Ускладнення бронхоскопії і заходи їх профілактики

За даними більшості авторів, бронхоскопія представляє мінімальний ризик для пацієнта. Найбільша зведена статистика, узагальнююча 24 521 бронхоскопію, свідчить про невелике число ускладнень. Всі ускладнення автори розділили на три групи: легкі - 68 випадків (0,2%), важкі - 22 випадки (0,08%), які зажадали реанімаційних заходів, і смертельні - 3 випадки (0,01%).

За даними Г.І. Лукомського і співавт. (1982), на одна тисяча сто сорок шість бронхофіброскопія відзначено 82 ускладнення (5,41%), однак спостерігалося мінімальну кількість важких ускладнень (3 випадки) і були відсутні летальні випадки.

S. Kitamura (1990) представив результати опитування провідних фахівців 495 великих госпіталів Японії. За один рік було виконано 47 744 бронхофіброскопія. Ускладнення відзначені у 1381 пацієнта (0,49%). Основну групу ускладнень склали ускладнення, пов'язані з інтрабронхіально біопсією пухлин і трансбронхиальной біопсією легені (32%). Характер важких ускладнень був наступний: 611 випадків пневмотораксу (0,219%), 169 випадків інтоксикації на лідокаїн (0,061%), 137 випадків кровотечі (понад 300 мл) після біопсії (0,049%), 1 2 5 випадків лихоманки (0,045%), 57 випадків дихальної недостатності (0,020%), 53 випадки екстрасистолії (0,019%), 41 випадок шоку на лідокаїн (0,015%), 39 випадків зниження артеріального тиску (0,014%), 20 випадків пневмонії (0,007%), 16 випадків серцевої недостатності (0,006 %), 12 випадків ларингоспазма, 7 випадків інфаркту міокарда (0,003%) і 34 летальні випадки (0,012%).

Причинами смерті були: кровотеча після взяття біопсії з пухлини (13 випадків), пневмоторакс після трансбронхиальной біопсії легені (9 випадків), після ендоскопічної лазерної операції (4 випадки), шок на лідокаїн (2 випадки), інтубація за допомогою бронхоскоп (1 випадок) , дихальна недостатність, пов'язана з виконанням санаційної бронхоскопії (3 випадки), причина невідома (2 випадки).

З 34 хворих 20 пацієнтів померли відразу ж після бронхоскопії, 5 осіб - через 24 години після дослідження і 4 людини - через тиждень після бронхоскопії.

Ускладнення, що виникають під час бронхоскопії, можна умовно розділити на дві групи:

1. Ускладнення, зумовлені премедикацией і місцевою анестезією.
2. Ускладнення, зумовлені бронхоскопией і ендобронхіального маніпуляціями. Звичайною реакцією на премедикацию і місцеву анестезію при бронхофіброскопія є невелике збільшення частоти пульсу і помірне підвищення артеріального тиску.

Ускладнення, зумовлені премедикацией і місцевою анестезією

• Токсична дія місцевоанестезуючих речовин (при передозуванні).

При передозуванні лідокаїну клінічні симптоми обумовлені токсичною дією анестетика на судиноруховий центр. Виникає спазм судин головного мозку, що проявляється слабкістю, нудотою, запамороченням, блідістю шкірних покривів, холодним потом, частим пульсом слабкого наповнення.

Якщо відбувається роздратування кори головного мозку в зв'язку з токсичною дією анестетика, у хворого виникають збудження, судоми, втрата свідомості.

При найменших ознаках передозування местноанестезирующих речовин необхідно негайно припинити анестезію і дослідження, промити слизові оболонки розчином натрію гідрокарбонату або розчином натрію хлориду, ввести під шкіру 2 мл 10% розчину кофеїн-бензоату натрію, укласти хворого з піднятими нижніми кінцівками, дати зволожений кисень. Решта заходи проводять в залежності від картини інтоксикації.

З метою збудження судинного і дихального центрів показано введення дихальних аналептиків внутрішньовенно: кордиамина - 2 мл, бемегрида 0,5% - 2 мл.

При різкому зниженні артеріального тиску необхідно ввести внутрішньовенно повільно 0,1-0,3 мл адреналіну в розведенні на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 1 мл 5% розчину ефедрину (краще в розведенні на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Внутрішньовенно струменево вводять 400 мл поліглюкіну з додаванням 30 - 125 мг преднізолону.

При зупинці серця виконують закритий масаж, внутрішньосерцевої введення 1 мл адреналіну з 10 мл хлористого кальцію і гормонами, хворого интубируют і переводять на штучну вентиляцію легенів.

При симптомах роздратування кори головного мозку вводять одномоментно внутрішньовенно барбітурати, 90 мг преднізолону, 10-20 мг реланиума. У важких випадках при неефективності зазначених заходів хворого интубируют і переводять на штучну вентиляцію легенів.

• Алергічна реакція при підвищеній чутливості (непереносимості) до місцевоанестезуючих речовин - анафілактичний шок.

Необхідно негайно припинити дослідження, укласти хворого, налагодити інгаляцію зволоженого кисню. Внутрішньовенно струменево вводять 400 мл поліглюкіну, в нього додають 1 мл 0,1% розчину адреналіну, антигістамінні препарати (супрастин 2 мл 2% розчину або димедрол 2 мл 1% розчину, або тавегіл 2 мл 0,1% розчину). Необхідно застосовувати кортикостероїдні препарати - 90 мг преднізолону або 120 мг гідрокортизону ацетату.

При явищах бронхоспазму внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл 40% розчину глюкози, препарати кальцію (10 мл хлористого кальцію або глюконату кальцію), гормони, антигістамінні препарати, адреналін.

При вираженому стридорозне дихання (набряк гортані) через маску наркозного апарату виробляють інгаляцію суміші закису азоту з фторотаном і киснем, а також виконують все те, що і при явищах бронхоспазму. Якщо ці заходи неефективні, необхідні введення релаксантів і інтубація хворого з продовженням всієї зазначеної терапії. Необхідний постійний контроль пульсу, артеріального тиску, частоти дихання і ЕКГ.

• Спастические вагусні реакції при недостатній анестезії слизової оболонки дихальних шляхів - ларингоспазм, бронхоспазм, порушення серцевого ритму.

При виконанні бронхоскопії на тлі недостатньої анестезії слизової оболонки дихальних шляхів розвиваються спастичні вагусні реакції в результаті роздратування периферичних закінчень блукаючого нерва, особливо в області рефлексогенних зон (карина, шпори пайових і сегментарних бронхів), з розвитком ларинго- і бронхоспазму, а також порушень серцевого ритму .

Ларингоспазм зазвичай розвивається при проведенні бронхофіброскопія через голосову щілину.

Причини ларингоспазма:

• введення холодних анестетиків;
• недостатня анестезія голосових складок;
• грубе, насильницьке проведення ендоскопа через голосову щілину;
• токсичну дію місцевоанестезуючих речовин (при передозуванні).

Клінічні прояви ларингоспазму:

• струс задишка;
• ціаноз;
• збудження.

В цьому випадку необхідно витягти бронхоскоп з гортані, знову встановити його дистальний кінець над голосовою щілиною і ввести на голосові складки додаткову кількість анестетика (при недостатній анестезії). Як правило, ларингоспазм швидко купірується. Однак якщо через 1-2 хв посилюється задишка і наростає гіпоксія, дослідження припиняють і видаляють бронхоскоп. Бронхоспазм розвивається при:

• неадекватною анестезії рефлексогенних зон;
• передозуванні анестетиків (токсичну дію місцевоанестезуючих речовин);
• непереносимості местноанестезирующих речовин;
• введенні холодних розчинів. Клінічні прояви бронхоспазму:
• експіраторнаязадишка (подовжений видих);
• свистяче дихання;
• ціаноз;
• збудження;
• тахікардія;
• гіпертензія.

При розвитку бронхоспазму необхідно:

1. Дослідження припинити, хворого укласти і налагодити інгаляцію зволоженого кисню.
2. Дати хворому вдихнути дві дози бронхолитика бета-стимулюючої дії (симпатоміметики: беротек, астмопент, алупент, салбутамол, беродуал).
3. Внутрішньовенно ввести 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і 60 мг преднізолону.

При розвитку астматичного статусу необхідно інтубувати хворого, перевести його на штучну вентиляцію легенів та провести реанімаційні заходи.

Порушення серцевого ритму характеризуються появою групових екстрасистол, брадикардії та інших аритмій (шлуночкового походження). У цих випадках необхідно припинити дослідження, укласти хворого, зробити ЕКГ, викликати кардіолога. Одночасно пацієнту слід внутрішньовенно струменево повільно ввести глюкозу з антиаритмічними препаратами (изоптин 5-10 мл, серцеві глікозиди - строфантин або корглікон 1 мл).

З метою профілактики ускладнень, що виникають на тлі вагусних спастичних реакцій, слід:

1. Обов'язково включити в премедикацію атропін, який надає ваголітичні дію.
2. Використовувати підігріті розчини.
3. Ретельно виконувати анестезію слизової оболонки, особливо рефлексогенних зон, з урахуванням оптимальних термінів настання анестезії (експозиція 1-2 хв).
4. У хворих зі схильністю до бронхоспазму включити в премедикацію внутрішньовенне введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, а безпосередньо перед початком дослідження дати вдихнути 1-2 дози будь-якого аерозолю, яким користується хворий.

Для профілактики ускладнень, викликаних премедикацией і місцевою анестезією, необхідно дотримуватися таких правил:

• перевіряти індивідуальну чутливість до анестезуючу препаратів: анамнестичні дані, проба під язик;
• заздалегідь відміряти дозу анестетика: доза лідокаїну не повинна перевищувати 300 мг;
• якщо в анамнезі є вказівки на непереносимість лідокаїну, слід виконати бронхоскопію під загальним знеболенням;
• для зменшення всмоктування анестетика краще використовувати аплікаційний (або інсталяційний) метод нанесення анестетика, ніж аерозольний (інгаляційний, особливо ультразвукової), так як всмоктуваність местноанестезирующих речовин збільшується в дистальному напрямку;
• зменшення дози анестетика сприяють адекватна премедикація, спокійний стан хворого, правильна методика анестезії;
• для попередження розвитку важких ускладнень необхідно уважне спостереження за станом хворого під час виконання анестезії і бронхоскопії, негайне припинення дослідження при перших ознаках системної реакції.

Ускладнення, зумовлені бронхофіброскопней і ендобронхіального маніпуляціями

До ускладнень, зумовлених безпосереднім виконанням бронхоскопії і ендобронхіальних маніпуляцій, відносяться:

1. Гипоксические ускладнення, викликані механічною обструкцією дихальних шляхів в результаті введення бронхоскопа і в зв'язку з цим неадекватною вентиляцією.
2. Кровотеча.
3. Пневмоторакс.
4. Перфорація стінки бронха.
5. Гарячковий стан і загострення запального процесу в бронхах після бронхофіброскопія.
6. Бактериемия.

В результаті механічної обструкції дихальних шляхів при введенні бронхоскопа відбувається зниження тиску кисню на 10-20 мм рт. Ст., що призводить до гіпоксичних порушень, які у хворих з вихідною гипоксемией (тиск кисню 70 мм рт. Ст.) можуть зменшити парціальний тиск кисню в крові до критичної цифри і викликати гіпоксію міокарда з підвищеною чутливістю до циркулюючих катехоламінів.

Гипоксические порушення особливо небезпечні при їх спільному розвитку на тлі таких ускладнень, як ларинго- і бронхоспазм, при передозуванні місцевих анестетиків або на тлі спастичних вагусних реакцій.

Гіпоксія міокарда надзвичайно небезпечна для хворих на ішемічну хворобу серця, хронічний обструктивний бронхіт і бронхіальну астму.

При розвитку у хворого ларинго- і бронхоспазму проводять комплекс заходів, описаних вище.

Якщо у хворого виникли судоми, то необхідно вводити внутрішньовенно повільно крапельно барбітурати (тіопентал натрію або гексенал - до 2 г препарату на фізіологічному розчині натрію хлориду) протягом декількох годин; постійно проводити інгаляцію кисню і форсований діурез (крапельне введення 4-5% розчину соди 200-400 мл і еуфілін для посилення діурезу); призначити гормональні препарати для боротьби з набряком мозку на тлі гіпоксії.

Для профілактики гіпоксичних порушень необхідно дотримуватися таких правил:

• Скоротити по можливості час дослідження у хворих з вихідною гіпоксією (тиск кисню менше 70 мм рт. Ст.).
• Проводити ретельну анестезію.
• Здійснювати постійну інсуффляцію зволоженого кисню.

Носова кровотеча виникає при трансназальное введенні бронхоскопа. Кровотеча ускладнює проведення анестезії, однак дослідження не припиняють. Як правило, спеціальних заходів щодо зупинки кровотечі проводити не слід. Введений бронхоскоп обтурирует просвіт носового ходу, що сприяє зупинці кровотечі. Якщо ж кровотеча продовжується і після вилучення бронхоскоп після закінчення дослідження, його зупиняють за допомогою перекису водню.

Для профілактики носової кровотечі необхідно обережно вводити бронхоскоп через нижній носовий хід, не травмуючи слизову оболонку носового ходу. Якщо останній вузький, не слід із зусиллям проводити прилад, а краще спробувати ввести ендоскоп через інший носовий хід. Якщо і ця спроба не увінчається успіхом, бронхоскоп вводять через рот.

Кровотеча після взяття біопсії зустрічається в 1,3% випадків. Кровотечею називається миттєве виділення понад 50 мл крові в просвіт бронхіального дерева. Найбільш сильна кровотеча буває при взятті біопсії з аденоми бронха.

Тактика ендоскопіст залежить від джерела кровотечі та його інтенсивності. При розвитку невеликого кровотечі після взяття біопсії з пухлини бронха необхідно ретельно аспирировать кров через ендоскоп, промити бронх «крижаним» фізіологічним розчином натрію хлориду. Як гемостатичних препаратів можна використовувати 5% розчин амінокапронової кислоти, місцеве введення адроксона, дицинона.

Адроксон (0,025% розчин) ефективний при капілярних кровотечах, що характеризуються підвищеною проникністю стінок капілярів. При масивних кровотечах, особливо артеріальних, адроксон не діє. Препарат не викликає підвищення артеріального тиску, не впливає на серцеву діяльність і згортання крові.

Адроксон слід вводити по катетеру, проведеному через біопсійний канал ендоскопа безпосередньо до вогнища кровотечі, попередньо розвівши його в 1-2 мл «крижаного» ізотонічного розчину натрію хлориду.

Дицинон (12,5% розчин) ефективний для зупинки капілярних кровотеч. Препарат нормалізує проникність судинної стінки, покращує мікроциркуляцію, надає гемостатичну дію. Гемостатичний ефект пов'язаний з активує дію на формування тромбопластину. Препарат не впливає на протромбіновий час, не володіє гиперкоагуляционного властивостями і не сприяє утворенню тромбів.

При розвитку масивної кровотечі дії ендоскопіст повинні бути наступні:

• необхідно витягти бронхоскоп і покласти хворого на бік кровоточить легкого;
• якщо у пацієнта виникло розлад дихання, показана інтубація і аспірація вмісту трахеї і бронхів через широкий катетер на тлі штучної вентиляції легенів;
• може виникнути необхідність в проведенні жорсткої бронхоскопії і тампонади місця кровотечі під контролем зору;
• при триваючому кровотечі показано оперативне втручання.

Основним ускладненням при чрезбронхіальной біопсії легені, як і при прямій біопсії, є кровотеча. При виниклому кровотечі після чрезбронхіальной біопсії легені проводять такі заходи:

• виконують ретельну аспірацію крові;
• промивають бронх «крижаним» фізіологічним розчином натрію хлориду, 5% розчином амінокапронової кислоти;
• місцево вводять адроксон і лідіцінон;
• застосовують метод «заклинювання» дистальним кінцем бронхоскопа гирла бронха, з якого відзначається надходження крові.

Кровотеча може виникнути і при пункційної біопсії. Якщо голка при пункції біфуркаційних лімфатичних вузлів йде не строго сагиттально, вона може проникнути в легеневу артерію, вену, ліве передсердя і викликати, крім кровотечі, і повітряну емболію. Нетривалий кровотеча з місця пункції вдається легко зупинити.

Щоб уникнути кровотечі під час взяття біопсії необхідно дотримуватися таких правил:

• Ніколи не брати біопсію з кровоточивих утворень.
• Чи не зрушувати тромби біопсійного щипцями або кінцем ендоскопа.
• Не брати біопсію з судинних пухлин.
• При взятті біопсії з аденоми необхідно вибирати безсудинні ділянки.
• Не можна виконувати біопсію при порушеннях згортання крові.
• Необхідно дотримуватися обережності при виконанні чрезбронхіальной біопсії легені у хворих, які тривалий час отримують кортикостероїдні препарати і імунодепресанти.
• Небезпека виникнення кровотечі при пункційної біопсії значно знижується, якщо застосовувати голки невеликого діаметра.

Чрезбронхіальная біопсія легені може ускладнитися пневмотораксом. Причиною пневмотораксу є пошкодження вісцеральної плеври при занадто глибокому проведенні біопсійної щипців. При розвитку ускладнення у пацієнта виникають біль у грудній клітці, утруднене дихання, задишка, кашель.

При обмеженому пристеночном пневмоторакс (спадання легені менш ніж на 1/3) показаний спокій і строгий постільний режим протягом 3-4 днів. За цей час відбувається розсмоктування повітря. Якщо в плевральній порожнині знаходиться значна кількість повітря, виконують пункцію плевральної порожнини і відсмоктування повітря. При наявності клапанного пневмотораксу та дихальної недостатності потрібне обов'язкове дренування плевральної порожнини.

Для профілактики пневмотораксу необхідно:

1. Неухильне дотримання методичних особливостей при виконанні чрезбронхіальной біопсії легені.
2. Обов'язковий двухпроекціонной контроль за становищем біопсійної щипців, рентгенологічний контроль після виконання біопсії.
3. Не слід виконувати чрезбронхіальную біопсію легень у хворих з емфіземою, поликистозом легкого.
4. Не слід виконувати чрезбронхіальную біопсію легкого з двох сторін.

Перфорація стінки бронха є рідкісним ускладненням і може виникнути при видаленні гострих сторонніх предметів, таких як цвяхи, шпильки, голки, дріт.

Попередньо необхідно вивчити рентгенограми, виконані обов'язково в прямій і бічній проекціях. Якщо під час вилучення стороннього тіла сталася перфорація стінки бронха, показано оперативне лікування.

З метою профілактики даного ускладнення при видаленні гострих сторонніх предметів обов'язково захищають стінку бронха від гострого кінця чужорідного тіла. Для цього натискають дистальним кінцем бронхоскопа на стінку бронха, відсуваючи її від гострого кінця чужорідного тіла. Можна повернути тупий кінець чужорідного тіла таким чином, щоб гострий кінець вийшов із слизової оболонки.

Після виконання бронхоскопії може підвищитися температура, погіршитися загальний стан, т. Е. Може розвинутися «резорбтивних лихоманка» як відповідна реакція на ендобронхіальние маніпуляції і всмоктування продуктів розпаду або алергічна реакція на розчини, які застосовують при санації бронхів (антисептики, муколітики, антибіотики).

Клінічні симптоми: погіршення загального стану, збільшення кількості мокротиння.

При рентгенологічному дослідженні виявляють осередкову або зливну інфільтрацію легеневої тканини.

Необхідне проведення дезінтоксикаційної терапії, застосування антибактеріальних препаратів.

Бактериемия - це важке ускладнення, що настає в результаті порушення цілісності слизової оболонки бронхів при ендобронхіальних маніпуляціях в інфікованих дихальних шляхах (особливо при наявності грамнегативнихмікроорганізмів і синьогнійної палички). Відбувається інвазія мікрофлори з дихальних шляхів в кров.

Клінічну картину характеризує септичний стан. Лікування те ж, що і при сепсисі.

Для профілактики бактеріємії слід ретельно дезінфікувати і стерилізувати бронхоскоп та підсобні інструменти, а також атравматично маніпулювати в бронхіальному дереві.

Крім всіх перерахованих заходів необхідно дотримуватися додаткових заходів безпеки, щоб уникнути ускладнень, особливо при виконанні бронхоскопії в амбулаторних умовах.

При визначенні показань до бронхоскопії слід враховувати обсяг передбачуваної діагностичної інформації і ризик дослідження, який не повинен перевищувати небезпеки самої хвороби.

Ризик дослідження тим вище, чим старше вік хворого. Особливо необхідно враховувати фактор віку при виконанні дослідження в амбулаторних умовах, коли лікар не має можливості досліджувати багато функцій організму, що дозволило б об'єктивно оцінити стан хворого і ступінь ризику бронхоскопії.

Перед дослідженням лікар повинен пояснити хворому, як слід поводитися під час бронхоскопії. Основне завдання бесіди - встановити контакт з пацієнтом, зняти у нього почуття напруги. Необхідно скорочувати час очікування подальшого вивчення.

У присутності хворого виключаються будь-які сторонні розмови, особливо інформація негативного характеру. Як при виконанні бронхоскопії, так і після неї не повинно бути прояви емоцій з боку лікар-ендоскопіст.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],