Огляд органів дихання (легень)

Певну об'єктивну інформацію лікар отримує вже при бесіді з пацієнтом і  загальному огляді : загальний вигляд хворого, стан (активне, пасивне, вимушене на хворому боці при плевриті і плевропневмонії), стан шкірних покривів і видимих слизових оболонок (ціаноз, блідість, наявність герпетичних висипань на губах, крилах носа і односторонньої гіперемії лиця як ознак, супутніх пневмонії). Особлива увага звертається на зміну  форми нігтів  за типом годинних стекол і  кінцевих фаланг пальців  за типом барабанних паличок (пальці Гіппократа), характерних для хронічних легеневих нагноєнь (бронхоектази, абсцес легені), а також бронхогенною раку, фиброзирующего альвеолита.

Даний ознака (особливо стосовно бронхогенной карциноме) називають ще легеневої гіпертрофічною остеоартропатіей (мається на увазі можливість ураження інших кісток з болями в них). Слід, однак, пам'ятати, що зазначений симптом може бути пов'язаний і з Нелегеневі захворюваннями ( «сині» вроджені пороки серця, підгострий  інфекційний ендокардит,  цироз печінки,  неспецифічний виразковий коліт, аневризма підключичної артерії, хронічна гіпоксія в умовах високогір'я). Можуть бути сімейні випадки таких змін.

При деяких захворюваннях легенів виявляються  ураження очей:  неспецифічний  кератокон'юнктивіт  при первинному туберкульозі,  іридоцикліт  також при туберкульозі та саркоїдозі.

Дослідження  лімфатичних вузлів  має важливе значення: збільшення надключичних лімфатичних вузлів може спостерігатися при пухлинах легень (метастази),  лімфоми,  саркоїдозі, туберкульозі і вимагає проведення біопсії.

Деякі зміни  шкіри  дозволяють запідозрити або допомагають зрозуміти розвиток легеневого процесу. Так,  вузлувата еритема  - вельми характерний неспецифічний ознака саркоїдозу (як і своєрідні специфічні саркоідние вузлики); при  бронхогенном раку  в шкірі можуть виявлятися метастатичні вузлики; ураження легень при системних захворюваннях супроводжується появою на шкірі різних висипань ( геморагічний васкуліт  тощо).

Хвороби, що асоціюються з синдромом «пальці Гіппократа»

Хвороби органів дихання:

1. Бронхогенний рак.
2. Хронічні нагноєння ( бронхоектатична хвороба, абсцес,  емпієма ).
3. Fibroziruyusçiy alveolit.
4. Асбестоз.

Захворювання серцево-судинної системи:

1. Вроджені вади серця (синього типу).
2. Підгострий інфекційний ендокардит.
3. Аневризма підключичної артерії.

Захворювання шлунково-кишкового тракту:

1. Цироз печінки.
2. Неспецифічний виразковий коліт.
3. Синдром порушеного всмоктування (стеаторея).
4. Сімейні (вроджені) зміни фаланг. Гіпоксія високогір'я.

При загальному огляді виявляють такі важливі ознаки, як ціаноз і набряки.

Ціаноз  (синюха) - своєрідне зміна забарвлення шкіри зазвичай найкраще виявляється на губах, язиці, вушних раковинах, нігтях, хоча іноді носить тотальний характер. Легеневий  ціаноз  найчастіше виникає при альвеолярної гіповентиляції або порушення балансу між вентиляцією і перфузією. Виразність ціанозу залежить від змісту в тканинних капілярах відновленого гемоглобіну, тому пацієнти з анемією навіть при низькому РО2 не виглядають ціанотичний, і навпаки, при поліцитемії ціаноз, як правило, легко виявляється, хоча напруга кисню в крові нормально або навіть збільшено. Локальний ціаноз кінцівок може бути пов'язаний з шунтуванням великої частини крові, що не доходить до кінцівок (шок).

Для хвороб легенів (перш за все обструктивних), а також  пневмонії,  бронхіальної астми, фиброзирующего альвеолита характерний так званий центральний ціаноз, розвивається в зв'язку з периферичної вазодилатацією і накопиченням в крові вуглекислого газу. Периферичний ціаноз  з переважним зміною кольору обличчя, шиї, іноді верхніх кінцівок частіше обумовлений здавленням верхньої порожнистої вени. Таке здавлення (наприклад, при  раку легені ) супроводжується місцевим набряком і розвитком венозних колатералей на передній поверхні грудної клітки.

Зазвичай  набряки  у хворого з захворюванням легенів - це ознака правошлуночкової серцевої недостатності.

Дослідження системи дихання  починають з питання про носовому диханні, наявності  носових кровотеч. Попутно оцінюються голос, його зміни, зокрема  захриплість.

Важливі дані лікар отримує при огляді та  пальпації безпосередньо грудної клітини,  перкусії  та  аускультації легких.

Огляд грудної клітки проводиться при звичайному диханні і в умовах його посилення. Визначаються  глибина і частота дихання  (в нормі число дихальних рухів і частота пульсу відносяться як 1: 4), ступінь учашенія, співвідношення часу вдиху і видиху (подовження видиху при обструкції дрібних бронхів; утруднення вдиху аж до свистячого, галасливого, так званого стридорозне дихання при звуженні трахеї і великих бронхів), симетричність і характер дихальних рухів грудної клітки.

Слід пам'ятати про те, що при диханні постійно змінюється внутрішньо грудний тиск, завдяки чому повітря надходить і виходить з легеневих альвеол по дихальних шляхах. При вдиху діафрагма опускається, грудна клітка здійснює рух вгору і в сторони, що збільшує внутригрудной обсяг, знижує внутрішньо грудний тиск, і повітря надходить в альвеоли. У звичайних умовах надходження необхідної кількості кисню і видалення вуглекислого газу забезпечується хвилинним об'ємом дихання в  5 -6 л повітря.

Збільшення хвилинної вентиляції перш за все досягається частим диханням (тахіпное), але без збільшення його глибини, що, наприклад, зустрічається при поширеному фіброзі легкого, хворобах плеври, ригідності грудної клітини, набряку легенів. Дихання частішає (тахіпное) і стає більш глибоким (гіперпное) - так званий «повітряний голод», або подих Куссмауля, наприклад, при  діабетичному кетоацидозі, нирковому  метаболічний ацидоз. Хвилинна вентиляція змінюється при захворюваннях центральної нервової системи: при менінгіті вона збільшується, при пухлинах і крововилив через  збільшення внутрішньочерепного тиску  зменшується. Пригнічення вентиляції спостерігається під впливом анестетиків та інших лікарських засобів.

При огляді можна виявити форсований видих - зусилля, необхідне для збільшення внутригрудного тиску з метою подолання опору вільному току повітря назовні, що характерно для хронічних обструктивних хвороб легенів (х роніческій бронхіт, емфізема легенів, бронхіальна астма). При цьому, крім подовження видиху, виявляється включення допоміжних м'язів шиї, плечового пояса, межреберий.

Оцінюються  форма грудної клітини,  її рухливість при диханні (участь в акті дихання). Розрізняють нормостеническую, астенічну і гіперстенічний грудні клітки, що відповідає іншими ознаками певного конституційного типу людини. Так, завдяки пропорційному відношенню передньо-заднього і поперечного розмірів при нормостеніческой формі надчеревній  кут,  утворений реберними дугами, дорівнює 90 °, ребра мають косий напрямок, над-і підключичні ямки виражені помірно, лопатки щільно прилягають до спини. На відміну від цього при астенічної формі грудна клітка плоска, надчеревній кут менше 90 °, ребра розташовані більш вертикально, лопатки мають вигляд крил, а при гиперстенической формі ці орієнтири мають протилежний зміст.

Залежно від ураження легень і плеври або змін кісткового скелета зазначені типи грудної клітини можуть набувати своєрідні патологічні форми. Паралітична (більш виражені ознаки астенічного типу) зустрічається при почалися зазвичай в дитинстві хронічних зморщується (склерозирующих) процесах в легенях або плеври; бочкообразная, емфізематозная (різко виражені ознаки гиперстенического типу) розвивається внаслідок поширеного гіпервоздушность розширення (емфізема) легких, обумовленого втратою еластичності легеневої тканини і неможливістю спадання легень на видиху, що супроводжується характерним для емфізематозних грудної клітини зниженням дихальної екскурсії. Неправильне формування скелета при рахіті в дитинстві призводить до так званої рахітичних грудній клітці з виступаючою вперед грудиною ( «курячі груди»). У зв'язку зі змінами кісткової системи розрізняють  лійкоподібну грудну клітку  (вдавлення грудини всередину - «груди шевця») і ладьевидную (поширене лодкообразное вдавлення верхньої частини грудної стінки спереду). Особливе значення мають зміни форми грудної клітини в зв'язку з .іскрівленіямі грудного відділу хребта:  лордоз  (опуклість хребта вперед),  кіфоз  (опуклість хребта назад),  сколіоз  (вигин хребта в сторону), але особливо кифосколиоз, коли в незвичайних умовах виявляються серце і великі судини, в тому числі судини легких, що призводить до поступового розвитку правошлуночкової серцевої недостатності ( «кіфосколіотіческое серце»).

Огляд, особливо динамічний, з використанням глибокого дихання, дозволяє виявити асиметрії грудної клітки: асиметрію форми (вибухне, втягнення) і асиметрію участі в акті дихання. Вибухне відповідної половини грудної стінки з сглаженностью міжреберних проміжків зазвичай розвивається при наявності рідини ( плеврит, гідроторакс) або газу ( пневмоторакс ) в плевральній порожнині, іноді при поширеному инфильтрате (пневмонії) або великий пухлини легені. Втягнення однієї половини грудної клітки спостерігається при поширеному зморщується легке фиброзном процесі і розвитку обтурационного  ателектазу  (спадання) долі легені внаслідок закупорки дренирующего цю частку бронха (ендобронхіальна Пухоль, здавлення ззовні, чужорідне тіло в просвіті бронха). Зазвичай у всіх цих випадках половина грудної клітини, відповідна деформації, відстає при диханні або не бере участі в акті дихання взагалі, і, таким чином, виявлення даного феномена має важливе діагностичне значення.

[1], [2], [3]