Біль у грудях

Різні захворювання можуть бути причиною болю в грудях, включаючи захворювання шлунково-кишкового тракту і серцево-судинні захворювання. Біль при захворюваннях стравоходу може симулювати стенокардію.

Приблизно у 50% пацієнтів, які зазнали дослідженню стравоходу в зв'язку з болем у грудях, діагностується гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). До інших захворювань стравоходу, що супроводжується болем у грудях, відносяться інфекції (бактеріальні, вірусні або грибкові), пухлини і порушення моторики (наприклад, гіперкінетичні порушення моторики стравоходу, ахалазія, дифузний езофагеальний спазм).

Причиною езофагеальному болю в грудях може бути підвищення нервово-рецепторної чутливості стравоходу (вісцеральна гіперчутливість) або посилення нормальних аферентних імпульсів (аллодінія) спинного мозку або центральної нервової системи.

Оцінка болю в грудях

З огляду на те що симптоми схожі, багато пацієнтів із захворюваннями стравоходу піддаються кардіологічному обстеженню (включає коронароартеріографію) для виключення захворювань серця; деякі пацієнти із захворюваннями коронарних артерій піддаються дослідженню шлунково-кишкового тракту для виключення захворювань стравоходу.

Анамнез

Біль в грудях езофагеального або кардіального походження можуть бути дуже схожі. В обох випадках біль в грудях може бути досить сильною і асоціюватися з фізичним навантаженням. Епізоди болю можуть тривати від декількох хвилин до декількох годин і повторюватися протягом декількох днів.

Пекучий біль в області серця розцінюється як загрудинний пекучий висхідна біль, яка може віддавати в шию, горло або лице. Вона зазвичай проявляється після прийому їжі або при нахилі тулуба. Печіння в ділянці серця може поєднуватися з регургітацією вмісту шлунка в порожнину рота і виникла внаслідок цього печією. Печія з'являється, якщо відбувається роздратування кислотою нижніх відділів стравоходу. Типове печіння в ділянці серця передбачає гастроезофагеальний рефлюкс; однак деякі пацієнти розцінюють «пекучий біль в серці» як не вартий уваги дискомфорт за грудиною і можуть сумніватися в значущості симптому.

Біль при ковтанні є больовим симптомом, які з'являтимуться при проходженні по стравоходу найчастіше гарячої або холодної їжі або напоїв і передбачає в першу чергу захворювання стравоходу. Вона проявляється з або без дисфагії. Біль описується як відчуття печіння або стискаючий загрудинний біль.

Дисфагія є почуття утрудненого проходження їжі по стравоходу і, як правило, асоціюється з його патологією. Пацієнти з порушенням моторики стравоходу часто скаржаться як на дисфагію, так і на біль при ковтанні.

Фізикальне обстеження

Ряд ознак характеризують біль в грудях як наслідок захворювань стравоходу.

Обстеження

Відчуття дискомфорту в області грудей вимагає виконання екстреної ЕКГ, рентгеноскопії органів грудної клітини і в залежності від віку пацієнта, симптомів та факторів ризику - ЕКГ з навантаженням або інструментальних досліджень з навантажувальні тестами. У разі виключення захворювань серця призначається симптоматичне лікування з подальшим проведенням подальшого обстеження.

Обстеження шлунково-кишкового тракту має бути розпочато з ендоскопічного або рентгеноконтрастного обстеження. Моніторинг рН (для виключення ГЕРХ) в амбулаторних умовах і стравохідна манометр допомагають виявити порушення моторики стравоходу. Використовувана в деяких центрах оцінка порогової чутливості за допомогою балонного баростата допомагає виявити висцеральную гіперчутливість. При виявленні гіперчутливості може бути корисною оцінка психосоціального статусу і визначення прогнозу психічних захворювань (наприклад, панічні розлади, депресія).

Причини болю в грудях

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Нейрогенная біль в грудях

Багато в чому аналогічні принципи клінічної діагностики застосовні і до так званим нейрогенним торакалгии (і кардіалгією). Їх, як і абдоминалгии, можна рубрифицировать на три основні категорії.

1. Вертебральні, вертеброгенні і міофасциальний синдроми: сколіотичні, кифотической і інші деформації хребта (хвороба Педжета, анкілозуючийспондиліт, ревматоїдний артрит та інші); спондилоз; грижі диска; спинальний стеноз; фасеточний синдром; остеопороз; Остеомалація; м'язово-тонічні і міофасциальний синдроми в області сходових, великої і малої грудних м'язів; дископатії; патологія грудино-хрящового зчленування (синдром Титце "Tietze"); травми м'язів і зв'язок грудної клітини (в тому числі післяопераційні); ревматична поліміалгія.
2. Неврологічні причини: грижа диска грудного відділу хребта, радикулопатії; екстрадуральние (метастатичні і первинні) і інтрадурально пухлини, судинні мальформації, епідермоїдні і дермоїдна кісти, ліпоми, епендимоми; герпетичні ганліоніти; сирингомієлія; розсіяний склероз; поперечний мієліт; підгостра комбінована дегенерація спинного мозку; радіаційна миелопатия; паранеопластіческая миелопатия; міжреберна невропатія.
3. Психогенні торакалгии: в картині гипервентиляционного синдрому (Кардіофобіческій синдром), панічної атаки, маскованих депресії, конверсійних розладів.
4. Торакалгіі, зумовлені захворюванням вісцеральних органів (патологія серця і великих судин; захворювання органів грудної клітки та середостіння). Цей варіант торакалгии зустрічається в 9 разів рідше перших трьох.

Як і в разі нейрогенних абдоминалгии, нейрогенні торакалгии вимагають  диференціального діагнозу  з вісцеральними джерелами болю в грудях. До останніх відносяться: болі в області серця; болю в області шлунка; дуоденальні болю; болю при панкреатиті, болі в області сечового міхура, при апендицит, в області статевих органів, при диссекции аорти.

Нарешті, болю в ділянці грудної клітки можуть бути пов'язані зі зловживанням лікарських препаратів.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лікування болю в груди

Якщо етіологія болю в грудях невідома, симптоматичне лікування включає блокатори кальцієвих каналів у разі порушення моторики стравоходу, Н ₂ -блокатори або інгібітори протонної помпи при можливій ГЕРБ. Може бути ефективним психотерапевтичне лікування (наприклад, техніка релаксації, гіпноз, пізнавально-поведінкова терапія) у випадках, коли тривожний стан є етіологічним фактором. Нарешті, якщо симптоми стають частіше або викликають втрату працездатності, може бути ефективним призначення в невеликих дозах антидепресантів, навіть якщо механізм розвитку симптомів болю в грудях неясний.

Тактика лікаря при зверненні пацієнта з болем у грудях:

• основний анамнез;
• фізичний огляд;
• додаткові дослідження;
• електрокардіограма;
• навантажувальні проби (велоергометрія, степ-тест);
• нітрогліцериновими тест, проба з анаприліном;
• аналізи крові (ферменти, КФК, АЛТ, ACT, холестерин, протромбіновий індекс).

Інші дослідження: ехокардіографія; чреспищеводная електрокардіографія (ЧПЕК); дослідження шлунково-кишкового тракту; фіброгастродуоденоскопія (ФГДС); психологічні тести.

Алгоритм діагностики:  провести оцінку тяжкості, гостроти болю; сфокусувати увагу на найбільш очевидних діагнозах; виконати спрямовану оцінку історії хвороби, огляду, досліджень з наступним уточненням діагнозу; розглянути можливість емпіричної терапії.

Лікування болю в грудях проводиться після виконанню необхідного набору клінічних досліджень: при болях стенокардитического характеру необхідно призначення антиангінальних препаратів (нітрати) для лікування ішемії, проведення профілактики розвитку гострого порушення коронарного кровообігу (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів і т. Д.); при болях неврогенного та вертеброгенного походження - НПЗП, нефармакологические методи лікування; при захворюваннях легенів, органів середостіння, черевної порожнини - відповідне лікування виявленої патології.

Помилки

Постановка неправильного діагнозу. Однією з найбільш частих і серйозних помилок, які здійснюють лікарі при роботі з пацієнтами з болем у грудях, є неправильна діагностика гострої стенокардії.

При постановці невірного діагнозу існують три основні сценарії розвитку подій.

У першому випадку лікар визнає, що біль в грудях у пацієнта викликана ІХС, але, тим не менш, відповідне лікування не призначається. Наприклад, пацієнтові з тільки що з'явилися або посилює симптоми стенокардії, можуть бути призначені медикаменти проти стенокардії, в той час як вірним дією має бути направлення до лікарні.

У другому випадку, у пацієнта з типовими симптомами стенокардії, лікар виключає можливість коронарної-артеріального захворювання на підставі результатів електрокардіограми, проведеної в стані спокою. Як вже говорилося раніше, електрокардіограма часто не вказує наявність діагностованих аномалій навіть у пацієнтів з очевидною ішемією або розвиваються інфарктом.

Третій варіант включає пацієнтів з нетиповою болем у грудях, у яких лікар не розглядає коронарну ішемію, як можливу причину болю в грудях. Такі пацієнти зазвичай приходять зі скаргами, які більше схожі на симптоми диспепсії або легеневі захворювання, і лікар фокусує увагу на цих діагнозах, не розглядаючи можливість хвороби серця.

Недостатнє лікування. Часто лікарі не прописують пацієнтам, у яких є небезпека коронарної-артеріапьного захворювання, відповідні лікарські препарати. Ця проблема, зокрема, відноситься до пацієнтів зі стійкою коронарної-артеріальної хворобою, інфарктом міокарда в минулому, яким для запобігання подальших коронарних нападів рекомендується прийом бета-блокаторів і аспірину. Кількома дослідженнями було доведено, що лікарі первинної допомоги (терапевти та сімейні лікарі) не описує багатьом подібним пацієнтам ці медикаменти.

Дослідження показали, що жінок з коронарної-артеріальним захворюваннями лікують не так інтенсивно, як чоловіків з такими ж клінічними скаргами. Подібна тенденція до недостатнього лікування, можливо, є однією з причин, чому результати гострих коронарних нападів у жінок неблагоприятнее, ніж у чоловіків.

Нездатність впоратися з емоційною реакцією пацієнта.  Діями багатьох пацієнтів і лікарів при нападах болю в грудях рухають страх і невпевненість. Нездатність розпізнати і лікувати такі хвороби може мати небажані наслідки. Пацієнти з болем у грудях бояться, що у них небезпечна для життя хвороба, і коли лікарі діагностують, котре не несе загрози життю захворювання, вони повинні пояснити пацієнтові про причини цих симптомів і переконати в правильності постановки діагнозу. Лікарі, які не роблять цього, залишають пацієнтів наодинці з невирішеними питаннями, що може привести їх до емоційних страждань, а також веде до непотрібного використання медичних ресурсів, так як пацієнти часто продовжують шукати відповіді на ці питання у інших фахівців.