Дослідження органів дихання

Незважаючи на великі успіхи в розробці спеціальних методів вивчення стану органів дихання, в даний час як і раніше першорядне значення зберігають багато методи фізичного обстеження, описані ще Р. Лаеннеком. Правда, тепер ми намагаємося виявляти лише ті симптоми, які дійсно мають важливе діагностичне значення, розуміючи при цьому, що при деяких захворюваннях легенів (наприклад, бронхогенном раку або туберкульозі) виникнення цих симптомів нерідко свідчить вже про досить вираженій стадії хвороби, а для ранньої діагностики необхідно використовувати більш тонкі методи.

Іншою відмінністю сучасного етапу дослідження системи органів дихання є значно більша увага до фізіології дихання, взаєминам між клінічними ознаками і порушеннями функції зовнішнього дихання, до функціональних, а не тільки анатомічних змін.

Сучасний етап розуміння патологічних процесів, що виникають в органах дихання, неможливий без знання тих захисних механізмів, які перешкоджають проникненню мікроорганізмів, пилових частинок, токсичних речовин, пилку рослин і т. П. Крім анатомічних бар'єрів (гортань, надгортанник, численні ділення і звуження бронхіального дерева ), багатої васкуляризації слизової оболонки дихальних шляхів, кашльового рефлексу, дуже важливу роль в захисті органів дихання грає мукоциліарний транспорт, здійснюється за допомогою війкового еп теліем бронхів, а також утворення трахеобронхіального секрету, що містить біологічно активні речовини (лізоцим, лактоферин, a1-антитрипсин) і синтезовані плазматичними клітинами імуноглобуліни всіх класів, але перш за все IgA. На рівні термінальних бронхів, альвеолярних ходів і альвеол захисну функцію здійснюють в основному альвеолярнімакрофаги і нейтрофіли з їх вираженим хемотаксисом і фагоцитозу, а також лімфоцити, які виділяють лімфокіни, які активізують макрофаги. Бронхоассоціірованная лімфоїдна тканина (БАЛТ), як і реакції гуморального (імуноглобуліни класів А і G) імунітету, мають особливе значення в захисних механізмах органів дихання. Важливе місце в захисті легенів займає їх повноцінна вентиляція.

Всі ці механізми захисту органів дихання в даний час можуть і повинні бути вивчені у кожного конкретного пацієнта, що дозволяє більш детально уявити особливості хвороби, що розвивається, а отже, вибрати більш раціональне лікування.

При дослідженні органів дихання (яке, як і у всіх інших випадках, починається з розпиту, а потім проводяться огляд, пальпація, перкусія та аускультація ) основним питанням, на який треба отримати відповідь, є визначення переважної локалізації процесу: дихальні шляхи, паренхіма легенів або плевра. Нерідко залучаються одночасно кілька відділів системи органів дихання: наприклад, при запаленні частки легені (часткова, або крупозна, пневмонія ) практично завжди є запалення плевральних листків ( плеврит ), при осередкової пневмонії найчастіше процес починається із запалення бронхів ( бронхіт ), а потім вже розвивається перибронхіальну запалення. Це робить клінічну картину ряду легеневих захворювань різноманітної і змушує з різних позицій оцінювати виявляються ознаки.

Анамнез захворювання при хворобах органів дихання

Триваючий розпитування дозволяє виявити особливості розвитку легеневої патології - анамнез захворювання. Загальний принцип «не шкодувати часу на знайомство з анамнезом» повністю повинен бути використаний при вивченні захворювань системи органів дихання. Уточнюються тимчасова послідовність появи тих чи інших ознак хвороби, особливості її початкового періоду, рецидивів, їх частота і наявність провокуючих чинників, характер і ефективність проведеного лікування, поява ускладнень.

Так, при гострих легеневих захворюваннях такі загальні симптоми, як нездужання, озноб, лихоманка, можуть виявлятися за кілька днів до легеневих ознак (вірусна пневмонія) або майже одночасно з ними ( пневмококової пневмонія ), а гостро виникає виражена задишка є дуже важливою ознакою бронхіальної астми, гострої дихальної недостатності, а також пневмотораксу. Необхідно оцінити результати, отримані за допомогою спеціальних методів дослідження (аналізи мокроти, крові, рентгенографія і ін.). Особливе значення мають вказівки на наявність алергічних реакцій (кропив'янка, вазомоторний риніт, набряк Квінке, бронхоспазм) у відповідь на дію таких факторів, як харчові продукти, запахи, лікарські засоби (в першу чергу антибіотики, вітаміни); останнім часом пильна увага приділяється можливості погіршення перебігу бронхіальної астми при застосуванні аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів ( «аспіринова астма»).

Важливим етапом розпитування є спроба встановити етіологію хвороби (інфекційна, професійна, лікарська).

Цілий ряд серйозних захворювань легенів пов'язаний з більш-менш тривалим контактом з різними виробничими (професійними) факторами, такими, наприклад, як пил, що містить двоокис кремнію, азбест, тальк, залізо, алюміній і ін. Крім добре відомих професійних пилових хвороб легенів ( пневмоконіози ), в даний час все частіше виявляється зв'язок такого легеневого захворювання, як екзогенний алергічний альвеоліт, з численними факторами зовнішнього середовища, такими як пріле сіно, сире зерно та ін. ( «легке фермі а, «легке сировара», «легке птахівника» і т.п.). Чи не є рідкістю виникнення дифузних легеневих змін у хворих, які отримують при різних Нелегеневі захворюваннях такі медикаменти, як цитостатики, нітрофурани, кордарон і його аналоги, а також тривалу променеву терапію.

Всі виявлені особливості перебігу хвороби доцільно в кінцевому підсумку представити у вигляді відповідного графічного зображення, прикладом чого може служити спостереження хворого крупозної пневмонією.

Нарешті, важливі відомості можна отримати при вивченні сімейного анамнезу (сімейна схильність з бронхолегеневої захворювань, наприклад бронхіальній астмі, туберкульозу або наявність дефіциту a1-антитрипсину, муковісцидоз ), а також шкідливих звичок: куріння є загальновизнаним чинником ризику раку легкого, зловживання алкоголем сприяє несприятливого перебігу пневмоній (нагноєння, абсцедування).

Куріння (особливо куріння сигарет) займає особливе місце в історії розвитку легеневого захворювання у кожного конкретного пацієнта, так як викликає або погіршує це захворювання. Тому лікарю важливо знати (записати) як число сигарет, що викурюються за день, так і час, протягом якого хворий курить (так звані роки «сигаретної пачки»). Саме у злісних курців насамперед зустрічаються хронічний бронхіт і емфізема легенів - важкі варіанти хронічної обструктивної хвороби легень; з курінням прямо пов'язаний бронхогенний рак - одна з поширених злоякісних пухлин у чоловіків і все частіше з'являється у жінок.

[1], [2], [3], [4]

Дослідження верхніх дихальних шляхів

Безпосереднє дослідження органів дихання часто починають з огляду грудної клітини. Більш правильним слід все ж вважати попереднє дослідження стану верхніх дихальних шляхів, що обумовлюється тією важливою роллю, яку можуть грати різні патологічні зміни верхніх дихальних шляхів у розвитку захворювань легенів. Само собою зрозуміло, що детальне дослідження верхніх дихальних шляхів відноситься до компетенції лікаря-отоларинголога. Однак лікар будь-якої спеціальності (і перш за все терапевт) повинен знати основні симптоми найбільш поширених захворювань носа, глотки, гортані, добре володіти найпростішими методами дослідження верхніх дихальних шляхів.

Перш за все уточнюють, наскільки вільно хворий може  дихати через ніс . Щоб краще оцінити носове дихання, хворому пропонують закривати поперемінно носові ходи, придавлюючи послідовно ліве і праве крила носа до носової перегородки. Утруднення носового дихання є частою скаргою хворих і зустрічається, наприклад, при викривленні носової перегородки, гострому і хронічному риніті, гаймориті.

Уточнюють наявність у хворого  відчуття сухості в носі,  яке може з'являтися в початковій стадії гострого риніту або ж відзначатися постійно у хворих з хронічним атрофічним ринітом. Часто зустрічається скарга хворих на появу  виділень з носа. У таких випадках з'ясовують їх кількість (рясні виділення при гострому риніті, мізерні, з утворенням кірочок - при атрофічному риніті), характер (серозні або слизові виділення - при гострому катаральному риніті, водянисті - при вазомоторний риніті, густі і гнійні - при гаймориті, сукровичні - при грипі і т.д.), а також відзначають, чи однаково кількість виділень з правого і лівого носових ходів.

Великої уваги заслуговує скарга хворих на появу  носових кровотеч,  які можуть бути пов'язані з місцевими причинами (травми, пухлини, виразкові ураження слизової оболонки носа) або ж обумовлюються деякими загальними захворюваннями (наприклад, гіпертонічною хворобою, геморагічним діатезом, лейкозами, авитаминозами і т.д .). При наявності носових кровотеч з'ясовують, наскільки часто вони виникають у хворого (епізодично або регулярно), чи є вони мізерними або ж рясними. Мізерні носові кровотечі найчастіше припиняються самостійно. Рясні носові кровотечі (понад 200 мл на добу) можуть супроводжуватися загальними симптомами, характерними для всіх профузний кровотеч (загальна слабкість, падіння артеріального тиску, тахікардія), і вимагають проведення екстрених заходів для його зупинки (тампонада порожнини носа). При цьому слід мати на увазі, що правильно встановити обсяг носових кровотеч вдається далеко не завжди, оскільки кров, що стікає по задній стінці носоглотки, нерідко заковтується хворими.

Іноді хворі скаржаться також на погіршення  нюху  ( гипосмия ) або його повна відсутність. Розлади нюху можуть бути пов'язані як з утрудненням носового дихання, так і з ураженням нюхового нерва.

При запаленні придаткових пазух носа (лобових, гайморових і ін.) Можуть з'являтися болі в області кореня носа, чола, виличні кісток, іноді иррадиирующие в скроневу область.

Ретельний  огляд  порожнини носа проводиться оториноларингологом за допомогою риноскопії, яка передбачає використання спеціальних носових дзеркал. Однак передній відділ носової порожнини можна досить добре оглянути і не вдаючись до спеціальних прийомів. Для цього хворий кілька закидає голову, чотири пальці (II-V) правої руки розташовують на лобі пацієнта, а великим пальцем цієї ж руки злегка натискають (від низу до верху) на кінчик носа. Звертають також увагу на наявність хворобливості при обмацуванні і поколачивания в області кореня носа, його спинки, місцях проекції лобових і гайморових пазух носа. Хворобливість, а також припухлість м'яких тканин і гіперемія шкірних покривів в цих областях можуть з'являтися при пошкодженні кісток носа, запальних захворюваннях придаткових пазух.

Повноцінне дослідження гортані вдається лише при використанні ларингоскопии, яка проводиться фахівцем-отоларингологом. У тих випадках, коли обстеження хворого проводиться лікарем іншої спеціальності, аналізують  скарги  хворого, що вказують на можливе захворювання гортані (наприклад, болю при розмові і ковтанні, характерний гавкаючий або, навпаки, беззвучний кашель), виявляють зміни  голосу  ( захриплість, Афон), відзначають порушення дихання (гучне, напружене, з утрудненим вдихом), що з'являються, наприклад, при стенозі гортані.

При  огляді  гортані оцінюють можливі зміни форми (наприклад, при травмі); при обмацуванні області гортані визначають наявність припухлості або хворобливості (при травматичних ушкодженнях, хондроперихондрит і т.д.).

Додаткові методи дослідження органів дихання

Для уточнення діагнозу, ступеня активності легеневого процесу (загострення, ремісія), функціонального стану системи органів дихання велике значення набувають додаткові методи клінічного обстеження, такі як дослідження крові (в тому числі імунологічні показники), сечі, але особливо аналіз харкотиння, бронхоальвеолярной лаважной рідини, плевральної рідини, а також рентгенологічні методи, які в останні роки були доповнені томографічних та комп'ютерним томографічних дослідженнями, рентгеноконтраст ні методи (бронхографія, ангіопульмонографія), радіонуклідні та ендоскопічні методи (бронхоскопія, торакоскопія, Медіастіноскопії), пункційна біопсія легень, лімфатичних вузлів середостіння, спеціальні цитологічні дослідження. Особлива увага приділяється вивченню функції зовнішнього дихання.

Необхідність використання додаткових методів дослідження пов'язана також з тим, що в ряді спостережень при загальному обстеженні не виявляється змін, особливо в ранній стадії хвороби, не виявляються клінічно (наприклад, бронхогенний рак, невеликий туберкульозний інфільтрат). У цих випадках діагноз залежить від уміння застосувати додаткові методи.

[5], [6]

Дослідження мокротиння

Макроскопічну вивчення мокротиння було розглянуто раніше. При мікроскопічному дослідженні мокротиння (пофарбовані мазки) можна виявити переважання нейтрофілів, що асоціюється з бактеріальною інфекцією (пневмонія, бронхоектатична хвороба тощо.), Яка у частини хворих підтверджується в подальшому виявленням зростання мікробів при посіві мокротиння, або еозинофілів, що вважається характерним для бронхіальної астми та інших алергічних захворювань легенів. При бронхіальній астмі в мокротинні можна виявити спіралі Куршмана (слізьсодержащіе зліпки спастически звужених бронхів) і кристали Шарко-Лейдена (як припускають, залишки еозинофілів). Наявність еритроцитів в мазку свідчить про домішки крові як ознаку бронхіального або легеневої кровотечі. Можуть бути виявлені альвеолярнімакрофаги, що свідчить про те, що матеріал отримано з глибоких відділів дихальних шляхів. Якщо в них містяться деривати гемоглобіну (сидерофаги, клітини серцевих вад), можна думати про наявність застою крові в малому колі кровообігу (декомпенсований мітральний порок серця, інші причини серцевої недостатності). При загальній мікроскопії мокротиння можуть виявлятися еластичні волокна - ознака руйнування легеневої тканини (абсцес і гангрена легких, туберкульоз), а також друзи грибів. Найважливішим методом вивчення мокротиння є ідентифікація бактерій в мазках, пофарбованих за Грамом, що дає цінну інформацію про причини запального процесу, перш за все пневмонії, і дозволяє більш цілеспрямовано почати етіологічне лікування.

Дослідження лаважной рідини

В останні роки знаходить широке поширення мікроскопічне дослідження рідини, отриманої при змиві (від англ. Lavage - змив) фізіологічним розчином стінок субсегментарних бронхів, - бронхо-альвеолярної лаважной рідини (Балжі), яку аспирируют тим же бронхофіброскопія, яким проводилася инстилляция розчину. Нормальний клітинний склад Балжі у некурящих на 100-300 мл рідини представлений переважно альвеолярними макрофагами (до 90%), палочкоядерним лейкоцитами (1-2%), лімфоцитами (7-12%), а також клітинами епітелію бронхів (1-5%) . По змін клітинного складу Балжі, активності альвеолярних макрофагів, ряду інших імунологічних та біохімічних показників робляться важливі діагностичні висновки. Наприклад, при такому часто зустрічається дифузному ураженні легенів, як саркоїдоз, в Балжі переважають лімфоцити над нейтрофілами; виявлення грибів, пневмоцист дозволяє діагностувати рідкісні варіанти бронхолегеневої інфекції.

Плевальная пункция

Певне діагностичне значення має дослідження рідини, отриманої за допомогою плевральної пункції. Визначають її вид (світла, прозора, мутна, гнійна, кровянистая, Хілезний), запах, відносну щільність вмісту білка. При наявності ексудату (на відміну від транссудату) відносна щільність і вміст білка в отриманій рідини високі, відповідно більше 1,015 і 2,5%; в даний час замість проби Рівольта використовують визначення співвідношення вмісту білка в плевральній рідині до змісту білка в плазмі (при наявності ексудату воно більше 0,5).

Рентгенологічні методи дослідження

Особливо важливе значення в діагностиці захворювань органів дихання мають рентгенологічні методи, які підтверджують діагностичні припущення, що виникають на попередніх етапах обстеження, є надійними при динамічному спостереженні, в деяких випадках допомагають уточнити етіологію захворювання ще до отримання результатів бактеріологічного та цитологічного досліджень. Безумовні значення рентгенологічних методів у визначенні локалізації легеневих змін і розумінні суті процесу. Наприклад, бронхопневмонія і грибкові ураження можуть визначатися в будь-якому відділі легенів, часткові і сегментарні зміни в першу чергу властиві пневмонії, інфаркту легкого, ендобронхіального росту пухлини.

В даний час рентгеноскопія використовується значно рідше, так як при ній вище променеве навантаження, багато в чому суб'єктивна трактування змін, утруднене порівняльне динамічне спостереження, хоча застосування телевізійного екрану і відеозапис зображення дозволяють уникнути деяких негативних моментів. Перевага цього методу - можливість вивчення легких в процесі дихання, зокрема рухів діафрагми, стану синусів, положення стравоходу.

Рентгенографическое ( флюорографічне ) дослідження є найбільш об'єктивним, поширеним і по суті основним методом додаткового дослідження, що дозволяє отримувати точні дані і оцінювати їх у динаміці. Використання косих, бічних положень, положення лордозу (для виявлення верхівкових локалізацій) і т. Д. Допомагає уточнити діагноз. При цьому аналізуються особливості легеневої паренхіми, судинної і інтерстиціальної структури (легеневий малюнок), оцінюються коріння легенів і ряд інших відділів системи органів дихання. Більш детально зміни уточнюються при томографії та комп'ютерної томографії. Ці методи дозволяють виявити патологію бронхів, трахеї (зокрема, її біфуркації), ущільнення, розташовані на різній глибині. Особливо інформативна в цьому відношенні комп'ютерна томографія, яка завдяки використанню ЕОМ, одномоментно за короткий час обробної дані сотень просвічування певного шару тканини, дозволяє отримати відомості про дуже невеликих і важкодоступних для звичайного рентгенологічного дослідження утвореннях.

До рентгенологічних методів відносять і контрастну ангиопульмонографию з введенням йодовмісних речовин (уротраст, верографін), за допомогою якої виявляють особливості судин малого кола кровообігу, а також артерій бронхіального дерева.

Певне діагностичне значення мають дані, отримані з використанням радіонуклідних методів: введення радіоактивних ізотопів і подальша оцінка їх розподілу в органах грудної клітини за допомогою спеціальних апаратів (сканери, гамма-камера і т.п.). У пульмонологічної практиці зазвичай використовують радіоактивні ізотопи техніці ( ⁹⁹ Тс), зокрема мічений технецием альбумін, галію ( ⁶⁷ Ga), ксенону ( ¹³³ Хе), індію ( ¹³³ 1п), фосфору ( ³² Р). Радіонуклідні методи дозволяють оцінити перфузійні властивості (технецій), регіональну вентиляцію (ксенон), пролиферативную клітинну активність интерстиция, лімфатичних вузлів (галій). Наприклад, дане дослідження надійно виявляє порушення перфузії при емболії легеневої артерії, накопичення ізотопу галію в лімфатичних вузлах середостіння при активному саркоїдозі.

Ендоскопічні методи дослідження

Особливе місце в обстеженні хворого з захворюванням легенів належить ендоскопічним методам, серед яких основне значення має бронхоскопія. Використовуючи сучасний бронхофіброскоп, можна візуально оцінити особливості дихальних шляхів від голосової щілини до субсегментарних бронхів, функцію мукоциліарного ескалатора, взяти вміст дихальних трубок на різних рівнях для цитологічного і бактеріологічного дослідження, провести бронхоальвеолярний лаваж з подальшим вивченням отриманого змиву, зробити пункційну біопсію слизової оболонки бронха, а також трансбронхіальную біопсію прилеглих тканин (лімфатичний вузол, легке). Бронхоскоп застосовують і з лікувальною метою, іноді для промивання бронхів і місцевого введення антибактеріальних засобів при бронхоектатичної хвороби (санація бронхів), але особливо для розрідження і відсмоктування слизу з просвіту закупорених бронхів при некупирующемся нападі бронхіальної астми, особливо при наявності картини «німого легкого», видалення стороннього тіла.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Показання до бронхоскопії

Показання	Примітки
Кровохаркання.	Для встановлення джерела (краще в період, близький до закінчення кровотечі) і для припинення кровотечі.
Хронічний кашель без видимої причини.	Можлива наявність ендобронхіальной пухлини, не видимою на рентгенограмі.
Уповільнений дозвіл пневмонії.	Для виключення локальної бронхіальної обструкції.
Ателектаз.	Для встановлення причини.
Рак легені.	Для біопсії, оцінки операбельности.
Абсцес легені.	Для виключення обструкції бронха, отримання матеріалу для бактеріологічного дослідження і для поліпшення дренажу.
Чужорідне тіло.	Для видалення.

Бронхоскопія є обов'язковою у пацієнтів з кровохарканням (особливо повторним) або легеневою кровотечею, вона дозволяє встановити джерело (трахея, бронхи, паренхіма) і причину (бронхоектази, пухлина, туберкульоз) кровотечі.

Серед інших ендоскопічних методів, хоча і рідко, використовують торакоскопію (огляд листків плеври) і медіастіноскопії (огляд переднього середостіння), однією з основних цілей яких є біопсія відповідних ділянок.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

У пульмонології УЗД поки не дуже інформативно, може бути використано для виявлення невеликих ділянок ексудату і проведення плевральної пункції.

Внутрішньошкірні проби

При діагностиці деяких легеневих захворювань застосовують внутрішньошкірні проби, які допомагають встановити наявність атопії (наприклад, алергічний риніт, деякі варіанти бронхіальної астми), причину легеневої еозинофілії; діагностичне значення мають туберкулінова проба (особливо в дитячому та підлітковому практиці), проба Квейма (при діагностиці саркоїдозу).

Дослідження функції зовнішнього дихання

Оцінка функціонального стану органів дихання - найважливіший етап обстеження хворого. Функції легких вельми різноманітні: це газообмін, регуляція кислотно-основного стану, теплообміну, водного обміну, синтез біологічно активних продуктів, але однією з основних функцій органів дихання є функція газообміну, яка включає надходження повітря в альвеоли (вентиляція), газообмін в альвеолах (дифузія ), транспорт кисню кров'ю легеневих капілярів (перфузія). Тому спеціальне місце в дослідженні органів дихання займає вивчення функції апарату зовнішнього дихання. Нормальне функціонування цієї системи забезпечує газообмін між зовнішнім і внутрішнім середовищем, а значить, обумовлює повноцінність тканинного дихання, ось чому важливо розуміти роль всіх складових механізму зовнішнього дихання. Клініцисту необхідно встановити функціональну здатність цієї системи, т. Е. Виявити ступінь дихальної недостатності.

Найважливіший метод визначення функції зовнішнього дихання, в першу чергу вентиляційної функції, - спірографія. Основні спирографических показники (легеневі обсяги) діляться на статичні і динамічні. До першої групи належать об'ємні параметри. В першу чергу це життєва ємкість легень (ЖЄЛ), т. Е. Обсяг повітря при максимальному видиху, виробленому після максимального вдиху. З динамічних показників особливе значення має форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ) - об'єм повітря при максимально інтенсивному і швидкому видиху, що становить за першу секунду видиху (ОФВ1) 80-85% ЖЕЛ (проба Тиффно). На ФЖЕЛ впливає стан бронхіальної прохідності: чим менше просвіт бронхів, тим важче видих, тим менше обсяг форсованого видиху.

Інший динамічний показник - об'ємна швидкість форсованого вдиху і видиху (в нормі 5-7 л / с) і при спокійному диханні (в нормі 300-500 мл / с) - визначається спеціальним приладом пневмотахометрія і відображає стан бронхіальної прохідності: зниження швидкості видиху є ознакою бронхіальної обструкції.

Швидкісні показники дихання зображують графічно шляхом побудови кривих «потік - об'єм», на яких кожна з точок відповідає певному відсотку ФЖЕЛ: по осі ординат відкладають швидкість потоку повітря (в літрах за 1 с), по осі абсцис - обсяг форсованого видиху (у відсотках або літрах) і визначають пікову і миттєву об'ємні швидкості (МОС) потоку в момент форсованого видиху. При бронхіальній обструкції крива зміщена вліво і має пологу кінцеву частину, при рестрикції легких вона зміщена вправо і за формою не відрізняється від норми.

Дифузійну здатність легких можна визначити за допомогою окису вуглецю (СО), що протікає через мембрану (подібно О2): при вдиханні СО розраховують швидкість дифузії, яка знижується (іноді значно) при важких ураженнях альвеолярної мембрани і інтерстицію легенів.

При оцінці дихальної функції важливе клінічне значення мають визначення парціального тиску кисню і вуглекислого газу, а також рН артеріальної крові.

Оцінка стану капілярного русла (перфузія транспортні кисню кров'ю) проводиться за допомогою вдихання чистого кисню: недостатнє після вдихання підвищення РВ ₂ в артеріальній крові свідчить про поганий перфузионной здатності легень.

[13], [14], [15], [16], [17]