Дослідження стравоходу

Вивчення скарг має найбільше значення в клінічній діагностиці захворювань стравоходу.

Дисфагія – це утруднене ковтання, проходження їжі через стравохід. Фарингеальна дисфагія – це утруднене ковтання грудки їжі (іноді з кашлем), зазвичай вона викликана нервово-м'язовими розладами. Стравохідна дисфагія характеризується прогресуванням процесу протягом тижнів і місяців, порушенням проходження спочатку твердої, а потім рідкої їжі. Відчуття клубка в горлі або за грудиною, не пов'язане з ковтанням їжі (псевдодисфагія), спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, захворюваннях серця, але найчастіше при істерії.

Болісне ковтання та проходження їжі через стравохід є серйозною ознакою різних захворювань стравоходу. Відрижка харчовими масами характеризується мимовільною появою шлункового вмісту в роті. Часто вона супроводжується аспірацією харчових мас – потраплянням їх у дихальні шляхи (задуха з появою кашлю). Найчастіше аспірація харчових мас з розвитком пневмонії виникає у хворих на алкоголізм.

Печіння та сильний біль за грудиною, які неможливо відрізнити від болю при стенокардії та інфаркті міокарда, виникають, коли їжа закидається зі шлунка в стравохід ( рефлюкс ).

Фізичні методи дослідження

Огляд самого стравоходу за допомогою фізичних методів є важкодоступним. Однак, якщо присутні вищезазначені скарги, проводиться загальний огляд та обстеження інших органів.

Обстеження виявляє зниження харчування та навіть загальне виснаження, пов'язане з порушенням надходження їжі в шлунок через рак та ахалазію стравоходу. Ознаки системного захворювання, такого як системна склеродермія, можуть виявлятися у вигляді характерної амімії обличчя, потовщення шкіри тощо.

При тривалому звуженні стравоходу відбувається значне розширення частини, розташованої вище, іноді зі зміщенням прилеглої частини легень, зниженням їх життєвої ємності та розвитком дихальної недостатності рестриктивного типу.

Об'єктивне обстеження пацієнта, який страждає тим чи іншим порушенням стравоходу, поділяється на загальне та місцеве.

Загальний огляд, крім загальноприйнятих методів, призначених відповідним спеціалістом (гастроентерологом, хірургом, ЛОР-лікарем тощо), включає огляд пацієнта, під час якого звертається увага на його поведінку, реакцію на поставлені запитання, колір обличчя, стан харчування, видимі слизові оболонки, тургор шкіри, її колір, сухість або вологість, температуру тіла. Крайнє занепокоєння та відповідна гримаса на обличчі, вимушене положення голови або тіла, нахиленого вперед, свідчать про больовий синдром, який може бути викликаний наявністю сторонніх тіл, защемленням їжі, дивертикулом, заповненим їжею, емфіземою середостіння, періезофагітом тощо. У таких випадках пацієнт зазвичай напружений, намагається не робити зайвих рухів головою або тілом, приймає положення, при якому біль у грудях (стравоході) мінімізований.

Розслаблений та пасивний стан пацієнта свідчить про травматичний (інтерстиціальне пошкодження, опік) або септичний (періезофагіт або перфоруюче стороннє тіло, ускладнене медіастинітом) шок, внутрішню кровотечу, загальну інтоксикацію у разі отруєння агресивною рідиною.

Вираз обличчя пацієнта відображає його психічний стан і частково характер захворювання. Больові відчуття, що виникають при важких патологічних станах стравоходу, таких як хімічні опіки, перфорації, вторинний езофагомедіастиніт, викликають у пацієнта страх, відчуття безвихідності свого становища та крайню тривогу. Іноді при сепсисі та важких травмах – деліриозний стан.

Психічні розлади зазвичай спостерігаються при гострих захворюваннях та ураженнях стравоходу, тоді як при хронічному стенозі у пацієнтів розвивається стан депресії, песимізму та байдужості.

При огляді пацієнта оцінюється колір шкірних покривів обличчя: блідість – при травматичному шоці, блідість з жовтуватим відтінком – при раку стравоходу (шлунка) та гіпохромній анемії, почервоніння обличчя – при гострому вульгарному езофагіті, ціаноз – при об’ємних процесах у стравоході та емфіземі середостіння (стискання венозної системи, дихальна недостатність).

При огляді шиї звертають увагу на наявність набряку м'яких тканин, який може виникати при запаленні періостоефагеальної клітковини (диференціюють від набряку Квінке - гострого ангіоневротичного набряку обличчя, переважно губ і повік, шиї, кінцівок і зовнішніх статевих органів, часто вражаючи також язик, слизову оболонку щік, надгортанник, рідше нижні відділи гортані), на шкірні вени, посилений малюнок яких може свідчити про наявність шийної лімфаденопатії, пухлини або дивертикула стравоходу. Посилений венозний малюнок на шкірі живота свідчить про розвиток кавокавальних колатералей внаслідок здавлення порожнистої вени (пухлина середостіння) або про наявність варикозного розширення вен стравоходу з утрудненням венозного відтоку в системі ворітної вени печінки (цироз печінки). В останньому випадку часто спостерігається стравохідна кровотеча, причому якщо кров потрапляє одразу в ротову порожнину, вона червоного кольору, якщо спочатку в порожнину шлунка, де вона реагує з соляною кислотою, а потім відригує, вона стає темно-червоною, майже чорною. Отже, темний колір крові в блювотних масах може свідчити не тільки про шлункову, але й стравохідну кровотечу.

Місцеве обстеження стравоходу включає непрямі та прямі методи. До непрямих методів належать пальпація, перкусія та аускультація; до прямих методів – рентгенографія, езофагоскопія та деякі інші. Пальпації доступний лише шийний відділ стравоходу, але в цьому випадку на шляху до стравоходу є масивні тканини та ряд органів, які перешкоджають цій маніпуляції. Бічні поверхні шиї пальпують, вводячи пальці в простір між бічною поверхнею гортані та переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза. У цій ділянці можна виявити больові точки та вогнища, збільшені лімфатичні вузли, крепітацію повітря при емфіземі шийного середостіння, пухлину, звукові явища під час спорожнення дивертикула тощо. Перкусія дозволяє встановити зміну перкуторного тону, який при емфіземі або стенозі стравоходу набуває тимпанічного відтінку, при пухлині він не змінюється або стає більш притупленим. Аускультація дає уявлення про характер проходження рідких та напіврідких речовин по стравоходу, а також вислуховуються так звані ковтальні шуми.

Додаткові методи дослідження

Рентгенологічне дослідження. Воно дуже демонстративне і часто має вирішальне значення для діагностики. У цьому випадку пацієнт ковтає контрастну суміш, і в міру її проходження через стравохід можна дослідити слизову оболонку, рухову активність, зміни контуру стравоходу: розширення, втягнення, нерівності (запальні зміни, пухлини).

Рентгенологічне дослідження стравоходу, поряд з фіброезофагоскопією, є найпоширенішим методом, що використовується в діагностиці захворювань цього органу. Існує велика кількість методик, що складають цей метод, які переслідують різні діагностичні цілі, такі як телерентгеноскопія та телерентгенографія, що запобігають деформації сторонніх тіл, або ортодіаграфія, яка використовується для проведення вимірювань між двома радіоконтрастними маркерами для проекційної локалізації деформацій стравоходу, його розширень або ідентифікації сторонніх тіл. Томографія, включаючи КТ, дозволяє визначити ступінь поширення патологічного процесу; стереорентгенографія формує тривимірне зображення та визначає локалізацію патологічного процесу в просторі. Рентгенокімографія дозволяє зафіксувати перистальтичні рухи стравоходу та виявити їх порушення. Нарешті, КТ та МРТ дозволяють отримати вичерпну томографічну інформацію про локалізацію патологічного процесу та характер органічних змін у його стінках та навколишніх тканинах.

Стравохід не є рентгеноконтрастним. Іноді, за дуже «м’якого» випромінювання, його можна візуалізувати як слабку тінь з контурними краями. Стравохід стає видимим, коли в ньому або в навколишньому просторі накопичується повітря, що може спостерігатися при аерофагії, паретичному розширенні стравоходу, емфіземі перістравохідного простору. Походження останньої може бути зумовлене перфорацією стінки стравоходу, газовою інфекцією середостіння тощо.

Для гарної візуалізації стравоходу використовуються методи штучного контрастування (введення повітря через зонд або застосування бікарбонату натрію, який при контакті з соляною кислотою шлункового соку виділяє вуглекислий газ, що потрапляє в стравохід під час відрижки). Однак як контрастна речовина найчастіше використовується сульфат барію. Іноді використовують йодоліпол. Застосування рентгеноконтрастних речовин різного агрегатного стану переслідує різні цілі, насамперед такі, як визначення наповнення стравоходу, його форми, стану просвіту, прохідності та евакуаторної функції.

Спеціальні методи дослідження регіонарних лімфатичних вузлів мають велике значення в діагностиці захворювань стравоходу. Так, при певних захворюваннях, найчастіше онкологічних, глотки та верхніх відділів стравоходу, а також при гнійних та інших запальних процесах у цій області до патологічного процесу залучаються лімфатичні вузли шиї, які, за даними Н. Л. Петрова (1998), відповідають лімфаденопатичною реакцією на понад 50 описаних нозологічних форм, тоді як характер лімфаденопатії можна диференціювати за допомогою фізикального обстеження лише у 70% випадків. За даними Н. В. Заболоцької (1996), у пацієнтів старше 40 років частка злоякісних новоутворень серед усіх можливих лімфаденопатій становить 60%.

Ендоскопія. Це найчутливіший метод дослідження стравоходу. Матеріал береться зі змінених ділянок слизової оболонки для гістологічного та бактеріологічного досліджень. Зміни в стравоході, пов'язані з рефлюксом, можна вивчити візуально.

Важливим показанням до ендоскопії є кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що дозволяє виявити варикозне розширення вен, рак стравоходу тощо.

Перфузію слизової оболонки стравоходу проводять шляхом введення спеціального зонда та почергового зрошення нижньої третини стравоходу нейтральною або кислою (з низьким pH) рідиною. Неприємні відчуття, які пацієнт відзначає під час зрошення кислою рідиною, свідчать про наявність патології стравоходу.

Манометрія стравоходу. Це дослідження проводиться для оцінки скоротливої функції м'язів стравоходу. Спеціальні датчики вводяться за допомогою катетера та розміщуються на різних рівнях стравоходу. Потім пацієнта просять ковтнути рідину. На рівні нижнього стравохідного сфінктера зазвичай розвивається тиск від 20 до 40 мм рт. ст. Тиск може бути вищим, а здатність сфінктера до розслаблення знижена при ахалазії стравоходу.

Вимірювання pH вмісту нижнього відділу стравоходу дозволяє діагностувати рефлюкс, у цьому випадку pH вмісту знижується.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]