Ателектаз легені: дисковидний, правої, лівої, верхній, нижній, середній частки

У клінічній пульмонології комплекс симптомів, які супроводжують ущільнення ділянок паренхіми легких і відсутність повітря в їх газообменной зоні (альвеолах і альвеолярних ходах), має назву - ателектаз легкого, тобто неповне розширення його окремих частин або сегментів з втратою функцій альвеол.

Ателектаз призводить до значного скорочення дихального обсягу і вентиляції легенів, а при тотальному пошкодженні воздухоносной тканини легенів - до дихальної недостатності з летальним результатом.

Відповідно до МКБ-10, дане патологічний стан має код J98.1.

[1], [2]

Епідеміологія

Згідно з інформацією American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, ателектаз легкого після інгаляційного наркозу у американських хірургічних пацієнтів виникає в 87% випадків, у канадських - в 54-67%. Частота виникнення даного легеневого ускладнення після відкритої кардіологічної операції в розвинених країнах становить на сьогоднішній день 15% з рівнем смертності пацієнтів - 18,5%, що становить 2,79% загальної смертності від ускладнень хірургічних втручань.

Протягом останніх 20 років число недоношених новонароджених, за даними WHO, неухильно зростає в усьому світі. Передчасні пологи (що відбуваються до 37-го тижня гестації) складають 9,6% на 12,6 млн. Народжень на рік. Правда, даний показник відрізняється в різних регіонах, причому найбільша частка передчасних пологів відзначається в Африці (11,8%), а найнижча в Європі (6,3%).

У США респіраторний дистрес-синдром новонароджених входить в п'ятірку найбільш частих причин смертності немовлят і викликає 5,6% смертей.

А вроджений ателектаз є причиною 3,4% смертей новонароджених.

Також ателектаз часто зустрічається у дітей молодшого віку, тому що їх дихальні шляхи більш вузькі, і багато структур продовжують формуватися.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини ателектазу легені

Єдиної причини ателектазу легені для всіх різновидів цієї патології немає. Так, розрізняються по величині ураженої ділянки - частковий ателектаз (вогнищевий, ізольований або сегментарний ателектаз) і тотальний ателектаз або колапс легені - можуть мати різну етіологію.

Пояснюючи патогенез ателектазу легені, слід нагадати, що бронхолегеневі альвеоли мають вигляд пухирців, розділених сполучнотканинними перегородками, пронизаним мережею капілярів, в яких артеріальна кров піддається оксигенації (тобто абсорбує вдихаємо кисень), а венозна віддає вуглекислий газ. При ателектазі вентиляція частини легенів порушується, парціальний тиску кисню в повітрі, що наповнює альвеоли, падає, що призводить до порушення газообміну в малому колі кровообігу.

Пульмонологи визначають види ателектазу або в залежності від особливостей його локалізації в повітроносних структурах - ателектаз правої легені, ателектаз лівої легені, ателектаз частки легені (нижньої, середньої або верхньої), або з урахуванням його патогенезу. Так, первинний ателектаз, він же - вроджений ателектаз - буває у новонароджених дітей з аномаліями розкриття легенів (особливо у випадках недоношеності); докладніше про нього піде мова далі - в розділі Ателектаз у новонароджених.

Всі інші випадки прийнято вважати вторинними або набутими станами, серед яких виділяють обструктивний або обтураційний ателектаз і необструктивний (що включає ателектаз компресійний і дістензіонние).

Оскільки права середня частка легких є самій вузькій і оточена великим об'ємом лімфоїдної тканини, найчастішим вважається ателектаз середньої частки легкого.

Обтураційний ателектаз (в більшості випадків частковий) діагностується, коли коллабірованіе (спадання) легкого відбувається внаслідок аспірації дихальних шляхів стороннім тілом (перекриває проходження повітря) або масами, які надходять при ГЕРХ; закупорки бронхів слизових ексудатом при обструктивному бронхіті, важкому трахеобронхите, емфіземи, бронхоектазів, гострої і хронічної еозинофільної і інтерстиціальної пневмонії, астми та ін.

Наприклад, ателектаз при туберкульозі (як правило, сегментарний) найчастіше розвивається при обтурації бронхів кров'яними згустками або казеозними масами з каверн; також при туберкульозі на тканини бронхіоли можуть тиснути розрослися гранулематозні тканини.

Стадії тотального обструктивного ателектазу при будь-якої локалізації переходять одна в іншу з швидким погіршенням стану пацієнтів - у міру поглинання кисню, вуглекислого газу та азоту в «заблокованих» альвеолах і зміни загального складу газів крові.

Дисфункція легеневої тканини, яку викликає компресійний ателектаз, є результатом її екстраторакального або внутрішньо-здавлення гіпертрофованими лимфоузлами, розрослися фіброзними неоплазіями, великими пухлинами, випотом з плеври та ін., Що призводить до спадання альвеол. Фахівці досить часто спостерігають ателектаз при раку легкого, локалізованих в області середостіння Тімом або лімфоми, бронхоальвеолярной карциноме тощо.

У разі тотального ураження паренхіми легких може бути діагностований тотальний ателектаз і колапс легені. Коли при травмах грудної клітки порушується її герметичність з попаданням повітря в плевральну порожнину, розвивається напружений пневмоторакс при ателектазі (але ателектази не є синонімом пневмотораксу).

А так званий дисковидний або пластинчастий ателектаз відноситься до компресійним, і свою назву він отримав по зображенню тіні на рентгенівському знімку - у вигляді подовжених поперечних смуг.

Дістензіонние ателектаз або функціональний (найчастіше сегментарний і субсегментарного, локалізований в нижніх частках) етіологічно пов'язаний з придушенням активності нейронів дихального центру довгастого мозку (при травмах і пухлинах мозку, при загальному інгаляційному наркозі, проведеному через маску або інтубаційну трубку); зі зниженням функцій діафрагми у прикутих до ліжка хворих; з підвищенням тиску в черевній порожнині через водянки і підвищеного газоутворення в кишечнику. У першому випадку в наявності ятрогенні причини ателектазу: при ендотрахеальної анестезії змінюється тиск і поглинання газів в тканинах легенів, що викликає коллабірованіе альвеол. Як відзначають хірурги, ателектаз є частим ускладненням різних порожнинних операцій.

У деяких джерелах виділяють контрактільний ателектаз (стягує), який викликаний зменшенням розміру альвеол і підвищенням поверхневого натягу при спазмах бронхів, травмах, хірургічних втручаннях і т.п.

Ателектаз може бути симптомом цілого ряду інтерстиціальних захворювань легень, які ушкоджують навколишні альвеоли тканини: екзогенного алергічного альвеоліту (алергічного пневмонита або пневмоконіозу), саркоїдозу легенів, облітеруючого бронхіоліту (криптогенной утворює пневмонії), десквамативної інтерстиціальної пневмонії, легеневого гистиоцитоза Лангерганса, ідіопатичного фіброзу легенів і ін.

[9], [10], [11], [12], [13]

Фактори ризику

Фактори ризику виникнення ателектазу включають:

• вік молодше трьох або старше 60-ти років;
• тривалий постільний режим;
• порушена функція ковтання, особливо у літніх;
• захворювання легенів (див. Вище);
• переломи ребер;
• недоношена вагітність;
• порожнинні операції під загальним наркозом;
• дихальна м'язова слабкість через м'язової дистрофії, пошкодження спинного мозку або іншого неврогенного стану;
• деформації грудної клітки;
• застосування лікарських препаратів, побічні ефекти яких поширюються на органи дихальної системи (зокрема, снодійні та седативні засоби);
• огрядність (надлишкова мас тіла);
• куріння.

[14], [15], [16], [17]

Симптоми ателектазу легені

Перші ознаки неповного функціонування легенів проявляються задишкою і зниженим розширенням грудної стінки при вдиху.

Якщо патологічний процес торкнувся невелику ділянку легенів, симптоми ателектазу легені мінімальні і обмежуються відчуттям нестачі повітря і слабкістю. Коли ураження значне, людина блідне; його ніс, вуха і кінчиків пальців стають синюшними (ціаноз); з'являються болі, що колють на стороні ураження (не часто). Лихоманка і збільшення частоти серцевих скорочень (тахікардія) можуть відзначатися, коли ателектаз супроводжується інфекцією.

Крім того, в число симптомів ателектазов входять: неритмічне прискорене поверхневе дихання; падіння артеріального тиску; похолодання ніг і рук; зниження температура; кашель (без мокротиння).

Якщо ателектаз розвивається на тлі бронхіту або бронхопневмонії, і ураження велике, спостерігається раптове загострення всіх симптомів, а дихання стає прискореним, поверхневим і аритмічним, найчастіше - з хрипами.

Симптоми ателектазу у новонароджених виявляються хрипами, стогнуть видихом, неритмічним диханням з апное, роздуванням ніздрів, ціанозом лиця і всіх шкірних покривів, втягуванням шкіри в проміжках між ребрами - при вдиху (з боку розвитку ателектазу). Також відзначаються почастішання пульсу, зниження температури тіла, м'язова ригідність, судоми.

[18], [19]

Ателектаз у новонароджених

Ателектаз у новонароджених або первинний ателектаз - головна причина так званого респіраторного дистрес-синдрому новонароджених (код за МКХ-10 - P28.0-P28.1).

Природжений ателектаз виникає через обструкції дихальних шляхів амніотичної рідиною або аспірації меконием, які призводять до підвищення тиску в легенях і плевральній порожнині і пошкодження альвеолярного епітелію. Також дана патологія може бути наслідком внутрішньоутробного недорозвинення тканин легенів і бронхів (синдрому Вільсона-Микити), бронхопульмональной дисплазії (у дітей, що народилися при терміні вагітності менше 32-х тижнів), вродженої альвеолярної або альвеолярно-капілярної дисплазії, внутрішньоутробної пневмонії, вродженого порушення секреції сурфактанта.

Останній фактор має особливе значення в патогенезі вродженого ателектазу. У нормі злипання стінок альвеол не відбувається завдяки продукується особливими клітинами базальної мембрани альвеол (альвеолоцитами другого типу) сурфактанту - володіє поверхні-активними властивостями (здатністю знижувати поверхневий натяг) білково-фосфоліпідних речовині, яка покриває альвеолярні стінки зсередини.

Синтез сурфактанту в легенях плоду починається після 20-го тижня ембріонального розвитку, а сурфактантная система легких дитини готова до їх расправлению при народженні тільки після 35-го тижня. Так що будь-які затримки або аномалії розвитку плода і внутрішньоутробне кисневе голодування можуть стати причиною нестачі сурфактанту. Крім того, виявлено зв'язок цього порушення з мутаціями генів сурфактантних протеїнів SP-А, SP-В та SP-С.

За даними клінічних спостережень, при дефіциті ендогенного сурфактанта розвиваються дизонтогенетические розсіяні ателектази з набряками паренхіми легких, надмірною розтягуванням стінок лімфососудов, підвищеною проникністю капілярів і застоєм крові. Їх закономірний результат - гостра гіпоксія і дихальна недостатність.

Крім того, ателектаз у новонароджених, які народилися раніше покладеного терміну, в випадках відшарування плаценти, перинатальної асфіксії, цукровому діабеті у вагітних, а також хірургічному пологах може бути симптомом наявності на стінках альвеол коагульованої волокон фібрилярні білка гіаліну (синдром гіалінових мембран, гіаліноз легких, ендоальвеолярная гиалиноз новонароджених або респіраторний дистрес-синдром 1-го типу). У доношених новонароджених і дітей молодшого віку ателектаз може провокуватися таким генетично зумовленим захворюванням, як муковісцидоз.

[20], [21], [22],

Ускладнення і наслідки

Основні наслідки та ускладнення ателектазу:

• гіпоксемія (зниження рівня кисню в крові через порушення механіки дихання і скорочення легеневого газообміну);
• зниження рівня pH крові (респіраторний ацидоз);
• підвищення навантаження на дихальну мускулатуру;
• пневмонія від ателектазу (при розвитку інфекційного запального процесу в ателектазірованних частини легкого);
• патологічні зміни в легенях (перерозтягнення непошкоджених часткою, пневмосклероз, бронхоектаз, рубцеве переродження частини легеневої паренхіми, ретенційні кісти в зоні бронхів і т.д.);
• асфіксія і дихальна недостатність;
• звуження просвіту артеріальних і венозних судин легенів.

[23], [24]

Діагностика ателектазу легені

Щоб діагностувати ателектаз, лікар реєструє всі скарги і симптоми і проводить фізичний огляд пацієнта з аускультацией його легких стетоскопом.

Для виявлення причини необхідні аналізи крові - загальний, біохімічний, на рН крові і її газовий склад, на фібриноген, антитіла (в тому числі до Mycobacterium tuberculosis), ревматоїдний фактор і ін.

Інструментальна діагностика складається з спірометрії (яка визначає обсяг легких) і пульсоксиметр (встановлення рівня насичення крові киснем).

Основний діагностичний метод при даній патології - рентген грудної клітини в проксимально-дистальної і латеральної проекціях. Рентгенограма при ателектазі дає можливість досліджувати стан торакальних органів і побачити тінь в області ателектазу. При цьому на знімку чітко видно відхилилися в сторону пошкодження трахея, серце і сам корінь легкого, зміни міжреберних відстаней і форми зводу діафрагми.

Можна виявити ателектаз легкого на КТ з високою роздільною здатністю: для візуалізації та уточнення дрібних деталей інтерстиціальних захворювань легенів. Високоточні комп'ютерні зображення допомагають підтвердити діагноз, наприклад, ідіопатичного легеневого фіброзу, і уникнути необхідності біопсії легені.

Бронхоскопія при ателектазі (з введенням в легені гнучкого бронхоскоп через порожнини рота або носа) проводиться для огляду бронхів і отримання невеликого зразка тканини. Крім того, бронхоскопію використовують в нелікованих цілях (див. Далі). Але якщо для гістологічного дослідження потрібно більше легеневої тканини з певної зони, виявленої рентгеном або КТ, вдаються до хірургічної ендоскопічної біопсії.

[25], [26]

Диференціальна діагностика

Проведена при рентгенологічному обстеженні пацієнтів диференціальна діагностика покликана відрізнити дану патологію від пневмонії, хронічного запального процесу в бронхах, бронхостеноз при ураженні туберкульозною інфекцією, легеневої секвестрації, кістозних і пухлинних утворень і т. Д.

Лікування ателектазу легені

Лікування ателектазу варіюється в залежності від етіології, тривалості та тяжкості захворювання, при якому він розвивається.

Ателектаз у новонароджених лікується відкриває дихальні шляхи трахеотомією, респіраторної підтримкою (апаратним диханням з позитивним тиском), а також введенням кисню. Хоча високі концентрації кисню, що застосовується протягом тривалого часу, посилюють пошкодження легеневих тканин і можуть привести до розвитку ретролетальна фіброплазія у недоношених дітей. У більшості випадків виникає необхідність в штучній вентиляції легенів, яка забезпечує оксигенацію крові в артеріях.

Ліки при ателектазі у новонароджених - замінники сурфактанту Інфасурф, Сурванта, Сукрим, Сурфаксім - вводяться в трахею дитини через рівні проміжки, а доза розраховується в залежності від маси тіла.

Якщо ателектаз викликаний обструкцією дихальних шляхів, то першим ділом усуваються причини закупорки. Це може бути видалення згустків електровідсмоктуванням або шляхом бронхоскопії (з подальшим промиванням бронхів антисептичним складами). Іноді досить постурального дренажу з кашлем: пацієнт кашляє, лежачи на боці, голова нижче грудей, і з кашлем виходять всі, що блокує повітроносні шляхи.

Антибіотики призначаються для боротьби з інфекцією, яка майже завжди супроводжує вторинний обтураційний ателектаз - см. Антибіотики при пневмонії

При розвитку у лежачих хворих дістензіонние ателектазу з гіпоксією проводиться фізіотерапевтичне лікування з використанням постійного тиску при вдиханні суміші кисню з вуглекислим газом; сеансів УВЧ, електрофорезу з лікарськими засобами. Позитивний ефект дають дихальна гімнастика при ателектазі (що підвищує глибину дихання і його ритмічність) і лікувальний масаж при ателектазі легені, що дозволяє прискорити евакуацію ексудату.

Якщо причина ателектазу - пухлинне утворення, може бути необхідна хіміотерапія, опромінення і хірургічне втручання. Оперативне лікування застосовується і в тих випадках, коли через некрозу уражену ділянку легкого слід видалити.

Як стверджують медики, невідкладна допомога при ателектазі може бути надана тільки при терміновій госпіталізації. В умовах медустанови пацієнтам роблять ін'єкції строфантину, камфори, кортикостероїдів. Для стимуляції дихання можуть використовуватися ліки групи дихальних аналептиків, наприклад, Діетиламід нікотинової кислоти (Нікетамід) - парентеральний по 1-2 мл до трьох разів на добу; краплі приймаються перорально (по 20-30 крапель два-три рази на день); Етимізол (у вигляді таблеток - по 50-100 мг тричі на день; у вигляді 1,5% розчину - підшкірно або в м'яз). Побічні дії обох препаратів проявляються запамороченням, нудотою, підвищеним занепокоєнням і порушеннями сну.

Профілактика

В першу чергу, профілактика ателектазу стосується пацієнтів, яким належить операція під інгаляційним наркозом, або яким операція вже зроблена. Для запобігання пошкодження легенів потрібно як мінімум за півтора-два місяці до запланованого хірургічного лікування відмовитися від куріння і збільшить споживання води. А для прооперованих пацієнтів необхідна дихальна гімнастика і достатній рівень вологості повітря в приміщеннях. Крім того, лікарі не рекомендують «залежуватися» в ліжку і по можливості рухатися (заодно це хороший спосіб профілактики післяопераційних спайок).

Також медики настійно радять правильно лікувати захворювання органів дихання (особливо у дітей) і не допускати їх хронізації.

[27], [28],

Прогноз

Сприятливий прогноз результату даного патологічного стану легень лікарі дають при компресійному і дістензіонние ателектазах. А підсумок обтурационного ателектазу залежить від багатьох чинників: його причини, стану хворого, якості та своєчасності медичної допомоги.

Що до ателектазу у новонароджених, то на сьогоднішній день рівень смертності немовлят з первинним ателектазом і респіраторним дистрес-синдромом новонароджених -15-16 на кожні сто випадків.

[29], [30], [31]