Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – це гастроентерологічне захворювання, що характеризується розвитком запальних змін слизової оболонки дистального відділу стравоходу та/або характерних клінічних симптомів внаслідок повторного закиду шлункового та/або дванадцятипалої кишки вмісту в стравохід.

Недостатність нижнього стравохідного сфінктера призводить до рефлюксу шлункового вмісту в стравохід, що викликає гострий біль. Тривалий рефлюкс може призвести до езофагіту, стриктури та рідко до метаплазії. Діагноз ставиться клінічно, іноді за допомогою ендоскопії та дослідження кислотності шлунка. Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) включає зміну способу життя, зниження кислотності шлунка за допомогою інгібіторів протонної помпи та іноді хірургічне втручання.

Код МКХ-10

• K 21.0 Гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом
• K21.9 Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту.

Епідеміологія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є поширеним явищем, зустрічається у 30-40% дорослих. Вона також досить часто зустрічається у немовлят, зазвичай проявляється після народження.

Зростаюча актуальність проблеми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби пов'язана зі зростанням кількості пацієнтів з цією патологією у всьому світі. Результати епідеміологічних досліджень показують, що частота рефлюкс-езофагіту в популяції становить 3-4%. Він виявляється у 6-12% людей, які проходять ендоскопічне обстеження.

Дослідження, проведені в Європі та Сполучених Штатах, показали, що 20-25% населення страждає від симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, а 7% відчувають симптоми щодня. У загальній практиці у 25-40% людей з ГЕРХ при ендоскопічному дослідженні виявляється езофагіт, але у більшості людей з ГЕРХ ендоскопічних проявів немає.

За даними іноземних дослідників, 44% американців страждають від печії принаймні раз на місяць, а 7% мають її щодня. 13% дорослого населення Сполучених Штатів вдаються до антацидів два або більше разів на тиждень, а 1/3 – один раз на місяць. Однак серед обстежених лише у 40% симптоми були настільки виражені, що вони були змушені звернутися до лікаря. У Франції гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є одним із найпоширеніших захворювань травного тракту. Як показало опитування, 10% дорослого населення відчували симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) принаймні раз на рік. Все це робить вивчення ГЕРХ одним із пріоритетних напрямків сучасної гастроентерології. Поширеність ГЕРХ порівнянна з поширеністю виразкової хвороби та жовчнокам'яної хвороби. Вважається, що до 10% населення страждає від кожного з цих захворювань. До 10% населення відчуває симптоми ГЕРХ щодня, 30% щотижня та 50% щомісяця у дорослого населення. У Сполучених Штатах 44 мільйони людей відчувають симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

Справжня поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби значно вища за статистичні дані, зокрема через те, що лише менше 1/3 пацієнтів з ГЕРХ звертаються за медичною допомогою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Що викликає гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ)?

Виникнення рефлюксу свідчить про недостатність нижнього стравохідного сфінктера (НЕС), яка може бути наслідком загального зниження тонусу сфінктера або рецидивуючих тимчасових розслаблень (не пов'язаних з ковтанням). Тимчасове розслаблення НЕС викликається розширенням шлунка або підпороговою фарингеальною стимуляцією.

Фактори, що забезпечують нормальне функціонування гастроезофагеального переходу, включають кут гастроезофагеального переходу, скорочення діафрагми та силу тяжіння (тобто вертикальне положення). Фактори, що сприяють рефлюксу, включають збільшення ваги, жирну їжу, газовані напої з кофеїном, алкоголь, куріння тютюну та ліки. До ліків, що знижують тонус ЛЕС, належать антихолінергічні препарати, антигістамінні препарати, трициклічні антидепресанти, блокатори кальцієвих каналів, прогестерон та нітрати.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) може спричинити езофагіт, виразкову хворобу стравоходу, стриктуру стравоходу та стравохід Барретта (передраковий стан). Фактори, що сприяють розвитку езофагіту, включають їдку природу рефлюксату, нездатність стравоходу нейтралізувати його, об'єм шлункового вмісту та місцеві захисні властивості слизової оболонки. Деякі пацієнти, особливо немовлята, аспірують вміст рефлюксу.

Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)

Найпомітнішими симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) є печія з відрижкою шлункового вмісту в рот або без неї. У немовлят спостерігається блювота, дратівливість, анорексія та іноді ознаки хронічної аспірації. Дорослі та немовлята з хронічною аспірацією можуть мати кашель, хрипоту або стридор.

Езофагіт може спричиняти біль під час ковтання і навіть стравохідну кровотечу, яка зазвичай є прихованою, але іноді може бути масивною. Пептична стриктура викликає поступово прогресуючу дисфагію при вживанні твердої їжі. Пептичні виразки стравоходу викликають біль, подібний до виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, але біль зазвичай локалізується в області мечоподібного відростка або високої субстернальної області. Пептичні виразки стравоходу гояться повільно, мають тенденцію до рецидиву та зазвичай рубцюються після загоєння.

Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)

Детальний анамнез зазвичай дозволяє встановити діагноз. Пацієнтів з типовими ознаками ГЕРХ можна лікувати за допомогою пробної терапії. Пацієнтів з неефективністю лікування, стійкими симптомами або ознаками ускладнень слід обстежити. Ендоскопія з цитологічним дослідженням зіскрібків слизової оболонки та біопсією аномальних ділянок є методом вибору. Ендоскопічна біопсія – єдиний тест, який послідовно показує наявність циліндричного епітелію слизової оболонки в стравоході Барретта. Пацієнтам з сумнівною ендоскопією та стійкими симптомами, незважаючи на лікування інгібітором протонної помпи, слід провести вимірювання pH. Хоча ковтання барію показує виразки стравоходу та пептичні стриктури, воно менш корисне для спрямування лікування для зменшення рефлюксу; крім того, більшості пацієнтів з аномаліями знадобиться подальша ендоскопія. Манометрію стравоходу можна використовувати для визначення положення pH-зонда та оцінки моторики стравоходу перед операцією.

[ 9 ], [ 10 ]

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)

Лікування неускладненої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) передбачає підняття узголів'я ліжка на 20 сантиметрів та уникнення наступного: вживання їжі принаймні за 2 години до сну, сильних стимуляторів шлункової секреції (наприклад, кави, алкоголю), деяких ліків (наприклад, антихолінергічних засобів), певних продуктів (наприклад, жирів, шоколаду) та куріння.

Медикаментозне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) включає інгібітори протонної помпи. Дорослим можна призначати омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг або езомепразол 40 мг за 30 хвилин до сніданку. У деяких випадках інгібітори протонної помпи може знадобитися приймати двічі на день. Немовлятам та дітям можна призначати ці препарати в нижчих дозах один раз на день (наприклад, омепразол 20 мг для дітей старше 3 років, 10 мг для дітей до 3 років; лансопразол 15 мг для дітей вагою до 30 кг, 30 мг для дітей старше 30 кг). Ці препарати можна застосовувати довгостроково, але слід титрувати найнижчу дозу, необхідну для запобігання симптомам. Блокатори H2-рецепторів (наприклад, ранітидин 150 мг перед сном) або стимулятори моторики (наприклад, метоклопрамід 10 мг перорально за 30 хвилин до їди перед сном) менш ефективні.

Антирефлюксна хірургія (зазвичай лапароскопічна) проводиться пацієнтам з тяжким езофагітом, кровотечею, стриктурами, виразками або важкими симптомами. При стриктурах стравоходу використовуються повторні сеанси балонної дилатації.

Стравохід Барретта може регресувати (іноді лікування неефективне) при медикаментозному або хірургічному лікуванні. Оскільки стравохід Барретта схильний до аденокарциноми, рекомендується ендоскопічне спостереження на предмет злоякісної трансформації кожні 1-2 роки. Спостереження має незначну цінність у пацієнтів з легкою дисплазією, але важливе при тяжкій дисплазії. Хірургічна резекція або лазерна абляція можуть розглядатися як альтернатива консервативному лікуванню стравоходу Барретта.

Як запобігається гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)?

Профілактичні заходи не розроблені, тому гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) не запобігається. Скринінгові дослідження не проводяться.

Історична довідка

Захворювання, що характеризується закидом шлункового вмісту в стравохід, відоме вже давно. Згадки про деякі симптоми цієї патології, такі як печія та кисла відрижка, зустрічаються в працях Авіценни. Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕРХ) вперше описав Г. Квінке у 1879 році. З того часу змінилося багато термінів для характеристики цієї нозології. Ряд авторів називають гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) пептичним езофагітом або рефлюкс-езофагітом, але відомо, що понад 50% пацієнтів з подібними симптомами взагалі не мають жодних уражень слизової оболонки стравоходу. Інші називають ГЕРХ просто рефлюксною хворобою, але рефлюкс може виникати також у венозній, сечовидільній системах, різних відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ), і механізми виникнення та прояву захворювання в кожному конкретному випадку різні. Іноді зустрічається таке формулювання діагнозу - гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕРХ). Важливо зазначити, що сам ГЕР може бути фізіологічним явищем і виникати у абсолютно здорових людей. Незважаючи на широку поширеність та тривалий «анамнез», донедавна ГЕРХ, за образним висловом Е. С. Рисса, була своєрідною «Попелюшкою» серед терапевтів та гастроентерологів. І лише в останнє десятиліття широке використання езофагогастроскопії та поява щоденної pH-метрії дали змогу зайнятися більш ґрунтовною діагностикою цього захворювання та спробувати відповісти на багато накопичених питань. У 1996 році до міжнародної класифікації було включено термін (ГЕРХ), який найповніше відображає цю патологію.

Згідно з класифікацією ВООЗ, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – це хронічне рецидивуюче захворювання, спричинене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони та характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закидом шлункового або дуоденального вмісту в стравохід, що призводить до пошкодження дистального відділу стравоходу.