Гостра бронхіальна обструкція

Обструктивні порушення в нижніх дихальних шляхах виникають в результаті перешкоди руху повітря в трахеї на рівні кіля трахеї, великих і середніх бронхах.

Патологічні стани і захворювання, що супроводжуються бронхообструктивним синдромом:

• бронхіальна астма;
• гострий або рецидивний обструктивний бронхіт;
• бронхіоліт;
• серцева недостатність;
• хронічний обструктивний бронхіт;
• пневмонії;
• отруєння фосфоротравляющімі речовинами;
• пухлинні ураження трахеобронхіального дерева.

В одних випадках (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт) порушення бронхіальної прохідності домінують в клінічній картині захворювання, в інших (пневмонія) - протікають приховано, проте роблячи істотний вплив на перебіг основного захворювання і обумовлюючи виникнення ускладнень.

Патогенетичні механізми бронхіальної обструкції:

• спазм гладкої мускулатури бронхів;
• набряк слизової оболонки бронхіального дерева з можливою транссудацией набряклою рідини в просвіт бронхів;
• гіперсекреція слизу;
• гнійні кірки, що закривають просвіт бронхів;
• колапс бронхіол через тиск на них ззовні роздутими альвеолами;
• дискінезія бронхів.

У більшості випадків формування порушень бронхіальної прохідності обумовлено всіма механізмами, однак у кожного конкретного хворого питома вага їх неоднаковий, що і пояснює різноманітність клінічної картини.

У дітей перших трьох років життя переважає гіперкрінія, у дітей старшого віку - бронхоспастический компонент.

Розвиток обструкції на рівні бронхіол проявляється експіраторной задишкою, свистячими хрипами високого тембру на тлі локального ослаблення дихання, вираженим порушенням газового складу крові.

Обструктівіий бронхіт і бронхіоліт

У більшості випадків обструктівіий бронхіт і бронхіоліт викликає вірусна інфекція в поєднанні з алергічним компонентом. Виділяють респіраторний синцитіальним вірус, парагрип, риновіруси. Останнім часом зросла роль хламідійної і мікоплазменної інфекцій. На відміну від обструктивного бронхіту, при бронхіоліті вражені дрібні бронхи і бронхіоли. Бронхіоли інфільтровані; прохідність різко порушена, як при нападі бронхіальної астми.

Обструктівіий бронхіт характерний для дітей раннього віку, бронхіоліт - переважно для дітей перших місяців життя.

Захворювання починається раптово і проявляється гіпертермією, задишкою, занепокоєнням.

При огляді в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура.

При перкусії легень коробковий звук; при аускультації прослуховують велика кількість вологих, переважно дрібнопухирцевих хрипів.

Природний наслідок бронхіоліту - гіпоксія (55-60 мм рт.ст.), метаболічний і респіраторний ацидоз. Тяжкість дихальної недостатності при бронхіоліті визначають за шкалою Флетчера.

Шкала тяжкості гострого бронхіоліту

Критерій	0 балів	1 бал	2 бали	3 бали
ЧДД в 1 хв	Менше 40	40-50	51-60	Більше 60
Утруднене дихання	Немає	Злегка	Тільки при видиху	При видиху і вдиху MspSS (, 1
Ставлення часу вдиху і видиху	2,5: 1	1,3: 1	1: 1	Менше 1: 1
Участь допоміжних дихальних м'язів	Немає	Сумнівно	Помірне	Виражено

Засіб першої допомоги для лікування синдрому гострої бронхіальної обструкції - інгаляція сальбутамола (2-6 років - 100-200 мкг, 6-12 років - 200 мкг, старше 12 років - 200-400 мкг) або ипратропиум броміду (2-6 років - 20 мкг, 6-12 років - 40 мкг, старше 12 років - 80 мкг) за допомогою дозуючого аерозольного інгалятора або небулайзера. Можливе застосування комбінованого бронхоспазмолітіка - іпратропію броміду + фенотеролу (до 6 років - 10 кап, 6-12 років - 20 кап. Старше 12 років - 20-40 кап). Для інгаляцій дітей раннього віку використовують спейсер, аерочамбер. При наростаючою гострої дихальної недостатності вводять гормони (преднізолон 2-5 мг / кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно) і проводять повторні інгаляції бронхоспазмолітіка (іпратропію бромід + фенотерол, іпратропію бромід). При обмеженні проведення інгаляцій показано введення 2,4% 4 мг / кг аминофиллина внутрішньовенно струменево повільно протягом 10-15 хв на фізіологічному розчині натрію хлориду. Обов'язкова оксигенотерапія 40-60% киснем, інфузійна терапія. При вираженій гострій дихальній недостатності і неефективності дихання інтубація трахеї, допоміжна ШВЛ з 100% киснем.

Гострий приступ бронхіальної астми

Гострий приступ бронхіальної астми - гостро розвинуте або прогресивно погіршується експіраторное задуха. Клінічні прояви: задишка, спастичний кашель, утруднене або свистяче дихання. Для загострення бронхіальної астми характерно зниження швидкості видиху, що виявляється зниженням ОФВ1 (обсягу форсованого видиху за першу секунду) і пікової швидкості видиху при проведенні спірометрії.

Обсяг проведеної терапії залежить від ступеня тяжкості загострення.

Критерії оцінки тяжкості нападу бронхіальної астми у дітей

Ознаки	Легкий приступ	Середньотяжким напад	Важкий приступ	Загроза зупинки дихання (Stofus аsthmaticus)
Фізична активність	Збережена	Обмежена	Вимушене положення	Відсутнє
Розмовна мова	Збережена	Обмежена; окремі фрази	язик утруднена	Відсутнє
Сфера свідомості	Іноді збудження	Порушення	Порушення, переляк, -дихательная паніка »	Сплутаність свідомості, гипоксическая або гіпоксія-гиперкапническая кома
Частота дихання	Дихання прискорене	Виражена Експіраторная Задишка	Різко виражена Експіраторная Задишка	Тахіпное або брадіпное
Участь допоміжної мускулатури, втягнення яремної ямки	Нерізко виражено	Виражено	Різко виражене	Парадоксальне торакоабомінальное дихання
Дихання зі свистом	Зазвичай в кінці видиху	Виражено	Різко виражене	Німе легке », відсутність дихальних шумів
Частота пульсу	Збільшена	Збільшена	Різко збільшена	Зменшено
FEV1, PEFb% ot норми або кращих значень хворого	> 80%	50-80%	<50% від норми	<33% від норми
ПО2	N	> 60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.
PaC02	<45 мм рт.ст.	<45 мм рт.ст.	> 45 мм рт.ст.	> 45 мм рт.ст.

Алгоритм терапії легкого нападу бронхіальної астми

Інгаляція одного бронходилатационного препарату за допомогою дозуючого аерозольного інгалятора або небулайзера.

Використовувані препарати

Сальбутамол (бета ₂ -адреноміметики короткої дії); разова доза через інгалятор 100-200 мкг, небулайзер - 1,25-2,5 мг (1 / 2-1 небули).

Іпратропію бромід (М-холінолітики); разова доза через ДАІ 20-40 мкг (1-2 дози), 0,4-1 мл через небулайзер.

Комбінований препарат ипратропия бромід + фенотерол; разова доза 0,5-1 мл через небулайзер, 1-2 дози з допомогою ДАІ (50 мкг фенотеролу + 20 мкг іпратропію броміду).

Через 20 хв оцінюють стан пацієнта. Критерії ефективності лікування - зменшення задишки, кількості сухих хрипів в легенях і збільшення пікової швидкості видиху. При слабо вираженою позитивною динамікою призначають повторну дозу бронхолитического препарату; відсутності ефекту - проводять переоцінку ступеня тяжкості нападу бронхіальної астми та відповідно до стану коригують терапію.

Алгоритм терапії середньотяжкого нападу бронхіальної астми

Проводять 1-2 інгаляції бронхолітичних препаратів через інгялатор або небулайзер: сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл), іпратропію бромід + фенотерол 0,5 мл (10 кап) у дітей до 6 років і 1 мл (20 кап) у дітей старше 6 років протягом 5-10 хв. Застосовують інгаляційні глюкокортикоїди: 0,5-1 мг будесоніду в небулах, парентерально 1-2 мг / кг преднізолону. Терапію оцінюють через 20 хв. Незадовільний ефект - повторна доза бронхолитического препарату, глюкокортикоїду. При відсутності дозуючого аерозольного інгалятора або небулайзера застосовують амінофілін 4-5 мг / кг внутрішньовенно струменевий поволі протягом 10-15 хв на фізіологічному розчині натрію хлориду. Після ліквідації легкого або середньотяжкого нападу необхідно продовжити лікування бета ₂ -адреноміметики кожні 4-6 год протягом 24-48 год, при середньотяжкому нападі можливий переклад на пролонговані бронхолитики (бета ₂ -адреноміметики, метилксантини) до нормалізації клінічних і функціональних показників. Необхідно призначення або корекція базисної протизапальної терапії.

Алгоритм терапії важкого нападу бронхіальної астми

Використовують (бета ₂ -адреноміметики через 20 хв протягом 1 год, потім кожні 1-4 год або проводять тривалу небулізації.

Краще застосовувати небулайзера: сальбутамол 2,5 мг або ипратропия бромід + фенотерол 0,5-1 мл, будесонід 0,5-1 мг, системні глюкокортикостероїди - 60-120 мг преднізолону внутрішньовенно або 2 мг / кг всередину. Якщо хворий не може створити пік потоку на видиху, призначають адреналін підшкірно в дозі 0,01 мл / кг або 1 мг / мл, максимальна доза 0,3 мл. При відсутності інгаляційної техніки (недоступні небулайзер і дозуючий інгалятор) або при недостатньому ефекті вводять 2,4% аминофиллина внутрішньовенно струменево повільно протягом 20-30 хв, потім (при необхідності) внутрішньовенно крапельно протягом 6-8 ч. Оцінюють ефективність лікування: при задовільному результаті (поліпшення стану, зростання пікової швидкості видиху, S _a 0 ₂ ) використовують небулайзер кожні 4-6 год протягом 24-48 год, системні глюкокортикостероїди 1-2 мг / кг кожні 6 год; при незадовільному (наростання симптомів. Відсутність зростання пікової швидкості видиху, S _a 0 ₂ ) - повторне введення системних глюкокортикостероїдів: 2 мг / кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово [сумарно до 10 мг / кгхсут) або per os дітям до року - 1-2 мг / кгхсут), 1-5 років - 20 мг / добу, старше 5 років -20-60 мг / добу; аминофиллин - внутрішньовенно безперервно або дрібно кожні 4-5 год під контролем концентрації теофіліну в крові.

Після ліквідації нападу призначають бронхолітики кожні 4 год: бета ₂ агоністи короткої дії 3-5 днів, можливий переклад на пролонговані бронхолитики (бета ₂ -адреноміметики, метилксантини); системні кортикостероїди внутрішньовенно, внутрішньом'язово або per os 3-5 днів 1-2 мгДкгхсут) до купірування бронхіальної обструкції. Корекція базисної терапії кортикостероїдами зі збільшенням дози в 1,5-2 рази.

Алгоритм терапії астматичного статусу

Обов'язкові оксигенотерапія 100% киснем, моніторування артеріального тиску, частота дихання, ЧСС, пульсоксиметр. Преднізолон 2-5 мг / кг або дексаметазон 03-05 мг / кг внутрішньовенно; адреналін 0,01 мл / кг підшкірно або 1 мг / мл (максимальна доза до 0,3 мл). При відсутності ефекту застосовують 2,4% 4-6 мг / кг аминофиллина внутрішньовенно протягом 20-30 хв, з подальшим продовженням у дозі 0,6-0,8 мгДкгхч), використовуючи ізотонічний розчин натрію хлориду і 5% розчин глюкози (1 : 1). Наростаюча гіпоксія вимагає проведення інтубації, ШВЛ, інфузійної терапії глюкозо-сольовими розчинами в дозі 30-50 мл / кг зі швидкістю 10-15 крапель в хвилину.

Сторонні тіла дихальних шляхів і аспіраційний синдром

Чужорідне тіло може частково або повністю порушувати прохідність дихальних шляхів.

Клінічні ознаки обструкції:

• неефективний кашель;
• струс задишка з втягненням допоміжної мускулатури; участь в диханні крил носа;
• свистячі хрипи на видиху;
• стратегія;
• ціаноз шкіри і слизових оболонок.

Балотується сторонні предмети

Велика частина всіх аспірованих сторонніх тіл потрапляє в бронхи, і лише 10-15% залишається на рівні гортані або порожнини рота і може бути видалено при огляді. Постійно діючий негативний фактор - час, що минув з моменту аспірації. Балотується сторонні предмети в зв'язку з великою небезпекою для життя і особливістю клініки виділяють в окрему групу. Більшість таких тіл мають гладку поверхню (насіння кавуна, соняшника, кукурудзи, гороху). При кашлі, сміху, неспокої вони легко переміщаються в трахеобронхиальном дереві, потоки повітря підкидають їх до голосової щілини, дратуючи істинні голосові зв'язки, змикаються миттєво. У цей момент чути (навіть на відстані) звук грюкання чужорідного тіла про зімкнуті зв'язки. Іноді балотується тіло застряє в голосової щілини і викликає приступ задухи. Підступність балотується тел полягає в тому, що в момент аспірації хворий відчуває в більшості випадків короткочасний приступ задухи, потім на деякий час його стан поліпшується. При тривалому спазму голосових зв'язок можливий смертельний результат.

Фіксовані сторонні предмети

Стан хворих при сторонніх тілах, фіксованих в трахеї, буває важким. Раптово з'являється кашель, дихання прискорене і утруднене, з'являється втягнення поступливих місць грудної клітки, виражений акроціаноз. Дитина намагається зайняти положення, що полегшує дихання. Голос не змінений. При перкусії коробковий звук над усією поверхнею легень; при аускультації дихання ослаблене однаково з обох сторін. Велику небезпеку становлять сторонні тіла, фіксовані в області біфуркації трахеї. При диханні вони можуть зміщуватися в ту чи іншу сторону і закривати вхід в основний бронх, викликаючи його повне закриття з розвитком ателектазу легені. Стан хворого в такому випадку погіршується, задишка і ціаноз наростають.

Аспірація блювотних мас часто відбувається у дітей, що знаходяться в комі, під час наркозу, при отруєннях або пригніченні ЦНС, викликаному іншими причинами, тобто в тих випадках, коли порушений механізм кашлю. Аспірацію їжі спостерігають переважно у дітей перших 2-3 міс життя. При попаданні харчових мас в дихальні шляхи розвивається реактивний набряк слизової оболонки, при аспірації кислого шлункового соку до місцевого реактивному набряку приєднується токсичний набряк дихальних шляхів (синдром Мендельсона). Клінічні прояви - швидко наростаюча асфіксія, ціаноз, виражений ларинго- і бронхоспазм, падіння артеріального тиску.

Незважаючи на яскраву клінічну картину, яка вказує на ймовірність аспірації чужорідного тіла, діагностика буває утруднена, оскільки при більшості балотується сторонніх тіл фізикальні дані мінімальні.

Невідкладна допомога - максимально швидке видалення стороннього тіла, усунення спазму бронхів і бронхіол. У дітей до 1 року необхідно нанести 5-8 ударів по спині (дитини кладуть на руку дорослого животом вниз, голова нижче тулуба), потім перевернути дитину і зробити кілька поштовхів в грудну клітку (на рівні нижньої третини грудини на один палець нижче сосків). У дітей старше 1 року виконують прийом Хаймлиха (до 5 разів), знаходячись позаду сидить або стоїть дитини. Якщо чужорідне тіло видно, його витягують карцангом, пінцетом, щипцями Мегілла; блювотні маси, залишки їжі видаляють з ротоглотки отсосом. Після звільнення дихальних шляхів подають 100% кисень за допомогою маски або дихального мішка.

Негайне втручання не показано при частковій обструкції дихальних шляхів (при нормальному кольорі шкірних покривів і кашлевом рефлекс). Пальцеве дослідження і видалення стороннього тіла наосліп у дітей протипоказано у зв'язку з тим, що існує можливість просування стороннього тіла вглиб з розвитком повної обструкції.

Під час надання невідкладної допомоги хворому надають дренувальна положення, опустивши головний кінець ліжка. Якнайшвидше виробляють інтубацію трахеї і аспірацію вмісту трахеї і бронхів для ліквідації обструкції. Раздувной манжетка на интубационной трубці оберігає дихальні шляхи від повторного потрапляння в них блювотних мас. При відсутності ефективного спонтанного дихання проводять ШВЛ. Через трубку в дихальні шляхи вводять 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з подальшою евакуацією отсосом. Процедуру повторюють кілька разів до повного очищення дихальних шляхів. При обмеженні інтубації проводять коникотомию, пункцію крікотіреоідной зв'язки, установку катетера великого калібру або пункцію трахеї 2-3 голками великого діаметру. Оксигенотерапія 100% киснем.

Госпіталізація обов'язкова навіть при видаленні чужорідного тіла, транспортування завжди в положенні сидячи.

Набряк легенів

Набряк легенів - патологічне збільшення обсягу позасудинний рідини в легенях, що розвивається внаслідок підвищення гідростатичного тиску в легеневих судинах, зниження онкотичного тиску плазми крові; підвищення проникності судинної стінки, внутрішньогрудинного тиску і перерозподілу крові з великого в мале коло кровообігу.

Види набряку легенів:

• кардіогенний;
• некардіогенний

У дітей частіше виникає некардіогенний набряк легенів, обумовлений різким зростанням негативного тиску в грудній клітці при неустранённой обструкції дихальних шляхів, відновлення спонтанного дихання після його зупинки і тривалої серцево-легеневої реанімації, аспірації, важкої гіпоксії (підвищенні проникності капілярів), утоплення. Кардіогенний набряк у дітей розвивається при лівошлуночкової недостатності, обумовленої вадами мітрального клапана, аритмії, міокардитом, гіпергідратацією внаслідок надмірної інфузійної терапії.

Клінічні ознаки: задишка, кашель з кров'янистої мокротою.

При аускультації - вологі хрипи, іноді клекотливе дихання. Тахікардія переходить в тахиаритмию, порушення серцевого ритму; задишка з втягненням поступливих місць грудної клітини. При огляді виявляють набряки на ногах, розширення меж серця.

Важливий показник - збільшення ЦВД (15-18 см вод.ст.).

Розвивається дихальний і метаболічний ацидоз.

Лікування набряку легенів починають з надання піднесеного положення хворому (головний кінець ліжка піднятий). Вводять фуросемід в дозі 1-2 мг / кг внутрішньовенно, при відсутності ефекту повторюють введення через 15-20 хв; преднізолон 5-10 мг / кг. Обов'язкова оксигенотерапія 40-60% киснем, пропущеним через 33% спирт; самостійне дихання в режимі позитивного тиску в кінці видиху. При неефективності проведених заходів - переклад на ШВЛ в режимі позитивного тиску в кінці видиху; дітям старше 2 років вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1% тримеперидин (0,1 мл / рік життя). Госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Синдром гострого внутриплеврального напруги

Гостре напруга в плевральній порожнині розвивається в результаті спонтанного або травматичного напруженого пневмотораксу, некоректних медичних маніпуляцій. Спонтанний пневмоторакс може виникнути у зовні здорової дитини, при бронхіальній астмі, пневмонії, муковісцидозі, бронхоектазів.

Пневмоторакс характеризує раптова, швидко наростаюча задишка і ціаноз, біль у грудній клітці, виражена тахікардія з парадоксальним пульсом, артеріальна гіпотензія, зміщення середостіння в здорову сторону. Смерть настає протягом декількох хвилин від гострої гіпоксії, електромеханічної дисоціації.

Невідкладну допомогу починають з проведення оксигенотерапії 100% киснем. Основний захід при напруженому пневмотораксі - пункція плевральної порожнини в положенні тіла «напівлежачи» під анестезією (1-2 мл 0,5% новокаїну) у другому межреберье по передній або середньої аксилярній лінії по верхньому краю нижчого ребра. Для видалення рідини (кров, гній) пункцію проводять у п'ятому міжребер'ї по середній пахвовій лінії. Якщо пацієнт без свідомості, то анестезію не проводять. Під час вилучення голки шкіру навколо проколу стискають пальцями і обробляють клеолом.

Лікувальні заходи при клапанному пневмотораксі - пасивний дренаж по Бюлау.

[1], [2], [3], [4], [5],