Бронхоскопія

Перш ніж досягти сучасного стану, ендоскопія пройшла тривалий шлях розвитку, пов'язаний з вдосконаленням ендоскопічної апаратури та підсобного ендоскопічного інструментарію.

Народження клінічної Бронхологія датується кінцем XIX століття і пов'язане з появою нового діагностичного та лікувального методу - бронхоскопії. Виникненню бронхоскопії передували винаходу A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J.Mikulicz (1881) жорсткого гастроскопа і спеціальних ендоскопічних інструментів для нього. У 1897 р німецький отоларинголог з Фрайбурга G.Killan зробив першу в світі бронхоскопію і видалив з допомогою ендоскопа J. Mikulicz чужорідне тіло з правого головного бронха. Термін «бронхоскопія» також запропонував G.Killan.

C. Jackson (1903) сконструював бронхоскоп з проксимальним освітленням, обґрунтував застосування біопсії, запропонував проводити бронхографию через бронхоскоп. Йому ж належить і перша в світі монографія по бронхоскопії.

Учень G. Killan W. Brunings сконструював в 1908 р бронхоскоп з дистальним освітленням, який застосовується до теперішнього часу.

Протягом 50 років бронхоскопія використовувалася в практиці лікарів-оториноларингологів в основному для видалення сторонніх тіл. Застосування сучасного наркозу (Adams, 1945; Bars, 1955) сприяло подальшому вдосконаленню бронхоскопії. Прогрес торакальної хірургії, фтизіатрії і пульмонології створив передумови для швидкого розвитку бронхологіческіх методів. У 1956 р H. Friedel сконструював жорсткий дихальний бронхоскоп, що дозволило виконувати дослідження під наркозом зі штучною вентиляцією легенів.

У Росії першу бронхоскопію виконав К.М. Шмідт в 1903 р Велику роль в становленні і розвитку бронхоскопії зіграли вітчизняні вчені Н.А. Шнейдер (1909), В.І. Воячек (1911), В.Л. Трутнєв (1927), Г.І. Лукомський (1963), Л.Ц. Іоффе (1969), Е.В. Кліманская (1972), А.А. Овчинников (1980) і ін.

Винахід в 1968 р S. Ikeda і співавт. Фібробронхоскоп збільшило цінність як діагностичної, так і лікувальної бронхоскопії і розширило коло її застосування. Дозволяють можливості бронхоскопії розширилися: стало можливим оглянути всі бронхи IV порядку, 86% бронхів V порядку і 56% бронхів VI порядку (Г.І. Лукомський та співавт., 1973).

Недоліком фіброендоскопія є те, що сильне здавлення приладу, наприклад зубами, призводить до загибелі скловолокна, появі чорних крапок в поле зору і погіршення зображення. Цього недоліку позбавлений відеоендоскоп.

У 1984 р в США були створені перші відеоендоскопи EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В сучасних відеоендоскопія завдяки використанню високоефективних лінз і точних систем цифрової обробки сигналу за допомогою мегапіксельних ПЗС-матриць вдається отримати чітке високоякісне зображення, збільшене приблизно в 100 разів, при цьому передача кольору не погіршується.

Відеоендоскопи більш надійні в роботі, так як їх можна згинати під будь-яким кутом і навіть зав'язувати вузлом, не боячись пошкодити ендоскоп. Значно зменшилося навантаження на очі лікар-ендоскопіст. Завдяки використанню відеоендоскопів вдається виявити найдрібніші зміни слизової оболонки трахеї і бронхів, що дозволяє діагностувати рак цих органів на ранній стадії розвитку.

Бронхоскопія виникла з прямої ларингоскопії шляхом її удосконалення та реконструкції діректоскопа. Перша бронхоскопія була проведена в 1897 році німецьким оториноларингологом Г. Кілліаном, який доповнив ларингоскоп (діректоскоп) Кірштейн (1895) металевою трубкою, за допомогою якої видалив кістку з бронха потерпілого. Надалі Г. Кілліан разом зі своїм учнем В. Брюнингс (W.Вrunings) створили бронхоскопіческую набір, до складу якого входили освітлювач-електроскоп, набір інструментів для біопсії і вилучення стороннього тіла, набір ендоскопічних трубок різної довжини і діаметру.

Всі параметри деталей бронхоскоп ретельно розроблялися при відповідних антропометричних дослідженнях. Надалі цей бронхоскоп був вдосконалений В. Брюнингс і практично застосовується за призначенням і в наш час. У наборі бронхоезофагоскопії Брюнингс є трубки різної будови (подвійні, розсувні, що вставляються одна в іншу). Надалі були розроблені і інші модифікації бронхоскоп Киллиана. Сучасні вітчизняні та зарубіжні бронхоскоп створені на принципі волоконної оптики або телескопії з передачею зображення на телевізійний екран. Ці бронхоскоп забезпечені пристроями для инжекционной ШВЛ, різними пристосуваннями для взяття змивів і біопсії, відсмоктування мокротиння, микроопераций, видалення дрібних сторонніх тіл та ін.

Розрізняють верхню і нижню бронхоскопію. Верхня бронхоскопія проводиться введенням бронхоскоп через рот, нижня - через ларінгофіссуру або трахеостому. Для верхньої бронхоскопії існують такі показання: сторонні тіла трахеї і бронхів; діагностика різних захворювань (рубцеві стенози, бронхоектатична хвороба, туберкульоз, новоутворення, виявлені рентгенологічні зміни в бронхах і легенях); проведення деяких діагностичних і лікувальних процедур (біопсія, промивання бронхів і відсмоктування з них секрету при важких астматичних станах, гемостаз при бронхолегеневих кровотечах і т. Д.).

Бронхоскопію проводять в спеціально обладнаних бронхоскопических кабінетах. Найчастіше для цього використовують гнучкий бронхоскоп, застосування якого вимагає лише місцевої анестезії. Методика відносно проста: обстежуваний зазвичай знаходиться в положенні сидячи; в положенні лежачи дослідження проводять лише у тяжкохворих. Ендоскоп проводять через ніс або рот. Сучасний фіброскоп складається з гнучкого тубуса з упакованими в ньому световодами, рукоятки з органами управління, окуляра зі спеціальним набором лінз. Фіброскоп забезпечений пристроями, що дозволяють згинати дистальний кінець тубуса для більш детального огляду важкодоступних місць, змінювати фокусну відстань і збільшувати зображення, передавати зображення на відеомонітор, здійснювати відео- і фотозйомку зображення, за допомогою додаткового каналу здійснювати промивання бронхів, аспірацію їх вмісту, проводити гнучкі інструменти для біопсії, видалення стороннього тіла, коагуляції, введення лікарських препаратів і т. Д.

Завдяки еластичності, малому діаметру і значною маневреності дистального кінця тубуса бронхофіброскоп в порівнянні з жорстким бронхоскопом володіє значно ширшими діагностичними і маніпулятивними можливостями. Однак до застосування і цього щадного інструменту є свої протипоказання: профузні кровотеча, важкий астматичний статус, непереносимість аплікаційної анестезії, киснева недостатність, що виявляється гиперкапнией, при якій парціальний тиск (напруга) вуглекислого газу в крові вище 50 мм рт. Ст.

Бронхоскопію за допомогою жорсткого бронхоскопа проводять під наркозом в положенні обстежуваного лежачи на спині. Сучасний жорсткий бронхоскоп є металеву трубку завдовжки 43 см, забезпечену системою освітлення, що забезпечується гнучким світловодом від окремого джерела світла, адаптером для приєднання системи ШВЛ, каналом для введення різних інструментів і окуляром оптичної системи для дистанційного огляду. Для введення бронхоскопіческой трубки в головні бронхи слід відхиляти голову і тулуб пацієнта в протилежну досліджуваного бронху сторону, випрямляючи тим самим кут відходження бронха від трахеї. Протипоказання до «жорсткої» бронхоскопії ті ж, що і для бронхоскопії з використанням фіброскопа, а також пошкодження шийного відділу хребта, нижньої щелепи, контрактури скронево-нижньощелепного суглоба, тризм і недоцільність зважаючи на небезпеку проведення загального знеболювання. При «жорсткою» бронхоскопії можливі такі ускладнення, як поранення і прорив бронха, внутрішній пневмоторакс, кровотеча, набряк подскладочного простору, особливо у дітей до 3 років.

При верхній бронхоскопії перший етап процедури дослідження відповідає методиці ларингоскопии. Бронхоскопіческую трубку проводять в подскладочное простір через задній відділ голосової щілини під час вдиху. При проведенні бронхоскоп в трахею видно пульсації і дихальні руху її стінок. Перші (механічні) обумовлені передачею тиску пульсової хвилі, що пробігають по прилеглим артеріях (праворуч - безіменній, зліва - сонної і дуги аорти). Дихальні руху трахеї (рефлекторні) пов'язані з розширенням її під час вдиху, ці рухи особливо добре помітні у дітей. Кіль трахеї злегка відхилений вправо, має вигляд дуги, зверненої увігнутістю в просвіт трахеї. У нормі слизова оболонка, що покриває кіль, більш бліда, ніж слизова оболонка головних бронхів, і відрізняється блідо-рожевим кольором; вона робить спонтанні рухи, синхронні з актами вдиху і видиху - відповідно вперед-вгору і назад-вниз. Будь-яке відхилення виду кіля від норми вимагає ретельного рентгенологічного дослідження легень і середостіння. Після огляду трахеї і кіля слід власне процедура почергового введення тубуса в головні бронхи і дослідження бронхів лівого і правого легенів.

Обробка гнучких ендоскопів

Всі гнучкі ендоскопи контактують з непошкодженою слизовою оболонкою і класифікуються як полукрітіческіе. Вони не повинні містити будь-яких мікроорганізмів, але можуть містити спори деяких бактерій. Як свідчить статистика, найбільш часто при бронхоскопії передаються грамнегативнібактерії і мікобактерії.

Дезінфекція та стерилізація ендоскопів

Показання та протипоказання до бронхоскопії

Бронхоскопія є одним з найбільш інформативних інструментальних методів дослідження трахеобронхіального дерева.

Показаннями до бронхоскопії служать: підозра на центральну або периферичну доброякісну або злоякісну пухлину легкого, бронхостеноз і ателектази неясної етіології, хронічні запальні і нагноїтельниє захворювання легенів, кровохаркання і легенева кровотеча, чужорідні тіла трахеобронхіального дерева, стеноз трахеї, дисеміновані захворювання легень, туберкульоз, плеврит неясної етіології, пухлини середостіння, бронхіальний свищ.

Показання та протипоказання до бронхоскопії

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Методика бронхоскопії

За 30 хв до початку виконання місцевої анестезії хворому підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату (для зняття вагусного впливу). Хворим на глаукому дослідження проводять без попередньої атропинизации. Хворим зі схильністю до бронхоспазму за 15 хв до дослідження внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл фізіологічного розчину, а безпосередньо перед початком місцевої анестезії дають вдихнути 1-2 дози аерозолю, яким користується пацієнт.

Методика бронхоскопії

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Способи біопсії під час бронхоскопії

Важливою складовою частиною діагностичної бронхоскопії є біопсія. Вона виконується для встановлення діагнозу і визначення поширеності процесу по бронху.

Під час бронхоскопії забір матеріалу для цитологічного і гістологічного досліджень виробляють кількома способами, кожен з яких має свої показання.

Способи біопсії під час бронхоскопії

[13], [14], [15], [16], [17]

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ)

Ідея промивання бронхів для спорожнення від вмісту належить Klin і Winternitz (1915), які проводили БАЛ при експериментальній пневмонії. У клініці бронхоальвеолярний лаваж був вперше виконаний Yale в 1922 р як терапевтична маніпуляція, а саме для лікування отруєння фосгеном з метою видалення рясного секрету. Vincente Garcia в 1929 р використав від 500 мл до 2 л рідини при бронхоектазах, гангрени легкого, сторонніх тілах дихальних шляхів. Galmay в 1958 р застосував масивний лаваж при післяопераційних ателектазах, аспірації шлункового вмісту і наявності крові в дихальних шляхах. Broom в 1960 р справив промивання бронхів через інтубаційну трубку. Потім стали використовувати двопросвітні трубки.

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Обробка бронхоальвеолярной рідини

Основне завдання БАЛ - отримання клітин, позаклітинних білків і ліпідів, які є на епітеліальної поверхні альвеол і термінальних відділів дихальних шляхів. Отримані клітини можуть бути оцінені за допомогою цитологічного методу так само добре, як і при біохімічному, імуно-гістохімічному, мікробіологічному і електронно-мікроскопічному дослідженнях. Рутинна процедура включає аналіз підрахунку загальної кількості і кожного виду клітин в окремо, і якщо можливо, то виявлення лімфоцитів за допомогою забарвлення моноклональними антитілами.

Обробка бронхоальвеолярной рідини

Ускладнення бронхоскопії і заходи їх профілактики

За даними більшості авторів, бронхоскопія представляє мінімальний ризик для пацієнта. Найбільша зведена статистика, узагальнююча 24 521 бронхоскопію, свідчить про невелике число ускладнень. Всі ускладнення автори розділили на три групи: легкі - 68 випадків (0,2%), важкі - 22 випадки (0,08%), які зажадали реанімаційних заходів, і смертельні - 3 випадки (0,01%).

Ускладнення бронхоскопії і заходи їх профілактики

[24], [25], [26], [27], [28], [29],

Діагностичні маніпуляції, що застосовуються при бронхоскопії

Отримання діагностичного матеріалу і його дослідження (мікробіологічне, цитологічне і гістологічне) є обов'язковими компонентами бронхоскопічного дослідження.

Мазки, взяті з бронхів, мають значення для діагностики пухлин. При неспецифічному ендобронхіт цитологічне дослідження мазків можна рекомендувати як один з методів визначення характеру запалення.

Змив зі стінок бронхів має велике значення для виявлення мікобактерій туберкульозу, неспецифічної мікрофлори, грибів. Для отримання змиву через робочий канал фібробронхоскоп вводять 10-20 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду, який потім аспирируют в стерильний флакон.

Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) виконують під час фибробронхоскопии. Проведеної під місцевою анестезією, або під час комбінованої РБС. Фібробронхоскоп встановлюють в субсегментарного бронху, через робочий канал під тиском порційно (по 20 мл) вводять 40-100 мл теплого стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Лаважной рідини відразу ж аспирируют в стерильну ємність, проводять дослідження її біохімічних і імунологічних параметрів, а також клітинного складу. Це має значення для диференціальної діагностики туберкульозу.

Пряму біопсію проводять за допомогою спеціальних щипців. Показання для щипцевій біопсії:

• активний туберкульоз трахеї або бронха, особливо при ускладненні його грануляціями;
• неспецифічні ендобронхітом;
• неуточнена етіологія процесу (підозра на новоутворення, саркоїдоз та ін.).

При збільшенні лімфатичних вузлів проводять пункційну біопсію через стінку трахеї або бронхів. Більшість авторів вважають за краще дослідити біфуркаційні лімфатичні вузли, пунктіруя внутрішню стінку гирла правого головного бронха (на правом схилі шпори трахеї). Прокол цієї ділянки найбільш безпечний: ймовірність попадання голкою у великий кровоносну судину дуже мала. Високу діагностичну значимість мають результати цитологічного дослідження пунктатів з шпори правого верхнедолевого бронха.

Катетеризаційна і щіткова біопсії за значимістю і можливостям дуже близькі. Основне показання для досліджень - зміни в легенях неясного генезу (периферичні округлі утворення, дисеміновані процеси, порожнинні зміни).

Під час проведення фибробронхоскопии або комбінованої бронхоскопії фібробронхоскоп встановлюють в відповідний сегментарний бронх і через робочий канал вводять спеціальну щітку, укладену в катетер. Щітку виводять з катетера і просувають далі в глиб бронха, роблять кілька легких поступальної ходи і знову втягують в катетер, який витягують з фібробронхоскоп. Щіткою роблять мазки на предметних стеклах. Аналогічно через робочий канал фібробронхоскоп в відповідний бронх вводять катетер. Через нього шприцом аспирируют вміст бронха, яке потім витягують на предметне скло.

Трансбронхіальную біопсію легкого (ТББЛ) застосовують в основному при дисемінованих ураженнях легень. Для успішної трансбронхиальной біопсії легкого необхідні висока кваліфікація лікаря ендоскопічної діагностики, можливість надати екстрену допомогу при виникненні ускладнень (кровотечі або пневмоторакс), наявність сучасного рентгенологічного апарату, що дозволяє стежити за маніпуляціями на екрані. Досвідчені лікарі ендоскопічної діагностики можуть проводити трансбронхіальную біопсію легкого без рентгенологічного контролю.

Біопсію при фибробронхоскопии проводять під місцевою анестезією тільки з одного боку (для виключення розвитку двостороннього пневмотораксу). Фіброскоп підводять до гирла сегментарного або субсегментарного бронха, через робочий канал фібробронхоскоп висувають вперед щипці для проведення біопсії. Щипці рухають під рентгенологічним контролем (або наосліп) до появи відчуття легкого опору і легкого поколювання в грудях хворого. Потім відступають назад на 1-2 см. Розкривають бранши і, трохи просунувши щипці вперед в момент вдиху, м'яко їх закривають і витягують з каналу фібробронхоскоп. Біоптат поміщають у флакон з формаліном, іноді попередньо з нього роблять відбитки на предметне скло.

[30], [31], [32], [33], [34]