Методика бронхоскопії

Для ригидной бронхоскопії використовують металеві трубки, які мають оснащення для штучної вентиляції легенів (ШВЛ) і забезпечені телескопами з різним кутом зору, щипцями для проведення біопсії, голками і катетерами. Фібробронхоскопію проводять за допомогою гнучкого бронхоскоп з оптичною системою і біопсійним каналом для інструментів. Можливості фибробронхоскопии дозволяють побачити все бронхи IV порядку, 86% бронхів V порядку і 56% бронхів VI порядку.

Клінічні ситуації, при яких перевага віддається ригидной бронхоскопії:

• гостра дихальна недостатність внаслідок обтурації бронхів;
• дитячий вік;
• непереносимість хворим місцевих анестетиків;
• наявність у хворого епілепсії та інших хронічних захворювань ЦНС;
• неможливість встановити контакт з хворим (глухонімі хворі);
• підвищена нервова збудливість.

Огляд необхідно починати з бронхів здорового (або ураженого в меншій мірі) легкого, щоб зменшити ймовірність поширення інфекції. Фібробронхоскоп в трахеобронхиальное дерево краще вводити через ніздрю (виключається небезпека перекушування фіброскопа зубами), при неможливості трансназальной інтубації (викривлення носової перегородки, вузький ніздрю) фібробронхоскоп вводять через рот з використанням спеціального загубника.

За 30 хв до початку виконання місцевої анестезії хворому підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату (для зняття вагусного впливу). Хворим на глаукому дослідження проводять без попередньої атропинизации. Хворим зі схильністю до бронхоспазму за 15 хв до дослідження внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл фізіологічного розчину, а безпосередньо перед початком місцевої анестезії дають вдихнути 1-2 дози аерозолю, яким користується пацієнт.

Для анестезії верхніх дихальних шляхів і гортані застосовують 10% розчин лідокаїну, наносячи його на слизову за допомогою розпилювача. При трансназальное введенні ендоскопа анестезію нижнього носового ходу проводять аплікаційними способом. Анестезію голосових складок виконують під візуальним контролем через катетер, введений через біопсійний канал при фіброларінгоскопіі. Анестезію Карини, шпор часткових і сегментарних бронхів проводять 2% розчином лідокаїну в кількості 6-8 мл. Анестетик вводять під контролем зору через довгий катетер.

Бронхофіброскопія можна виконувати в двох положеннях хворого - сидячи або лежачи. Якщо у пацієнта є дихальна недостатність, але немає небезпеки виникнення ускладнень, краще проводити дослідження в положенні сидячи. Лікувальні бронхоскопії також зручно виконувати в положенні хворого сидячи, так як пацієнту легше відкашлювати санує розчин. Ендоскоп можна вводити трансназально і трансорально.

Першим анатомічним орієнтиром (при виконанні бронхоскопії гнучким ендоскопом) служить надгортанник, що прикриває вхід в гортань. Анестезію надгортанника не проводять. Кінцем ендоскопа притискають надгортанник до кореня язика і оглядають гортань. Помилкові голосові складки мають вигляд двох горизонтально розташованих нерухомих складок рожевого кольору.

Другим анатомічним орієнтиром є справжні голосові складки, розташовані під помилковими. Вони мають вигляд блискучих белесоватих стрічок. У заднього краю їх знаходяться піднесення, утворені черпаловіднимі хрящами. Простір, обмежений внутрішнім краєм істинних голосових складок і внутрішньою поверхнею хрящів, називається голосовою щілиною.

Перш ніж провести прилад нижче голосових складок, необхідно переконатися в тому, що проведена анестезія достатня. Для цього кінцем катетера стосуються голосових складок. Їх нерухомість вказує на адекватну анестезію.

Третім анатомічним орієнтиром є кіль біфуркації трахеї - карина. У кілі біфуркації трахеї розрізняють гребінь, передній і задній трикутник. Карина може бути гостра, як лезо бритви, а також трохи сплющена, широка, S-образно вигнута, сідлоподібної форми. Карині слід приділяти особливу увагу, так як тут нерідко локалізуються різні патологічні процеси.

Слизова оболонка в області переднього і заднього трикутників світло-червоного кольору, причому слизова останнього кілька темніше. Розміри переднього трикутника більше, ніж заднього.

Огляд починають з того боку бронхіального дерева, де менше виражені зміни (що визначається попередньо по рентгенограмах). Якщо зміни виражені однаково з обох сторін, то огляд починають з будь половини бронхіального дерева.

Правий верхнедолевой бронх починається від зовнішньої поверхні головного бронха і прямує вгору майже під прямим кутом. Діаметр його просвіту - 8-10 мм. Він ділиться на три сегментарних бронха.

Від нижнього краю гирла верхнедолевого бронха починається проміжний бронх, який закінчується біля гирла среднедолевого бронха. Довжина його 2-3 см, діаметр просвіту 10-11 мм.

Відносно висока частота ізольованого ураження середньої частки як в дитячому віці, так і у літніх людей давно звертала на себе увагу дослідників і змушувала шукати причину такого ураження.

Ретельно вивчивши анатомію трахеобронхіального дерева, G.Kopstein (1933) і R.Brok (1946) прийшли до висновку, що среднедолевого бронх, як і середня частка, мають ряд анатомо-функціональних особливостей, які дали право E.Zdansky (1946) вважати среднедолевого бронх «місцем найменшого опору». Виявилося, що среднедолевого бронх - найбільш вузький і довгий з усіх часткових бронхів. Його діаметр коливається від 0,5 до 0,7 см, що відповідає розмірам більшості сегментарних бронхів, а довжина його - від 1,2 до 2,6 см. Среднедолевого бронх відходить від передньої стінки проміжного бронха під гострим (30 °) кутом і ділиться на два сегментарних бронха - латеральний і медіальний. Среднедолевого бронх оточений великою кількістю лімфатичних вузлів, які шляхом компресії, пенетрації і перфорації можуть вести до закупорки його просвіту. Особливо часто це спостерігається в дитячому віці, коли погано розвинена опорна еластична тканина і бронхіальна стінка податлива, а лімфатичні вузли особливо сильно розвинені. Крім того, було доведено, що лімфатичні вузли середньої частки збирають лімфу не тільки з середньої, а й з нижньої і з III сегмента верхньої частки. Тому причиною среднедолевого синдрому стали вважати ураження лімфатичних вузлів як неспецифічної природи, так і туберкульозної етіології.

Також було доведено, що середня частка знаходиться під впливом змішаного реберно-діафрагмального типу дихання і при спокійному диханні зміщується вперед. Однак амплітуда респіраторних рухів ребер на цій ділянці грудної клітки обмежена. Що стосується діафрагми, то дихальні руху її передніх, в основному сухожильних ділянок, до яких прилягає середня частка, вельми н е значні і роблять більш слабку тягу в порівнянні з задніми ділянками. За даними AAnthony і співавт. (1962), рухливість і розтягування ділянки легкого тим більше, чим далі він розташований від кореня. Середня частка розташовується в безпосередній близькості до кореня легені і з цих позицій знаходиться в несприятливих умовах. Таким чином, умови розширення її при видиху є недостатніми порівняно з іншими частками легкого. E. Stutz і H. Vieten (1955) вказували на незадовільний инспираторное присмоктування середньої частки і в зв'язку з цим відзначають утруднення відтоку секрету, що сприяє швидкому переходу гострої среднедолевого пневмонії в хронічну. Цим же пояснюється мала здатність до викашлювання потрапили в бронхи середньої частки сторонніх тіл. З цієї точки зору можна пояснити схильність до хронічного перебігу будь-якого патологічного процесу в середній частці.

Важливий крок вперед у вивченні среднедолевого поразок був зроблений англійським хірургом і анатомом R. Brok (1946). У 1948 р E. Graham, T. Burford і J. Mayer ввели термін «среднедолевого синдром», розуміючи під цим сморщивание і ателектаз середньої частки правої легені внаслідок бронхостеноз Посттуберкулезний етіології, обумовленого анатомо-топографічними особливостями середньої частки. У зоні ателектазу відбувається компенсаторна транссудация рідини, сегментарні і часткові бронхи заповнюються слизом, збільшуються кровонаповнення і розширення артерій, вен і капілярів. Виникає картина так званого «обструктивного пульмоніти». Через 3-6 місяців ущільнюються колагенові волокна навколо судин, відбувається розростання сполучної тканини, настає фаза индурации (карніфікації) ателектазу. Ателектаз служить основою для розвитку вторинного запального процесу. У випадках, коли причина, яка викликала ателектаз, діє нетривалий час, можлива реаерація ураженої ділянки легені.

Среднедолевого бронх нерідко служить місцем локалізації доброякісних пухлин, які можуть обтуріровать бронх. Причиною ателектазу середньої частки можуть бути і сторонні предмети.

Проміжний бронх після відходження від нього среднедолевого переходить в нижнедолевой бронх. Його стовбур дуже короткий і визначається з працею. Від задньої поверхні НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха у напрямку вниз, тому і латерально відходить верхній сегментарний бронх, також званий бронхом Нельсона, а VI сегмент - верхівкою Фовлера. Діаметр його просвіту 10 мм. Він ділиться на три субсегментарних бронха. Після відходження від НИЖНЕДОЛЕВОЙ останній отримує назву ніжнезонального і ділиться на чотири базальних бронха.

Устя лівих верхнедолевого і НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронхів знаходяться практично на одному рівні і поділяються чітко вираженою шпорою. Лівий верхнедолевой бронх відходить від передньої поверхні головного бронха і прямує вгору і назовні. Він ділиться на чотири сегментарних бронха. Лівий нижнедолевой бронх відходить від задньої поверхні головного бронха і ділиться на чотири сегментарних бронха.

Для полегшення орієнтування в трахеобронхиальном дереві під час бронхофіброскопія, особливо для початківців ендоскопістів, нами розроблена наступна схема огляду бронхів.

За спиною пацієнта - 12 годин, перед ним - 6 годин, лікар-ендоскопіст знаходиться зліва від хворого на 3 години.

Спочатку оглядають правий верхнедолевой бронх, гирло якого визначається на 9 годинах, і його сегментарні і субсегментарние гілки. Устя среднедолевого бронха знаходиться на 6 годинах, при цьому гирлі BIV - зовні, а гирло BV - всередині. Трохи нижче, навпроти гирла среднедолевого бронха на 12 годинах визначається гирлі заднезонального бронха (BVI), який ділиться на два або три субсегментарних бронха. На медіальній стінці нижньо зонального бронха знаходиться гирло медіобазального бронха (BVII), а гирла переднебазального (BVIII), латеральнобазального (BIX) і заднебазального (Вx) бронхів розташовані спереду назад за годинниковою стрілкою.

Зліва прилад проводять до междолевой шпори і, на відміну від правої половини бронхіального дерева, огляд починають з базальних бронхів, які розташовуються спереду назад проти годинникової стрілки. Кілька вище базальних бронхів на 2 години визначається гирлі заднезонального бронха. Трохи вище, практично на одній лінії, починаючи від медіальної стінки у напрямку до латеральної, видно гирла сегментарних бронхів передньої зони і гирла сегментарних бронхів верхньої зони, кожен з яких ділиться на два сегментарних бронха.

При огляді бронхів звертають увагу на форму і розмір їх усть, форму і рухливість шпор всіх видимих бронхів, забарвлення слизової оболонки бронхів, зміни хрящових кілець і судинного малюнка, розмір гирл слизових залоз, характер і кількість секрету.

Інтерпретація результатів

Туберкульоз трахеї і великих бронхів діагностують не більше ніж у 10-12% хворих. Специфічне ураження слизових оболонок дихальних шляхів частіше виявляють у хворих на первинний, інфільтративним і фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Часте ураження бронхів при первинному туберкульозі (14-15%) пов'язують з особливою реактивністю хворих і близькістю розташування вогнища ураження (лімфатичних вузлів) до стінки бронха. Частота виявлення туберкульозу бронхів (11-12%) при инфильтративном процесі обумовлена гостротою змін в легенях. Основні бронхоскопіческіе форми туберкульозу трахеї і бронхів - інфільтрат, виразка і лімфобронхіальний свищ. Для инфильтративного туберкульозу трахеї і бронхів характерна обмеженість; інфільтрати мають неправильну округлу або подовжену форму і локалізуються в гирлах пайових і сегментарних бронхів.

Лімфобронхіальние свищі формуються при утворенні вогнищ некрозу в уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, які надають на бронхи механічний тиск. Це викликає звуження просвіту або локальне вибухання бронхіальної стінки. На верхівці вибухне утворюється отвір, з якого самостійно або при натисканні можуть виділятися казеозний маси. Краї свища, як правило, покриті грануляціями. Іноді можна виявити бронхоліти різної величини і форми кам'янистійконсистенції, «народжуються» з норицевого отвору.

Результат туберкульозу трахеї або бронха залежить від форми захворювання. Інфільтрати в більшості випадків виліковуються без виражених залишкових змін, поверхневі виразки рубцюються без стенозу або зі стенозом I ступеня. Свищева форми туберкульозу бронхів призводять у більшості хворих до розвитку грубих фіброзних рубців, в тому числі рубцевих стенозів.

Неспецифічні ендобронхітом - лідируюча супутня патологія у хворих на туберкульоз. Неспецифічне запалення в великих бронхах протікає з залученням лише поверхневих шарів бронхіальної стінки, тому його прийнято називати ендобронхітом. Глибина ураження дрібних бронхів більше, ніж великих.

Частота виявлення неспецифічного ендобронхіта коливається від 14-20% до 65-70%. У вперше виявлених хворих неспецифічний ендобронхіт найбільш часто зустрічається при фіброзно-кавернозному (61%) і дисемінованому (57%) туберкульозі легень.

Неспецифічний ендобронхіт класифікують за:

• формі процесу: катаральний, гнійний, гіпертрофічний, атрофічний:
• інтенсивності запалення: I, II ступінь:
• локалізації процесу і його поширеності: односторонній, двосторонній, дифузний, обмежений, дренажний.

Форма неспецифічного ендобронхіта багато в чому обумовлена формою легеневого туберкульозу. Гнійний ендобронхіт частіше діагностують при фіброзно-кавернозному туберкульозі (23%), рідше - при диссеминированной (14%) і инфильтративном (8%) формах. Найчастіше у хворих на всі форми туберкульозу легенів зустрічаються катаральні ендобронхітом різної протяжності. Гіпертрофічні і атрофічні неспецифічні ендобронхітом при туберкульозі легень виявляють рідко. Для катарального ендобронхіта характерна гіперемія слизової оболонки різного ступеня вираженості, бронхіальний секрет має слизовий характер. Для гнійного ендобронхіта характерні гіперемія, потовщення слизової оболонки і її поздовжня складчастість, бронхіальний секрет має гнійний характер. При атрофічному неспецифічному ендобронхіт слизова оболонка стоншена, чітко видно межхрящевая проміжки.

Посттуберкулёзние рубцеві (фіброзні) стенози бронхів виявляють у 2-3% хворих. Значно рідше результатом туберкульозу бронха, особливо инфильтративного, є утворення пігментної плями з ніжним рубцем без стенозирования. Посттуберкулёзние рубцеві стенози бронхів класифікують:

• за ступенем звуження: I ступінь - просвіт бронха закритий на 1/3, II ступінь - просвіт бронха закритий на 2/4 III ступінь - є лише вузька щілина або невеликий отвір:
• за формою: концентричні (правильні, округлі), ексцентричні (неправильної форми, щілиновидні, овальні);
• за ступенем компенсації: компенсовані, субкомпенсовані, декомпенсовані.

Ендоскопічна картина при рубцевих стенозах бронхів характеризується ексцентричним розташуванням просвіту бронха з розростанням щільної белесоватой тканини. Рубцевий стеноз бронхів формується або при самовилікування активного специфічного процесу в бронхіальних шляхах, або при пізньому його виявленні, або при поширеному характері туберкульозного ураження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],