Варикозне розширення вен стравоходу

Варикозне розширення вен стравоходу спостерігається в дистальному відділі стравоходу або проксимальному відділі шлунка, викликане підвищеним тиском в портальної венозної системи, що є характерним для цирозу печінки. Варикозне розширення вен може ускладнюватися масивною кровотечею без попередніх симптомів. Діагноз встановлюється при ендоскопії, а лікування включає, перш за все, ендоскопічне прошивання і внутрішньовенне введення октреатіда. Іноді необхідно трансюгулярное внутрипеченочное портосистемного (портокавального) шунтування.

Причини розширення вен стравоходу

Основним симптомом будь-якого судинного захворювання стравоходу практично завжди є симптом стравохідного кровотечі. Ці кровотечі можуть виникати при пораненні стравоходу і лежить поруч великої судини, наприклад при фіксації в стравоході великого чужорідного тіла з гострими і ріжучими краями; при проростанні пухлини стравоходу в який-небудь великий посудину середостіння і прориві його, наприклад в спадну частину аорти. Найчастіше спостерігаються кровотечі з судин самого стравоходу при пошкодженні його стінки жорстким езофагоскопа, гострим стороннім тілом, аррозии судини виразковим процесом або розпадається пухлиною; при вродженому або придбаному варикозному розширенні вен стравоходу. Придбані варикозні розширення вен стравоходу зустрічаються значно частіше, ніж вроджені, і досягають іноді значних розмірів. Кровотечі з цих мешковидних венозних утворень можуть виникати як спонтанно, так і при навіть дуже обережно проведеної фіброезофагоскопія.

Причиною виникнення варикозного розширення вен стравоходу в нижньому відділі стравоходу є застійні явища в системі ворітної вени печінки, що виникають при цирозі печінки і тромбозі v. Portae. У верхньому відділі варикозне розширення вен стравоходу виникає при злоякісному зобі. Серед інших причин слід відзначити ангіому стравоходу і судинні зміни при хворобі Ранд - Ослера.

Кровотеча може виникати спонтанно, при напруженні, піднятті важких предметів, підйомі артеріального тиску, банальних шлунково-кишкових захворюваннях, гарячкових станах. Воно може повторюватися, виникати без всяких симптомів серед «повного здоров'я» і, ставши рясним, привести до смерті. Провісником такого кровотечі може бути поява невеликого лоскотання в горлі, своєрідний солоновато-кислуватий смак у роті, а потім виникає раптова блювота яскраво-червоною, а іноді і кров'ю, що нагадує кавову гущу. При значних крововтратах з'являються занепокоєння, слабкість, потемніння в очах з фотопсіямі, запаморочення, інші ознаки наростаючої крововтрати.

Варикозне розширення вен стравоходу щодо інших причин стравохідних кровотеч зустрічається досить часто, особливо у лиць, які страждають на цироз печінки.

Цироз печінки - хронічне захворювання, що характеризується порушенням структури печінки за рахунок розростання сполучної тканини і патологічної регенерації паренхіми, що виявляється вираженими ознаками недостатності численних функцій печінки і портальною гіпертензією. Найбільш частими причинами цирозу печінки у дорослих є хронічний алкоголізм і вірусні гепатити, в основному гепатит В. Розвиток цирозу печінки може бути обумовлено прийомом деяких лікарських засобів(метотрексату, ізоніазиду і ін.), А також впливу ряду гепатотоксичних засобів, рідше вони спостерігаються при деяких спадкових захворюваннях - галактоземии, дефіциті бета 1 антитрипсину, гепатоцеребральной дистрофії, гемохроматозе і ін. Цироз печінки, зумовлений венозним застоєм в печінці (застійний цироз печінки) спостерігається при довгостроково й серцевої недостатності, захворюванні печінкових вен і нижньої порожнистої вени. Цироз печінки у дітей може спостерігатися вже в період новонародженості в зв'язку з ушкодженням печінки в антенатальному періоді (фетальний гепатит). Причиною можуть бути перенесені матір'ю вірусні інфекції (гепатит, цитомегалія, краснуха, герпетична інфекція), при якій вірус передається плоду через плаценту.

Причина та патогенез варикозного розширення вен стравоходу визначаються анатомічної зв'язком вен стравоходу з венозною системою ворітної вени і венами селезінки, а також інших органів черевної порожнини, захворювання яких призводять до блокади їх венозних мереж і розвитку венозних колатералей, аневризм і варикозних розширень вен стравоходу. Розвиток цих патологічних утворень в області вен стравоходу може бути обумовлено здавленням ворітної вени також і при таких захворюваннях, як пухлини, перитоніт, аденопатии, тромбоз ворітної вени, її ангіоми, спленомегалія і т. П. Циркуляторні порушення в венозної системі селезінки можуть бути обумовлені такими захворюваннями, як синдром Банті (вторинний спленогенний спленогепатомегаліческій симптомокомплекс - анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, застійна спленомегалія, портальний цироз печінки з симптомами портальної гіпертензії; частіше н Спостерігається у жінок молодше 35 років; захворювання, але сучасними уявленнями, носить поліетіологічний характер; цей синдром може розвинутися в результаті інтоксикацій і різних інфекцій, особливо малярії, сифілісу, бруцельозу, лейшманіозу та ін.), атрофічний цироз Лаеннека, хронічний лімфолейкоз та ін. З інших причин, здатних викликати варикозне розширення вен стравоходу, слід назвати деякі захворювання шлунка і підшлункової залози, а також порушення гемодинаміки в верхньої порожнистої вени. Для розвитку варикозного розширення вен стравоходу вік значення не має. Весь процес визначається виникають станом, яке перешкоджає нормальному кровотоку в системі ворітної вени.

[1], [2]

Симптоми варикозного розширення вен стравоходу

Симптоми варикозного розширення вен стравоходу і клінічний перебіг визначаються причиною цього захворювання шлунково-кишкового тракту. Найчастіше еволюція захворювання відрізняється прогресуючим розвитком. Найчастіше початковий період розвитку захворювання протікає безсимптомно до тих пір, поки не розвивається кровотеча із стравоходу. Кровотеча може бути від незначного до профузного з летальним результатом. Хронічна крововтрата навіть малих кількостей крові призводить до гипохромной анемії, загального ослаблення організму, адинамії, задишки, блідості, схуднення. Нерідко спостерігається мелена.

Еволюція захворювання може протікати дуже повільно або розвиватися дуже швидко. При повільному розвитку варикозного розширення вен стравоходу хворі довго залишаються в невіданні про розвиток у них грізного захворювання, в інших випадках при швидкому розвитку варикозного процесу в стравоході за кілька днів перед кровотечею у хворих виникає відчуття здавлення в грудях. Інший раз відчуття тяжкості і здавлення в грудях можуть бути провісниками смертельного кровотечі. Дані деяких зарубіжних дослідників свідчать про високу легальності від кровотечі при варикозному розширенні вен стравоходу, в середньому 4 летальних випадки на 5 хворих. Звідси випливає важливість ранньої діагностики цього захворювання.

Діагностика варикозного розширення вен стравоходу

Діагноз варикозного розширення вен стравоходу ставлять за допомогою фіброезофагоскопія, при якій встановлюють причини кровотечі, наявність або відсутність внепіщеводних факторів, визначають ступінь дилатації вен і стан їх стінок, прогнозують розрив черговий аневризми. При поточному кровотечі встановити його причину нерідко буває важко через неможливість ефективного проведення езофагоскопії. До під'язикової кістки можуть бути причетні і багато інших причин, відомості про яких наведені в наступних розділах про захворювання стравоходу. Певні відомості про характер варикозного розширення вен стравоходу можна отримати при ренгенографію стравоходу з контрастуванням.

Оскільки варикозні вени зазвичай пов'язані з важким захворюванням печінки, важлива оцінка можливої коагулопатии. Лабораторні аналізи включають загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів, протромбіновий час, АЧТЧ, функціональні печінкові тести. Пацієнтам з кровотечею необхідно визначити групу крові, резус-фактор і перехресну пробу на сумісність для 6 доз еритроцитарної маси.

[3], [4], [5]

Лікування варикозного розширення вен стравоходу

Лікування варикозного розширення вен стравоходу направлено на компенсацію гіповолемії і геморагічного шоку. Пацієнти з порушеннями коагуляції (напр., Підвищення MHO) потребують внутрішньовенному переливанні 1-2 доз свіжозамороженої плазми і 2,5-10 мг вітаміну К внутрішньом'язово (або внутрішньовенно при важкому кровотечі).

Оскільки варикозне розширення вен стравоходу первинно діагностується при ендоскопії, первинне лікування передбачає ендоскопічний гемостаз. Ендоскопічне прошивання вен краще ін'єкційної склеротерапії. Одночасно слід призначити внутрішньовенно октреотид (синтетичний аналог соматостатину). Октреотід підвищує висцеральное судинний опір, пригнічуючи викид вісцеральних гормонів-вазіділататоров (напр., Глюкагон і вазоактивний інтестинального пептид). Звичайна доза - 50 мкг внутрішньовенно, з подальшою інфузією 50 мкг / год. Застосування октреотиду краще застосування інших медикаментів, типу вазопресину і терліпресину, так як у даного препарату менше побічних ефектів.

Якщо, незважаючи на проведене лікування, кровотеча продовжується або рецидивує, застосування екстрених методів шунтування (скидання) крові з портальної системи в нижню порожнисту вену дозволяє знизити портальний тиск і зменшити кровотеча. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування (TIPS) є надзвичайним втручанням вибору: метод являє собою інвазивну ендоваскулярну під рентгенологічним контролем процедуру, при якій металевий провідник з порожнистої вени через паренхіму печінки проникає в портальний кровотік. Утворене сполучення розширюється балонним катетером і встановлюється металевий стент, створюючи шунт між портальних кровотоком і печінковими венами. Розмір стента є принципово важливим: якщо він виявляється занадто широким, розвивається печінкова енцефалопатія через занадто великого скидання портальної крові з печінки в системний кровотік. З іншого боку, невеликі стенти мають тенденцію обтуріровать. Хірургічне портокавального шунтування, типу дистального сплено-ренального анастомозу, володіє аналогічним механізмом, але є більш ризикованим і тягне за собою більш високу смертність.

При сильних кровотечах застосовують гумові роздуваються зонди для зупинки кровотечі шляхом притиснення судини, що кровоточить, наприклад зонд Сенгстакена - Блейкмора. В даний час для цього існують гофровані зонди-обтуратори, які використовують для зупинки кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і при кровоточить виразці шлунка.

Через зонд, введений нижче біфуркації, можна промити стравохід гарячою водою (40-45 ° С), ніж вдається іноді ставити кровотеча. Повторювана кровотеча вимагає застосування всіх тих заходів при якому тривалому кровотечі (внутрішньовенне введення 10-20 мл 10% розчину кальцію хлориду, внутрішньом'язово - вікасол). Вводити засоби, що підвищують артеріальний тиск, до повної зупинки кровотечі не слід через небезпеку посилення останнього.

При масивної крововтрати виконують внутрішньовенне введення крові, плазми, кровозамінників, питуитрина, тромбоцитів і т. П.

При повторних кровотечах може знадобитися втручання на судинах системи ворітної вени печінки. При пошкодженні дуже великих судин хворі швидко гинуть.

Прогноз

Приблизно у 80% пацієнтів кровотеча з варикозних вен зупиняється спонтанно. Однак варикозне розширення вен стравоходу має високу смертність і часто більше 50%. Летальність залежить перш за все від тяжкості основного захворювання печінки, а не від тяжкості кровотечі; кровотеча є часто фатальним у пацієнтів з тяжкою гепатоцелюлярної недостатністю (напр., прогресуючий цироз печінки), тоді як пацієнти з хорошим функціональним станом печінки зазвичай видужують.

У тих, що вижили пацієнтів з високим ризиком кровотечі з варикозних вен зазвичай в 50-75% випадків спостерігається рецидив кровотечі протягом наступних 1-2 років. Постійне ендоскопічне та медикаментозне лікування варикозного розширення вен стравоходу значно знижують цей ризик, але в цілому ефект на довготривалу виживаність залишається вкрай низьким, головним чином через основного захворювання печінки.

[6]