Методика бронхоскопії

Для жорсткої бронхоскопії використовуються металеві трубки, оснащені апаратом штучної вентиляції легень (ШВЛ) та постачаються телескопами з різними кутами огляду, біопсійними щипцями, голками та катетерами. Волоконно-оптична бронхоскопія виконується за допомогою гнучкого бронхоскопа з оптичною системою та біопсійним каналом для інструментів. Можливості волоконно-оптичної бронхоскопії дозволяють побачити всі бронхи IV порядку, 86% бронхів V порядку та 56% бронхів VI порядку.

Клінічні ситуації, в яких перевагу надають ригідній бронхоскопії:

• гостра дихальна недостатність, спричинена бронхіальною обструкцією;
• дитинство;
• непереносимість пацієнтом місцевих анестетиків;
• у пацієнта є епілепсія та інші хронічні захворювання центральної нервової системи;
• неможливість встановити контакт з пацієнтом (глухонімі пацієнти);
• підвищена нервова збудливість.

Обстеження слід починати з бронхів здорової (або менш ураженої) легені, щоб зменшити ймовірність поширення інфекції. Фібробронхоскоп краще вводити в трахеобронхіальне дерево через носовий хід (виключається ризик закушування фіброскопа зубами); якщо трансназальна інтубація неможлива (відхилення носової перегородки, вузький носовий хід), фібробронхоскоп вводять через рот за допомогою спеціального мундштука.

За тридцять хвилин до початку місцевої анестезії пацієнту підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату (для зняття вагусного ефекту). Хворих на глаукому обстежують без попередньої атропінізації. Пацієнтам зі схильністю до бронхоспазму внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл фізіологічного розчину за 15 хвилин до обстеження, а безпосередньо перед початком місцевої анестезії пацієнту вводять 1-2 дози аерозолю, який пацієнт використовує для інгаляції.

Для анестезії верхніх дихальних шляхів та гортані на слизову оболонку за допомогою спрею наносять 10% розчин лідокаїну. При трансназальному введенні ендоскопа анестезія нижнього носового ходу проводиться аплікаційним методом. Анестезія голосових складок проводиться під візуальним контролем через катетер, введений через біопсійний канал під час фіброларингоскопії. Анестезія кіл, відростків часткових та сегментарних бронхів проводиться 2% розчином лідокаїну в кількості 6-8 мл. Анестетик вводиться під візуальним контролем через довгий катетер.

Бронхофіброскопію можна проводити, коли пацієнт перебуває у двох положеннях – сидячи або лежачи. Якщо у пацієнта є дихальна недостатність, але немає ризику ускладнень, обстеження бажано проводити в положенні сидячи. Терапевтичні бронхоскопії також зручно проводити в положенні пацієнта сидячи, оскільки пацієнту легше відкашляти дезінфікуючий розчин. Ендоскоп можна вводити трансназально та трансорально.

Першим анатомічним орієнтиром (при проведенні бронхоскопії за допомогою гнучкого ендоскопа) є надгортанник, який закриває вхід у гортань. Надгортанник не знеболюють. Кінцем ендоскопа притискають надгортанник до кореня язика та досліджують гортань. Хибні голосові складки виглядають як дві горизонтально розташовані, нерухомі, рожевого кольору складки.

Другим анатомічним орієнтиром є справжні голосові складки, розташовані під несправжніми. Вони мають вигляд блискучих білуватих стрічок. На їх задньому краї розташовані піднесення, утворені черпакоподібними хрящами. Простір, обмежений внутрішнім краєм справжніх голосових складок і внутрішньою поверхнею черпакоподібних хрящів, називається голосовою щілиною.

Перш ніж вводити пристрій нижче голосових складок, необхідно переконатися, що анестезія достатня. Для цього доторкніться до голосових складок кінцем катетера. Їх нерухомість свідчить про адекватну анестезію.

Третім анатомічним орієнтиром є карина біфуркації трахеї - карина. У карині біфуркації трахеї розрізняють гребінь, передній і задній трикутник. Карина може бути гострою, як лезо бритви, а також сплющеною, широкою, S-подібною, сідлоподібною. Особливу увагу слід звернути на карину, оскільки тут часто локалізуються різні патологічні процеси.

Слизова оболонка в ділянці переднього та заднього трикутників світло-червона, причому слизова оболонка останнього дещо темніша. Розміри переднього трикутника більші за розміри заднього трикутника.

Огляд починають з того боку бронхіального дерева, де зміни менш виражені (що визначається заздалегідь за допомогою рентгенографії). Якщо зміни виражені однаково з обох боків, то огляд починають з будь-якої половини бронхіального дерева.

Правий верхньодолевий бронх починається від зовнішньої поверхні головного бронха та піднімається вгору майже під прямим кутом. Діаметр його просвіту становить 8-10 мм. Він поділяється на три сегментарні бронхи.

Проміжний бронх починається біля нижнього краю гирла верхньодолевого бронха та закінчується поблизу гирла середньодолевого бронха. Його довжина становить 2-3 см, діаметр просвіту — 10-11 мм.

Порівняно висока частота ізольованих уражень середньої частки як у дитячому віці, так і у людей похилого віку давно привертає увагу дослідників і змушує їх шукати причину таких уражень.

Ретельно вивчивши анатомію трахеобронхіального дерева, Г. Копштейн (1933) та Р. Брок (1946) дійшли висновку, що середньодолевий бронх, як і середня частка, має низку анатомічних та функціональних особливостей, які дали Є. Зданському (1946) право вважати середньодолевий бронх «місцем найменшого опору». Виявилося, що середньодолевий бронх є найвужчим і найдовшим з усіх часточкових бронхів. Його діаметр коливається від 0,5 до 0,7 см, що відповідає розмірам більшості сегментарних бронхів, а довжина — від 1,2 до 2,6 см. Середньодолевий бронх відходить від передньої стінки проміжного бронха під гострим (30°) кутом і поділяється на два сегментарні бронхи — латеральний і медіальний. Середньодолевий бронх оточений великою кількістю лімфатичних вузлів, що може призвести до закупорки його просвіту шляхом стиснення, проникнення та перфорації. Особливо часто це спостерігається в дитячому віці, коли опорна еластична тканина розвинена слабо, а стінка бронхів гнучка, а лімфатичні вузли особливо добре розвинені. Крім того, доведено, що лімфатичні вузли середньої частки збирають лімфу не тільки з середнього, але й з нижнього та з третього сегмента верхньої частки. Тому причиною синдрому середньої частки почали вважати ураження лімфатичних вузлів як неспецифічного характеру, так і туберкульозної етіології.

Також доведено, що середня частка знаходиться під впливом змішаного реберно-діафрагмального типу дихання та зміщується вперед під час спокійного дихання. Однак амплітуда дихальних рухів ребер у цій ділянці грудної клітки обмежена. Що стосується діафрагми, то дихальні рухи її передніх, переважно сухожильних ділянок, до яких прилягає середня частка, дуже незначні та мають слабшу тягу порівняно із задніми ділянками. За даними А. Антоні та ін. (1962), рухливість і розтягнення ділянки легені тим більше, чим далі вона розташована від кореня. Середня частка розташована в безпосередній близькості до кореня легені та з цих позицій перебуває в несприятливих умовах. Таким чином, умови для її розширення під час видиху недостатні порівняно з іншими частками легені. Е. Штуц та Х. Фітен (1955) вказували на незадовільне вдихання середньої частки та у зв'язку з цим зазначали утруднення відтоку секрету, що сприяє швидкому переходу гострої середньодолевої пневмонії в хронічну. Цим також пояснюється низька здатність середньої частки до відкашлювання сторонніх тіл, що потрапили в бронхи. З цієї точки зору можна пояснити схильність будь-якого патологічного процесу в середній частці до хронічного перебігу.

Важливий крок уперед у вивченні уражень середньої частки зробив англійський хірург і анатом Р. Брок (1946). У 1948 році Е. Грем, Т. Берфорд та Дж. Майєр ввели термін «синдром середньої частки», що означає зморщування та ателектаз середньої частки правої легені внаслідок бронхостенозу посттуберкульозної етіології, спричинений анатомо-топографічними особливостями середньої частки. В області ателектазу відбувається компенсаторна транссудація рідини, сегментарні та часткові бронхи заповнюються слизом, посилюється кровонаповнення та розширення артерій, вен і капілярів. Виникає картина так званого «обструктивного пульмоніту». Через 3-6 місяців колагенові волокна навколо судин ущільнюються, відбувається розростання сполучної тканини, починається фаза індурації (згрубіння) ателектазу. Ателектаз служить основою для розвитку вторинного запального процесу. У випадках, коли причина ателектазу короткочасна, можлива повторна аерація ураженої ділянки легені.

Середньодолевий бронх часто є місцем розташування доброякісних пухлин, які можуть його закупорювати. Сторонні тіла також можуть бути причиною ателектазу середньої частки.

Проміжний бронх, після того, як від нього відгалужується середньодолевий бронх, переходить у нижньодолевий бронх. Його стовбур дуже короткий і його важко визначити. Від задньої поверхні нижньодолевого бронха вниз, назад і латерально відгалужується верхній сегментарний бронх, який також називають бронхом Нельсона, а шостий сегмент називається верхівкою Фаулера. Діаметр його просвіту становить 10 мм. Він поділяється на три субсегментарні бронхи. Після відгалуження від нижньої частки останній називається нижнім зональним і поділяється на чотири базальні бронхи.

Отвори лівого верхнього та нижнього часткових бронхів розташовані практично на одному рівні та розділені чітко окресленим відростком. Лівий верхньочастковий бронх відходить від передньої поверхні головного бронха та спрямований вгору та назовні. Він поділяється на чотири сегментарні бронхи. Лівий нижньочастковий бронх відходить від задньої поверхні головного бронха та поділяється на чотири сегментарні бронхи.

Для полегшення орієнтації в трахеобронхіальному дереві під час бронхофіброскопії, особливо для початківців-ендоскопістів, нами була розроблена наступна схема дослідження бронхів.

Позаду пацієнта знаходиться 12-та година, перед ним 6-та година, ендоскопіст знаходиться ліворуч від пацієнта о 3-й годині.

Спочатку досліджують правий верхньодолевий бронх, отвір якого розташований о 9 годині, та його сегментарні та субсегментарні гілки. Отвір середньодолевого бронха розташований о 6 годині, з отвором BIV зовні та отвором BV зсередини. Трохи нижче, навпроти отвору середньодолевого бронха о 12 годині, визначається отвір заднього зонального бронха (BVI), який поділяється на два або три субсегментарні бронхи. На медіальній стінці нижнього зонального бронха знаходиться отвір медіобазального бронха (BVII), а отвори переднього базального (BVIII), латерального базального (BIX) та постеробазального (BX) бронхів розташовані спереду назад за годинниковою стрілкою.

Ліворуч прилад проводять до міждолевого відростка і, на відміну від правої половини бронхіального дерева, обстеження починають з базальних бронхів, які розташовані спереду назад проти годинникової стрілки. Трохи вище базальних бронхів о 2 годині визначається гирло заднього зонального бронха. Трохи вище, практично на одній лінії, починаючи від медіальної стінки в напрямку латеральної, видно гирла сегментарних бронхів передньої зони та гирла сегментарних бронхів верхньої зони, кожне з яких поділяється на два сегментарні бронхи.

При дослідженні бронхів звертають увагу на форму та розміри їх гирл, форму та рухливість відростків усіх видимих бронхів, колір слизової оболонки бронхів, зміни хрящових кілець та судинного малюнка, розміри гирл слизових залоз, характер та кількість секрету.

Інтерпретація результатів

Туберкульоз трахеї та великих бронхів діагностується не більше ніж у 10-12% пацієнтів. Специфічні ураження слизових оболонок дихальних шляхів частіше виявляються у пацієнтів з первинним, інфільтративним та фіброзно-кавернозним туберкульозом легень. Часті ураження бронхів при первинному туберкульозі (14-15%) пов'язані з особливою реактивністю пацієнтів та близькістю ураження (лімфатичних вузлів) до стінки бронха. Частота виявлення туберкульозу бронхів (11-12%) при інфільтративному процесі зумовлена тяжкістю змін у легенях. Основними бронхоскопічними формами туберкульозу трахеї та бронхів є інфільтрат, виразка та лімфобронхіальна фістула. Інфільтративний туберкульоз трахеї та бронхів характеризується обмеженістю; інфільтрати мають неправильну округлу або видовжену форму та локалізуються в гирлах часткових та сегментарних бронхів.

Лімфобронхіальні фістули утворюються, коли в уражених бронхіальних лімфатичних вузлах формуються вогнища некрозу, які чинять механічний тиск на бронхи. Це викликає звуження просвіту або локальне випинання стінки бронха. У верхівці випинання утворюється отвір, з якого казеозні маси можуть виділятися самостійно або під тиском. Краї фістули зазвичай покриті грануляціями. Іноді можна знайти бронхоліти різних розмірів і форм кам'янистої консистенції, що «народжуються» з отвору фістули.

Результат туберкульозу трахеї або бронхів залежить від форми захворювання. Інфільтрати в більшості випадків виліковуються без значних залишкових змін, поверхневі виразки рубцюються без стенозу або зі стенозом першого ступеня. Фістульозні форми туберкульозу бронхів призводять до розвитку грубих фіброзних рубців у більшості пацієнтів, включаючи рубцевий стеноз.

Неспецифічний ендобронхіт є провідною супутньою патологією у хворих на туберкульоз. Неспецифічне запалення у великих бронхах відбувається із залученням лише поверхневих шарів бронхіальної стінки, тому його прийнято називати ендобронхітом. Глибина ураження дрібних бронхів більша, ніж великих.

Частота неспецифічного ендобронхіту коливається від 14-20% до 65-70%. У вперше діагностованих пацієнтів неспецифічний ендобронхіт найчастіше виявляється при фіброзно-кавернозному (61%) та дисемінованому (57%) туберкульозі легень.

Неспецифічний ендобронхіт класифікується за такими ознаками:

• форма процесу: катаральна, гнійна, гіпертрофічна, атрофічна:
• Інтенсивність запалення: I, II ступінь:
• локалізація процесу та його поширеність: односторонній, двосторонній, дифузний, обмежений, дренажний.

Форма неспецифічного ендобронхіту значною мірою визначається формою туберкульозу легень. Гнійний ендобронхіт частіше діагностується при фіброзно-кавернозному туберкульозі (23%), рідше при дисемінованій (14%) та інфільтративній (8%) формах. Катаральний ендобронхіт різного ступеня частіше зустрічається у пацієнтів з усіма формами туберкульозу легень. Гіпертрофічний та атрофічний неспецифічний ендобронхіт рідко виявляється при туберкульозі легень. Катаральний ендобронхіт характеризується гіперемією слизової оболонки різного ступеня тяжкості, бронхіальні виділення мають слизовий характер. Гнійний ендобронхіт характеризується гіперемією, потовщенням слизової оболонки та її поздовжнім складчастістю, бронхіальні виділення мають гнійний характер. При атрофічному неспецифічному ендобронхіті слизова оболонка стоншена, чітко видно міжхрящові проміжки.

Посттуберкульозний рубцевий (фіброзний) стеноз бронхів виявляється у 2-3% пацієнтів. Значно рідше результатом туберкульозу бронхів, особливо інфільтративного, є утворення пігментної плями з ніжним рубцем без стенозу. Посттуберкульозний рубцевий стеноз бронхів класифікується:

• за ступенем звуження: I ступінь - просвіт бронха закритий на 1/3, II ступінь - просвіт бронха закритий на 2/4, III ступінь - є лише вузька щілина або невеликий отвір:
• за формою: концентричні (правильні, круглі), ексцентричні (неправильні, щілиноподібні, овальні);
• за ступенем компенсації: компенсовані, субкомпенсовані, декомпенсовані.

Ендоскопічна картина рубцевого бронхіального стенозу характеризується ексцентричним розташуванням просвіту бронха з розростанням щільної білуватої тканини. Рубцевий бронхіальний стеноз формується або при спонтанному загоєнні активного специфічного процесу в бронхіальних ходах, або при його пізньому виявленні, або при поширеному характері туберкульозних уражень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]