Легкі

Права та ліва легені розташовані в грудній порожнині, кожна у своїй половині, в плевральних мішках. Між легенями розташовані органи середостіння: серце з перикардом, аорта та верхня порожниста вена, трахея з головними бронхами, стравохід, тимус, лімфатичні вузли тощо.

Форма та будова легень. Форма легені нагадує конус зі сплющеною медіальною стороною та заокругленою верхівкою. Права легеня має довжину близько 25-27 см та ширину 12-14 см. Вона коротша за ліву легеню приблизно на 2-3 см та вужча на 3-4 см, що зумовлено вищим розташуванням правого купола діафрагми порівняно з лівим.

Легеня (pulmo) має верхівку (apex pulmonis), основу (basis pulmonis) та 3 поверхні: діафрагмальну, реберну та медіастинальну. Діафрагмальна поверхня (facies diaphragmatiса) відповідає основі легені, вона увігнута, звернена до діафрагми. Реберна поверхня (facies costalis) опукла, прилягає до внутрішньої поверхні грудної стінки - до ребер та міжреберних проміжків. Хребетна (задня) частина (pars vertebralis) цієї поверхні закруглена та межує з хребтом. Медіастинальна (середастинальна) частина (pars mediastinalis) легені звернена до середостіння. Поверхні легені розділені ребрами. Передній край легені (margo anterior) розділяє реберну та медіальну поверхні, нижній край (margo inferior) відділяє реберну та медіальну поверхні від діафрагмальної. На передньому краї лівої легені є заглиблення - серцева вирізка (incisura cardiaca), обмежена знизу язичком лівої легені (lingula pulmonis sinistri).

Кожна легеня за допомогою глибоких щілин поділена на великі ділянки, які називаються частками. Права легеня має 3 частки: верхню (lobus superior), середню (lobus medius) та нижню (lobus inferior). Ліва легеня має 2 частки: верхню та нижню. Обидві легені мають косу щілину (fissura obliqua). Ця щілина починається біля заднього краю легені, на 6-7 см нижче її верхівки (рівень остистого відростка третього грудного хребця), і йде вперед і вниз до переднього краю органу на рівні переходу кісткової частини шостого ребра в його хрящ. Потім коса щілина переходить на медіальну поверхню і спрямована до воріт легені. Коса щілина в обох легенях відділяє верхню частку від нижньої. Права легеня має горизонтальну щілину (fissura horizontalis pulmonis dextri). Вона починається на реберній поверхні приблизно посередині косої щілини, де перетинає середню пахвову лінію. Далі горизонтальна щілина спочатку йде поперечно до переднього краю, потім повертає до воріт правої легені (уздовж медіальної поверхні). Горизонтальна щілина відділяє середню частку від верхньої. Середня частка правої легені видно лише спереду та з медіального боку. Між частками кожної легені розташовані їх міждолеві поверхні (facies interlobares).

Медійна поверхня кожної легені має заглиблення – ворота легені (hillum pulmonis), через яке проходять судини, нерви та головний бронх, що утворюють корінь легені (radix pulmonis). У воротах правої легені, у напрямку зверху вниз, розташований головний бронх, нижче – легенева артерія, під якою лежать дві легеневі вени. У воротах лівої легені, вгорі, знаходиться легенева артерія, нижче – головний бронх, а ще нижче – дві легеневі вени. Ворота правої легені дещо коротші та ширші за ворота лівої.

В ділянці воріт правий головний бронх (bronchus principalis dexter) поділяється на 3 часткові бронхи: правий верхній частковий бронх (bronchus lobaris superior dexter), середній частковий бронх (bronchus lobaris medius dexter) та нижній частковий бронх (bronchus lobaris inferior dexter). При вході у верхню частку правої легені верхній частковий бронх розташований над частковою артерією (гілкою легеневої артерії), тобто розташований епіартеріально, а в інших частках правої та лівої легень частковий бронх проходить під частковою артерією (гіпоартеріально).

Лівий головний бронх (bronchus principalis sinister) у воротах легені поділяється на два часткові бронхи: лівий верхній частковий бронх (bronchus lobaris superior sinister) та лівий нижній частковий бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Часткові бронхи дають початок меншим сегментарним (третинним) бронхам, які далі поділяються дихотомічно.

Сегментарний бронх (bronchus segmentalis) – це частина сегмента, що являє собою ділянку легені, основа якої звернена до її поверхні, а верхівка – до кореня. У центрі сегмента розташовані сегментарний бронх і сегментарна артерія. На межі між сусідніми сегментами, у сполучній тканині, знаходиться сегментарна вена. Сегментарні бронхи поділяються на субсегментарні, потім часточкові.

У часточку легені входить часточковий бронх (bronchus lobularis), кількість яких в одній легені становить приблизно 80 або більше. Кожна часточка має форму піраміди з багатокутною основою розміром 5-15 мм. Довжина часточки сягає 20-25 мм. Верхівка кожної часточки звернена всередину легені, а основа — до її поверхні, покритої плеврою. Частковий бронх, входячи в часточку з боку її верхівки, поділяється на 12-20 кінцевих бронхіол (bronchioli termines), кількість яких в обох легенях сягає 20 000. Кінцеві бронхіоли та утворені їх розгалуженням дихальні бронхіоли (bronchioli respiratorii) вже не мають хряща у своїх стінках.

Будова бронхів має спільні риси по всьому бронхіальному дереву (до кінцевих бронхіол). Стінки бронхів утворені слизовою оболонкою з підслизовим шаром, зовні якої розташовані фіброзно-хрящова та адвентиційна оболонки.

Слизова оболонка бронхів вистелена миготливим епітелієм. Товщина епітеліального покриву зменшується зі зменшенням калібру бронхів в результаті зміни форми клітин від високопризматичних до низьких кубічних. У стінках бронхів дрібного калібру епітелій буває двошаровим, потім однорядним. Серед епітеліальних клітин (окрім миготливих) є келихоподібні клітини, ендокриноцити, базальні клітини (подібні до клітин стінок трахеї). У дистальних відділах бронхіального дерева серед епітеліальних клітин є секреторні клітини Клара, які виробляють ферменти, що розщеплюють сурфактант. Власна пластинка слизової оболонки містить значну кількість поздовжніх еластичних волокон. Ці волокна допомагають розтягувати бронхи під час вдиху та повертатися у вихідне положення під час видиху. У товщі власної пластинки слизової оболонки розташована лімфоїдна тканина (лімфоїдні клітини), судини та нерви. Відносна товщина м'язової пластинки слизової оболонки (щодо стінки бронха) збільшується від великих до малих бронхів. Наявність косих та кругових пучків гладком'язових клітин м'язової пластинки сприяє утворенню поздовжніх складок слизової оболонки бронхів. Ці складки є лише у великих бронхах (діаметром 5-15 мм). У підслизовому шарі бронхів, крім судин, нервів та лімфоїдної тканини, є секреторні відділи численних слизо-білкових залоз. Залози відсутні лише у бронхах малого калібру (діаметром менше 2 мм).

Фіброзно-хрящова оболонка змінює свій характер зі зменшенням діаметра бронхів. Головні бронхи містять незамкнуті хрящові кільця. Стінки часткових, сегментарних і субсегментарних бронхів містять хрящові пластинки. Частковий бронх діаметром 1 мм містить лише окремі дрібні пластинки хрящової тканини. Бронхи меншого калібру (бронхіоли) не мають хрящових елементів у своїх стінках. Зовнішня адвентиційна оболонка бронхів побудована з фіброзної сполучної тканини, яка переходить у міжчасткову сполучну тканину паренхіми легень.

Окрім бронхіального дерева (бронхів різного діаметра), до складу легень входить також альвеолярне дерево, яке виконує не лише повітропровідні функції, а й дихальні.

Альвеолярне дерево, або легеневий ацинус, є структурною та функціональною одиницею легені. Кожна легеня містить до 150 000 ацинусів. Ацинус являє собою систему розгалужень однієї термінальної бронхіоли. Термінальна бронхіола поділяється на 11-16 респіраторних бронхіол першого порядку, які дихотомічно поділяються на респіраторні бронхіоли другого порядку, а останні також дихотомічно поділяються на респіраторні бронхіоли третього порядку.

Довжина однієї респіраторної бронхіоли становить 0,5-1 мм, діаметр – 0,15-0,5 мм. Респіраторні бронхіоли отримали свою назву завдяки тому, що на їх тонких стінках (25-45 мкм) є поодинокі альвеоли. Респіраторні бронхіоли поділяються на альвеолярні протоки (ductuli alveolares), що закінчуються альвеолярними мішечками (sacculi alveolares). Діаметр альвеолярних проток та альвеолярних мішечків у дорослої людини становить 200-600 мкм (у дітей – 150-400 мкм). Довжина альвеолярних проток та мішечків становить 0,7-1 м. Альвеолярні протоки та мішечки мають у своїх стінках виступи – бульбашки – альвеоли легені (alveoli pulmonis). На одну альвеолярну протоку припадає приблизно 20 альвеол. Діаметр однієї альвеоли становить 200-300 мкм, а площа її поверхні в середньому становить 1 ^мм2. Загальна кількість альвеол в обох легенях сягає 600-700 мільйонів. Загальна площа поверхні альвеол варіюється від 40 м² ^під час видиху до 120 м² ^під час вдиху.

Ацинус має складну будову. Дихальні бронхіоли вистелені кубоїдним епітелієм, який містить невійчасті епітеліальні клітини. Нижній шар гладких міоцитів дуже тонкий і переривчастий. Альвеолярні протоки вистелені плоским епітелієм. Вхід до кожної альвеоли з альвеолярної протоки оточений тонкими пучками гладких міоцитів. Альвеоли вистелені двома типами клітин: дихальними (плоскоклітинними) та великими (зернистими) альвеолоцитами, розташованими на безперервній базальній мембрані. Макрофаги також знаходяться в альвеолярному епітеліальному вистиланні. Дихальні альвеолоцити є основною частиною структури альвеолярної стінки. Ці клітини мають товщину 0,1-0,2 мкм і злегка опукле ядро, а також численні мікропіноцитарні везикули, рибосоми та інші слабо розвинені органели. Газообмін відбувається через дихальні альвеолоцити. Великі альвеолоцити розташовані групами по 2-3 клітини. Це великі клітини з великим круглим ядром і добре розвиненими органелами. Апікальна поверхня великих альвеолоцитів містить мікроворсинки. Великі альвеолоцити є джерелом відновлення клітинної вистилки альвеол; вони активно беруть участь в утворенні сурфактанту.

Сурфактант – це комплекс речовин білково-вуглеводно-ліпідної природи. Сурфактант розташований на внутрішній поверхні альвеол і запобігає колапсу та адгезії альвеол під час видиху, підтримує поверхневий натяг альвеол. Сурфактант має бактерицидні властивості.

Повітряно-кров'яний (аерогематичний) бар'єр, утворений тонкими (90-95 нм) дихальними альвеолоцитами, базальна мембрана альвеолоцитів, що зливається з базальною мембраною кровоносних капілярів, тонкий (20-30 нм) шар ендотеліальних клітин, через які відбувається газообмін, дуже тонкий (0,2-0,5 мкм). Товщина загальної базальної мембрани становить 90-100 нм. Капіляри утворюють густу гемокапілярну мережу навколо альвеол. Кожен капіляр межує з однією або кількома альвеолами. Кисень проходить з просвіту альвеоли через повітряно-кров'яний бар'єр у просвіт кровоносного капіляра під час дифузії, а CO2 _{проходить} у зворотному напрямку. Окрім газообміну, легені виконують й інші функції. Це регуляція кислотно-лужного балансу, вироблення імуноглобулінів плазматичними клітинами, виділення імуноглобулінів у просвіт дихальних шляхів тощо.

Топографія легень (проекція на грудну стінку). Права та ліва легені розташовані кожна у своїй половині грудної порожнини, і їх топографія значною мірою збігається. Однак є відмінності в розташуванні переднього краю легень та їх нижньої межі через наявність поруч розташованих органів (серце повернуте вліво, вищий правий купол діафрагми). У зв'язку з цим скелетотопія правої та лівої легень неоднакова. Верхівка правої легені спереду знаходиться на 2 см вище ключиці, на 3-4 см вище 1-го ребра. Ззаду верхівка правої легені проектується на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Передній край правої легені від верхівки йде до правого грудино-ключичного суглоба, потім проходить через середину місця з'єднання рукоятки плеча та тіла грудини. Передній край правої легені опускається за грудиною (трохи лівіше від середньої лінії) до рівня хряща IV ребра, переходячи в нижній край легені. Нижній край правої легені по середньоключичній лінії знаходиться на рівні VI ребра, по передній пахвовій лінії - на рівні VII ребра, по середній пахвовій лінії - VIII, по задній пахвовій лінії - IX ребра, по лопатковій лінії - X ребра, по паравертебральній лінії - на рівні шийки XI ребра. На рівні XI ребра нижній край правої легені повертає вгору і переходить у задній край, який піднімається до головки II ребра.

Верхівка лівої легені також виступає над ключицею на 2 см. Від верхівки передній край (межа) лівої легені йде до лівого грудино-ключичного суглоба, потім позаду тіла грудини до рівня хряща IV ребра. Далі передній край лівої легені відхиляється ліворуч, йде по нижньому краю хряща IV ребра до іншої лінії біля грудної клітки, різко повертає вниз до хряща VI ребра, де різко переходить ліворуч у нижній край легені. Нижній край лівої легені проходить приблизно на пів ребра нижче, ніж у правої легені. По паравертебральній лінії нижній край лівої легені переходить у її задній край, який проходить вгору вздовж хребта. Задні краї лівої та правої легень збігаються.

Кровопостачання легень

Кровоносні судини легень класифікуються на мале та велике кола кровообігу.

Легеневі судини (a. et v. pulmonales) складають легеневий круг кровообігу та виконують переважно функцію газообміну між кров’ю та повітрям, тоді як система бронхіальних судин (a. et v. bronchiales) забезпечує живлення легень та належить до великого кола кровообігу.

Легеневі артерії, відгалужуючись від легеневого стовбура, несуть венозну кров до легень. Легеневий стовбур розташований повністю інтраперикардіально. Його довжина становить 4-6 см, діаметр - 3,5 см. Права легенева артерія за своїм напрямком і розмірами є ніби продовженням легеневого стовбура, що має практичне значення в селективній ангіопульмонографії, а також у разі внесення в нього емболів.

Місце поділу легеневого стовбура розташоване нижче біфуркації трахеї на 1,5-2 см. Увійшовши в легені через корінь, легеневі артерії поділяються на часткові та сегментарні гілки та повторюють гілки бронхів, розташованих поруч з ними. Дихальні бронхіоли супроводжуються артеріолами. Прекапілярні артеріоли ширші за артеріоли системного кола та створюють незначний опір кровотоку.

З капілярів кров збирається в посткапіляри, венули та вени, які, на відміну від артерій, розташовані між часточками. Внутрішньосегментарні гілки легеневих вен, які не є постійними за калібром та довжиною, впадають у міжсегментарні вени, кожна з яких збирає кров від двох сусідніх сегментів. Вени об'єднуються у великі стовбури (по два від кожної легені), що впадають у ліве передсердя.

Бронхіальні артерії, кількістю від 2 до 4, беруть початок від грудної аорти, йдуть до коренів легень і, віддаючи гілки до плеври, розгалужуються разом з бронхами, досягаючи рівня бронхіол. Гілки бронхіальних артерій розташовані в перибронхіальній сполучній тканині та адвентиції бронхів. Менші гілки, утворюючи капілярну мережу, досягають власної пластинки слизової оболонки стінки бронхів. З капілярів кров переходить у дрібні вени, частина яких впадає в легеневу венозну систему, інша частина (з великих бронхів) - у бронхіальні вени, що впадають у непарну (гемізигос) вену. Між гілками легеневих і бронхіальних артерій і вен є анастомози, функція яких регулюється оклюзійними артеріями.

Іннервація легень і бронхів

Згідно з сучасними уявленнями, іннервація легень здійснюється нервовими гілками, що відокремлюються від блукаючого нерва, вузлів симпатичного стовбура, бронхіальних та легеневих гілок, а також діафрагмального нерва, які утворюють у воротах легень легеневе сплетення, яке поділяється на переднє та заднє. Гілки переднього та заднього сплетень утворюють у легенях перибронхіальні та перивазальні сплетення, які входять у сегменти легень, здійснюючи аферентну (сенсорну) та еферентну (рухову) іннервацію, причому вплив парасимпатичної іннервації на бронхи вираженіший, ніж симпатичної. Між дугою аорти, біфуркацією легеневого стовбура та трахеєю розташована рефлексогенна зона - глибоке позасерцеве нервове сплетення. Тут, в адвентиції біфуркації легеневого стовбура, розташований постійний нервовий ганглій, а попереду - поверхневе позасерцеве нервове сплетення.

Нерви утворюють сплетення в воротах легень, анастомозуючи зі сплетеннями трахеї та серця. Наявність зв'язків між нервами легень та серця частково пояснює рефлекторну зупинку серця під час маніпуляцій у ділянці кореня легені.

Нервові стовбури, що утворюють сплетення біля воріт легень, посилають дрібні гілочки, що утворюють тонко петлеподібне нервове сплетення на стінках великих бронхів і легеневих судин, продовжуючись вздовж стінок бронхів до найдрібніших ділянок бронхіального дерева. Зв'язки, що утворюються між нервовими гілками, утворюють перибронхіальне нервове сплетення, окремі гілочки якого проникають у товщу стінки бронха, утворюючи внутрішньобронхіальне сплетення. Уздовж їхнього ходу зустрічаються невеликі скупчення нервових клітин.

Стінки легеневих судин є місцем виникнення аферентних імпульсів, що мають регулюючий вплив на дихання та кровообіг.

Аферентні волокна беруть початок від «рецепторів подразнення» у слизовій оболонці гортані, трахеї та бронхів, а також від рецепторів розтягування в альвеолярних стінках. «Рецептори подразнення», що беруть участь у кашльовому рефлексі, знаходяться між клітинами покривного епітелію дихальних шляхів. Значна частина аферентних волокон блукаючого нерва спрямована до сенсорних клітин вузлового ганглію, інша частина — до зірчастого ганглію, нижніх шийних та верхніх грудних гангліїв, а іноді й до каудально розташованих спинномозкових гангліїв.

Еферентні вагусні волокна беруть початок переважно від клітин дорсальних ядер довгастого мозку. У бронхіальних сплетеннях вони замінюються короткими постгангліонарними волокнами, що переносять імпульси до м'язів і залоз трахеї, бронхів і бронхіол, а також до судин. Вагусна іннервація пов'язана з холінергічною іннервацією та викликає скорочення гладкої мускулатури дихальних шляхів, секрецію залоз і розширення кровоносних судин.

Еферентні симпатичні волокна беруть початок у спинному мозку на рівні I-II - V-VI грудного сегмента. Волокна, що іннервують гортань і верхню частину трахеї, перемикаються на постгангліонарні волокна у верхньому шийному симпатичному ганглії. Волокна, що несуть імпульси до каудальної трахеї, бронхів і бронхіол, перемикаються на верхні грудні ганглії прикордонного симпатичного стовбура. Вони спрямовуються до легеневих сплетень і є адренергічними. Стимуляція симпатичного нерва викликає розслаблення м'язів бронхів і бронхіол, пригнічення секреції залоз і вазоконстрикцію.

Іннервація легень знаходиться під контролем гіпоталамуса та кори головного мозку, що забезпечує інтеграцію дихання та функцій інших органів, а також подвійну (автоматичну та довільну) регуляцію дихання.

Лімфатична судинна мережа легень

Лімфатичні судини легень поділяються на поверхневі та глибокі. Поверхневі утворюють крупно- та дрібноярдну мережу в товщі плеври, анастомозуючи з глибокими судинами, розташованими в сполучнотканинних прошарках між часточками, підсегментами, сегментами та в стінках бронхів. Глибока лімфатична мережа легені складається з капілярів, найтонших судин, розташованих навколо альвеол, дихальних та кінцевих бронхів, а також лімфатичних судин, що супроводжують бронхи, та великих кровоносних судин. Альвеоли позбавлені лімфатичних капілярів. Початком лімфатичної системи є лімфатичні капіляри в міжальвеолярних просторах. З внутрішньоорганних мереж утворюються відвідні лімфатичні колектори, які супроводжують бронхи та йдуть до воріт легені.

На шляху відтоку лімфи до коренів легень є кілька груп бронхолегеневих лімфатичних вузлів. Вони розташовані по ходу та переважно в місцях розгалуження бронхів. Поблизу головних бронхів і трахеї розташовані нижні трахеобронхіальні, верхні праві та ліві трахеобронхіальні, праві та ліві трахеальні (паратрахеальні) лімфатичні вузли.

Згідно з сучасними уявленнями, біфуркаційні лімфатичні вузли є основними регіонарними вузлами для нижніх часток обох легень. Основна маса біфуркаційних вузлів (у 52,8% випадків) розташована під правим головним бронхом. У зв'язку з цим доцільно пунктувати біфуркаційні вузли через внутрішню стінку правого головного бронха, відступаючи на 5-6 мм від карини, оскільки майже завжди біфуркаційний лімфатичний вузол розташований на 2/3 свого розміру під правим бронхом, а на 1/3 - безпосередньо під кариною.

Відтік лімфи в ліві трахеобронхіальні лімфатичні вузли здійснюється з лівих бронхолегеневих (кореневих) та біфуркаційних вузлів, з лівої легені та трахеї, стравоходу. У більшості випадків відтік лімфи з цих вузлів спрямовується безпосередньо в грудну протоку, в 1/3 випадків - до верхніх правих трахеобронхіальних лімфатичних вузлів, а потім - у грудну протоку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]