Бронхоскопія

Перш ніж досягти свого сучасного стану, ендоскопія пройшла довгий шлях розвитку, пов'язаний з удосконаленням ендоскопічного обладнання та допоміжних ендоскопічних інструментів.

Зародження клінічної бронхології датується кінцем XIX століття і пов'язане з появою нового діагностичного та терапевтичного методу – бронхоскопії. Виникненню бронхоскопії передували винаходи А. Дезормо (1853), А. Куссмауля (1868), Й. Мікуліча (1881) жорсткого гастроскопа та спеціальних ендоскопічних інструментів для нього. У 1897 році німецький отоларинголог з Фрайбурга Г. Кіллан виконав першу у світі бронхоскопію та видалив стороннє тіло з правого головного бронха за допомогою ендоскопа Й. Мікуліча. Термін «бронхоскопія» також був запропонований Г. Кілланом.

К. Джексон (1903) сконструював бронхоскоп з проксимальним освітленням, обґрунтував використання біопсії та запропонував проводити бронхографію через бронхоскоп. Він також написав першу у світі монографію з бронхоскопії.

Учень Г. Кіллана В. Брунінгс у 1908 році сконструював бронхоскоп з дистальним освітленням, який використовується й донині.

Протягом 50 років бронхоскопія використовувалася в практиці отоларингологів переважно для видалення сторонніх тіл. Використання сучасної анестезії (Adams, 1945; Bars, 1955) сприяло подальшому вдосконаленню бронхоскопії. Прогрес торакальної хірургії, фтизіатрії та пульмонології створив передумови для швидкого розвитку бронхологічних методів. У 1956 році Х. Фрідель сконструював жорсткий дихальний бронхоскоп, який дозволив проводити дослідження під наркозом зі штучною вентиляцією легень.

У Росії першу бронхоскопію виконав К. М. Шмідт у 1903 році. Велику роль у становленні та розвитку бронхоскопії відіграли російські вчені Н. А. Шнайдер (1909), В. І. Воячек (1911), В. Л. Трутнєв (1927), Г. І. Лукомський (1963), Л. Ц. Іоффе (1969), Є. В. Кліманська (1972), А. А. Овчинников (1980) та інші.

Винахід фібробронхоскопа С. Ікедою та ін. у 1968 році підвищив цінність як діагностичної, так і терапевтичної бронхоскопії та розширив діапазон її застосування. Роздільна здатність бронхоскопії розширилася: стало можливим досліджувати всі бронхи четвертого порядку, 86% бронхів п'ятого порядку та 56% бронхів шостого порядку (Г.І. Лукомський та ін., 1973).

Недоліком волоконних ендоскопів є те, що сильне стиснення пристрою, наприклад зубами, призводить до руйнування скляних волокон, появи чорних крапок у полі зору та погіршення зображення. Відеоендоскопи позбавлені цього недоліку.

У 1984 році в США були створені перші відеоендоскопи EVF-F, EVD-XL, EVC-M. У сучасних відеоендоскопах, завдяки використанню високоефективних об'єктивів та точних систем цифрової обробки сигналів з використанням мегапіксельних CCD-матриць, вдається отримати чітке, високоякісне зображення, збільшене приблизно в 100 разів, при цьому передача кольору не погіршується.

Відеоендоскопи надійніші в експлуатації, оскільки їх можна згинати під будь-яким кутом і навіть зав'язувати вузлом, не боячись пошкодити ендоскоп. Навантаження на очі ендоскопіста значно зменшилося. Завдяки використанню відеоендоскопів можна виявити найменші зміни слизової оболонки трахеї та бронхів, що дозволяє діагностувати рак цих органів на ранній стадії розвитку.

Бронхоскопія виникла з прямої ларингоскопії шляхом її вдосконалення та реконструкції директоскопа. Першу бронхоскопію виконав у 1897 році німецький отоларинголог Г. Кілліан, який доповнив ларингоскоп (директоскоп) Кірштейна (1895) металевою трубкою, за допомогою якої видалив кістку з бронха потерпілого. Пізніше Г. Кілліан разом зі своїм учнем В. Брунінгсом створив бронхоскопічний набір, до якого входили освітлювач-електроскоп, набір інструментів для біопсії та екстракції стороннього тіла, набір ендоскопічних трубок різної довжини та діаметра.

Усі параметри деталей бронхоскопа були ретельно розроблені під час відповідних антропометричних досліджень. Пізніше цей бронхоскоп був удосконалений В. Брунінгсом і практично використовується за призначенням і сьогодні. Комплект бронхоезофагоскопа Брунінгса включає трубки різної конструкції (подвійні, розсувні, що вставляються одна в одну). Пізніше були розроблені інші модифікації бронхоскопа Кілліана. Сучасні вітчизняні та зарубіжні бронхоскопи створюються за принципом волоконної оптики або телескопів з передачею зображення на екран телевізора. Ці бронхоскопи оснащені пристроями для ін'єкційної штучної вентиляції легень, різними пристроями для взяття мазків та біопсій, відсмоктування мокротиння, мікрохірургічних втручань, видалення дрібних сторонніх тіл тощо.

Розрізняють верхню та нижню бронхоскопію. Верхня бронхоскопія виконується шляхом введення бронхоскопа через рот, нижня бронхоскопія – через ларингофісуру або трахеостому. Існують такі показання до верхньої бронхоскопії: сторонні тіла в трахеї та бронхах; діагностика різних захворювань (рубцевий стеноз, бронхоектазія, туберкульоз, новоутворення, виявлені рентгенологічні зміни в бронхах та легенях); проведення певних діагностичних та лікувальних процедур (біопсія, промивання бронхів та відсмоктування секрету з них при тяжких астматичних станах, гемостаз при бронхолегеневих кровотечах тощо).

Бронхоскопію проводять у спеціально обладнаних бронхоскопічних кабінетах. Найчастіше для цього використовується гнучкий бронхоскоп, використання якого вимагає лише місцевої анестезії. Методика відносно проста: пацієнт зазвичай знаходиться в положенні сидячи; обстеження проводиться лише тяжкохворим пацієнтам у положенні лежачи. Ендоскоп вводиться через ніс або рот. Сучасний фіброскоп складається з гнучкої трубки з упакованими в неї світловодами, ручки з елементами керування, окуляра зі спеціальним набором лінз. Фіброскоп оснащений пристроями, що дозволяють згинати дистальний кінець трубки для більш детального обстеження важкодоступних місць, змінювати фокусну відстань та збільшувати зображення, передавати зображення на відеомонітор, відео- та фотографувати зображення, використовувати додатковий канал для промивання бронхів, аспірації їх вмісту, вводити гнучкі інструменти для біопсії, видалення стороннього тіла, коагуляції, введення ліків тощо.

Завдяки своїй еластичності, малому діаметру та значній маневреності дистального кінця трубки, бронхофіброскоп має значно ширші діагностичні та маніпуляційні можливості порівняно з жорстким бронхоскопом. Однак існують протипоказання до використання цього щадного інструменту: рясна кровотеча, тяжкий астматичний статус, непереносимість аплікаційної анестезії, киснева недостатність, що проявляється гіперкапнією, при якій парціальний тиск (напруга) вуглекислого газу в крові перевищує 50 мм рт. ст.

Бронхоскопія за допомогою жорсткого бронхоскопа проводиться під загальним наркозом у положенні пацієнта лежачи на спині. Сучасний жорсткий бронхоскоп являє собою металеву трубку довжиною 43 см, оснащену системою освітлення, що забезпечується гнучким світловодом від окремого джерела світла, адаптером для підключення системи штучної вентиляції легень, каналом для введення різних інструментів та окуляром оптичної системи для дистанційного обстеження. Для введення бронхоскопічної трубки в головні бронхи голову та тіло пацієнта слід нахилити в бік, протилежний досліджуваному бронху, тим самим випрямляючи кут відставання бронха від трахеї. Протипоказання до «жорсткої» бронхоскопії такі ж, як і до бронхоскопії за допомогою фіброскопа, а також пошкодження шийного відділу хребта, нижньої щелепи, контрактура скронево-нижньощелепного суглоба, тризм та недоцільність загального наркозу через небезпеку. При «жорсткій» бронхоскопії можливі такі ускладнення, як травма та перфорація бронха, внутрішній пневмоторакс, кровотеча та набряк підголосового простору, особливо у дітей віком до 3 років.

При верхній бронхоскопії перший етап процедури обстеження відповідає техніці ларингоскопії. Бронхоскопічна трубка вводиться в підголосовий простір через задню голосову щілину під час вдиху. При введенні бронхоскопа в трахею видно пульсуючі та дихальні рухи її стінок. Перші (механічні) зумовлені передачею тиску пульсової хвилі, що проходить через сусідні артерії (праворуч - безіменну, ліворуч - сонну та дугу аорти). Дихальні рухи трахеї (рефлекс) пов'язані з її розширенням під час вдиху; ці рухи особливо помітні у дітей. Кіль трахеї дещо відхилений праворуч, має вигляд дуги з увігнутістю, зверненою до просвіту трахеї. У нормі слизова оболонка, що покриває кіль, блідіша за слизову оболонку головних бронхів, має блідо-рожевий колір; вона здійснює спонтанні рухи, синхронні з актами вдиху та видиху - вперед і вгору та назад і вниз відповідно. Будь-яке відхилення карини від норми вимагає ретельного рентгенологічного дослідження легень та середостіння. Після огляду трахеї та карини слідує власне процедура почергового введення трубки в головні бронхи та огляду бронхів лівої та правої легень.

Обробка гнучких ендоскопів

Усі гнучкі ендоскопи контактують з неушкодженими слизовими оболонками та класифікуються як напівкритичні. Вони не повинні містити жодних мікроорганізмів, але можуть містити спори деяких бактерій. Згідно зі статистикою, під час бронхоскопії найчастіше передаються грамнегативні бактерії та мікобактерії.

Дезінфекція та стерилізація ендоскопів

Показання та протипоказання до бронхоскопії

Бронхоскопія є одним з найбільш інформативних інструментальних методів дослідження трахеобронхіального дерева.

Показаннями до бронхоскопії є: підозра на центральну або периферичну доброякісну чи злоякісну пухлину легені, бронхостеноз та ателектаз невідомої етіології, хронічні запальні та гнійні захворювання легень, кровохаркання та легенева кровотеча, сторонні тіла в трахеобронхіальному дереві, стеноз трахеї, дисеміновані захворювання легень, туберкульоз, плеврит невідомої етіології, пухлини середостіння, бронхіальна фістула.

Показання та протипоказання до бронхоскопії

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Техніка бронхоскопії

За тридцять хвилин до початку місцевої анестезії пацієнту підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату (для зняття вагусного ефекту). Хворих на глаукому обстежують без попередньої атропінізації. Пацієнтам зі схильністю до бронхоспазму внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл фізіологічного розчину за 15 хвилин до обстеження, а безпосередньо перед початком місцевої анестезії пацієнту вводять 1-2 дози аерозолю, який пацієнт використовує для інгаляції.

Техніка бронхоскопії

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Методи біопсії під час бронхоскопії

Важливим компонентом діагностичної бронхоскопії є біопсія. Вона проводиться для встановлення діагнозу та визначення ступеня поширення процесу в бронху.

Під час бронхоскопії матеріал для цитологічного та гістологічного дослідження збирають кількома способами, кожен з яких має свої показання.

Методи біопсії під час бронхоскопії

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ)

Ідея промивання бронхів для спорожнення їхнього вмісту належить Кліну та Вінтерніцу (1915), які проводили БАЛ при експериментальній пневмонії. У клініці бронхоальвеолярний лаваж вперше був проведений Єльським університетом у 1922 році як терапевтична маніпуляція, а саме для лікування отруєння фосгеном з метою видалення рясних виділень. Вінсенте Гарсія у 1929 році використовував від 500 мл до 2 літрів рідини при бронхоектазах, гангрені легень, сторонніх тілах у дихальних шляхах. Гальмей у 1958 році застосовував масивний лаваж при післяопераційних ателектазах, аспірації шлункового вмісту та наявності крові в дихальних шляхах. Брум у 1960 році проводив промивання бронхів через ендотрахеальну трубку. Потім почали використовувати двопросвітні трубки.

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Обробка бронхоальвеолярної рідини

Основною метою БАЛ є отримання клітин, позаклітинних білків та ліпідів, присутніх на епітеліальних поверхнях альвеол та кінцевих дихальних шляхів. Отримані клітини можна оцінити цитологічно, а також біохімічно, імуногістохімічно, мікробіологічно та електронно-мікроскопічно. Рутинні процедури включають загальний підрахунок кількості клітин та, якщо можливо, виявлення лімфоцитів за допомогою фарбування моноклональними антитілами.

Обробка бронхоальвеолярної рідини

Ускладнення бронхоскопії та заходи щодо їх запобігання

На думку більшості авторів, бронхоскопія становить мінімальний ризик для пацієнта. Найбільша зведена статистика, що підсумовує 24 521 бронхоскопію, свідчить про невелику кількість ускладнень. Автори розділили всі ускладнення на три групи: легкі – 68 випадків (0,2%), тяжкі – 22 випадки (0,08%), що потребують реанімації, та летальні – 3 випадки (0,01%).

Ускладнення бронхоскопії та заходи щодо їх запобігання

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Діагностичні маніпуляції, що використовуються при бронхоскопії

Отримання діагностичного матеріалу та його дослідження (мікробіологічне, цитологічне та гістологічне) є обов'язковими компонентами бронхоскопічного дослідження.

Мазки, взяті з бронхів, мають значення для діагностики пухлин. При неспецифічному ендобронхіті цитологічне дослідження мазків може бути рекомендовано як один із методів визначення характеру запалення.

Змив зі стінок бронхів має велике значення для виявлення мікобактерій туберкульозу, неспецифічної мікрофлори та грибків. Для отримання змиву через робочий канал фібробронхоскопа вводять 10-20 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду, який потім відсмоктують у стерильний флакон.

Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) проводиться під час фібробронхоскопії, що виконується під місцевою анестезією, або під час комбінованої РБС. Фібробронхоскоп встановлюють у субсегментарний бронх, через робочий канал під тиском порціями (по 20 мл) вводять 40-100 мл теплого стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Промивну рідину негайно аспірують у стерильний контейнер, вивчають її біохімічні та імунологічні показники, а також клітинний склад. Це важливо для диференціальної діагностики туберкульозу.

Пряма біопсія проводиться за допомогою спеціальних щипців. Показання до щипцевої біопсії:

• активний туберкульоз трахеї або бронхів, особливо ускладнений грануляціями;
• неспецифічний ендобронхіт;
• неуточнена етіологія процесу (підозра на новоутворення, саркоїдоз тощо).

При збільшенні лімфатичних вузлів пункційна біопсія проводиться через стінку трахеї або бронхів. Більшість авторів воліють досліджувати біфуркаційні лімфатичні вузли шляхом проколювання внутрішньої стінки гирла правого головного бронха (на правому схилі трахеальної відроги). Пункція цієї ділянки є найбезпечнішою: ймовірність потрапляння голки у велику кровоносну судину дуже мала. Результати цитологічного дослідження проколів з відроги правого верхньодолевого бронха мають високу діагностичну значущість.

Катетеризація та браш-біопсія дуже близькі за значенням та можливостями. Основним показанням до обстеження є зміни в легенях неясного генезу (периферичні округлі утворення, дисеміновані процеси, порожнинні зміни).

Під час фібробронхоскопії або комбінованої бронхоскопії фібробронхоскоп вводиться у відповідний сегментарний бронх, а через робочий канал вводиться спеціальний пензлик, укладений у катетер. пензлик виймають з катетера та просувають далі в бронх, роблять кілька легких рухів вперед, а потім втягують назад у катетер, який виймають з фібробронхоскопа. пензлик використовується для створення мазків на предметних стеклах. Аналогічно, через робочий канал фібробронхоскопа у відповідний бронх вводять катетер. Через нього за допомогою шприца відсмоктують вміст бронхів, який потім екстрагують на предметне скло.

Трансбронхіальна біопсія легень (ТБЛБ) використовується переважно при дисемінованих ураженнях легень. Для успішного проведення трансбронхіальної біопсії легень потрібен висококваліфікований лікар-ендоскопічний діагност, здатність надавати невідкладну допомогу у разі виникнення ускладнень (кровотеча або пневмоторакс) та сучасний рентгенівський апарат, що дозволяє контролювати маніпуляції на екрані. Досвідчені лікарі-ендоскопічні діагности можуть виконувати трансбронхіальну біопсію легень без рентгенологічного контролю.

Біопсію під час фібробронхоскопії проводять під місцевою анестезією лише з одного боку (щоб виключити розвиток двостороннього пневмотораксу). Фіброскоп підводять до гирла сегментарного або субсегментарного бронха, і через робочий канал фібробронхоскопа просувають біопсійні щипці. Щипці рухають під рентгенологічним контролем (або наосліп) до появи відчуття легкого опору та легкого поколювання в грудях пацієнта. Потім відступають на 1-2 см, розкривають бранші та, злегка просуваючи щипці вперед у момент вдиху, обережно закривають їх і витягують з каналу фібробронхоскопа. Біопсійний матеріал поміщають у флакон з формаліном, іноді з нього попередньо роблять відбитки на предметному склі.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]