Біль у грудях

Різні захворювання можуть спричиняти біль у грудях, зокрема шлунково-кишкові та серцево-судинні захворювання. Біль від захворювань стравоходу може імітувати стенокардію.

Приблизно у 50% пацієнтів, які проходять обстеження стравоходу з приводу болю в грудях, діагностують гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ). Інші захворювання стравоходу, пов'язані з болем у грудях, включають інфекції (бактеріальні, вірусні або грибкові), пухлини та порушення моторики (наприклад, гіперкінетичні порушення моторики стравоходу, ахалазія, дифузний спазм стравоходу).

Біль у грудях у стравоході може бути спричинений підвищеною чутливістю нейрорецепторів стравоходу (вісцеральна гіперчутливість) або посиленням нормальних аферентних імпульсів (алодинія) спинного мозку чи ЦНС.

Оцінка болю в грудях

Оскільки симптоми схожі, багато пацієнтів із захворюваннями стравоходу проходять кардіологічне обстеження (включаючи коронарну артеріографію) для виключення захворювань серця; деякі пацієнти з ішемічною хворобою серця проходять обстеження шлунково-кишкового тракту для виключення захворювань стравоходу.

Анамнез

Біль у грудях стравохідного або серцевого походження може бути дуже схожим. В обох випадках біль у грудях може бути досить сильним і пов'язаним з фізичним навантаженням. Епізоди болю можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин і повторюватися протягом кількох днів.

Печіння в області серця вважається загрудинним пекучим висхідним болем, який може іррадіювати в шию, горло або обличчя. Зазвичай воно виникає після їжі або при нахилі. Печіння в області серця може поєднуватися з відрижкою вмісту шлунка в рот і печією, що виникає внаслідок цього. Печія виникає, якщо нижній відділ стравоходу подразнений кислотою. Типове печіння в області серця свідчить про гастроезофагеальний рефлюкс; однак деякі пацієнти розглядають «пекучий біль у серці» як незначний дискомфорт за грудиною та можуть сумніватися у значущості цього симптому.

Біль під час ковтання – це болісний симптом, який виникає, коли гаряча або холодна їжа чи напої проходять через стравохід, і свідчить, головним чином, про захворювання стравоходу. Він виникає з дисфагією або без неї. Біль описується як відчуття печіння або стискання в грудях.

Дисфагія – це відчуття утрудненого проходження їжі через стравохід і зазвичай пов’язане з його патологією. Пацієнти з порушеннями моторики стравоходу часто скаржаться як на дисфагію, так і на біль під час ковтання.

Фізичний огляд

Ряд симптомів характеризує біль у грудях як наслідок захворювань стравоходу.

Опитування

Відчуття дискомфорту в області грудної клітки вимагає проведення екстреної ЕКГ, рентгенографії грудної клітки та, залежно від віку пацієнта, симптомів та факторів ризику, ЕКГ з навантаженням або інструментальних досліджень з навантажувальними тестами. Якщо виключено захворювання серця, призначається симптоматичне лікування з подальшим обстеженням.

Обстеження шлунково-кишкового тракту слід розпочинати з ендоскопічного або рентгенологічного дослідження. Амбулаторний моніторинг pH (для виключення ГЕРХ) та манометрія стравоходу можуть допомогти виявити порушення моторики стравоходу. Тестування порогу чутливості за допомогою балонного баростата, яке використовується в деяких центрах, може допомогти виявити вісцеральну гіперчутливість. Якщо виявлено гіперчутливість, можуть бути корисними дослідження психосоціального статусу та прогноз психічних розладів (наприклад, панічного розладу, депресії).

Причини болю в грудях

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Нейрогенний біль у грудях

Багато в чому схожі принципи клінічної діагностики застосовні до так званих нейрогенних торакалгій (і кардіалгій). Їх, як і абдомінальні болі, можна класифікувати на три основні категорії.

1. Вертебральні, вертеброгенні та міофасціальні синдроми: сколіотичні, кіфотичні та інші деформації хребта (хвороба Педжета, анкілозуючий спондиліт, ревматоїдний артрит та інші); спондильоз; грижа міжхребцевого диска; стеноз хребетного стовбура; фасетковий синдром; остеопороз; остеомаляція; м'язово-тонічні та міофасціальні синдроми в ділянці сходового, великого та малого грудних м'язів; дископатія; патологія грудино-хрящового суглоба (синдром Тітце); травми м'язів та зв'язок грудної клітки (в тому числі післяопераційні); ревматична поліміалгія.
2. Неврологічні причини: грижа грудного диска, радикулопатія; екстрадуральні (метастатичні та первинні) та інтрадуральні пухлини, судинні мальформації, епідермоїдні та дермоїдні кісти, ліпоми, епендимоми; герпетичний гангліоніт; сирингомієлія; розсіяний склероз; поперечний мієліт; підгостра комбінована дегенерація спинного мозку; променева мієлопатія; паранеопластична мієлопатія; міжреберна нейропатія.
3. Психогенний біль у грудній клітці: у картині гіпервентиляційного синдрому (кардіофобного синдрому), панічної атаки, маскованої депресії, конверсійних розладів.
4. Торакалгія, спричинена захворюваннями вісцеральних органів (патологія серця та великих судин; захворювання органів грудної клітки та середостіння). Цей тип торакалгії зустрічається в 9 разів рідше, ніж перші три.

Як і у випадку нейрогенної абдомінальної алгії, нейрогенний біль у грудній клітці вимагає диференціальної діагностики з вісцеральними джерелами болю в грудях. До останніх належать: біль в області серця; біль у області шлунка; біль у дванадцятипалій кишці; біль при панкреатиті, біль в області сечового міхура, при апендициті, в області геніталій, при розшаруванні аорти.

Зрештою, біль у грудях може бути пов'язаний зі зловживанням наркотиками.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування болі в грудях

Якщо етіологія болю в грудях невідома, симптоматичне лікування включає блокатори кальцієвих каналів у разі порушення моторики стравоходу, _{блокатори} H2-гістамінових рецепторів або інгібітори протонної помпи у разі можливої ГЕРХ. Психотерапевтичне лікування (наприклад, методи релаксації, гіпноз, когнітивно-поведінкова терапія) може бути ефективним у випадках, коли тривога є етіологічним фактором. Нарешті, якщо симптоми стають частішими або призводять до інвалідизації, низькі дози антидепресантів можуть бути ефективними, навіть якщо механізм симптомів болю в грудях незрозумілий.

Тактика лікаря, коли пацієнт звертається до нього зі скаргами на біль у грудях:

• основний анамнез;
• фізичний огляд;
• додаткові дослідження;
• електрокардіограма;
• стрес-тести (велоергометрія, степ-тест);
• нітрогліцеринова проба, анаприлінова проба;
• аналізи крові (ферменти, КФК, АЛТ, АСТ, холестерин, протромбіновий індекс).

Інші дослідження: ехокардіографія; трансезофагеальна електрокардіографія (ТЕК); дослідження шлунково-кишкового тракту; фіброгастродуоденоскопія (ФГДС); психологічні тести.

Діагностичний алгоритм: оцінити тяжкість та гостроту болю; зосередитися на найбільш очевидних діагнозах; провести цілеспрямовану оцінку анамнезу, огляду, досліджень з подальшим уточненням діагнозу; розглянути можливість емпіричної терапії.

Лікування болю в грудях проводиться після необхідного комплексу клінічних досліджень: при стенокардічному болю необхідно призначити антиангінальні препарати (нітрати) для лікування ішемії, профілактики розвитку гострого порушення коронарного кровообігу (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів тощо); при болю нейрогенного та вертеброгенного походження – НПЗЗ, нефармакологічні методи лікування; при захворюваннях легень, органів середостіння, черевної порожнини – відповідне лікування виявленої патології.

Помилки

Неправильний діагноз: Однією з найпоширеніших і найсерйозніших помилок, які роблять лікарі під час лікування пацієнтів з болем у грудях, є неправильний діагноз гострої стенокардії.

Коли ставиться неправильний діагноз, можливі три основні сценарії.

У першому випадку лікар визнає, що біль у грудях пацієнта спричинений ішемічною хворобою серця, але тим не менш не призначає відповідного лікування. Наприклад, пацієнту з новими або погіршенням симптомів стенокардії можуть бути призначені протистенокардіальні препарати, тоді як правильним курсом дій має бути направлення до лікарні.

У другому випадку, у пацієнта з типовими симптомами стенокардії, лікар виключає ішемічну хворобу серця на основі результатів електрокардіограми спокою. Як обговорювалося раніше, електрокардіограма часто не показує діагностованих відхилень навіть у пацієнтів з очевидною ішемією або інфарктом, що розвивається.

Третій тип включає пацієнтів з атиповим болем у грудях, у яких лікар не розглядає коронарну ішемію як можливу причину болю в грудях. Такі пацієнти зазвичай звертаються зі скаргами, які більше схожі на симптоми диспепсії або захворювання легень, і лікар зосереджується на цих діагнозах, не враховуючи можливість захворювання серця.

Недостатнє лікування. Часто лікарі не призначають відповідні ліки пацієнтам з ризиком розвитку ішемічної хвороби серця. Ця проблема особливо стосується пацієнтів із персистуючою ішемічною хворобою серця, перенесеним інфарктом міокарда, яким рекомендується приймати бета-блокатори та аспірин для запобігання подальшим коронарним нападам. Кілька досліджень показали, що лікарі первинної медичної допомоги (терапевти та сімейні лікарі) не призначають ці ліки багатьом із цих пацієнтів.

Дослідження показали, що жінки з ішемічною хворобою серця отримують менш інтенсивне лікування, ніж чоловіки з такими ж клінічними скаргами. Ця тенденція до недостатнього лікування може бути однією з причин, чому результати гострих коронарних подій у жінок гірші, ніж у чоловіків.

Нездатність контролювати емоційну реакцію пацієнта. Багато пацієнтів та лікарів реагують на біль у грудях через страх та невпевненість. Нездатність розпізнати та лікувати біль у грудях може мати непередбачувані наслідки. Пацієнти з болем у грудях бояться, що у них є хвороба, що загрожує життю, і коли лікарі діагностують хворобу, яка не загрожує життю, вони повинні пояснити причину симптомів та запевнити пацієнта, що діагноз правильний. Лікарі, які цього не роблять, залишають пацієнтів з невирішеними питаннями, які можуть спричинити емоційний стрес та призвести до непотрібного використання медичних ресурсів, оскільки пацієнти часто продовжують шукати відповіді у інших спеціалістів.