Огляд органів дихання (легень)

Лікар отримує певну об'єктивну інформацію вже під час бесіди з пацієнтом та загального огляду: загальний вигляд пацієнта, положення (активне, пасивне, вимушене на хворому боці при плевриті та плевропневмонії), стан шкіри та видимих слизових оболонок (ціаноз, блідість, наявність герпетичних висипань на губах, крилах носа та одностороння гіперемія обличчя як ознаки, що супроводжують пневмонію). Особлива увага звертається на зміну форми нігтів, схожу на годинникові скельця, та кінцевих фаланг пальців, схожих на барабанні палички (пальці Гіппократа), характерну для хронічних легеневих нагноєнь (бронхоектазія, абсцес легені), а також бронхогенного раку, фіброзуючого альвеоліту.

Цей симптом (особливо стосовно бронхогенної карциноми) також називають легеневою гіпертрофічною остеоартропатією (що означає можливість пошкодження інших кісток з болем у них). Однак слід пам'ятати, що цей симптом може бути пов'язаний і з нелегеневими захворюваннями (сині вроджені вади серця, підгострий інфекційний ендокардит, цироз печінки, неспецифічний виразковий коліт, аневризма підключичної артерії, хронічна гіпоксія у високогірних умовах). Можливі сімейні випадки таких змін.

При деяких захворюваннях легень виявляються ураження очей: неспецифічний кератокон'юнктивіт при первинному туберкульозі, іридоцикліт також при туберкульозі та саркоїдозі.

Обстеження лімфатичних вузлів є важливим: збільшення надключичних лімфатичних вузлів може спостерігатися при пухлинах легень (метастазах), лімфомі, саркоїдозі, туберкульозі та вимагає біопсії.

Деякі зміни шкіри дозволяють нам запідозрити або допомогти зрозуміти розвиток легеневого процесу. Так, вузлувата еритема є дуже характерною неспецифічною ознакою саркоїдозу (як і своєрідні специфічні саркоїдні вузлики); при бронхогенному раку в шкірі можуть бути виявлені метастатичні вузлики; ураження легень при системних захворюваннях супроводжується появою різних висипань на шкірі ( геморагічний васкуліт тощо).

Захворювання, пов'язані з синдромом пальців Гіппократа

Захворювання дихальних шляхів:

1. Бронхогенний рак.
2. Хронічне нагноєння ( бронхоектазія, абсцес, емпієма плеври ).
3. Фіброзуючий альвеоліт.
4. Азбестоз.

Серцево-судинні захворювання:

1. Вроджені вади серця (синій тип).
2. Підгострий інфекційний ендокардит.
3. Аневризма підключичної артерії.

Захворювання шлунково-кишкового тракту:

1. Цироз.
2. Неспецифічний виразковий коліт.
3. Синдром мальабсорбції (стеаторея).
4. Сімейні (вроджені) зміни фаланг пальців. Гіпоксія на великій висоті.

Під час загального огляду виявляються такі важливі ознаки, як ціаноз та набряк.

Ціаноз (синюшність) – це своєрідна зміна кольору шкіри, зазвичай найкраще виявляється на губах, язиці, вухах, нігтях, хоча іноді буває тотальною. Легеневий ціаноз найчастіше виникає при альвеолярній гіповентиляції або порушенні балансу між вентиляцією та перфузією. Тяжкість ціанозу залежить від вмісту відновленого гемоглобіну в тканинних капілярах, тому пацієнти з анемією не виглядають ціанотичними навіть при низькому PO2, і навпаки, при поліцитемії ціаноз зазвичай легко виявляється, хоча напруга кисню в крові нормальна або навіть підвищена. Локальний ціаноз кінцівок може бути пов'язаний із шунтуванням значної частини крові, яка не доходить до кінцівок (шок).

Для захворювань легень (перш за все обструктивних), а також пневмонії, бронхіальної астми, фіброзуючого альвеоліту характерний так званий центральний ціаноз, що розвивається у зв'язку з периферичною вазодилатацією та накопиченням вуглекислого газу в крові. Периферичний ціаноз з переважною зміною кольору обличчя, шиї, а іноді й верхніх кінцівок найчастіше викликається стисканням верхньої порожнистої вени. Таке стискання (наприклад, при раку легень ) супроводжується місцевим набряком та розвитком венозних колатералей на передній поверхні грудної клітки.

Зазвичай, набряковий синдром у пацієнта із захворюванням легень є ознакою правошлуночкової серцевої недостатності.

Обстеження дихальної системи починається з питання про носове дихання, наявність носових кровотеч. Одночасно оцінюється голос та його зміни, зокрема хрипота.

Лікар отримує важливі дані за допомогою огляду та пальпації грудної клітки, перкусії та аускультації легень.

Грудну клітку досліджують під час нормального дихання та за умов посиленого дихання. Визначають глибину та частоту дихання (у нормі кількість дихальних рухів і частота пульсу співвідносяться як 1:4), ступінь прискорення, співвідношення часу вдиху та видиху (видих подовжений під час обструкції дрібних бронхів; утруднення вдиху аж до свистячого, шумного, так зване стридорне дихання під час звуження трахеї та великих бронхів), симетрію та характер дихальних рухів грудної клітки.

Слід пам'ятати, що під час дихання внутрішньогрудний тиск постійно змінюється, завдяки чому повітря потрапляє та виходить з легеневих альвеол через дихальні шляхи. При вдиху діафрагма опускається, грудна клітка рухається вгору та в сторони, що збільшує внутрішньогрудний об'єм, зменшує внутрішньогрудний тиск, і повітря потрапляє в альвеоли. За нормальних умов надходження необхідної кількості кисню та видалення вуглекислого газу забезпечується хвилинним об'ємом дихання 5-6 літрів повітря.

Збільшення хвилинної вентиляції досягається насамперед за рахунок прискореного дихання (тахіпное), але без збільшення його глибини, що, наприклад, трапляється при поширеному легеневому фіброзі, плевральних захворюваннях, ригідності грудної клітки, набряку легень. Дихання стає частішим (тахіпное) і глибшим (гіперпное) - так зване "повітряне голодування" або дихання Куссмауля, наприклад, при діабетичному кетоацидозі, нирковому метаболічному ацидозі. Хвилинна вентиляція змінюється при захворюваннях центральної нервової системи: при менінгіті вона посилюється, при пухлинах і крововиливах внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску - зменшується. Гальмування вентиляції спостерігається під впливом анестетиків та інших препаратів.

Під час обстеження можна виявити форсований видих – зусилля, необхідне для підвищення внутрішньогрудного тиску з метою подолання опору вільному потоку повітря назовні, що характерно для хронічних обструктивних захворювань легень ( хронічний бронхіт, емфізема легень, бронхіальна астма). При цьому, крім подовження видиху, виявляється включення допоміжних м’язів шиї, плечового пояса та міжреберних проміжків.

Оцінюється форма грудної клітки, її рухливість під час дихання (участь в акті дихання). Розрізняють нормостенічну, астенічну та гіперстенічну грудну клітку, які відповідають іншим ознакам певного конституційного типу людини. Так, завдяки пропорційному співвідношенню передньо-заднього та поперечного розмірів при нормостенічній формі епігастральний кут, утворений реберними дугами, становить 90°, ребра мають косий напрямок, над- та підключичні ямки помірно виражені, лопатки щільно прилягають до спини. На противагу цьому, при астенічній формі грудна клітка плоска, епігастральний кут менше 90°, ребра розташовані більш вертикально, лопатки мають вигляд крил, а при гіперстенічній формі ці орієнтири мають протилежний напрямок.

Залежно від ураження легень та плеври або змін у скелетній системі, вищезгадані типи грудної клітки можуть набувати специфічних патологічних форм. Паралітична (більш виражені ознаки астенічного типу) виникає при хронічних процесах зморщування (склерозування) в легенях або плеврі, що зазвичай починаються в дитинстві; бочкоподібна, емфізематозна (різко виражені ознаки гіперстенічного типу) розвивається в результаті поширеного гіпераеротичного розширення (емфіземи) легень, спричиненого втратою еластичності легеневої тканини та нездатністю легень спадатися на видиху, що супроводжується зменшенням дихальної екскурсії, характерним для емфізематозної грудної клітки. Неправильне формування скелета при рахіті в дитячому віці призводить до так званої рахітичної грудної клітки з виступаючою грудиною («курячі грудки»). У зв'язку зі змінами в скелетній системі розрізняють лійкоподібну форму грудної клітки (заглиблення грудини всередину - "груди шевця") та човноподібну форму (поширене човноподібне заглиблення верхньої частини грудної стінки спереду). Особливе значення мають зміни форми грудної клітки у зв'язку з викривленнями грудного відділу хребта: лордоз (опуклість хребта вперед), кіфоз (опуклість хребта назад), сколіоз (бічне викривлення хребта), але особливо кіфосколіоз, коли серце та великі судини, включаючи легеневі, опиняються в незвичних умовах, що призводить до поступового розвитку правошлуночкової серцевої недостатності ("кіфосколіотичне серце").

Обстеження, особливо динамічне, з використанням глибокого дихання, дозволяє виявити асиметрії грудної клітки: асиметрію форми (випинання, западання) та асиметрію участі в акті дихання. Випинання відповідної половини грудної стінки зі згладжуванням міжреберних проміжків зазвичай розвивається при наявності рідини (плеврит, гідроторакс ) або газу ( пневмоторакс ) у плевральній порожнині, іноді при поширеному інфільтраті (пневмонія) або великій пухлині легені. Западання однієї половини грудної клітки спостерігається при поширеному фіброзному процесі, що зменшує легеню, та розвитку обструктивного ателектазу (колапсу) частки легені внаслідок закупорки бронха, що дренує цю частку (ендобронхіальна пухлина, зовнішнє здавлення, стороннє тіло в просвіті бронха). Зазвичай у всіх цих випадках половина грудної клітки, що відповідає деформації, відстає в диханні або взагалі не бере участі в акті дихання, і тому виявлення цього явища має важливе діагностичне значення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]