Діафрагмальна грижа

Грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) – це хронічне рецидивуюче захворювання травної системи, пов’язане зі зміщенням черевної частини стравоходу, кардії, верхньої частини шлунка, а іноді й петель кишечника через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину (заднє середостіння). Це випинання шлунка через стравохідний отвір діафрагми. Більшість гриж протікають безсимптомно, але прогресування кислотного рефлюксу може викликати симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Діагноз встановлюється за допомогою рентгенографії з ковтанням барію. Лікування симптоматичне, якщо присутні ознаки ГЕРХ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) – дуже поширене захворювання. Воно зустрічається у 0,5% всього дорослого населення, а у 50% пацієнтів не дає жодних клінічних проявів і, отже, не діагностується.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини діафрагмальної грижі

Причина діафрагмальної грижі невідома, але вважається, що грижа стравохідного отвору діафрагми може виникати через розтягнення фасціальних зв'язок між стравоходом та діафрагмальним отвором діафрагми (отвір у діафрагмі, через який проходить стравохід). При ковзній грижі стравохідного отвору діафрагми найпоширенішим типом є вихід гастроезофагеального переходу та частини шлунка над діафрагмою. При параезофагеальній грижі стравохідного отвору діафрагми гастроезофагеальний перехід знаходиться в нормальному положенні, але частина шлунка прилягає до стравоходу. Грижі також можуть виходити через інші дефекти діафрагми.

Ковзаюча діафрагмальна грижа є поширеним явищем і випадково діагностується на рентгенограмі у понад 40% населення. Тому зв'язок грижі із симптомами незрозумілий. Хоча більшість пацієнтів з ГЕРХ мають певний відсоток гриж стравохідного отвору діафрагми, менше 50% пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми мають ГЕРХ.

Патогенез

Як відомо, стравохід проходить через стравохідний отвір діафрагми, перш ніж потрапити в кардіальний відділ шлунка. Стравохідний отвір діафрагми та стравохід з'єднані дуже тонкою сполучнотканинною оболонкою, яка герметично відділяє черевну порожнину від грудної клітки. Тиск у черевній порожнині вищий, ніж у грудній, тому за певних додаткових умов ця оболонка розтягується, і черевна частина стравоходу з частиною кардіального відділу шлунка може зміститися в грудну порожнину, утворюючи діафрагмальну грижу.

У розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальної грижі) вирішальну роль відіграють три групи факторів:

• слабкість сполучнотканинних структур, що зміцнюють стравохід у місці відкриття діафрагми;
• підвищений внутрішньочеревний тиск;
• висхідна тракція стравоходу при дискінезії травного тракту та захворюваннях стравоходу.

Слабкість сполучнотканинних структур, що зміцнюють стравохід у місці відкриття діафрагми

Слабкість зв'язкового апарату та тканин стравохідного отвору діафрагми розвивається зі збільшенням віку людини внаслідок процесів інволюції, тому грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) спостерігається переважно у пацієнтів старше 60 років. У сполучнотканинних структурах, що зміцнюють стравохід в отворі діафрагми, відбуваються дистрофічні зміни, вони втрачають еластичність та атрофуються. Така ж ситуація може виникнути у нетренованих, астенічних людей, а також у людей з вродженою слабкістю сполучнотканинних структур (наприклад, плоскостопість, синдром Марфана тощо).

В результаті дистрофічних інволюційних процесів у зв'язковому апараті та тканинах стравохідного отвору діафрагми відбувається його значне розширення, і утворюється «грижовий отвір», через який черевна частина стравоходу або прилегла частина шлунка може проникнути в грудну порожнину.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Підвищений внутрішньочеревний тиск

Підвищений внутрішньочеревний тиск відіграє величезну роль у розвитку діафрагмальної грижі та може розглядатися в деяких випадках як безпосередня причина захворювання. Високий внутрішньочеревний тиск сприяє реалізації слабкості зв'язкового апарату та тканин стравохідного отвору діафрагми та проникненню черевної частини стравоходу через грижовий отвір у грудну порожнину.

Підвищений внутрішньочеревний тиск спостерігається при сильному метеоризмі, вагітності, неконтрольованому блювоті, сильному та наполегливому кашлі (при хронічних неспецифічних захворюваннях легень), асциті, наявності великих пухлин у черевній порожнині, при раптовому та тривалому напрузі м'язів передньої черевної стінки, тяжкому ожирінні.

Серед вищезазначених причин особливо важливу роль відіграє постійний кашель. Відомо, що у 50% пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом спостерігається грижа стравохідного отвору діафрагми.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Тракція стравоходу вгору при дискінезії шлунково-кишкового тракту та захворюваннях стравоходу

Дискінезія травного тракту, зокрема, стравоходу, поширена серед населення. При гіпермоторній дискінезії стравоходу його поздовжні скорочення викликають тракцію (підтягування) стравоходу вгору і таким чином можуть сприяти розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми, особливо за наявності слабкості її тканин. Функціональні захворювання стравоходу (дискінезія) дуже часто спостерігаються при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічному холециститі, хронічному панкреатиті та інших захворюваннях травної системи. Можливо, саме тому грижі стравохідного отвору діафрагми часто спостерігаються при вищезгаданих захворюваннях.

Відомі тріада Кастена (стравохідна грижа діафрагми, хронічний холецистит, виразка дванадцятипалої кишки) та тріада Сента (стравохідна грижа діафрагми, хронічний холецистит, дивертикул товстої кишки).

Тракційний механізм утворення грижі стравохідного отвору діафрагми має значення при таких захворюваннях стравоходу, як хімічні та термічні виразки стравоходу, пептична виразка стравоходу, рефлюкс-езофагіт тощо. У цьому випадку стравохід скорочується в результаті рубцевого запального процесу та тракується догори («втягується» в грудну порожнину).

У процесі розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми спостерігається послідовність проникнення різних відділів стравоходу та шлунка в грудну порожнину - спочатку черевного відділу стравоходу, потім кардії та потім верхнього відділу шлунка. На початкових стадіях грижа стравохідного отвору діафрагми є ковзною (тимчасовою), тобто перехід черевної частини стравоходу в грудну порожнину відбувається періодично, як правило, в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. Як правило, зміщення черевної частини стравоходу в грудну порожнину сприяє розвитку слабкості нижнього стравохідного сфінктера і, як наслідок, гастроезофагеального рефлюксу та рефлюкс-езофагіту.

Симптоми діафрагмальної грижі

Більшість пацієнтів зі ковзними грижами стравохідного отвору діафрагми не мають симптомів, але можуть бути присутніми біль у грудях та інші ознаки рефлюксу. Параезофагеальні грижі стравохідного отвору діафрагми зазвичай безсимптомні, але на відміну від ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми, вони можуть ущемлятися та ускладнюватися странгуляцією. Прихована або масивна шлунково-кишкова кровотеча може ускладнити будь-який тип грижі.

У 50% випадків діафрагмальна грижа може протікати латентно або з дуже незначними симптомами і бути просто випадковою знахідкою під час рентгенологічного або ендоскопічного дослідження стравоходу та шлунка. Досить часто (у 30-35% пацієнтів) на перший план клінічної картини виходять порушення серцевого ритму (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія) або біль в області серця (некоронарна кардіалгія), що спричиняє діагностичні помилки та невдале лікування кардіологом.

Найбільш характерними клінічними симптомами діафрагмальної грижі є наступні.

[ 26 ]

Біль

Найчастіше біль локалізується в епігастральній ділянці та поширюється вздовж стравоходу; рідше біль іррадіює в спину та міжлопаткову область. Іноді спостерігається біль оперізуючого характеру, що призводить до помилкової діагностики панкреатиту.

Приблизно у 15-20% пацієнтів біль локалізується в області серця та помилково приймається за стенокардію або навіть інфаркт міокарда. Слід також враховувати, що можливе поєднання діафрагмальної грижі та ішемічної хвороби серця, особливо враховуючи, що діафрагмальні грижі часто виникають у похилому віці, для якого також характерна ішемічна хвороба серця.

У диференціальній діагностиці болю, що виникає внаслідок діафрагмальної грижі, дуже важливо враховувати такі обставини:

• біль найчастіше з'являється після їжі, особливо великих порцій, під час фізичного навантаження, підняття важких предметів, кашлю, метеоризму, у горизонтальному положенні;
• біль зникає або зменшується після відрижки, блювоти, глибокого вдиху, переходу у вертикальне положення, а також після прийому лугів та води;
• біль рідко буває надзвичайно сильним; найчастіше він помірний і тупий
• біль посилюється при нахилі вперед.

Походження болю при діафрагмальній грижі зумовлене такими основними механізмами:

• здавлення нервових і судинних закінчень кардії та дна шлунка в області стравохідного отвору діафрагми при їх проникненні в грудну порожнину;
• кислотно-пептична агресія шлункового та дванадцятипалого вмісту;
• розтягнення стінок стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі;
• гіпермоторна дискінезія стравоходу, розвиток кардіоспазму;
• У деяких випадках розвивається пілороспазм.

У разі ускладнень характер болю при діафрагмальній грижі змінюється. Наприклад, при розвитку соляриту біль в епігастрії стає постійним, інтенсивним, набуває пекучого характеру, посилюється при натисканні на область проекції сонячного сплетення, послаблюється в колінно-ліктьовому положенні та при нахилі вперед. Після їжі суттєвої зміни больового синдрому не спостерігається. При розвитку перивісцериту біль стає тупим, ниючим, постійним, локалізується високо в епігастрії та ділянці мечоподібного відростка грудини.

При защемленні грижового мішка в грижовому отворі характерний постійний інтенсивний біль за грудиною, іноді колючого характеру, що іррадіює в міжлопаткову область.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Серцева недостатність, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт

При діафрагмальній грижі природним чином розвивається гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

До цієї групи належать такі симптоми діафрагмальної грижі:

• відрижка кислим шлунковим вмістом, часто змішаним з жовчю, що створює гіркий присмак у роті. Можлива відрижка повітрям. Відрижка виникає невдовзі після їжі і часто буває дуже вираженою. За даними В. Х. Василенка та А. Л. Гребенєва (1978), тяжкість відрижки залежить від типу діафрагмальної грижі. При фіксованій кардіофундальній грижі відрижка дуже виражена. При нефіксованій кардіофундальній або фіксованій кардіафрагмальній грижі відрижка менш виражена;
• регургітація (відрижка) – виникає після їжі, зазвичай у горизонтальному положенні, часто вночі («симптом мокрої подушки»). Найчастіше регургітація виникає з нещодавно з’їденою їжею або з кислим шлунковим вмістом. Іноді об’єм відригнутих мас досить великий і може призвести до розвитку аспіраційної пневмонії. Регургітація найбільш типова для кардіофундальних та кардіальних діафрагмальних гриж. Регургітація викликається власними скороченнями стравоходу, їй не передує нудота. Іноді відригнутий вміст знову розжовується та ковтається;
• дисфагія – утруднення проходження їжі через стравохід. Дисфагія не є постійним симптомом, вона може з’являтися та зникати. Характерною особливістю діафрагмальної грижі є те, що дисфагія найчастіше спостерігається при вживанні рідкої або напіврідкої їжі та провокується вживанням занадто гарячої або занадто холодної води, занадто швидким вживанням їжі або психотравматичними факторами. Тверда їжа проходить через стравохід дещо краще (парадоксальна дисфагія Ліхтенштерна). Якщо дисфагія стає постійною та втрачає свій «парадоксальний» характер, слід провести диференціальну діагностику з раком стравоходу, а також запідозрити ускладнення діафрагмальної грижі (защемлення грижі, розвиток виразкової хвороби стравоходу, стриктура стравоходу);
• загрудинний біль при ковтанні їжі – з’являється, коли діафрагмальна грижа ускладнюється рефлюкс-езофагітом; у міру стихання езофагіту біль зменшується;
• Печія є одним з найпоширеніших симптомів діафрагмальної грижі, особливо аксіальних гриж. Печія спостерігається після їжі, в горизонтальному положенні та особливо часто виникає вночі. У багатьох пацієнтів печія виражена дуже значно і може стати провідним симптомом діафрагмальної грижі;
• гикавка – може виникати у 3-4% пацієнтів з діафрагмальною грижею, переважно з аксіальними грижами. Характерною особливістю гикавки є її тривалість (кілька годин, а в найважчих випадках – навіть кілька днів) та залежність від прийому їжі. Походження гикавки пояснюється подразненням діафрагмального нерва грижовим мішком та запаленням діафрагми (діафрагматит);
• печіння та біль у язиці – незвичайний симптом діафрагмальної грижі, може бути викликаний закидом шлункового або дванадцятипалої кишки вмісту в ротову порожнину, а іноді навіть у гортань (своєрідний «пептичний опік» язика та гортані). Це явище викликає біль у язиці та часто хрипоту;
• часте поєднання діафрагмальної грижі з патологією дихальних шляхів – трахеобронхітом, обструктивним бронхітом, нападами бронхіальної астми, аспіраційною пневмонією (бронхоезофагеальним синдромом). Серед перерахованих вище проявів особливе значення має аспірація шлункового вмісту в дихальні шляхи. Як правило, це спостерігається вночі, під час сну, якщо пацієнт рясно повечеряв незадовго до сну. Виникає напад наполегливого кашлю, що часто супроводжується задухою та болем за грудиною.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Об'єктивне обстеження пацієнта

Коли склепіння шлунка з повітряним міхуром знаходиться в грудній порожнині, під час перкусії в паравертебральному просторі зліва можна виявити тимпанічний звук.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Анемічний синдром

Доцільно виділити цей синдром як найважливіший у клінічній картині, оскільки він часто виходить на перший план і маскує інші прояви діафрагмальної грижі. Як правило, анемія пов'язана з повторними прихованими кровотечами з нижніх відділів стравоходу та шлунка, спричиненими рефлюкс-езофагітом, ерозивним гастритом, а іноді й пептичними виразками нижніх відділів стравоходу. Анемія є залізодефіцитною і проявляється всіма характерними для неї симптомами. Найбільш суттєві клінічні ознаки залізодефіцитної анемії: слабкість, запаморочення, потемніння в очах, блідість шкіри та видимих слизових оболонок, синдром сидеропенії (сухість шкіри, трофічні зміни нігтів, збочення смаку, нюху), низький вміст заліза в крові, гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, пойкілоцитоз, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, низький колірний показник.

[ 47 ], [ 48 ]

Форми

Немає єдиної класифікації гриж стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальних гриж). Найбільш актуальними є наступні:

[ 49 ]

Класифікація на основі анатомічних особливостей

Існує три різні варіанти:

1. Ковзна (аксіальна) грижа. Характеризується тим, що черевна частина стравоходу, кардія та дно шлунка можуть вільно проникати в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір діафрагми та повертатися назад у черевну порожнину (при зміні положення пацієнта).
2. Параезофагеальна грижа. При цьому варіанті кінцева частина стравоходу та кардія залишаються під діафрагмою, але частина дна шлунка проникає в грудну порожнину та розташовується поруч із грудною частиною стравоходу (параезофагеально).
3. Змішаний варіант грижі. При змішаному варіанті діафрагмальної грижі спостерігається поєднання аксіальної та параезофагеальної гриж.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Класифікація залежно від об'єму проникнення шлунка в грудну порожнину

Ця класифікація базується на рентгенологічних проявах захворювання. Існує три ступені діафрагмальної грижі.

• Діафрагмальна грижа першого ступеня – черевна частина стравоходу розташована в грудній порожнині (над діафрагмою), а кардія знаходиться на рівні діафрагми, шлунок піднятий і безпосередньо прилягає до діафрагми.
• Діафрагмальна грижа другого ступеня – черевна частина стравоходу розташована в грудній порожнині, а безпосередньо в області стравохідного отвору діафрагми вже знаходиться частина шлунка.
• Діафрагмальна грижа III ступеня – черевна частина стравоходу, кардія та частина шлунка (дно та тіло, а у важких випадках навіть антральна частина) розташовані над діафрагмою.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Клінічна класифікація

A. Тип грижі

• фіксовані або нефіксовані (при аксіальних та параезофагеальних грижах);
• аксіальні – стравохідні, кардіофундальні, субтотальні та тотальні шлункові;
• параезофагеальний (фундальний, антральний);
• вроджений короткий стравохід з «грудним шлунком» (аномалія розвитку);
• інші види гриж (тонкокишкова, сальникова тощо).

B. Ускладнення діафрагмальної грижі

1. Рефлюкс-езофагіт
   1. морфологічні характеристики - катаральний, ерозивний, виразковий
   2. виразкова хвороба стравоходу
   3. запально-рубцевий стеноз та/або вкорочення стравоходу (набуте вкорочення стравоходу), ступінь їх тяжкості
2. Гостра або хронічна стравохідна (езофагогастральна) кровотеча
3. Ретроградне випадання слизової оболонки шлунка в стравохід
4. Інвагінація стравоходу в грижову частину
5. Перфорація стравоходу
6. Рефлекторна стенокардія
7. Ущемлена грижа (при параезофагеальних грижах)

B. Підозрювана причина діафрагмальної грижі

Дискінезія травного тракту, підвищений внутрішньочеревний тиск, вікове ослаблення структур сполучної тканини тощо. Механізм виникнення грижі: пульсійний, тракційний, змішаний.

G. Супутні захворювання

D. Тяжкість рефлюкс-езофагіту

• Легка форма: слабкі симптоми, іноді їх відсутність (у цьому випадку наявність езофагіту підтверджується на підставі даних рентгенографії стравоходу, езофагоскопії та прицільної біопсії).
• Середній ступінь тяжкості: симптоми захворювання чітко виражені, спостерігається погіршення загального самопочуття та зниження працездатності.
• Важкий ступінь: виражені симптоми езофагіту та приєднання ускладнень – насамперед пептичних утворень та рубцевого вкорочення стравоходу.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Ускладнення і наслідки

• Хронічний гастрит та виразка грижової частини шлунка розвиваються при тривало існуючій діафрагмальній грижі. Симптоми цих ускладнень, звичайно, маскуються проявами самої грижі. Діагноз остаточно верифікується за допомогою гастроскопії та рентгенологічного дослідження стравоходу та шлунка. Відомий синдром Кея – грижа стравохідного отвору діафрагми, гастрит та виразка в тій частині шлунка, що знаходиться в грудній порожнині.
• Кровотеча та анемія. Тяжка гостра шлункова кровотеча спостерігається у 12-18%, прихована - у 22-23% випадків. Кровотеча спричинена виразковими хворобами, ерозіями стравоходу та шлунка. Хронічна прихована крововтрата найчастіше призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. Рідше _В12- дефіцитна анемія розвивається внаслідок атрофії дна шлунка та припинення вироблення гастромукопротеїнів.
• Защемлення грижі стравохідного отвору діафрагми є найсерйознішим ускладненням. Клінічна картина защемлення діафрагмальної грижі має такі симптоми:
  • сильний переймоподібний біль в епігастрії та лівому підребер'ї (біль дещо полегшується в положенні лежачи на лівому боці);
  • нудота, блювота з кров’ю;
  • задишка, ціаноз, тахікардія, падіння артеріального тиску;
  • випинання нижньої частини грудної клітки, відставання при диханні;
  • коробковий звук або тимпаніт та різке ослаблення або відсутність дихання в нижніх відділах легень на ураженій стороні; іноді визначається шум перистальтики кишечника;
  • Рентгенологічно можна виявити зміщення середостіння у здоровий бік.

При защемленні параезофагеальної грижі розвивається синдром Боррі – тимпанічний тон звуку під час перкусії паравертебрального простору зліва на рівні грудних хребців, задишка, дисфагія та уповільнене контрастування при проходженні через стравохід.

• Рефлюкс-езофагіт є природним і поширеним ускладненням діафрагмальної грижі.

Інші ускладнення діафрагмальної грижі – ретроградне випадання слизової оболонки шлунка в стравохід, інвагінація стравоходу в грижову частину спостерігаються рідко та діагностуються за допомогою рентгенографії та ендоскопії стравоходу та шлунка.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Діагностика діафрагмальної грижі

Діагностика базується на використанні інструментальних методів, методів клінічного обстеження пацієнта та диференціальної діагностики цього захворювання.

Рентгенологічна діагностика діафрагмальної грижі

Велика фіксована діафрагмальна грижа має такі характерні рентгенологічні ознаки:

• Перед взяттям контрастної маси визначається скупчення газу в задньому середостінні, яке оточене вузькою смужкою стінки грижового мішка;
• після прийому сульфату барію визначається наповнення частини шлунка, що опустилася в грудну порожнину;
• Розташування стравохідного отвору діафрагми утворює «виїмки» на контурах шлунка.

Невелика аксіальна діафрагмальна грижа виявляється переважно в положенні пацієнта лежачи горизонтально на животі. Її основними симптомами є:

• висока локалізація верхнього стравохідного сфінктера (місце переходу трубчастої частини стравоходу в його ампулу);
• розташування кардії над стравохідним отвором діафрагми; наявність кількох звивистих складок слизової оболонки шлунка в наддіафрагмальному утворенні (стравохідні складки вужчі та їх менше);
• заповнення аксіальної грижі контрастом зі стравоходу.

Параезофагеальна діафрагмальна грижа має такі характерні ознаки:

• стравохід добре заповнений контрастною масою, потім контраст проходить повз грижу та досягає кардії, яка розташована на рівні стравохідного отвору або нижче нього;
• барієва суспензія зі шлунка потрапляє в грижу (частину шлунка), тобто з черевної порожнини в грудну клітку, це добре видно у вертикальному та особливо горизонтальному положенні пацієнта;
• При защемленні фундальної параезофагеальної грижі газовий міхур у середостінні різко збільшується, а на його тлі з'являється горизонтальний рівень рідкого вмісту грижі.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Езофагоскопія виявляє недостатність кардії, грижова порожнина чітко видно, ознакою діафрагмальної грижі також є зменшення відстані від передніх різців до кардії (менше 39-41 см).

Слизова оболонка стравоходу зазвичай запалена, можуть бути ерозії та виразки.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Езофагоманометрія

Аксіальні діафрагмальні грижі характеризуються розширенням нижньої зони підвищеного тиску над діафрагмою; нижня зона підвищеного тиску зміщується проксимально до стравохідного отвору діафрагми. Локалізація стравохідного отвору діафрагми встановлюється за явищем реверсії дихальних хвиль, тобто за зміною напрямку вершин дихальних зубців з позитивного на негативний (В. Х. Василенко, А. Л. Гребенєв, 1978).

Великі кардіофундальні та субтотальні грижі шлунка мають дві зони підвищеного тиску: перша — коли балон проходить через стравохідний отвір діафрагми; друга відповідає розташуванню нижнього стравохідного сфінктера, який зміщений проксимально.

[ 82 ], [ 83 ]

Диференціальна діагностика

Діафрагмальну грижу диференціюють від усіх захворювань органів травлення, що проявляються болем в епігастрії та за грудиною, печією, відрижкою, блюванням, дисфагією. Таким чином, діафрагмальну грижу слід диференціювати від хронічного гастриту, виразкової хвороби, хронічного панкреатиту, захворювань товстого кишечника, запальних захворювань жовчовивідних шляхів. У цьому випадку необхідно ретельно проаналізувати симптоми цих захворювань (вони описані у відповідних розділах) та виконати ФГДС та рентген шлунка, які майже завжди дозволяють впевнено діагностувати або виключити діафрагмальну грижу.

Іноді діафрагмальну грижу необхідно диференціювати від розслаблення або паралічу діафрагми (хвороба Петі). При розслабленні діафрагми її опір зменшується, і органи черевної порожнини зміщуються в грудну порожнину, але, на відміну від діафрагмальної грижі, вони розташовуються не вище, а нижче діафрагми.

Розслаблення діафрагми може бути вродженим або набутим, право- або лівостороннім, частковим або повним. При діафрагмальній грижі зазвичай необхідно диференціювати розслаблення лівого купола діафрагми. У цьому випадку шлунок і товста кишка (селезінковий кут, іноді частина поперечної ободової кишки) зміщуються вгору, і шлунок значно деформується, відбувається його вигин, що нагадує каскадний шлунок.

Основні симптоми розслаблення лівого купола діафрагми такі:

• відчуття тяжкості в епігастрії після їжі;
• дисфагія;
• відрижка;
• нудота, іноді блювота;
• печія;
• серцебиття та задишка;
• сухий кашель;
• Рентгенологічне дослідження виявляє стійке підвищення рівня лівого купола діафрагми. Під час дихання лівий купол діафрагми виконує як звичайні рухи (опускається на вдиху, піднімається на видиху), так і парадоксальні рухи (піднімається на вдиху, опускається на видиху), проте діапазон рухів обмежений;
• відзначаються затемнення нижнього поля лівої легені та зміщення тіні серця праворуч;
• Газовий міхур шлунка та селезінковий вигин товстої кишки, хоча й зміщені в грудну порожнину, розташовані під діафрагмою.

Досить часто діафрагмальну грижу диференціюють від ішемічної хвороби серця (за наявності болю в грудях, серцевої аритмії). Відмінними рисами, характерними для ішемічної хвороби серця (на відміну від діафрагмальної грижі), є виникнення болю на піку фізичного або психоемоційного напруження, часта іррадіація болю в ліву руку, ліву лопатку, ішемічні зміни на ЕКГ. Для загрудинного болю, спричиненого діафрагмальною грижею, характерні його виникнення в горизонтальному положенні, полегшення болю у вертикальному положенні та після прийому лугів, наявність сильної печії, що виникає після їжі, відсутність ішемічних змін на ЕКГ. Однак не слід забувати, що можливе поєднання ішемічної хвороби серця та діафрагмальної грижі, і що діафрагмальна грижа може спричинити загострення ішемічної хвороби серця.

[ 84 ], [ 85 ]

Лікування діафрагмальної грижі

Безсимптомна ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) не потребує жодної специфічної терапії. Пацієнти із супутньою ГЕРХ потребують лікування. Параезофагеальна грижа стравоходу потребує хірургічного лікування через ризик защемлення.