Гостра бронхіальна обструкція

Обструктивні порушення в нижніх дихальних шляхах виникають в результаті перешкоджання руху повітря в трахеї на рівні карини трахеї, великих і середніх бронхів.

Патологічні стани та захворювання, що супроводжуються бронхообструктивним синдромом:

• бронхіальна астма;
• гострий або рецидивуючий обструктивний бронхіт;
• бронхіоліт;
• серцева недостатність;
• хронічний обструктивний бронхіт;
• пневмонія;
• отруєння фосфорвмісними речовинами;
• пухлинні ураження трахеобронхіального дерева.

В одних випадках (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт) бронхіальна обструкція домінує в клінічній картині захворювання, в інших (пневмонія) вона протікає латентно, але має значний вплив на перебіг основного захворювання та викликає ускладнення.

Патогенетичні механізми бронхіальної обструкції:

• спазм гладкої мускулатури бронхів;
• набряк слизової оболонки бронхіального дерева з можливою транссудацією набрякової рідини в просвіт бронхів;
• гіперсекреція слизу;
• гнійні кірки, що блокують просвіт бронхів;
• колапс бронхіол через тиск на них ззовні з боку роздутих альвеол;
• бронхіальна дискінезія.

У більшості випадків формування бронхіальної обструкції зумовлене всіма механізмами, але у кожного окремого пацієнта їхня частка неоднакова, що пояснює різноманітність клінічної картини.

У дітей перших трьох років життя переважає гіперкринія, тоді як у дітей старшого віку – бронхоспастичний компонент.

Розвиток обструкції на рівні бронхіол проявляється експіраторною задишкою, високочастотними хрипами на тлі локального ослаблення дихання, вираженим порушенням газового складу крові.

Обструктивний бронхіт та бронхіоліт

У більшості випадків обструктивний бронхіт та бронхіоліт спричинені вірусною інфекцією, що поєднується з алергічним компонентом. Виділяють респіраторно-синцитіальний вірус, парагрип та риновіруси. Останнім часом зросла роль хламідійної та мікоплазмової інфекцій. На відміну від обструктивного бронхіту, бронхіоліт уражає дрібні бронхи та бронхіоли. Бронхіоли інфільтровані; прохідність різко порушується, як при нападі бронхіальної астми.

Обструктивний бронхіт типовий для дітей раннього віку, бронхіоліт — переважно для дітей перших місяців життя.

Захворювання починається раптово та проявляється гіпертермією, задишкою та тривогою.

Під час обстеження допоміжні м'язи беруть участь в акті дихання.

Перкусія легень виявляє коробкоподібний звук; аускультація виявляє велику кількість вологих, переважно дрібнопухирчастих хрипів.

Природним наслідком бронхіоліту є гіпоксія (55-60 мм рт. ст.), метаболічний та респіраторний ацидоз. Ступінь дихальної недостатності при бронхіоліті визначається за шкалою Флетчера.

Шкала тяжкості гострого бронхіоліту

Критерій	0 балів	1 бал	2 бали	3 бали
Частота дихання за 1 хв	Менше ніж 40	40-50	51-60	Більше 60
Утруднене дихання	Ні	Трохи	Тільки під час видиху	При видиху та вдиху MspSS (, 1
Співвідношення часу вдиху та видиху	2,5:1	1,3:1	1:1	Менше ніж 1:1
Залучення допоміжних дихальних м'язів	Ні	Сумнівний	Помірний	Виражений

Перша допомога при лікуванні синдрому гострої бронхообструкції – інгаляції сальбутамолу (2-6 років – 100-200 мкг, 6-12 років – 200 мкг, старше 12 років – 200-400 мкг) або іпратропію броміду (2-6 років – 20 мкг, 6-12 років – 40 мкг, старше 12 років – 80 мкг) за допомогою дозованого інгалятора або небулайзера. Можливе використання комбінованого бронходилататора – іпратропію броміду + фенотеролу (до 6 років – 10 крапель, 6-12 років – 20 крапель, старше 12 років – 20-40 крапель). Для інгаляцій маленьким дітям використовується спейсер або аерокамера. У разі наростаючої гострої дихальної недостатності вводять гормони (преднізолон 2-5 мг/кг внутрішньом’язово або внутрішньовенно) та проводять повторні інгаляції бронходилататора (іпратропію бромід + фенотерол, іпратропію бромід). Якщо інгаляції обмежені, внутрішньовенно повільним струменевим струменем протягом 10-15 хвилин в ізотонічному розчині натрію хлориду вводять 2,4% амінофілін 4 мг/кг. Обов’язкова киснева терапія 40-60% киснем та інфузійна терапія. У разі тяжкої гострої дихальної недостатності та неефективності дихання рекомендується інтубація трахеї та допоміжна штучна вентиляція легень 100% киснем.

Гострий напад бронхіальної астми

Гострий напад бронхіальної астми – це гостро розвинена або прогресуюче погіршувальна експіраторна задишка. Клінічні прояви: задишка, спастичний кашель, утруднене або хрипке дихання. Загострення бронхіальної астми характеризується зниженням швидкості видиху, що проявляється зниженням ОФВ1 (форсованого об'єму видиху за першу секунду) та пікової швидкості видиху під час спірометрії.

Обсяг терапії залежить від тяжкості загострення.

Критерії оцінки тяжкості нападу астми у дітей

Знаки	Легкий напад	Помірний напад	Сильний напад	Загроза зупинки дихання (Stofus asthmaticus)
Фізична активність	Збережено	Обмежена	Вимушена ситуація	Відсутній
Розмовна мова	Збережено	Обмежено; окремі фрази	Мова утруднена	Відсутній
Сфера свідомості	Іноді хвилювання	Збудження	«Збудження, страх, респіраторна паніка»	Сплутаність свідомості, гіпоксична або гіпоксично-гіперкапнічна кома
Частота дихання	Дихання прискорене	Виражений Експіраторний Задишка	Різко виражений Експіраторний Задишка	Тахіпное або брадипное
Залучення допоміжних м'язів, ретракція яремної ямки	Нечітко виражено	Виражений	Різко виражений	Парадоксальне торакоабдомінальне дихання
Хрипи	Зазвичай в кінці видиху	Виражений	Різко виражений	«Німа легеня», відсутність дихальних звуків
Частота пульсу	Збільшено	Збільшено	Різко зросла	Зменшений
ОФВ1, ПШВб% від норми або найкращих значень для пацієнта	>80%	50-80%	<50% від норми	<33% від норми
ПО2	Пн.	>60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст.
PaCO2	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45 мм рт. ст.	>45 мм рт. ст.

Алгоритм лікування легкого нападу бронхіальної астми

Інгаляція одного бронходилататорного препарату за допомогою дозованого інгалятора або небулайзера.

Використані препарати

Сальбутамол (короткодіючий бета2 адренергічний агоніст); разова доза через інгалятор 100-200 мкг, небулайзер - 1,25-2,5 мг (1/2-1 небулайзер).

Іпратропію бромід (М-холінергічний препарат); разова доза через MDI 20-40 мкг (1-2 дози), 0,4-1 мл через небулайзер.

Комбінований препарат іпратропію бромід + фенотерол; разова доза 0,5-1 мл через небулайзер, 1-2 дози за допомогою MDI (50 мкг фенотеролу + 20 мкг іпратропію броміду).

Через 20 хвилин оцінюється стан пацієнта. Критеріями ефективності лікування є зменшення задишки, кількості сухих хрипів у легенях та збільшення пікової швидкості видиху. За незначної позитивної динаміки призначається повторний прийом бронходилататора; за відсутності ефекту повторно оцінюється тяжкість нападу астми та коригується терапія відповідно до стану.

Алгоритм лікування нападу бронхіальної астми середньої тяжкості

Через інгалятор або небулайзер вводять 1-2 інгаляції бронходилататорів: сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл), іпратропію бромід + фенотерол 0,5 мл (10 крапель) дітям до 6 років та 1 мл (20 крапель) дітям старше 6 років протягом 5-10 хвилин. Використовують інгаляційні глюкокортикостероїди: будесонід 0,5-1 мг у небулах, преднізолон 1-2 мг/кг парентерально. Терапію оцінюють через 20 хвилин. Незадовільний ефект – повторне введення бронходилататора, глюкокортикоїду. За відсутності дозованого аерозольного інгалятора або небулайзера внутрішньовенно вводять амінофілін 4-5 мг/кг повільним струменевим струменем протягом 10-15 хвилин в ізотонічному розчині натрію хлориду. Після усунення легкого або помірного нападу необхідно продовжувати лікування бета _-2 -адренергічними агоністами кожні 4-6 годин протягом 24-48 годин; у разі помірного нападу можливий перехід на пролонговані бронходилататори (бета- ₂ -адренергічні агоністи, метилксантини) до нормалізації клінічних та функціональних показників. Необхідно призначити або скоригувати базову протизапальну терапію.

Алгоритм лікування важкого нападу бронхіальної астми

Використовуйте бета2 адренергічні агоністи кожні 20 хвилин протягом 1 години, потім кожні 1-4 години або проводите тривалу небулізацію.

Перевага надається використанню небулайзера: сальбутамол 2,5 мг або іпратропію бромід + фенотерол 0,5-1 мл, будесонід 0,5-1 мг, системні глюкокортикостероїди - 60-120 мг преднізолону внутрішньовенно або 2 мг/кг перорально. Якщо пацієнт не може створити піковий експіраторний потік, епінефрин вводять підшкірно в дозі 0,01 мл/кг або 1 мг/мл, максимальна доза - 0,3 мл. За відсутності інгаляційного обладнання (небулайзер та дозований інгалятор відсутні) або за недостатнього ефекту, 2,4% амінофілін вводять внутрішньовенно повільним струменевим струменем протягом 20-30 хвилин, потім (за необхідності) внутрішньовенно крапельно протягом 6-8 годин. Ефективність лікування оцінюється: якщо результат задовільний (покращення стану, збільшення пікової швидкості видиху, S _a 0 ₂ ), використовується небулайзер кожні 4-6 годин протягом 24-48 годин, системні глюкокортикостероїди 1-2 мг/кг кожні 6 годин; якщо незадовільний (погіршення симптомів, відсутність збільшення пікової швидкості видиху, S _a 0 ₂ ) - повторне введення системних глюкокортикостероїдів: 2 мг/кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово [до загальної дози 10 мг/кг х добу) або per os дітям до одного року - 1-2 мг/кг х добу), 1-5 років - 20 мг/добу, старше 5 років - 20-60 мг/добу; амінофілін - внутрішньовенно безперервно або фракційно кожні 4-5 годин під контролем концентрації теофіліну в крові.

Після ліквідації нападу призначають бронходилататори кожні 4 години: бета2-агоністи короткої дії _{протягом} 3-5 днів, з можливим переходом на пролонговані бронходилататори (бета2 адреноміметики, метилксантини); системні кортикостероїди внутрішньовенно, внутрішньом'язово або per os протягом 3-5 днів (1-2 мг/кг x добу) до зняття бронхіальної обструкції. Корекція базисної кортикостероїдної терапії шляхом збільшення дози в 1,5-2 рази.

Алгоритм лікування астматичного статусу

Обов’язкова киснева терапія 100% киснем, моніторинг артеріального тиску, частоти дихання, серцевих скорочень, пульсоксиметрія. Преднізолон 2-5 мг/кг або дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг внутрішньовенно; адреналін 0,01 мл/кг підшкірно або 1 мг/мл (максимальна доза до 0,3 мл). Якщо ефекту немає, внутрішньовенно протягом 20-30 хвилин застосовують 2,4% амінофілін 4-6 мг/кг, з подальшим продовженням у дозі 0,6-0,8 мг (Dкг хгод), використовуючи ізотонічний розчин натрію хлориду та 5% розчин глюкози (1:1). Наростаюча гіпоксія потребує інтубації, штучної вентиляції легень, інфузійної терапії глюкозо-сольовими розчинами в дозі 30-50 мл/кг зі швидкістю 10-15 крапель за хвилину.

Сторонні тіла в дихальних шляхах та аспіраційний синдром

Стороннє тіло може частково або повністю перекрити дихальні шляхи.

Клінічні ознаки обструкції:

• неефективний кашель;
• інспіраторна задишка із залученням допоміжних м'язів; участь крил носа в диханні;
• хрипи під час видиху;
• стридор;
• ціаноз шкіри та слизових оболонок.

Голосування за сторонніми тілами

Більшість усіх аспірованих сторонніх тіл потрапляє в бронхи, і лише 10-15% залишаються на рівні гортані або ротової порожнини та можуть бути видалені під час обстеження. Постійно діючим негативним фактором є час, що минув з моменту аспірації. Балотні сторонні тіла виділяють в окрему групу через велику небезпеку для життя та клінічні особливості. Більшість таких тіл мають гладку поверхню (кавун, соняшник, кукурудза, насіння гороху). При кашлі, сміху або хвилюванні вони легко рухаються в трахеобронхіальному дереві, потоки повітря викидають їх до голосової щілини, подразнюючи справжні голосові зв'язки, які миттєво змикаються. У цей момент чути звук удару стороннього тіла об змикані зв'язки (навіть на відстані). Іноді балотне тіло застрягає в голосовій щілині та викликає напад задухи. Підступність балотних тіл полягає в тому, що в момент аспірації пацієнт у більшості випадків відчуває короткочасний напад задухи, потім його стан на деякий час покращується. При тривалому спазмі голосових зв'язок можливий летальний результат.

Фіксовані сторонні тіла

Стан пацієнтів із сторонніми тілами, фіксованими в трахеї, може бути важким. Кашель з'являється раптово, дихання стає частим і утрудненим, з'являється западання податливих ділянок грудної клітки, виражений акроціаноз. Дитина намагається зайняти положення, що полегшує дихання. Голос не змінюється. Перкусія виявляє коробчастий звук по всій поверхні легень; аускультація виявляє однаково ослаблене дихання з обох боків. Сторонні тіла, фіксовані в ділянці біфуркації трахеї, становлять велику небезпеку. Під час дихання вони можуть зміщуватися в один або інший бік і закривати вхід до головного бронха, спричиняючи його повне закриття з розвитком ателектазу легенів. Стан пацієнта потім погіршується, наростають задишка та ціаноз.

Аспірація блювотних мас часто трапляється у дітей у комі, під час наркозу, у випадках отруєнь або пригнічення ЦНС, спричинених іншими причинами, тобто у випадках, коли порушений кашльовий механізм. Аспірація їжі спостерігається переважно у дітей перших 2-3 місяців життя. При потраплянні їжі в дихальні шляхи розвивається реактивний набряк слизової оболонки; при аспірації кислого шлункового соку до місцевого реактивного набряку приєднується токсичний набряк дихальних шляхів (синдром Мендельсона). Клінічними проявами є швидко наростаюча асфіксія, ціаноз, виражений ларинго- та бронхоспазм, падіння артеріального тиску.

Незважаючи на чітку клінічну картину, яка вказує на ймовірність аспірації стороннього тіла, діагностика може бути складною, оскільки при більшості висипань сторонніх тіл фізикальні ознаки мінімальні.

Перша допомога – якомога швидше видалення стороннього тіла, усунення спазму бронхів та бронхіол. У дітей до 1 року необхідно нанести 5-8 ударів по спині (дитину кладуть на руку дорослого животом вниз, головою нижче тіла), потім перевернути дитину та нанести кілька поштовхів у грудну клітку (на рівні нижньої третини грудини, на один палець нижче сосків). У дітей старше 1 року виконати прийом Геймліха (до 5 разів), перебуваючи позаду дитини, що сидить або стоїть. Якщо стороннє тіло видно, його видаляють карциномою, пінцетом, щипцями Магілла; блювотні маси, залишки їжі видаляють з ротоглотки за допомогою відсмоктування. Після звільнення дихальних шляхів подають 100% кисень за допомогою маски або дихального мішка.

Негайне втручання не показано у випадках часткової обструкції дихальних шляхів (з нормальним кольором шкіри та кашльовим рефлексом). Пальцеве дослідження та сліпе видалення сторонніх тіл у дітей протипоказані через можливість проникнення стороннього тіла вглиб, що призведе до повної обструкції.

Під час надання невідкладної допомоги пацієнта встановлюють у дренажне положення з опущеним узголів’ям ліжка. Для усунення обструкції якомога швидше проводять інтубацію трахеї та аспірацію вмісту трахеї та бронхів. Надувна манжета на ендотрахеальній трубці захищає дихальні шляхи від повторного потрапляння блювотних мас. Якщо ефективного самостійного дихання не спостерігається, проводять штучну вентиляцію легень. Через трубку в дихальні шляхи вводять 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з подальшою евакуацією шляхом відсмоктування. Процедуру повторюють кілька разів до повного звільнення дихальних шляхів. Якщо інтубація обмежена, проводять конікотомію, пункцію перстнещитоподібної зв’язки, встановлення катетера великого калібру або пункцію трахеї 2-3 голками великого діаметра. Киснева терапія 100% киснем.

Госпіталізація обов'язкова навіть при видаленні стороннього тіла; транспортування завжди здійснюється в положенні сидячи.

Набряк легень

Набряк легень – це патологічне збільшення об’єму позасудинної рідини в легенях, що розвивається в результаті підвищення гідростатичного тиску в легеневих судинах, зниження онкотичного тиску плазми крові; підвищення проникності судинної стінки, внутрішньогрудного тиску та перерозподілу крові з великого до легеневого кола кровообігу.

Види набряку легень:

• кардіогенний;
• некардіогенний.

У дітей частіше виникає некардіогенний набряк легень, спричинений різким підвищенням негативного тиску в грудній клітці при невирішеній обструкції дихальних шляхів, відновленням самостійного дихання після його зупинки та тривалою серцево-легеневою реанімацією, аспірацією, тяжкою гіпоксією (підвищеною проникністю капілярів), утопленням. Кардіогенний набряк у дітей розвивається при лівошлуночковій недостатності, спричиненій вадами мітрального клапана, аритміями, міокардитом, гіпергідратацією внаслідок надмірної інфузійної терапії.

Клінічні ознаки: задишка, кашель з кривавим мокротинням.

Аускультація виявляє вологі хрипи, іноді булькаюче дихання. Тахікардія переходить у тахіаритмію, серцеву аритмію; задишку з западанням податливих ділянок грудної клітки. При обстеженні виявляється набряк на ногах, розширення країв серця.

Важливим показником є підвищення центрального венозного тиску (15-18 см H2O).

Розвивається респіраторний та метаболічний ацидоз.

Лікування набряку легень починають з підняття пацієнта (піднімають узголів'я ліжка). Фуросемід вводять внутрішньовенно в дозі 1-2 мг/кг, якщо ефекту немає, введення повторюють через 15-20 хвилин; преднізолон 5-10 мг/кг. Обов'язкова киснева терапія з 40-60% пропущеним киснем через 33% спирт; самостійне дихання в режимі позитивного тиску в кінці видиху. Якщо вжиті заходи неефективні, переводять на ШВЛ в режимі позитивного тиску в кінці видиху; дітям старше 2 років вводять 1% тримеперидин внутрішньом'язово або внутрішньовенно (0,1 мл/рік життя). Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

Синдром гострого внутрішньоплеврального напруження

Гостре напруження в плевральній порожнині розвивається в результаті спонтанного або травматичного напруженого пневмотораксу, неправильних медичних маніпуляцій. Спонтанний пневмоторакс може виникнути у зовні здорової дитини, при бронхіальній астмі, пневмонії, муковісцидозі, бронхоектазії.

Пневмоторакс характеризується раптовою, швидко наростаючою задишкою та ціанозом, болем у грудях, вираженою тахікардією з парадоксальним пульсом, артеріальною гіпотензією та зміщенням середостіння у здоровий бік. Смерть настає протягом кількох хвилин від гострої гіпоксії та електромеханічної дисоціації.

Невідкладна допомога починається з кисневої терапії 100% киснем. Основна процедура при напруженому пневмотораксі - це пункція плевральної порожнини в напівлежачому положенні під анестезією (1-2 мл 0,5% новокаїну) у другому міжребер'ї по передній або середній пахвовій лінії по верхньому краю нижчележачого ребра. Для видалення рідини (крові, гною) пункцію проводять у п'ятому міжребер'ї по середній пахвовій лінії. Якщо пацієнт непритомний, анестезію не вводять. Під час вилучення голки шкіру навколо проколу стискають пальцями та обробляють препаратом Клеол.

Лікувальні заходи при клапанному пневмотораксі - пасивне дренування за Булау.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]