Варикозне розширення вен стравоходу

Варикозно розширені вени стравоходу розташовані в дистальних відділах стравоходу або проксимальних відділах шлунка та спричинені підвищеним тиском у системі ворітної вени, що характерно для цирозу печінки. Варикозно розширені вени можуть ускладнюватися масивною кровотечею без попередніх симптомів. Діагноз ставиться за допомогою ендоскопії, а лікування в основному включає ендоскопічне ушивання та внутрішньовенне введення октреатиду. Іноді необхідне трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне (портокавальне) шунтування.

Причини варикозного розширення вен стравоходу

Основним симптомом будь-якого судинного захворювання стравоходу майже завжди є симптом стравохідної кровотечі. Ці кровотечі можуть виникати при травмі стравоходу та великої судини, що лежить поруч, наприклад, при фіксації в стравоході великого стороннього тіла з гострими та ріжучими краями; при проростанні пухлини стравоходу у велику судину середостіння та прориві, наприклад, у низхідну аорту. Найчастіше кровотечі спостерігаються із судин самого стравоходу при пошкодженні його стінки жорстким езофагоскопом, гострим стороннім тілом, ерозії судини виразковим процесом або розпадаючоюся пухлиною; при вродженому або набутому варикозному розширенні вен стравоходу. Набуте варикозне розширення вен стравоходу зустрічається набагато частіше, ніж вроджене, і іноді досягає значних розмірів. Кровотеча з цих мішкоподібних венозних утворень може виникати як спонтанно, так і навіть під час дуже ретельної фіброезофагоскопії.

Причиною варикозного розширення вен стравоходу в нижньому відділі стравоходу є застій у системі ворітної вени печінки, що виникає при цирозі печінки та тромбозі v. portae. У верхньому відділі варикозне розширення вен стравоходу виникає при злоякісному зобі. Серед інших причин необхідно відзначити ангіому стравоходу та судинні зміни при хворобі Рендю-Ослера.

Кровотеча може виникати спонтанно, при напруженні, піднятті важких предметів, при підвищенні артеріального тиску, поширених шлунково-кишкових захворюваннях, гарячкових станах. Вона може повторюватися, протікати без будь-яких симптомів серед «ідеального здоров'я» та, якщо стає рясною, призвести до смерті. Передвісником такої кровотечі може бути поява легкого першіння в горлі, своєрідного солоно-кислого присмаку в роті, а потім раптове блювання червоною, а іноді кров'ю, що нагадує кавову гущу. При значній крововтраті з'являються тривога, слабкість, потемніння в очах з фотопсіями, запаморочення та інші ознаки наростаючої крововтрати.

Варикозне розширення вен стравоходу є досить поширеним явищем порівняно з іншими причинами стравохідної кровотечі, особливо у людей з цирозом печінки.

Цироз печінки – це хронічне захворювання, що характеризується порушенням структури печінки внаслідок розростання сполучної тканини та патологічної регенерації паренхіми, що проявляється вираженими ознаками недостатності множинних функцій печінки та портальної гіпертензії. Найпоширенішими причинами цирозу печінки у дорослих є хронічний алкоголізм та вірусний гепатит, головним чином гепатит В. Розвиток цирозу печінки може бути спричинений прийомом певних ліків (метотрексат, ізоніазид тощо), впливом низки гепатотоксичних агентів, рідше вони спостерігаються при деяких спадкових захворюваннях – галактоземії, дефіциті бета1-антитрипсину, гепатоцеребральній дистрофії, гемохроматозі тощо. Цироз печінки, спричинений венозним застоєм у печінці (застійний цироз печінки), спостерігається при тривалій серцевій недостатності, захворюваннях печінкових вен та нижньої порожнистої вени. Цироз печінки у дітей може спостерігатися вже в неонатальному періоді через ураження печінки в антенатальному періоді (фетальний гепатит). Причиною можуть бути вірусні інфекції, перенесені матір'ю (гепатит, цитомегаловірус, краснуха, герпетична інфекція), при яких вірус передається плоду через плаценту.

Причина та патогенез варикозного розширення вен стравоходу визначаються анатомічним зв'язком вен стравоходу з венозною системою ворітної вени та вен селезінки, а також інших органів черевної порожнини, захворювання яких призводять до закупорки їх венозних мереж та розвитку венозних колатералей, аневризм та варикозного розширення вен стравоходу. Розвиток цих патологічних утворень у ділянці вен стравоходу може бути спричинений здавленням ворітної вени також при таких захворюваннях, як пухлини, перитоніт, аденопатія, тромбоз ворітної вени, її ангіоми, спленомегалія тощо. Порушення кровообігу у венозній системі селезінки можуть бути спричинені такими захворюваннями, як синдром Банті (вторинний спленогенний спленогепатомегалічний симптомокомплекс - анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, застійна спленомегалія, портальний цироз печінки з симптомами портальної гіпертензії; частіше спостерігається у жінок віком до 35 років; захворювання, за сучасними уявленнями, має поліетіологічний характер; цей синдром може розвиватися внаслідок інтоксикації та різних інфекцій, особливо малярії, сифілісу, бруцельозу, лейшманіозу тощо), атрофічний цироз Лаеннека, хронічний лімфолейкоз тощо. До інших причин, які можуть спричиняти варикозне розширення вен стравоходу, належать деякі захворювання шлунка та підшлункової залози, а також гемодинамічні порушення у верхній порожнистій вені. Вік не має значення для розвитку варикозного розширення вен стравоходу. Весь процес визначається виниклим станом, який перешкоджає нормальному кровотоку в системі ворітної вени.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми варикозного розширення вен стравоходу

Симптоми варикозного розширення вен стравоходу та клінічний перебіг визначаються причиною цього шлунково-кишкового захворювання. Найчастіше еволюція захворювання характеризується прогресуючим розвитком. Найчастіше початковий період захворювання протікає безсимптомно до появи кровотечі зі стравоходу. Кровотеча може бути від незначної до рясної з летальним результатом. Хронічна крововтрата навіть невеликої кількості крові призводить до гіпохромної анемії, загального ослаблення організму, адинамії, задишки, блідості та виснаження. Часто спостерігається мелена.

Еволюція захворювання може протікати дуже повільно або розвиватися дуже швидко. При повільному розвитку варикозного розширення вен стравоходу пацієнти довго не підозрюють про розвиток грізної хвороби, в інших випадках, при швидкому розвитку варикозного процесу в стравоході, за кілька днів до кровотечі пацієнти відчувають відчуття стиснення в грудях. Іноді відчуття тяжкості та стиснення в грудях можуть бути провісниками смертельної кровотечі. Дані деяких зарубіжних дослідників свідчать про високу закономірність кровотеч при варикозному розширенні вен стравоходу, в середньому 4 летальні випадки на 5 пацієнтів. Звідси важливість ранньої діагностики цього захворювання.

Діагностика варикозного розширення вен стравоходу

Варикозне розширення вен стравоходу діагностується за допомогою фіброезофагоскопії, яка встановлює причини кровотечі, наявність або відсутність позастравохідних факторів, визначає ступінь розширення вен та стан їх стінок, а також прогнозує розрив чергової аневризми. У разі триваючої кровотечі часто важко встановити її причину через неможливість ефективного проведення езофагоскопії. Багато інших причин можуть бути задіяні в під'язиковій кістці, інформація про які наведена в наступних розділах, присвячених захворюванням стравоходу. Певну інформацію про природу варикозного розширення вен стравоходу можна отримати за допомогою рентгенологічного дослідження стравоходу з контрастуванням.

Оскільки варикозно розширені венозні розширення вен часто пов'язані з тяжкими захворюваннями печінки, важливе значення має обстеження на можливу коагулопатію. Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові з кількістютромбоцитів, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час та печінкові проби. Пацієнтам з кровотечею слід визначити групу крові, резус-фактор та провести перехресне тестування 6 одиниць еритроцитної маси.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування варикозного розширення вен стравоходу

Лікування варикозно розширених вен стравоходу спрямоване на компенсацію гіповолемії та геморагічного шоку. Пацієнтам з порушеннями згортання крові (наприклад, підвищеним МНО) потрібне внутрішньовенне переливання 1-2 одиниць свіжозамороженої плазми та 2,5-10 мг вітаміну К внутрішньом’язово (або внутрішньовенно при сильній кровотечі).

Оскільки варикозно розширені венозні розширення стравоходу спочатку діагностуються за допомогою ендоскопії, первинне лікування включає ендоскопічний гемостаз. Ендоскопічне ушивання вен є кращим за ін'єкційну склеротерапію. Одночасно слід внутрішньовенно вводити октреотид (синтетичний аналог соматостатину). Октреотид підвищує вісцеральний судинний опір, пригнічуючи вивільнення вісцеральних вазодилататорних гормонів (наприклад, глюкагону та вазоактивного кишкового пептиду). Звичайна доза становить 50 мкг внутрішньовенно, а потім інфузія 50 мкг/годину. Октреотид є кращим за інші препарати, такі як вазопресин та терліпресин, оскільки цей препарат має менше побічних ефектів.

Якщо, незважаючи на лікування, кровотеча продовжується або рецидивує, екстрені методи шунтування (скидання) крові з портальної системи в нижню порожнисту вену можуть знизити тиск у портальній вені та зменшити кровотечу. Транс'югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS) є екстреним втручанням вибору: метод являє собою інвазивну ендоваскулярну процедуру під радіологічним контролем, під час якої металевий провідник з порожнистої вени проникає через паренхіму печінки в портальний кровотік. Отриманий анастомоз розширюється балонним катетером і встановлюється металевий стент, створюючи шунт між портальним кровотоком і печінковими венами. Розмір стента має фундаментальне значення: якщо він занадто широкий, розвивається печінкова енцефалопатія через те, що занадто багато портальної крові скидається з печінки в системний кровотік. З іншого боку, маленькі стенти мають тенденцію до оклюзії. Хірургічне портокавальне шунтування, таке як дистальний спленоренальний анастомоз, має подібний механізм, але є більш ризикованим і має вищий рівень смертності.

При сильній кровотечі для зупинки кровотечі використовують гумові надувні зонди шляхом натискання на кровоточиву судину, наприклад, зонд Сенгстакена-Блейкмора. В даний час для цієї мети існують гофровані обтураторні зонди, які застосовуються для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та при кровоточивій виразці шлунка.

Через зонд, введений нижче біфуркації, стравохід можна промити гарячою водою (40-45°C), що іноді зупиняє кровотечу. Повторні кровотечі вимагають застосування всіх тих самих заходів, що й при будь-якій тривалій кровотечі (внутрішньовенне введення 10-20 мл 10% розчину хлориду кальцію, внутрішньом'язово - вікасол). Не вводити засоби, що підвищують артеріальний тиск, до повної зупинки кровотечі через ризик підвищення останнього.

У разі масивної крововтрати проводиться внутрішньовенне введення крові, плазми, кровозамінних рідин, пітуїтрину, тромбоцитарної маси тощо.

У разі повторної кровотечі може знадобитися втручання на судинах системи ворітної вени печінки. Якщо пошкоджені дуже великі судини, пацієнти швидко помирають.

Прогноз

Приблизно у 80% пацієнтів кровотеча з варикозно розширених вен зупиняється спонтанно. Однак варикозно розширені венозні розширення вен стравоходу мають високий рівень смертності, часто перевищуючи 50%. Смертність залежить головним чином від тяжкості основного захворювання печінки, а не від тяжкості кровотечі; кровотеча часто є фатальною у пацієнтів з тяжкою гепатоцелюлярною недостатністю (наприклад, запущеним цирозом), тоді як пацієнти з хорошою функцією печінки зазвичай одужують.

У пацієнтів, які виживають з високим ризиком кровотечі з варикозно розширених вен, рецидив кровотечі зазвичай виникає у 50-75% випадків протягом наступних 1-2 років. Хронічне ендоскопічне та медикаментозне лікування варикозно розширених вен стравоходу значно знижує цей ризик, але загалом вплив на довгострокове виживання залишається дуже низьким, головним чином через основне захворювання печінки.

[ 6 ]