Ателектаз легені: дископодібний, правої, лівої, верхньої, нижньої, середньої частки

У клінічній пульмонології комплекс симптомів, що супроводжують ущільнення ділянок паренхіми легень та відсутність повітря в їх зоні газообміну (альвеолах та альвеолярних протоках), називається ателектазом легень, тобто неповним розширенням окремих її часток або сегментів з втратою альвеолярної функції.

Ателектаз призводить до значного зменшення дихального об'єму та вентиляції легень, а у разі повного пошкодження повітроносної тканини легень – до дихальної недостатності з летальним результатом.

Згідно з МКХ-10, цей патологічний стан має код J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Згідно з даними Американського журналу респіраторної та інтенсивної медицини, ателектаз легеневої артерії після інгаляційної анестезії зустрічається у 87% американських хірургічних пацієнтів та у 54-67% канадських пацієнтів. Частота цього легеневого ускладнення після відкритих операцій на серці в розвинених країнах наразі становить 15%, а рівень смертності пацієнтів – 18,5%, що становить 2,79% від загальної смертності від ускладнень хірургічних втручань.

За даними ВООЗ, протягом останніх 20 років кількість передчасних пологів у всьому світі неухильно зростає. Передчасні пологи (що відбуваються до 37-го тижня вагітності) становлять 9,6% від 12,6 мільйона пологів на рік. Однак цей показник варіюється залежно від регіону, причому найвища частка передчасних пологів спостерігається в Африці (11,8%), а найнижча - в Європі (6,3%).

У Сполучених Штатах неонатальний респіраторний дистрес-синдром є однією з п'яти основних причин смерті немовлят, на нього припадає 5,6% смертей.

А вроджений ателектаз є причиною 3,4% смертей новонароджених.

Ателектаз також поширений у маленьких дітей, оскільки їхні дихальні шляхи вужчі, і багато структур все ще формуються.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини ателектазу легені

Немає єдиної причини ателектазу легень для всіх різновидів цієї патології. Таким чином, типи, що відрізняються розміром ураженої ділянки – частковий ателектаз (вогнищевий, ізольований або сегментарний ателектаз) та тотальний ателектаз або колапс легені – можуть мати різну етіологію.

Пояснюючи патогенез ателектазу легень, слід нагадати, що бронхолегеневі альвеоли мають вигляд бульбашок, розділених сполучнотканинними перегородками, пронизаних мережею капілярів, у яких артеріальна кров піддається оксигенації (тобто поглинає вдихуваний кисень), а венозна кров віддає вуглекислий газ. При ателектазі порушується вентиляція частини легень, падає парціальний тиск кисню в повітрі, що заповнює альвеоли, що призводить до порушення газообміну в малому колі кровообігу.

Пульмонологи визначають види ателектазу або залежно від особливостей його локалізації в повітроносних структурах - ателектаз правої легені, ателектаз лівої легені, ателектаз частки легені (нижньої, середньої або верхньої), або з урахуванням його патогенезу. Таким чином, первинний ателектаз, також відомий як вроджений ателектаз, виникає у новонароджених з аномаліями розкриття легень (особливо у випадках недоношеності); докладніше про нього буде сказано нижче - у розділі Ателектаз у новонароджених.

Всі інші випадки вважаються вторинними або набутими станами, серед яких обструктивний або обструктивний ателектаз та необструктивний (включаючи компресійний та розтягувальний ателектаз).

Оскільки права середня частка легені є найвужчою та оточена великим об'ємом лімфоїдної тканини, ателектаз середньої частки легені вважається найпоширенішим.

Обструктивний ателектаз (у більшості випадків частковий) діагностується, коли колапс легені відбувається внаслідок аспірації дихальних шляхів стороннім тілом (що блокує проходження повітря) або масами, що потрапляють під час гастроезофагеальної рефлюксної хвороби; закупорка бронхів слизовим ексудатом під час обструктивного бронхіту, тяжкого трахеобронхіту, емфіземи, бронхоектазів, гострої та хронічної еозинофільної та інтерстиціальної пневмонії, астми тощо.

Наприклад, ателектаз при туберкульозі (зазвичай сегментарний) найчастіше розвивається, коли бронхи закупорюються згустками крові або казеозними масами з каверн; також, при туберкульозі, розрослі гранулематозні тканини можуть тиснути на тканину бронхіол.

Стадії тотального обструктивного ателектазу, незалежно від локалізації, прогресують одна в іншу зі швидким погіршенням стану пацієнта – оскільки кисень, вуглекислий газ та азот поглинаються в «заблокованих» альвеолах, а загальний склад газів крові змінюється.

Дисфункція легеневої тканини, спричинена компресійним ателектазом, є результатом її екстраторакального або інтраторакального здавлення гіпертрофованими лімфатичними вузлами, збільшеними фіброзними новоутвореннями, великими пухлинами, плевральним випотом тощо, що призводить до колапсу альвеол. Фахівці досить часто спостерігають ателектаз при раку легень, тимомах або лімфомах, локалізованих у середостінні, бронхоальвеолярній карциномі тощо.

У разі повного пошкодження паренхіми легені може бути діагностовано повний ателектаз та колапс легені. Коли внаслідок травми грудної клітки порушується її герметичність з потраплянням повітря в плевральну порожнину, розвивається напружений пневмоторакс з ателектазом (але ателектаз не є синонімом пневмотораксу).

Так званий дискоїдний або пластинчастий ателектаз – це компресійний ателектаз, а свою назву він отримав від зображення тіні на рентгенівському знімку – у вигляді витягнутих поперечних смуг.

Дистензивний ателектаз або функціональний (найчастіше сегментарний та субсегментарний, локалізується в нижніх частках) етіологічно пов'язаний з пригніченням активності нейронів дихального центру довгастого мозку (при травмах та пухлинах головного мозку, при загальному інгаляційному наркозі, що вводиться через маску або ендотрахеальну трубку); зі зниженням функцій діафрагми у лежачих хворих; зі збільшенням тиску в черевній порожнині через водянку та посилене газоутворення в кишечнику. У першому випадку мають місце ятрогенні причини ателектазу: при ендотрахеальному наркозі змінюється тиск і всмоктування газів у тканинах легень, що викликає колапс альвеол. Як зазначають хірурги, ателектаз є частим ускладненням різних операцій на черевній порожнині.

Деякі джерела виділяють контрактильний ателектаз (констрикцію), який зумовлений зменшенням розмірів альвеол та збільшенням поверхневого натягу під час бронхіальних спазмів, травм, хірургічних втручань тощо.

Ателектаз може бути симптомом низки інтерстиціальних захворювань легень, що ушкоджують тканини, що оточують альвеоли: екзогенний алергічний альвеоліт (алергічний пневмоніт або пневмоконіоз), саркоїдоз легень, облітеруючий бронхіоліт (криптогенна пневмонія), десквамативна інтерстиціальна пневмонія, легеневий гістіоцитоз Лангерганса, ідіопатичний легеневий фіброз тощо.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Фактори ризику ателектазу включають:

• вік до трьох або старше 60 років;
• тривалий постільний режим;
• порушення функції ковтання, особливо у людей похилого віку;
• захворювання легень (див. вище);
• переломи ребер;
• передчасна вагітність;
• операції на черевній порожнині під загальним наркозом;
• слабкість дихальних м’язів, спричинена м’язовою дистрофією, травмою спинного мозку або іншим нейрогенним станом;
• деформації грудної клітки;
• вживання препаратів, побічні ефекти яких поширюються на дихальну систему (зокрема, снодійних та седативних препаратів);
• ожиріння (надмірна маса тіла);
• куріння.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми ателектазу легені

Першими ознаками неповної функції легень є задишка та зменшення розширення грудної стінки під час вдиху.

Якщо патологічний процес вразив невелику ділянку легень, симптоми легеневого ателектазу мінімальні та обмежуються відчуттям нестачі повітря та слабкістю. При значному ураженні людина блідне; її ніс, вуха та кінчики пальців стають синюшними (ціаноз); з ураженого боку з'являються колючі болі (не часто). Лихоманка та почастішання серцевого ритму (тахікардія) можуть спостерігатися, коли ателектаз супроводжується інфекцією.

Крім того, симптоми ателектазу включають: нерегулярне, прискорене, поверхневе дихання; зниження артеріального тиску; холодні ноги та руки; зниження температури; кашель (без мокротиння).

Якщо ателектаз розвивається на тлі бронхіту або бронхопневмонії, а ураження є обширним, спостерігається раптове загострення всіх симптомів, а дихання стає частим, поверхневим та аритмічним, часто з хрипами.

Симптоми ателектазу у новонароджених проявляються хрипами, стогонним видихом, нерегулярним диханням з апное, роздуванням ніздрів, ціанозом обличчя та всієї шкіри, втягуванням шкіри в міжреберних проміжках - при вдиху (з боку розвитку ателектазу). Також відзначаються почастішання пульсу, зниження температури тіла, ригідність м'язів, судоми.

[ 18 ], [ 19 ]

Ателектаз у новонароджених

Ателектаз у новонароджених або первинний ателектаз є основною причиною так званого респіраторного дистрес-синдрому новонароджених (код за МКХ-10 – P28.0-P28.1).

Вроджений ателектаз виникає внаслідок обструкції дихальних шляхів навколоплідними водами або аспірацією меконію, що призводить до підвищення тиску в легенях та плевральній порожнині та пошкодження альвеолярного епітелію. Ця патологія також може бути наслідком внутрішньоутробного недорозвинення тканин легень та бронхів (синдром Вільсона-Мікіті), бронхолегеневої дисплазії (у дітей, народжених у терміні гестації менше 32 тижнів), вродженої альвеолярної або альвеолярно-капілярної дисплазії, внутрішньоутробної пневмонії та вродженого порушення секреції сурфактанту.

Останній фактор має особливе значення в патогенезі вродженого ателектазу. У нормі альвеолярні стінки не злипаються завдяки сурфактанту, що виробляється спеціальними клітинами альвеолярної базальної мембрани (альвеолоцити II типу) – білково-фосфоліпідній речовині з поверхнево-активними властивостями (здатністю знижувати поверхневий натяг), яка покриває альвеолярні стінки зсередини.

Синтез сурфактанту в легенях плода починається після 20-го тижня ембріонального розвитку, а система сурфактанту легень дитини готова до розширення при народженні лише після 35-го тижня. Тому будь-які затримки або аномалії в розвитку плода та внутрішньоутробне кисневе голодування можуть спричинити дефіцит сурфактанту. Крім того, було виявлено зв'язок між цим порушенням та мутаціями в генах білків сурфактанту SP-A, SP-B та SP-C.

Згідно з клінічними спостереженнями, при дефіциті ендогенного сурфактанту розвиваються дизонтогенетичні дисеміновані ателектази з набряком паренхіми легень, надмірним розтягненням стінок лімфатичних судин, підвищенням проникності капілярів та застоєм крові. Їх природним результатом є гостра гіпоксія та дихальна недостатність.

Крім того, ателектаз у недоношених дітей, у випадках відшарування плаценти, перинатальної асфіксії, цукрового діабету у вагітних жінок та хірургічного розродження може бути симптомом наявності коагуляваних волокон фібрилярного білка гіаліну на стінках альвеол (синдром гіалінової мембрани, легеневий гіаліноз, ендоальвеолярний гіаліноз новонароджених або респіраторний дистрес-синдром 1 типу). У доношених немовлят та дітей раннього віку ателектаз може бути спровокований таким генетично зумовленим захворюванням, як муковісцидоз.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення і наслідки

Основні наслідки та ускладнення ателектазу:

• гіпоксемія (зниження рівня кисню в крові через порушення механіки дихання та зменшення газообміну в легенях);
• зниження pH крові (респіраторний ацидоз);
• підвищене навантаження на дихальні м'язи;
• пневмонія від ателектазу (з розвитком інфекційного запального процесу в ателектатичній частині легені);
• патологічні зміни в легенях (перерозтягнення інтактних часток, пневмосклероз, бронхоектазія, рубцеве переродження частини паренхіми легені, ретенційні кісти в бронхіальній зоні тощо);
• асфіксія та дихальна недостатність;
• звуження просвіту артеріальних і венозних судин легень.

[ 23 ], [ 24 ]

Діагностика ателектазу легені

Для діагностики ателектазу лікар фіксує всі скарги та симптоми та проводить фізикальний огляд пацієнта з аускультацією його легень стетоскопом.

Для виявлення причини необхідні аналізи крові – загальний, біохімічний, рН та газовий склад крові, фібриноген, антитіла (в тому числі до Mycobacterium tuberculosis), ревматоїдний фактор тощо.

Інструментальна діагностика складається зі спірометрії (визначення об'єму легень) та пульсоксиметрії (визначення рівня насичення крові киснем).

Основним діагностичним методом цієї патології є рентген грудної клітки в проксимально-дистальній та латеральній проекціях. Рентген при ателектазі дозволяє дослідити стан органів грудної клітки та побачити тінь у ділянці ателектазу. На зображенні чітко видно трахею, серце та сам корінь легені, що відхилилися вбік, а також зміни міжреберних відстаней та форми склепіння діафрагми.

КТ високої роздільної здатності може виявити ателектаз легень: візуалізувати та уточнити дрібні деталі інтерстиціальних захворювань легень. Зображення КТ високої роздільної здатності можуть допомогти підтвердити діагноз, наприклад, ідіопатичного легеневого фіброзу та уникнути необхідності біопсії легень.

Бронхоскопія при ателектазі (введення гнучкого бронхоскопа в легені через рот або ніс) проводиться для обстеження бронхів та отримання невеликого зразка тканини. Бронхоскопія також використовується з лікувальною метою (див. нижче). Однак, якщо для гістологічного дослідження потрібно більше легеневої тканини з певної ділянки, виявленої за допомогою рентгена або КТ, використовується хірургічна ендоскопічна біопсія.

[ 25 ], [ 26 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика, що проводиться під час рентгенологічного обстеження пацієнтів, має на меті відрізнити цю патологію від пневмонії, хронічного запального процесу в бронхах, бронхостенозу, спричиненого туберкульозною інфекцією, секвестру легень, кістозних та пухлинних утворень тощо.

Лікування ателектазу легені

Лікування ателектазу варіюється залежно від етіології, тривалості та тяжкості захворювання, при якому він розвивається.

Ателектаз у новонароджених лікується трахеотомією для відкриття дихальних шляхів, респіраторною підтримкою (диханням з позитивним тиском) та поданням кисню. Однак високі концентрації кисню, що використовуються протягом тривалого часу, погіршують пошкодження легеневої тканини та можуть призвести до розвитку ретролентальної фіброплазії у недоношених дітей. У більшості випадків для забезпечення оксигенації крові в артеріях потрібна штучна вентиляція легень.

Ліки від ателектазу у новонароджених – замінники сурфактанту Інфасурф, Сурванта, Сукрим, Сурфаксим – вводяться в трахею дитини через рівні проміжки часу, а доза розраховується залежно від маси тіла.

Якщо ателектаз спричинений обструкцією дихальних шляхів, спочатку усувають причини закупорки. Це може включати видалення згустків за допомогою електричного відсмоктувача або бронхоскопію (з подальшим промиванням бронхів антисептичними розчинами). Іноді достатньо постурального дренажу з кашлем: пацієнт кашляє лежачи на боці, опустивши голову нижче грудей, і все, що блокує дихальні шляхи, виходить разом з кашлем.

Антибіотики призначають для боротьби з інфекцією, яка майже завжди супроводжує вторинний обструктивний ателектаз – див. Антибіотики при пневмонії

У разі розвитку дистензивного ателектазу з гіпоксією у лежачих хворих проводиться фізіотерапевтичне лікування з використанням постійного тиску під час інгаляції суміші кисню з вуглекислим газом; сеанси УВЧ, електрофорез з лікарськими засобами. Позитивний ефект забезпечує дихальна гімнастика при ателектазі (збільшення глибини дихання та його ритму) та лікувальний масаж при ателектазі легень, що дозволяє прискорити евакуацію ексудату.

Якщо причиною ателектазу є пухлина, можуть знадобитися хіміотерапія, променева терапія та хірургічне втручання. Хірургічне втручання також застосовується у випадках, коли уражену ділянку легені необхідно видалити через некроз.

За словами лікарів, невідкладна допомога при ателектазі може бути надана лише за умови термінової госпіталізації. У медичному закладі пацієнтам роблять ін'єкції строфантину, камфори та кортикостероїдів. Для стимуляції дихання можуть бути використані препарати з групи респіраторних аналептиків, наприклад, діетиламід нікотинової кислоти (Ніцетамід) - парентерально по 1-2 мл до трьох разів на день; краплі приймають перорально (по 20-30 крапель два-три рази на день); етимізол (у формі таблеток - 50-100 мг тричі на день; у формі 1,5% розчину - підшкірно або внутрішньом'язово). Побічні ефекти обох препаратів включають запаморочення, нудоту, підвищену тривожність, порушення сну.

Профілактика

Перш за все, профілактика ателектазу стосується пацієнтів, яким заплановано операцію під інгаляційним наркозом або які вже перенесли операцію. Щоб запобігти пошкодженню легень, слід кинути палити принаймні за півтора-два місяці до планового хірургічного лікування та збільшити споживання води. А для пацієнтів, які перенесли операцію, необхідні дихальні вправи та достатня вологість у кімнатах. Крім того, лікарі не рекомендують «валятися» в ліжку та рухатися по можливості (водночас це хороший спосіб запобігти утворенню післяопераційних спайок).

Лікарі також настійно рекомендують правильно лікувати респіраторні захворювання (особливо у дітей) і не допускати їх хронічного переростання.

[ 27 ], [ 28 ]

Прогноз

Лікарі дають сприятливий прогноз щодо результату цього патологічного стану легень при компресійному та розтягуючому ателектазі. А результат обструктивного ателектазу залежить від багатьох факторів: його причини, стану пацієнта, якості та своєчасності медичної допомоги.

Що стосується ателектазу у новонароджених, то сьогодні рівень смертності немовлят з первинним ателектазом та респіраторним дистрес-синдромом новонароджених становить 15-16 зі ста випадків.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]