Дисфагія

Дисфагія - це утруднення при ковтанні їжі або рідини. Якщо вона не обумовлена катаром в зв'язку з простудним захворюванням, то це серйозний симптом, який цілком виправдовує подальше обстеження хворого (ендоскопічне) для виключення неоплазії. Якщо ж хворий скаржиться на відчуття непроглоченного грудки в горлі поза періодом ковтання їжі, то діагноз, швидше за все, стан тривоги - то, що називають globus hystericus.

Звичайною скаргою є відчуття «застрявання» їжі на вході в стравохід. Даний стан перешкоджає просуванню рідини, твердої їжі або обох від глотки до шлунка. Дисфагія класифікується на орофарінгеапьную або езофагеальна в залежності від того, на якому рівні вона відбувається. Дисфагію не слід плутати з globus sensation (глобус істерікус - істеричний комок), почуттям наявності грудки в горлі, що не пов'язане з актом ковтання і порушенням проходження їжі.

[1], [2], [3]

Причини дисфагии

Серед причин дисфагії називають новоутворення, неврологічні та інші фактори.

злоякісні новоутворення

• Рак стравоходу
• Рак шлунку
• рак глотки
• Тиск ззовні (наприклад, рак легені)

неврологічні причини

• Бульварний параліч (хвороба моторного нейрона)
• Латеральний мозковий синдром
• «Myasthenia gravis»
• Сирінгомієлія

інші

• доброякісні стриктури
• дивертикул глотки
• Аукціони
• системний склероз
• Езофагіт

[4], [5], [6], [7], [8]

Глотковий «кишеню», або зябровий мішок

Це грижовоговипинання слизової оболонки в «ділянці оголення Киллиана» нижнього констриктора. При цьому можуть бути неприємний запах з рота, регургітація їжі і видимий на шиї випинається мішок (зазвичай ліворуч). Діагноз встановлюється при ковтанні барію під час рентгеноскопії. Лікування хірургічне.

Рак глотки

Пацієнти з орофарингеальним пухлинами звертаються до лікаря лише тоді, коли хвороба вже знаходиться в далеко зайшла стадії. Симптоми: дискомфорт в горлі, відчуття грудки в горлі, иррадиирующие болю у вухо (оталгія) і місцеве подразнення глотки гарячої або холодної їжею. Гіпофарінгеальние пухлини проявляються дисфагією, зміною голосу, оталгією, стридором і болями в горлі. Лікування зазвичай комбіноване - хірургічне, хіміотерапевтичне і променеве.

Рак стравоходу

Рак стравоходу часто супроводжується ахалазії, виразкою Баррета, омозолення слизової оболонки стравоходу (стан, при якому має місце ексфоліація шкіри); синдромом Пламмер-Вінсона; хворі на рак стравоходу, як правило, курять.

Дисфагія носить прогресуючий характер. Цілком можлива хірургічна резекція (більш ніж 5-річне виживання - велика рідкість); в якості паліативної операції - інтубація спеціальною трубкою (наприклад, Celestin).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Доброякісна стриктура стравоходу

Причини: гастроезофагеальний рефлюкс, проковтування коррозівного речовин, наявність сторонніх тіл в стравоході, травма. Лікування: дилатація стравоходу (ендоскопічна або бужами під наркозом).

[17], [18], [19]

Ахаласія

При цьому відзначається порушення перистальтики стравоходу при недостатньому розслабленні НСС. Хворий здатний проковтнути і рідина, і щільну їжу, але дуже повільно. При ковтанні барію лікар-рентгенолог бачить раннє заповнення «стрічки» стравоходу, але розширення його настає з запізненням. У таких хворих можуть бути поганий запах з рота, а також повторні легеневі інфекції у зв'язку з інгаляцій патогенних мікробів. Після міомектомії виліковуються до 75% хворих. Певну допомогу приносить і пневматична дилатація стравоходу.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Синдром Пламмер-Віісоіа

Це атрофія слизової оболонки і розростання особливої сполучної тканини в стравоході на тлі залізодефіцитної анемії, воно буває також і при посткрікоідной (розташованої за персневидним хрящем) карциномі.

Озофарингеальна дисфагія

Орофарингеальная дисфагія є утруднене просування їжі з ротоглотки в стравохід; виникає через порушення функції проксимальніше стравоходу.

Найчастіше це відбувається у пацієнтів з неврологічними розладами або м'язовими порушеннями, які зачіпають поперечнополосатую мускулатуру. Неврологічні розлади включають хвороба Паркінсона, інсульт, розсіяний склероз, бічний аміотрофічний склероз (хвороба Шарко), бульбарний поліомієліт, псевдобульбарний параліч та інші ураження ЦНС. М'язові порушення включають дерматомиозит, міастенію гравіс і м'язову дистрофію.

Симптоми дисфагії включають спочатку утруднене ковтання, носову регургитацию і аспірацію в трахею, супроводжувану кашлем. Діагноз встановлюється при безпосередньому спостереженні за пацієнтом і за допомогою відеозапису рентгеноскопії глотка барію. Лікування дисфагии направлено на основну причину.

Езофагеальная дисфагія

Езофагеальна дисфагія є утруднений пасаж їжі по стравоходу. Вона є результатом або механічної обструкції, або порушення моторики.

Причини механічної обтурації включають внутрішні ураження стравоходу, такі як виразкова стриктура, рак стравоходу і нижня пищеводная мембрана. Механічна обструкція може бути наслідком зовнішніх патологічних процесів, що викликають здавлення стравоходу і включають: збільшене ліве передсердя, аневризму аорти, судинні зміни, такі як аберрантним підключичної артерія (дисфагія загадкова), загрудинний зоб, цервікальний кістковий екзостоз і пухлина грудної порожнини, найчастіше рак легені . Рідко стравохід уражається лімфомою, лейоміосаркома або метастатичним раком. Прийом їдкого речовини часто призводить до вираженого звуження.

Порушення моторики є причиною дисфагії при порушенні функції гладком'язових тканини стравоходу (тобто порушення перистальтики стравоходу і функції стравохідногосфінктера). Порушення моторики включають ахапазію і дифузний спазм стравоходу. Системна склеродермія може бути причиною порушення моторики.

Порушення моторики викликають дисфагію при прийомі твердої і рідкої їжі; механічна обструкція викликає дисфагію при прийомі тільки твердої їжі. Пацієнти найбільші труднощі відчувають при вживанні м'яса і хліба; однак деякі пацієнти не можуть приймати ніякої твердої їжі. Пацієнти, що пред'являють скарги на дисфагію в нижньому відділі стравоходу, зазвичай правильно відзначають локалізацію причини, а зі скаргами на дисфагію у верхньому відділі стравоходу - часто невизначено.

Дисфагія може бути переміжною (напр., Дисфункція НСС, нижнє стравоходу кільце або дифузний спазм стравоходу), швидко прогресує протягом декількох тижнів або місяців (напр., Рак стравоходу) або прогресуючої протягом декількох років (напр., Виразкова стриктура) . Пацієнти, у яких дисфагія викликана пептичної стриктури, зазвичай в анамнезі відзначають гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Дисфагія при прийомі рідини або твердої їжі допомагає диференціювати моторні порушення від обструкції. Повинні бути виконані рентгенологічні дослідження з ковтком барію (з твердим хлібною кулькою змішаним з барієм, зазвичай у вигляді капсули або таблетки). Якщо дослідження виявляє обструкцію, показана ендоскопія (і можливо біопсія) для виключення малігнізації. Якщо дослідження з барієм негативно або є підозра на моторні порушення, повинні бути виконані дослідження моторики стравоходу. Лікування дисфагии направлено на усунення причини.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Крікофарінгеальная дискоординація

При крікофарінгеальной дискоординации спостерігається неузгоджене скорочення крікофарінгеальной м'язи (верхній стравохідний сфінктер). Це порушення може викликати дивертикул Ценкера; повторювана аспірація вмісту дивертикула може привести до хронічного захворювання легенів. Причина може бути ліквідована операцією, що полягає в розсіченні крікофарінгеальной м'язи.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Загадкова дисфагія

Загадкова дисфагія виникає в результаті компресії стравоходу судинами через їх різних вроджених аномалій.

Судинна аномалія зазвичай являє собою аберрантним праву підключичну артерію, відходить з лівого боку дуги аорти, подвоєння дуги аорти або правобічної дуги аорти з лівого артеріальної зв'язкою. Дисфагія може з'явитися в дитинстві або пізніше в результаті атеросклеротичних змін в аберрантном посудині. Рентгенологічне дослідження з ковтком барію виявляє зовнішню компресію, але для остаточного діагнозу необхідна артеріографія. Найчастіше спеціального лікування не потрібно, але іноді виникає необхідність в хірургічній корекції.

Як діагностується дисфагія?

«Ключ до діагнозу», що отримується з анамнезу

Якщо хворий в стані випивати рідина так само легко і швидко, як і зазвичай (за винятком таких ситуацій, коли щільна їжа налипнув на слизову оболонку стравоходу), це свідчить про стриктурах, якщо ж ні - припустімо порушення рухової функції стравоходу (ахалазія, неврологічні випадки ). Якщо ж хворому важко робити власне ковтальні руху, слід запідозрити бульбарний параліч. Якщо дисфагія носить постійний характер або дуже болюча, не можна виключити стриктури, обумовлені злоякісним новоутворенням. Якщо під час прийому рідини з горла хворого чуються булькаючі звуки, а на шиї з'являється випинання, то слід думати про наявність «глоткового кишені» (їжа з нього може регургітіроваться, закидати назад в верхній відділ глотки).

Патологія глотки не представляє труднощі для диференціальної діагностики. До завдань діагностики входить визначення природи дисфагии - функціональна або органічна.

Функціональна дисфагія характеризується епізодичним або тимчасовим виникненням і провокується дратівливою їжею, частіше рідкої, холодної, гарячої, гострої, кислої і ін. В той же час не викликає нападів езофагоспазма щільна їжа. Тяжкість проявів не змінюється в часі. Час виникнення не залежить від етапу проходження їжі по стравоходу.

Для дисфагії, викликаної органічною патологією, характерно повільний розвиток, з поступовим навантаженням. Провокується проходженням щільної їжі, утруднення проходження рідин відзначається в деяких випадках стенозу. Запивання їжі водою приносить полегшення. Блювота відзначається вже в деяких випадках; Рівень ураження можна визначити за часом виникнення, болі за грудиною після проковтування їжі: в шийному відділі - через 1-1,6 c; в грудному - через 5-6 с; в кардіальному - через 7-8 c. Різкі болі характерні для виразкових езофагітов, рефлюкс-езофагітом, дівертікулітов, - сторонніх тілах, рідко бувають при раку.

Дисфагія органічної природи, навіть дуже слабо виражена, повинна насторожувати щодо раку, так як він є найбільш раннім і, мабуть, єдиним з ранніх проявів. У обов'язковий комплекс дослідження повинні бути включені ФЕГС і контрастна рентгеноскопія стравоходу. У разі виявлення органічної патології додаткові дослідження проводять торакальні хірурги або, якщо в області є, фахівці центрів хірургії стравоходу та середостіння.

Обстеження хворих

Повний клінічний аналіз крові, визначення ШОЕ, рентгеноскопія з ковтком барію; ендоскопія з біопсією; дослідження скорочувальної здатності стравоходу (при цьому хворий повинен проковтнути катетер зі спеціальним датчиком).

[40], [41]