Ускладнення бронхоскопії та заходи їх профілактики

На думку більшості авторів, бронхоскопія становить мінімальний ризик для пацієнта. Найбільша зведена статистика, що підсумовує 24 521 бронхоскопію, свідчить про невелику кількість ускладнень. Автори розділили всі ускладнення на три групи: легкі – 68 випадків (0,2%), тяжкі – 22 випадки (0,08%), що потребують реанімації, та летальні – 3 випадки (0,01%).

За даними Г.І. Лукомського та ін. (1982), при 1146 процедурах бронхофіброскопії було відзначено 82 ускладнення (5,41%), проте спостерігалася мінімальна кількість тяжких ускладнень (3 випадки) та летальних наслідків не було.

С. Кітамура (1990) представив результати опитування провідних спеціалістів із 495 великих японських лікарень. Протягом одного року було проведено 47 744 процедури бронхофіброскопії. Ускладнення відзначені у 1381 пацієнта (0,49%). Основну групу ускладнень склали ускладнення, пов'язані з внутрішньобронхіальною біопсією пухлини та трансбронхіальною біопсією легень (32%). Характер тяжких ускладнень був наступним: 611 випадків пневмотораксу (0,219%), 169 випадків інтоксикації лідокаїном (0,061%), 137 випадків кровотечі (понад 300 мл) після біопсії (0,049%), 125 випадків лихоманки (0,045%), 57 випадків дихальної недостатності (0,020%), 53 випадки екстрасистолії (0,019%), 41 випадок шоку, спричиненого лідокаїном (0,015%), 39 випадків зниження артеріального тиску (0,014%), 20 випадків пневмонії (0,007%), 16 випадків серцевої недостатності (0,006%), 12 випадків ларингоспазму, 7 випадків інфаркту міокарда (0,003%) та 34 летальних випадки (0,012%).

Причинами смерті були: кровотеча після взяття біопсії з пухлини (13 випадків), пневмоторакс після трансбронхіальної біопсії легені (9 випадків), після ендоскопічної лазерної хірургії (4 випадки), шок від лідокаїну (2 випадки), інтубація бронхоскопом (1 випадок), дихальна недостатність, пов'язана з проведенням санаційної бронхоскопії (3 випадки), причина невідома (2 випадки).

З 34 пацієнтів 20 померли одразу після бронхоскопії, 5 осіб померли через 24 години після обстеження та 4 особи померли через тиждень після бронхоскопії.

Ускладнення, що виникають під час бронхоскопії, можна розділити на дві групи:

1. Ускладнення, спричинені премедикацією та місцевою анестезією.
2. Ускладнення, пов'язані з бронхоскопією та ендобронхіальними маніпуляціями. Незначне збільшення частоти серцевих скорочень та помірне підвищення артеріального тиску є поширеними реакціями на премедикацію та місцеву анестезію під час бронхофіброскопії.

Ускладнення, спричинені премедикацією та місцевою анестезією

• Токсична дія місцевих анестетиків (у разі передозування).

У разі передозування лідокаїном клінічні симптоми зумовлені токсичною дією анестетика на судиноруховий центр. Виникає спазм судин головного мозку, що проявляється слабкістю, нудотою, запамороченням, блідістю шкіри, холодним потом, прискореним пульсом слабкого наповнення.

Якщо внаслідок токсичної дії анестетика відбувається подразнення кори головного мозку, у пацієнта виникає збудження, судоми та втрата свідомості.

При найменших ознаках передозування місцевих анестетиків необхідно негайно припинити анестезію та провести огляд, промити слизові оболонки розчином бікарбонату натрію або ізотонічним розчином хлориду натрію, ввести під шкіру 2 мл 10% розчину кофеїнбензоату натрію, укласти пацієнта з піднятими нижніми кінцівками та дати зволожений кисень. Інші заходи проводяться залежно від картини інтоксикації.

З метою стимуляції вазомоторного та дихального центрів показано внутрішньовенне введення дихальних аналептиків: кордіаміну - 2 мл, бемегриду 0,5% - 2 мл.

У разі різкого зниження артеріального тиску необхідно повільно ввести внутрішньовенно 0,1-0,3 мл адреналіну, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, або 1 мл 5% розчину ефедрину (бажано розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Внутрішньовенно струменево вводять 400 мл поліглюкіну з додаванням 30-125 мг преднізолону.

У разі зупинки серця проводять закритий масаж, внутрішньосерцево вводять 1 мл адреналіну з 10 мл хлориду кальцію та гормони, пацієнта інтубують та переводять на штучну вентиляцію легень.

При появі симптомів подразнення кори головного мозку внутрішньовенно вводять одноразово барбітурати, 90 мг преднізолону, 10-20 мг реланіуму. У важких випадках, якщо вищезазначені заходи неефективні, пацієнта інтубують та переводять на штучну вентиляцію легень.

• Алергічна реакція, зумовлена підвищеною чутливістю (непереносимістю) до місцевих анестетиків, — це анафілактичний шок.

Необхідно негайно припинити обстеження, укласти пацієнта в ліжко та налагодити інгаляцію зволоженого кисню. Внутрішньовенно струменево вводять 400 мл поліглюкіну, додають 1 мл 0,1% розчину адреналіну, антигістамінні препарати (супрастин 2 мл 2% розчину або дифенгідрамін 2 мл 1% розчину, або тавегіл 2 мл 0,1% розчину). Необхідно застосувати кортикостероїди - 90 мг преднізолону або 120 мг гідрокортизону ацетату.

При бронхоспазмі внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл 40% розчину глюкози, препарати кальцію (10 мл хлориду кальцію або глюконату кальцію), гормони, антигістамінні препарати, адреналін.

При вираженому стридорному диханні (набряку гортані) через наркозну маску вдихають суміш закису азоту з фторотаном та киснем, а також виконують все, що роблять при бронхоспазі. Якщо ці заходи неефективні, необхідно ввести релаксанти та інтубувати пацієнта з продовженням усієї показаної терапії. Необхідний постійний моніторинг пульсу, артеріального тиску, частоти дихання та ЕКГ.

• Спастичні вагусні реакції при недостатній анестезії слизової оболонки дихальних шляхів – ларингоспазм, бронхоспазм, серцева аритмія.

При проведенні бронхоскопії на тлі недостатньої анестезії слизової оболонки дихальних шляхів розвиваються спастичні вагусні реакції в результаті подразнення периферичних закінчень блукаючого нерва, особливо в області рефлексогенних зон (кілей, відростків часткових та сегментарних бронхів), з розвитком ларинго- та бронхоспазму, а також серцевої аритмії.

Ларингоспазм зазвичай розвивається, коли бронхофіброскоп вводиться через голосову щілину.

Причини ларингоспазму:

• введення холодових анестетиків;
• недостатня анестезія голосових складок;
• грубе, насильницьке введення ендоскопа через голосову щілину;
• токсична дія місцевих анестетиків (у разі передозування).

Клінічні прояви ларингоспазму:

• інспіраторна задишка;
• ціаноз;
• збудження.

У цьому випадку необхідно видалити бронхоскоп з гортані, знову встановити його дистальний кінець над голосовою щілиною та ввести додаткову кількість анестетика на голосові складки (якщо анестезії недостатньо). Як правило, ларингоспазм швидко купірується. Однак, якщо через 1-2 хвилини наростає задишка та посилюється гіпоксія, дослідження припиняють і бронхоскоп видаляють. Бронхоспазм розвивається при:

• недостатнє знеболення рефлексогенних зон;
• передозування анестетиків (токсична дія місцевих анестетиків);
• непереносимість місцевих анестетиків;
• введення холодних розчинів. Клінічні прояви бронхоспазму:
• експіраторна задишка (тривалий видих);
• хрипи;
• ціаноз;
• збудження;
• тахікардія;
• гіпертензія.

Якщо розвивається бронхоспазм, необхідно:

1. Припинити обстеження, покласти пацієнта та встановити інгаляцію зволоженого кисню.
2. Дайте пацієнту дві дози бета-стимулюючого бронходилататора для інгаляції (симпатоміметики: беротек, астмопент, алупент, сальбутамол, беродуал).
3. Внутрішньовенно ввести 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та 60 мг преднізолону.

Якщо розвивається астматичний статус, необхідно інтубувати пацієнта, перевести його на штучну вентиляцію легень та провести реанімаційні заходи.

Серцева аритмія характеризується появою групових екстрасистол, брадикардії та інших порушень ритму (шлуночкового походження). У цих випадках необхідно припинити обстеження, укласти пацієнта, зробити ЕКГ, викликати кардіолога. Одночасно пацієнту слід ввести глюкозу з антиаритмічними препаратами (ізоптин 5-10 мл, серцеві глікозиди - строфантин або корглікон 1 мл) внутрішньовенно.

Для запобігання ускладненням, що виникають на тлі вагусних спастичних реакцій, необхідно:

1. До премедикації обов'язково потрібно включити атропін, який має ваголітичну дію.
2. Використовуйте підігріті розчини.
3. Ретельно проводити анестезію слизової оболонки, особливо рефлексогенних зон, враховуючи оптимальні терміни початку анестезії (експозиція 1-2 хвилини).
4. У пацієнтів зі схильністю до бронхоспазму включити до премедикації внутрішньовенне введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, а безпосередньо перед початком дослідження дати 1-2 дози будь-якого аерозолю, який пацієнт використовує для інгаляції.

Щоб запобігти ускладненням, спричиненим премедикацією та місцевою анестезією, необхідно дотримуватися наступних правил:

• перевірити індивідуальну чутливість до анестезуючих препаратів: анамнестичні дані, сублінгвальна проба;
• заздалегідь відміряйте дозу анестетика: доза лідокаїну не повинна перевищувати 300 мг;
• Якщо в анамнезі є непереносимість лідокаїну, бронхоскопію слід проводити під загальним наркозом;
• для зменшення всмоктування анестетика краще використовувати аплікаційний (або інсталяційний) метод нанесення анестетика, ніж аерозольний (інгаляційний, особливо ультразвуковий) метод, оскільки всмоктування місцевих анестетичних речовин збільшується в дистальному напрямку;
• Адекватна премедикація, спокійний стан пацієнта та правильна техніка анестезії допомагають зменшити дозу анестетика;
• Щоб запобігти розвитку тяжких ускладнень, необхідно ретельно контролювати стан пацієнта під час анестезії та бронхоскопії, і негайно припинити обстеження при перших ознаках системної реакції.

Ускладнення, спричинені бронхофіброскопічними та ендобронхіальними маніпуляціями

До ускладнень, спричинених безпосереднім виконанням бронхоскопії та ендобронхіальних маніпуляцій, належать:

1. Гіпоксичні ускладнення, спричинені механічною обструкцією дихальних шляхів внаслідок введення бронхоскопа та неадекватною вентиляцією легень.
2. Кровотеча.
3. Пневмоторакс.
4. Перфорація стінки бронха.
5. Гарячковий стан та загострення запального процесу в бронхах після бронхофіброскопії.
6. Бактеріємія.

Внаслідок механічної обструкції дихальних шляхів під час введення бронхоскопа тиск кисню знижується на 10-20 мм рт. ст., що призводить до гіпоксичних розладів, які у пацієнтів з початковою гіпоксемією (тиск кисню 70 мм рт. ст.) можуть знизити парціальний тиск кисню в крові до критичного значення та викликати гіпоксію міокарда з підвищеною чутливістю до циркулюючих катехоламінів.

Гіпоксичні розлади особливо небезпечні, коли вони розвиваються в поєднанні з такими ускладненнями, як ларингоспазм і бронхоспазм, при передозуванні місцевих анестетиків або на тлі спастичних вагусних реакцій.

Гіпоксія міокарда надзвичайно небезпечна для пацієнтів з ішемічною хворобою серця, хронічним обструктивним бронхітом та бронхіальною астмою.

Якщо у пацієнта розвивається ларингоспазм і бронхоспазм, проводиться комплекс заходів, описаних вище.

Якщо у пацієнта виникають судоми, необхідно повільно вводити барбітурати внутрішньовенно крапельно (тіопентал натрію або гексенал – до 2 г препарату в ізотонічному розчині хлориду натрію) протягом кількох годин; постійно проводити інгаляції кисню та форсований діурез (крапельне введення 4-5% розчину соди 200-400 мл та еуфіліну для посилення діурезу); призначити гормональні препарати для боротьби з набряком мозку на тлі гіпоксії.

Для профілактики гіпоксичних розладів необхідно дотримуватися наступних правил:

• Скоротіть, якщо можливо, час обстеження у пацієнтів з початковою гіпоксією (тиск кисню менше 70 мм рт. ст.).
• Проведіть ретельну анестезію.
• Забезпечити безперервну подачу зволоженого кисню.

Носові кровотечі виникають при трансназальному введенні бронхоскопа. Кровотеча ускладнює анестезію, але обстеження не зупиняється. Як правило, спеціальних заходів для зупинки кровотечі вживати не слід. Введений бронхоскоп закупорює просвіт носового ходу, що сприяє зупинці кровотечі. Якщо кровотеча продовжується після видалення бронхоскопа в кінці обстеження, її зупиняють перекисом водню.

Щоб запобігти носовим кровотечам, необхідно обережно вводити бронхоскоп через нижній носовий хід, не пошкоджуючи слизову оболонку носового ходу. Якщо останній вузький, не намагайтеся силоміць ввести пристрій, а спробуйте ввести ендоскоп через інший носовий хід. Якщо ця спроба також невдала, бронхоскоп вводять через рот.

Кровотеча після взяття біопсії трапляється в 1,3% випадків. Кровотеча – це одноразове викидання понад 50 мл крові в просвіт бронхіального дерева. Найсильніша кровотеча виникає при взятті біопсії з аденоми бронха.

Тактика ендоскопіста залежить від джерела кровотечі та її інтенсивності. Якщо після взяття біопсії з пухлини бронха розвивається незначна кровотеча, необхідно обережно відсмоктати кров через ендоскоп, промити бронх «крижаним» ізотонічним розчином натрію хлориду. Як кровоспинні препарати можна використовувати 5% розчин амінокапронової кислоти, місцеве введення адроксону, дицинону.

Адроксон (0,025% розчин) ефективний при капілярній кровотечі, що характеризується підвищеною проникністю стінок капілярів. Адроксон не діє при масивній кровотечі, особливо артеріальній. Препарат не викликає підвищення артеріального тиску, не впливає на серцеву діяльність та згортання крові.

Адроксон слід вводити через катетер, введений через біопсійний канал ендоскопа безпосередньо до місця кровотечі, попередньо розвівши його в 1-2 мл «крижаного» ізотонічного розчину натрію хлориду.

Дицинон (12,5% розчин) ефективно зупиняє капілярну кровотечу. Препарат нормалізує проникність судинної стінки, покращує мікроциркуляцію та має гемостатичну дію. Гемостатичний ефект пов'язаний з активуючим впливом на утворення тромбопластину. Препарат не впливає на протромбіновий час, не має гіперкоагуляційних властивостей та не сприяє утворенню тромбів.

Якщо розвивається масивна кровотеча, ендоскопіст повинен вжити таких заходів:

• необхідно видалити бронхоскоп і покласти пацієнта на бік кровоточивої легені;
• якщо у пацієнта спостерігається дихальна недостатність, показана інтубація та аспірація вмісту трахеї та бронхів через широкий катетер на тлі штучної вентиляції легень;
• може знадобитися проведення ригідної бронхоскопії та тампонади місця кровотечі під візуальним контролем;
• Якщо кровотеча продовжується, показано хірургічне втручання.

Основним ускладненням трансбронхіальної біопсії легень, як і при прямій біопсії, є кровотеча. Якщо після трансбронхіальної біопсії легень виникає кровотеча, вживаються такі заходи:

• провести ретельну аспірацію крові;
• бронхи промивають «крижаним» ізотонічним розчином хлориду натрію, 5% розчином амінокапронової кислоти;
• Адроксон та лідицинон вводяться місцево;
• Використовується метод «заклинювання» дистального кінця бронхоскопа біля гирла бронха, з якого витікає кров.

Кровотеча може також виникнути під час пункційної біопсії. Якщо голка під час пункції біфуркаційних лімфатичних вузлів не є суворо сагітальною, вона може проникнути в легеневу артерію, вену, ліве передсердя та спричинити, крім кровотечі, повітряну емболію. Короткочасну кровотечу з місця пункції можна легко зупинити.

Щоб уникнути кровотечі під час біопсії, необхідно дотримуватися наступних правил:

• Ніколи не беріть біопсію з кровоточивого ураження.
• Не зміщуйте тромби біопсійними щипцями або кінцем ендоскопа.
• Не беріть біопсію із судинних пухлин.
• Під час взяття біопсії з аденоми необхідно вибрати аваскулярні ділянки.
• Біопсію не можна проводити, якщо є якісь порушення системи згортання крові.
• Слід бути обережним при проведенні трансбронхіальної біопсії легень пацієнтам, які тривало отримують кортикостероїди та імуносупресанти.
• Ризик кровотечі під час пункційної біопсії значно знижується, якщо використовувати голки малого діаметра.

Трансбронхіальна біопсія легені може ускладнитися пневмотораксом. Пневмоторакс спричинений пошкодженням вісцеральної плеври, коли біопсійні щипці вводяться занадто глибоко. При розвитку ускладнень пацієнт відчуває біль у грудях, утруднене дихання, задишку та кашель.

При обмеженому тім'яному пневмотораксі (спадання легені менш ніж на 1/3) показаний спокій та суворий постільний режим протягом 3-4 днів. Протягом цього часу відбувається всмоктування повітря. За наявності значної кількості повітря в плевральній порожнині проводять пункцію плевральної порожнини та відсмоктування повітря. За наявності клапанного пневмотораксу та дихальної недостатності потрібне обов'язкове дренування плевральної порожнини.

Для профілактики пневмотораксу необхідно:

1. Суворе дотримання методологічних особливостей при проведенні трансбронхіальної біопсії легень.
2. Обов'язковий двопроекційний контроль положення біопсійних щипців, рентгенологічний контроль після проведення біопсії.
3. Трансбронхіальну біопсію легень не слід проводити пацієнтам з емфіземою або полікістозом легень.
4. Трансбронхіальну біопсію легень не слід проводити з обох сторін.

Перфорація стінки бронха є рідкісним ускладненням і може виникнути під час видалення гострих сторонніх тіл, таких як цвяхи, шпильки, голки, дріт.

Необхідно попередньо вивчити рентгенограми, які необхідно зробити в прямій та бічній проекціях. Якщо під час видалення стороннього тіла відбувається перфорація стінки бронха, показано хірургічне лікування.

Щоб запобігти цьому ускладненню, під час видалення гострих сторонніх тіл необхідно захистити стінку бронха від гострого кінця стороннього тіла. Для цього потрібно натиснути дистальним кінцем бронхоскопа на стінку бронха, відводячи його від гострого кінця стороннього тіла. Можна повернути тупий кінець стороннього тіла так, щоб гострий кінець вийшов зі слизової оболонки.

Після проведення бронхоскопії може підвищитися температура, погіршитися загальний стан, тобто може розвинутися «резорбтивна лихоманка» як відповідь на ендобронхіальні маніпуляції та всмоктування продуктів розпаду або алергічна реакція на розчини, що використовуються при санації бронхів (антисептики, муколітики, антибіотики).

Клінічні симптоми: погіршення загального стану, збільшення кількості мокротиння.

Рентгенологічне дослідження виявляє вогнищеву або зливну інфільтрацію легеневої тканини.

Необхідна детоксикаційна терапія та застосування антибактеріальних препаратів.

Бактеріємія – це важке ускладнення, що виникає внаслідок пошкодження слизової оболонки бронхів під час ендобронхіальних маніпуляцій в інфікованих дихальних шляхах (особливо за наявності грамнегативних мікроорганізмів та Pseudomonas aeruginosa). Відбувається потрапляння мікрофлори з дихальних шляхів у кров.

Клінічна картина характеризується септичним станом. Лікування таке ж, як і при сепсисі.

Для запобігання бактеріємії бронхоскоп та допоміжні інструменти слід ретельно продезінфікувати та простерилізувати, а бронхіальне дерево обробляти атравматично.

Окрім усіх вищезазначених заходів, необхідно вживати додаткових запобіжних заходів, щоб уникнути ускладнень, особливо під час проведення бронхоскопії в амбулаторних умовах.

При визначенні показань до бронхоскопії слід враховувати обсяг очікуваної діагностичної інформації та ризик дослідження, який не повинен перевищувати небезпеку самого захворювання.

Ризик обстеження тим вищий, чим старший пацієнт. Особливо необхідно враховувати віковий фактор при проведенні обстеження в амбулаторних умовах, коли лікар не має можливості дослідити багато функцій організму, що дозволило б об'єктивно оцінити стан пацієнта та ступінь ризику бронхоскопії.

Перед обстеженням лікар повинен пояснити пацієнту, як поводитися під час бронхоскопії. Головна мета розмови – встановити контакт з пацієнтом, зняти його відчуття напруги. Необхідно скоротити час очікування майбутнього обстеження.

У присутності пацієнта виключаються будь-які сторонні розмови, особливо інформація негативного характеру. Як під час, так і після бронхоскопії не повинно бути прояву емоцій з боку ендоскопіста.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]