Езофагоскопія

Езофагоскопія дозволяє безпосередньо оглянути внутрішню поверхню стравоходу за допомогою жорсткого езофагоскопа або гнучкого фіброскопа. Езофагоскопію можна використовувати для визначення наявності сторонніх тіл та їх видалення, діагностики пухлин, дивертикулів, рубцевих та функціональних стенозів, а також для виконання ряду діагностичних (біопсія) та терапевтичних процедур (розтин абсцесу при періезофагіті, введення радіоактивної капсули при раку стравоходу, бужування рубцевих стриктур тощо).

Створення сучасних езофагоскопічних засобів було започатковано в 1807 році італійським лікарем Філіпом Боцціні, який сконструював пристрій, що проводив сонячне світло в глотку та її нижні відділи. У 1860 році італійський лікар Вольтоліні пристосував дзеркало Гарсії для дослідження гортані до спеціальної трубки, яку він ввів у стравохід для його дослідження. У 1865 році французький лікар Дезормо сконструював спеціальну трубку, оснащену гасовою лампою, для дослідження різних порожнин людського тіла. Він першим назвав цей інструмент «ендоскопом». Видатний німецький лікар А. Куссмауль (1822-1902) активно підтримував і популяризував розвиваючийся метод езофагоскопії. Однак весь розвиток ендоскопії, і езофагоскопії зокрема, гальмувався відсутністю достатньо ефективного освітлення, за допомогою якого світловий промінь міг би проникати в глибокі відділи ендоскопа. Створення такого джерела світла було здійснено у 1887 році видатним німецьким хірургом І. Мікулічем, якого по праву вважають засновником сучасної езофагоскопії, що сконструював перший езофагоскоп із внутрішнім освітленням. З 1900 року езофагоскопія була впроваджена в практику повсюдно. Віддаючи шану історії розвитку езофагоскопії, необхідно згадати езофагоскопи французьких авторів Муре та Гізез. Їхня техніка полягала в сліпому введенні езофагоскопа, для чого як засіб освітлення використовувався лобовий рефлектор, а на кінцях трубки розташовувався металевий або гумовий мандрен. Також необхідно згадати про значне вдосконалення езофагоскопа Ф. С. Бокштейном, що дозволило обертати трубку в ручці езофагоскопа і таким чином без особливих труднощів виконувати круговий огляд усіх стінок стравоходу. Оригінальну модель бронхоезофагоскопа з проксимальним освітлювальним приладом створив М. П. Мезрін (1954). У 20 столітті ендоскопісти та ЛОР-лікарі мали на озброєнні моделі бронхоезофагоскопів таких авторів, як Брунінгс, К. Джексон, Калер, Хаслінгер та ін. Деякі езофагоскопи оснащені вставними трубками для бронхоскопії, наприклад, бронхоезофагоскопи Брунінгса, Хаслінгера, Мезріна. Бронхоезофагоскопи оснащені низкою маніпуляційних інструментів, що вводяться в трубку для біопсії, видалення сторонніх тіл різної форми, протирання стінок стравоходу, відсмоктування слизу тощо.

Езофагоскопія – дуже важлива операція, яка вимагає від лікаря добрих практичних навичок, знання анатомії та топографії стравоходу. Ця відповідальність багаторазово зростає за певних патологічних станів стінки стравоходу (опік, пухлина, вклинені сторонні тіла, варикозне розширення вен тощо), при яких порушується її міцність та податливість, що створює ризик ятрогенного пошкодження стравоходу, аж до його перфорації з подальшими важкими запальними та геморагічними ускладненнями в середостінні.

Езофагоскопію поділяють на термінову та планову. Першу виконують при наданні невідкладної допомоги (сторонні тіла, защемлення їжі) і часто без попереднього детального клінічного обстеження пацієнта. Показання до термінової езофагоскопії ґрунтуються на анамнезі пацієнта, скаргах, деяких зовнішніх ознаках патологічного стану та даних рентгенографії. Планова езофагоскопія проводиться за відсутності невідкладних показань після ретельного спеціального, специфічного для захворювання та загальноклінічного обстеження пацієнта з оцінкою стану суміжних органів, після рентгенологічного дослідження грудної клітки, гортані, трахеї, хребта, аорти та медіастинальних лімфатичних вузлів.

Езофагоскопію проводять у спеціально пристосованому затемненому приміщенні зі зручним столом, електричним відсмоктувачем та засобами для введення промивних рідин у стравохід. Ендоскопічний кабінет повинен мати набір для трахеотомії, відповідні засоби для інфільтраційної анестезії та реанімації. Для езофагоскопії людям різного віку потрібні різні розміри інтубаційних трубок. Так, для дітей до 3 років використовується трубка діаметром 5-6 мм, довжиною 35 см; для дітей 4-6 років використовується трубка діаметром 7-8 мм та довжиною 45 см (8/45); для дітей старше 6 років та дорослих з короткою шийкою та виступаючими різцями (прогнатією) - 10/45, при цьому вставна трубка повинна подовжувати езофагоскоп до 50 см. Для дорослих часто використовуються трубки більшого діаметра (12-14 мм) та довжиною 53 см.

Показання до езофагоскопії: езофагоскопія (фіброезофагоскопія) проводиться у всіх випадках, коли є ознаки захворювання стравоходу та необхідно або встановити їх природу, або виконати відповідну терапевтичну маніпуляцію, таку як видалення сторонніх тіл, спорожнення дивертикула, заповненого харчовими масами, усунення харчової закупорки тощо. Показанням до езофагоскопії є необхідність біопсії.

Протипоказань до езофагоскопії в невідкладних ситуаціях практично немає, за винятком тих випадків, коли сама процедура може бути небезпечною через свої важкі ускладнення, наприклад, у разі вкорінення стороннього тіла, медіастиніту, інфаркту міокарда або інсульту головного мозку. Якщо езофагоскопія необхідна та є відносні протипоказання, проводиться відповідна передопераційна підготовка або, за погодженням з анестезіологом-реаніматологом, ця процедура проводиться під загальним наркозом. Протипоказання до езофагоскопії, виявлені під час планового огляду пацієнта, поділяються на загальні, регіональні та місцеві.

Загальні протипоказання найчастіше зумовлені наявністю декомпенсації серцево-судинної системи, астми, гіпертонічного кризу, тяжкого загального та церебрального атеросклерозу, гострого порушення мозкового кровообігу. Езофагоскопія категорично протипоказана при відрижці червоною або темно-коричневою кров’ю. Джерелом червоної крові є, як правило, варикозно розширені та ерозовані вени слизової оболонки стравоходу, темно-коричневої крові – ті ж вени при потраплянні крові в шлунок з утворенням соляного гематину, який має темно-коричневий колір, або судини шлунка. Однак, при використанні фіброезофагоскопії процедура допустима для зупинки стравохідної кровотечі.

Регіональні протипоказання зумовлені захворюваннями органів, що прилягають до стравоходу (аневризма аорти, здавлення та деформація трахеї, запальні банальні та специфічні захворювання глотки та трахеї, двосторонній стенозуючий параліч гортані, медіастиніт, масивна періезофагеальна аденопатія тощо). У деяких випадках езофагоскопія утруднена через низьку рухливість або деформацію хребта в шийному або грудному відділі, коротку шию, анкілоз або контрактуру одного або обох скронево-нижньощелепних суглобів, тризм тощо.

Місцеві протипоказання зумовлені гострим банальним або специфічним езофагітом. При хімічних опіках стравоходу езофагоскопія дозволяється лише на 8-12-й день, залежно від глибини ураження стінки стравоходу та загального інтоксикаційного синдрому.

Техніка езофагоскопії. Підготовка пацієнта до езофагоскопії починається за день до процедури: призначаються седативні препарати, іноді транквілізатори, а на ніч – снодійне. Обмежується вживання алкоголю, виключається вечеря. Планову езофагоскопію бажано проводити в першій половині дня. У день процедури виключається прийом їжі та рідини. Морфін вводять підшкірно за 30 хвилин до процедури в дозі, що відповідає віку пацієнта (не призначають дітям до 3 років; 3-7 років – допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 років – 0,004-0,006 г; дорослим – 0,01 г). Одночасно підшкірно вводять розчин атропіну гідрохлориду: дітям з 6 тижнів призначають дозу 0,05-0,15 мг, дорослим – 2 мг.

Анестезія. Для езофагоскопії та особливо фіброезофагоскопії в переважній більшості випадків використовується місцева анестезія, причому достатньо просто обприскати або змастити слизову оболонку глотки, гортаноглотки та входу в стравохід 5-10% розчином кокаїну гідрохлориду до 3-5 разів з перервами 3-5 хвилин. Для зменшення всмоктування кокаїну та посилення його анестезуючої дії до його розчинів зазвичай додають розчин адреналіну (3-5 крапель 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду на 5 мл розчину кокаїну). При застосуванні кокаїну слід пам'ятати про його високу токсичність, яка може проявлятися вазоспастичними кризами, аж до анафілаксії. Його можна замінити сучасними місцевими анестетиками, такими як анілокаїн, бензокаїн, бумекаїн, лідокаїн тощо. У середині 20 століття кокаїн широко використовувався в лікуванні бронхіальної астми. Деякі автори рекомендували використовувати так звану субанестезіологічну езофагоскопію із застосуванням релаксантів, тоді як інші автори висловлювали думку, що цю процедуру бажано проводити без місцевої анестезії, оскільки виниклий фарингеальний (блювотний) рефлекс полегшує проходження інструменту в стравохід. Однак ця думка не знайшла практичного застосування.

Положення пацієнта. Для введення езофагоскопічної трубки в стравохід необхідно, щоб анатомічні вигини хребта та шийно-лицьовий кут були випрямлені. Для цього існує кілька положень пацієнта. В. І. Воячек (1962) пише, що езофагоскопію проводять у положенні сидячи, лежачи або колінно-ліктьовому, при цьому він віддавав перевагу методу лежання на животі з дещо піднятою ногою операційного столу. У такому положенні легше виключити потрапляння слини в дихальні шляхи та накопичення шлункового соку в трубці езофагоскопа. Крім того, полегшується орієнтація при введенні трубки в стравохід.

Г. Попович (1964) описує метод езофагоскопії в положенні лежачи на спині, при якому плечовий пояс трохи виступає за край столу (до рівня лопаток), при цьому потилична область черепа повинна бути над поверхнею столу - для дорослих на 15 см, для дітей та підлітків - на 8 см. Таке положення сприяє випрямленню хребта, а усунення шийно-лицьового кута досягається максимальним розгинанням голови в шийному відділі хребта шляхом обертання назад в атланто-потиличному суглобі. Голову пацієнта в заданому положенні утримує асистент, який знаходиться праворуч від пацієнта, сидячи на стільці. Щоб запобігти перекушуванню пацієнтом трубки езофагоскопа, використовується кляп для рота. Іноді виникає потреба в іншому асистенті, який тримає плечі пацієнта. Третій асистент передає інструменти, вмикає відсмоктування тощо.

Ендоскоп вводиться під постійним візуальним контролем. Успіх езофагоскопії залежить від можливості знайти верхній отвір стравоходу, який розташований на рівні задньої стінки гортані у вигляді замкнутої, важко розрізнимої щілини. Щоб потрапити в нього кінцем інструменту, необхідно направити його точно по середній лінії ротової порожнини, для цього орієнтуються по лінії змикання голосових складок. При значному розмірі передніх різців або при короткій шийці трубку спочатку вводять з боку кута рота, а потім переводять у серединну площину.

Після цього трубку повільно просувають вздовж кореня язика та направляють дещо назад відносно міжчахового простору, піднімаючи гортань з невеликим зусиллям, уникаючи тиску кінцем трубки на гортанну частину глотки та постійно тримаючи під візуальним контролем середню лінію гортані. Це досягається натисканням вниз на ручку езофагоскопа, намагаючись не пошкодити верхні різці. Якщо при просуванні трубки її кінець впирається в складку слизової оболонки, що утворюється, то необхідно «осідлати» її дзьобом і пройти, просуваючись далі. Просування трубки не викликає труднощів до входу в стравохід, на рівні якого виникає опір її просуванню. Цей опір знайомий усім ендоскопістам, але він може бути хибним, якщо трубка притиснута до верхніх різців. Саме при проходженні верхнього стравохідного сфінктера необхідно, щоб трубка не стикалася із зубами. Проникнення у верхній отвір стравоходу досягається з невеликим зусиллям. Мимовільне (рефлекторне) скорочення m. cricopharyngeus може значно ускладнити проходження трубки в стравохід, а форсоване проштовхування її кінця через спазмовану ділянку часто призводить до тяжкого пошкодження цієї ділянки, яке характеризується зниженням міцності тканин.

Початківцям-езофагоскопістам слід пам’ятати, що утримання трубки по середній лінії – завдання не з легких, оскільки її кінець постійно зсувається вбік через опуклість тіл хребців, до яких прилягає стравохід. Випрямлення трубки здійснюється шляхом постійного направлення її паралельно осі горла та вирізці грудини. Вхід у стравохід, як зазначалося вище, визначається його формою, яка має вигляд горизонтальної щілини. Якщо виникають труднощі з визначенням цієї щілини, пацієнта просять зробити ковтальний рух, тоді вхід у стравохід відкривається.

Після проходження першого звуження стравоходу трубка легко ковзає по ньому, при цьому необхідно стежити, щоб її кінець не застрягав в одному напрямку занадто довго, виступаючи лише за одну зі стінок стравоходу. Саме тут полягає небезпека її пошкодження. В області другого звуження просвіт стравоходу має вигляд пульсуючого сфінктера, якому передається пульсація аорти. Кінець трубки, пройшовши через це звуження, направляють ліворуч у бік верхньої передньої клубової ості, при цьому асистент, тримаючи голову пацієнта, опускає її нижче площини столу, на якому лежить пацієнт. Наддіафрагмальна частина стравоходу виглядає як безліч складок слизової оболонки, розташованих навколо центрального отвору, а в області кардії ці складки розташовані навколо щілиноподібного отвору.

Визначити рівень кінця езофагоскопічної трубки можливо не тільки за візуальною картиною, описаною вище, але й за глибиною введення трубки: у дорослих відстань від верхніх різців до глоткового отвору стравоходу становить 14-15 см, а до кардії - від 40 до 45 см.

Метод езофагоскопії в положенні сидячи за допомогою езофагоскопа Шевальє-Джексона. Лікар, стоячи перед пацієнтом, що сидить, тримає дистальний кінець трубки першим і другим пальцями руки, а проксимальний кінець – як олівець. Асистент стає позаду пацієнта та фіксує його голову в розведеному положенні, використовуючи другий палець як орієнтир, розміщений на рукоятці, спрямованій вгору. Трубку езофагоскопа направляють вертикально вниз, притискаючи її до верхніх різців та дотримуючись серединної площини. Як тільки в полі зору з'являється задня стінка глотки, кінець трубки спрямовують до правого черпакоподібного хряща та шукають праву грушоподібну пазуху. Увійшовши в пазуху, кінець трубки направляють до серединної площини, при цьому лікар орієнтує її в напрямку вирізки рукоятки грудини. Після того, як загальний напрямок езофагоскопа зафіксовано, його просувають вздовж стравоходу за допомогою описаного вище методу та з тими ж запобіжними заходами. Стравохід досліджують як при введенні трубки, так і при її видаленні; останнє дозволяє особливо добре оглянути ділянку першого стенозу стравоходу. Часто, коли трубку просувають до кардії, неможливо побачити те, що можна побачити при її видаленні, і така ситуація стосується переважно невеликих сторонніх тіл, таких як риб'ячі кістки.

Ендоскопічні аспекти езофагоскопії. Для кваліфікованої оцінки ендоскопічної картини стравоходу потрібен певний досвід та мануальні навички. Існують спеціальні манекени, на яких навчають техніці езофагоскопії та набувають знань у галузі діагностики різних захворювань стравоходу. Нижче наведено короткий опис нормальної ендоскопічної картини стравоходу, яка постає перед очима лікаря, коли трубка просувається до кардії.

Нормальна слизова оболонка стравоходу рожевого кольору, волога, крізь неї не видно кровоносних судин. Складчастість слизової оболонки стравоходу змінюється залежно від рівня: біля входу в стравохід, як зазначалося вище, є дві поперечні складки, що покривають щілиноподібний вхід у стравохід; у міру руху вниз кількість складок збільшується; так, у грудній ділянці таких складок 4-5, а в області діафрагмального отвору вже 8-10, тоді як просвіт стравоходу тут закритий діафрагмальним сфінктером. У патологічних станах колір слизової оболонки змінюється: при запаленні вона стає яскраво-червоною, при застійних явищах у системі ворітної вени - ціанотичною. Можуть спостерігатися ерозії та виразки, набряк, фібринозні відкладення, дивертикули, поліпи, порушення перистальтичних рухів, аж до повного їх переривання, зміни просвіту стравоходу, що виникають або внаслідок стенозуючих рубців, або внаслідок здавлення позастравохідними об'ємними утвореннями. Також виявлено багато ознак інших захворювань стравоходу та параезофагеальних органів, про які буде сказано нижче, у відповідних розділах.

За певних обставин та залежно від характеру патологічного процесу необхідно виконувати спеціальні езофагоскопічні методики. Так, шийна езофагоскопія проводиться у разі сильно заклинених сторонніх тіл, видалення яких неможливе звичайним способом. У цьому випадку виконується шийна езофаготомія, а стравохід досліджується через отвір, зроблений у його стінці. Якщо стороннє тіло розташоване в шийному відділі стравоходу, його видаляють щипцями, якщо розташоване нижче, його видаляють езофагоскопом, а якщо його об'єм перевищує найбільший діаметр трубки езофагоскопа, стороннє тіло захоплюють езофагоскопічними щипцями та видаляють разом із трубкою. Ретроградна езофагоскопія проводиться через шлунок після гастростомії, її використовують для розширення просвіту стравоходу бужуванням у разі значного рубцевого стенозу. Цю процедуру починають через 10-15 днів після гастростомії за умови вільної прохідності кардії. Трубку езофагоскопа вводять через гастростому та кардію в стравохід до рівня стриктури, яку розширюють за допомогою спеціальних бужів або методом «нескінченної нитки».

Біопсія стравоходу застосовується у випадках, коли езофагоскопія або фіброезофагогастроскопія виявляє пухлину із зовнішніми ознаками злоякісності (відсутність покриття нормальною слизовою оболонкою) у просвіті стравоходу, а загальний стан пацієнта, його дієта та ряд специфічних скарг можуть свідчити про наявність злоякісної пухлини. Під час біопсії, крім загальноприйнятої підготовки та анестезії, що використовуються при звичайній езофагоскопії (фіброскопії), утворення, що підлягають біопсії, також знеболюють, змащуючи їх 10% розчином кокаїну з адреналіном. Потім кінцем езофагоскопічної трубки фіксують відповідну ділянку пухлини та відкушують її частину в найбільш «підозрілому» місці спеціальними чашоподібними щипцями з гострими краями. У цьому випадку відкушувальний інструмент спрямовують фронтально до об'єкта біопсії, уникаючи тангенціального видалення біопсійного матеріалу. Матеріал отримують як з «тіла» самої пухлини, так і на її межі зі здоровою тканиною. Біопсія, як правило, неефективна, якщо її виконують поверхнево або із зони запалення. В останньому випадку спостерігається значний опір резекції біопсії та її витягуванню.

Також можливе використання методу аспіраційної біопсії, при якому секрет, відсмоктаний з просвіту стравоходу, піддається цитологічному дослідженню. Також проводиться біохімічне дослідження слизу, отриманого під час аспіраційної біопсії, для визначення його pH, органічних та неорганічних речовин, що утворюються під час запальних або злоякісних процесів.

Бактеріологічне дослідження проводиться на предмет різних видів мікробних неспецифічних запалень, мікозів, специфічних захворювань стравоходу.

Труднощі та ускладнення езофагоскопії. Як зазначає В. І. Воячек (1964), анатомічні умови можуть сприяти або, навпаки, створювати певні труднощі під час проведення езофагоскопії. Труднощі виникають у людей похилого віку через втрату гнучкості хребта, з короткою шиєю, викривленням хребта, вродженими або природженими вадами шийного відділу хребта (кривошиєю), із сильно виступаючими верхніми передніми різцями тощо. У дітей езофагоскопія проводиться легше, ніж у дорослих, але часто опір і тривожність дітей вимагають застосування загальної анестезії.

Оскільки стінка стравоходу дещо крихка, необережне введення зонда може спричинити подряпини слизової оболонки та глибші пошкодження, що спричиняє кровотечі різного ступеня, які в більшості випадків неминучі. Однак у разі варикозного розширення вен та аневризм, спричинених застоєм у системі ворітної вени печінки, езофагоскопія може спричинити рясне кровотеча, тому ця процедура практично протипоказана при цьому патологічному стані. У разі пухлин стравоходу, заклинених сторонніх тіл, глибоких хімічних опіків езофагоскопія несе ризик перфорації стінки стравоходу з подальшим виникненням періезофагіту та медіастиніту.

Під час глибокої езофагоскопії дотик інструменту до кардіальної ділянки може викликати шок, що зумовлено рясним больовим синдромом та вегетативною іннервацією цієї ділянки. В. І. Воячек під час планової езофагоскопії рекомендує попередню санацію зубів, ротової порожнини та піднебінних мигдаликів, якщо в них є вогнища інфекції, щоб запобігти ризику вторинного інфікування стравоходу.

Використання гнучкої волоконної оптики значно спростило процедуру ендоскопії стравоходу та зробило її набагато безпечнішою та інформативнішою. Однак видалення стороннього тіла часто не може бути здійснене без використання жорстких ендоскопів, оскільки для безпечного видалення стороннього тіла, особливо гострокутних або ріжучих, їх необхідно попередньо ввести в трубку езофагоскопа, захищаючи стінки стравоходу від пошкодження цими тілами, та видалити разом з останніми.

Стравохід є анатомічним та функціональним продовженням глотки, часто схильним до тих самих захворювань, що й остання, а нерідко й поєднуючись з ними. Однак, через те, що він продовжується у шлунок, він також схильний до захворювань останнього. Але існують також захворювання самого стравоходу, пов'язані як із запальними та травматичними, так і функціональними, диспластичними та пухлинними. Загалом, це великий клас захворювань, що охоплює численні та різноманітні форми, від суворо локальних, що характеризуються морфологічними змінами його структур, до судинних, генетичних деформацій та онкологічних процесів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]