Внутрішньоутробна пневмонія

Внутрішньоутробна пневмонія - гостре інфекційне захворювання плода і новонародженого - виникає в результаті внутрішньоутробного інфікування, протікає з ураженням респіраторних відділів легень, включаючи альвеолярні простору і інтерстицій.

Захворювання може бути одним із проявів вродженого генералізованого інфекційного процесу, що протікає з гепатоспленомегалією, висипаннями на шкірі і слизових оболонках, ураженням ЦНС і іншими симптомами вродженої інфекції: хоріоретиніт (при краснусі і токсоплазмозе); кісткові зміни (при сифілісі) і т.д. Можливо протягом внутрішньоутробного пневмонії як самостійного захворювання, викликаного внутрішньоутробним інфікуванням легенів плода.

Захворюваність внутрішньоутробного пневмонією - 1,79 на 1000 живонароджених.

[1], [2], [3], [4]

Чим викликається внутрішньоутробна пневмонія?

Причина розвитку внутрішньоутробної пневмонії залежить від шляхів інфікування.

При гематогенному трансплацентарному зараженні плода запалення легенів найчастіше викликають збудники TORCH-інфекції: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вірус краснухи), Cytomegalovirus hominis (цитомегаловірус), Herpes simplex virus (вірус простого герпесу), а також Treponema pallidum і Listeria monocytogenes. Зазвичай в подібних випадках внутрішньоутробна пневмонія є частиною вродженого генералізованого інфекційного процесу і розвивається в перші 72 год життя.

Основними збудниками внутрішньоутробної пневмонії, що розвинулася внаслідок интранатального інфікування, вважають мікроорганізми, що колонізують статеві шляхи матері: стрептококи групи В, С. Trachomatis, грамнегативні ентеробактерії (Е. Coli, Klebsiella spp.). Рідше зустрічають захворювання, викликані Mycoplasma spp. І Ureaplasma urealyticum.

Стрептококи групи В - найчастіша (близько 50% випадків) причина вродженого запалення легенів. За даними зарубіжних дослідників, їх виявляють у 15-25% вагітних (причому колонізовані переважно органи шлунково-кишкового тракту і сечостатевої системи), що приблизно в 1% випадків призводить до інтранатального інфікування плода. Ризик зараження суттєво зростає при тривалому безводному періоді під час пологів, лихоманці у породіллі, розвитку хоріоамніоніта і недоношування вагітності. В основному внутрішньоутробну пневмонію викликають серовар I і II. Стрептококи групи В серовара III грають роль збудників внутрішньоутробної пневмонії значно рідше, причому захворювання зазвичай розвивається на 2-му тижні життя і носить придбаний характер.

Причиною внутрішньоутробної пневмонії може стати Listeria monocytogenes. Їх досить часто виявляють в непастеризованном молоці і молочних продуктах, особливо в сметані і м'яких сортах сиру. У практично здорових людей вони зазвичай не викликають захворювань. Лістеріоз зустрічають в основному у вагітних з імунодефіцитом, їх плодів і новонароджених. Потомство заражається від матерів в результаті вертикальної передачі інфекції при лістеріозного хоріоамніоніте, респіраторному (грипоподібні) або кишковому лістеріозі вагітних.

Грамнегативнібактерії (Е coli, Klebsiella spp., Стафілококи) в ролі збудників внутрішньоутробної пневмонії виступають рідко.

С. Trachomatis - облігатний внутрішньоклітинний паразит, що передається статевим шляхом. За даними вітчизняних дослідників, майже у 26% породіль є ознаки активної інфекції, що може стати причиною зараження дитини. Після інфікування хламідійна інфекція органів дихальної системи розвивається в 13-33,3% випадків, а внутрішньоутробна пневмонія - в 10-20%.

Роль U. Urealyticum в етіології внутрішньоутробної пневмонії довгий час була сумнівна. Однак накопичені за останні роки дані свідчать про те, що даний збудник здатний викликати захворювання у новонароджених.

Генітальні мікоплазми (М. Hominis) служать причиною запалення легенів тільки у особливої групи пацієнтів: глубоконедоношенних і новонароджених, які отримують імунодепресивну лікування.

Більшість внутрішньоутробних пневмоній розвиваються протягом перших 3-6 діб життя, виняток становлять мікоплазменние (7 діб) і хламідійні (3-6 тижнів).

У глубоконедоношенних новонароджених з масою тіла менше 1500 г запалення легенів можуть викликати Cytomegalovirus hominis (цитомегаловірус), Herpes simplex virus (вірус простого герпесу), Varicella zoster virus (вірус вітряної віспи) і Enterovirus (ентеровіруси).

Фактори ризику

• Інфекційні захворювання матері під час вагітності (ураження сечової системи, кишечника, вагініти, вульвовагініти і т.д.).
• Лихоманка у породіллі.
• Хоріоамніоніт, цервіцит, вагініт, ендометрит у породіллі.
• Внутрішньоутробна гіпоксія плода, асфіксія під час пологів.
• Аспіраційний синдром (особливо синдром меконіальної аспірації новонародженого).
• Недоношеність, синдром дихальних розладів (СДР), порушення серцево-легеневої адаптації.

Як розвивається внутрішньоутробна пневмонія?

Велику роль у розвитку внутрішньоутробної пневмонії грають:

• інфекційно-запальні захворювання органів сечової і статевої систем матері (ендометрит і т.д.);
• гестационная зрілість плода, стан системи сурфактанта і бронхолегеневої апарату, пороки розвитку бронхіального дерева, перенесена внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія в пологах, аспірація меконію, навколоплідних вод і т.д. Захворювання розвивається внаслідок гематогенного занесення збудника в останні дні або тижні вагітності або в результаті інфікування легенів під час вступу до них навколоплідних вод (заражених при ендометриті, хоріамніоніте і т.д.), або при аспірації інфікованого вмісту пологових шляхів.

Недоношеність, СДР, порушення серцево-легеневої адаптації, гіпоксія плода сприяють розвитку інфекційного процесу внаслідок функціональної, морфологічної та імунологічної незрілості тканини легенів.

У всіх випадках виявляють двобічне ураження легень (як альвеол, так і інтерстицію). Воно зумовлює виникнення після народження гіперкапнії, гіпоксемії, змішаного ацидозу і гіпоксії, погіршення синтезу сурфактанту, що викликає появу ателектазов, паренхиматозного набряку легенів, підвищення внутрілёгочного тиску. В результаті прогресуючої гіпоксії, ацидозу і порушення мікроциркуляції дуже швидко розвивається поліорганна недостатність (спочатку - серцево-легенева, потім - інших органів).

Для внутрішньоутробної пневмонії, викликаної стрептококами групи В, характерне поєднання дихальних розладів і хвороби гіалінових мембран. У їх формуванні провідне значення надають двом механізмам:

• мікроорганізми, впливаючи на альвеолярні пневмоцити і ендотеліальні клітини капілярів, викликають ексудацію білків плазми в альвеоли з наступним відкладенням фібрину і формуванням гіалінових мембран;
• імунні комплекси, що складаються з компонента комплементу СЗ, і грудочок фібрину, пошкоджують легеневу тканину.

Зазвичай в перші 24 год життя розвивається запальна реакція в інтерстиціальної тканини легень, утворюються множинні дрібні дифузно розташовані ателектази.

Симптоми внутрішньоутробної пневмонії

У новонародженого вже з перших годин життя спостерігають задишку, включення в акт дихання допоміжної мускулатури грудної клітини, напади апное і ціанозу, пінисті виділення з рота. Оцінка за Сільверману 4-6 балів. Відзначають наростаючу млявість, блідість шкіри (часто з ціанотичним відтінком), тахікардію, збільшення розмірів печінки. Нерідко розвиваються склерема, кровоточивість. Пневмонія супроводжується вираженим порушенням загального стану: дитина стає млявим або неспокійним, знижується апетит, з'являються відрижки, блювота, метеоризм, розлад шлунку, приєднуються симптоми серцево-судинної недостатності, порушення функції ЦНС.

У недоношених новонароджених характерно домінування в клінічній картині симптомів пригнічення ЦНС, наростаючою дихальної недостатності (періорбітальний і періоральний ціаноз, поява нападів апное); спостерігають падіння маси тіла.

Пневмонії, викликані стрептококами групи В, розвиваються в першу чергу у недоношених новонароджених, частіше в перші 24-72 год життя. Спостерігають підсилюється задишку, порушення ритму дихання (апное, гаспси). Характерно поява хрипить галасливого видиху, здуття і зниження еластичності грудної клітини, розлитого цианоза, прогресуючої гіпоксемії. При рентгенівському дослідженні виявляють симптом повітряної бронхографії, ретикулярно-нодозной сітку (за рахунок множинних дрібних ателектазів) і запальну інфільтрацію інтерстицію.

Пневмонії, викликані невід'ємними бактеріями, протікають важко: з лихоманкою, апное, порушеннями гемодинаміки, респіраторним дистрес-синдромом, легеневу гіпертензію, інфекційно-токсичним шоком. При рентгенівському дослідженні виявляють ознаки, подібні до синдрому гіалінових мембран, - поява ретикулярно-нодозной сітки.

Лістеріозна внутрішньоутробна пневмонія не володіє будь-якими клінічними і рентгенологічними особливостями.

Хламідійна внутрішньоутробна пневмонія зазвичай розвивається на 3-6-й тижні життя. У половині випадків їй передує кон'юнктивіт (його виявляють на 5-15-е добу). Для неї характерні відсутність лихоманки, підгострий малосимптомное початок і сухий непродуктивний кашель (кашель стакатто), бронхообструктивний синдром.

Токсикозу немає. При фізикальному обстеженні виявляють незначні зміни в легенях. На рентгенограмах відзначають двосторонню диффузную нерівномірну інфільтрацію з переважанням інтерстиціального компонента. В загальному аналізі периферичної крові іноді виявляють помірну еозинофілію.

Уреаплазменная внутрішньоутробна пневмонія зазвичай виникає на другому тижні життя у дітей, народжених від матерів з вказаною інфекцією. Характерно повільне розгортання клінічної картини. Мабуть, єдиний типовий симптом - завзятий непродуктивний кашель. Рентгенологічні особливості також відсутні, виявляють двобічне ураження легень з інфільтративними нерівномірними вогнищевими тінями. Зміни в загальному аналізі периферичної крові можуть бути відсутні.

Діагностика внутрішньоутробної пневмонії

Підставою для постановки діагнозу є наступне: виявлення факторів ризику розвитку внутрішньоутробної пневмонії в анамнезі матері, наростаюча задишка з перших годин життя (> 50 в хвилину), збільшення температури тіла> 38,5 ° С, типові рентгенологічні знахідки.

Фізикальне обстеження. При перкусії іноді виявляють тимпаніт в прикореневих зонах, вкорочення перкуторного звуку в нижніх, ніжненаружного відділах легких; при аускультації - крепитацию і хрипи. Однак варто зазначити, що зазначені аускультативні феномени частіше виникають на 4-7-е добу захворювання, а вкорочення перкуторного звуку у маленьких дітей іноді і взагалі відсутній.

Рентгенографія органів грудної клітини. Діагноз підтверджують виявленням наступних змін:

• розсіяною перибронхиальной осередкової інфільтрації;
• вогнищевих тіней на тлі посиленого бронхососудістого малюнка і емфізематозно роздутих легеневих полів.

Загальний аналіз периферичної крові. При внутрішньоутробної пневмонії зазвичай виявляють збільшення (> 10-12х10 ⁹ / л) або зниження (<3х10 ⁹ / л) числа лейкоцитів; зростання кількості нейтрофілів, підвищення їх індексу (відношення числа незрілих клітин до загальної кількості нейтрофілів, нормальне значення <0,2), зсув лейкоцитарної формули вліво; тромбоцитопению.

Біохімічний аналіз і дослідження кислотно-лужного стану крові. Для захворювання характерні змішаний ацидоз, зниження насичення крові киснем. У результатах біохімічних аналізів крові виявляють помірне підвищення активності печінкових ферментів, концентрації креатиніну і сечовини, зміна електролітного складу крові.

Бактеріологічні (посів бронхіального аспірату, ІФІ, ПЛР), вірусологічні (ІФІ, ПЛР) і серологічні дослідження (виявлення антитіл до вірусів, бактерій, хламідій, мікоплазм). Стрептококів групи В іноді виділяють з крові і ліквору хворого дитини (останнє можливо, якщо внутрішньоутробна пневмонія супроводжується розвитком стрептококкового менінгіту). Більш швидкий, інформативний і чутливий метод - виявлення в крові і лікворі антигенів стрептококів. Виявлення бактерій або їх антигенів в сечі і фекаліях не має діагностичного значення.

[5], [6], [7], [8],

Диференціальна діагностика

Після виникнення припущення про внутрішньоутробної пневмонії диференціальну діагностику проводять негайно, оскільки її клінічна картина схожа з іншими захворюваннями, відмінними по тактиці лікування:

• СДР, обумовлений сурфактантної недостатністю;
• мекониальная аспирация;
• пневмоторакс;
• вроджені вади розвитку легенів і інших органів грудної клітини (часткова емфізема, синдром Вільсона-Микити, колобома легкого, діафрагмальна грижа);
• томама

Для диференціальної діагностики велике значення мають дані анамнезу (недоношеність, несприятливий перебіг родового періоду, асфіксія під час пологів, низька оцінка за шкалою Апгар, висока - за шкалою Сильверман). Однак вирішальну роль відіграють результати рентгенографії органів грудної клітини, що дозволяють з високим ступенем достовірності розрізнити зазначені стану. При необхідності (наприклад, у разі меконіальної аспірації, ускладненої запаленням легенів) рентгенографічне дослідження легких слід проводити в динаміці з інтервалом в 1-3 діб. У важких випадках, у дітей, що знаходяться на ШВЛ, поряд з рентгенологічним дослідженням доцільно проводити цитологічне і мікробіологічне дослідження трахеобронхіального аспирата.

Результати аналізів периферичної крові відіграють допоміжну роль, але збільшення або зниження числа лейкоцитів, нейтрофільний індекс> 0,3 свідчать на користь інфекційного процесу.

[9], [10], [11]

Лікування внутрішньоутробної пневмонії

Загальні принципи - створення охоронного режиму: недоношених дітей необхідно помістити в медичний інкубатор (кувез) і забезпечити додаткову подачу кисневої суміші (15-40%), температуру і вологість визначають залежно від зрілості дитини.

Вибір способу годування (обсяг, частота і метод) проводять відповідно до тяжкості стану, супутньою патологією, зрілістю організму, беруть до уваги вираженість смоктального і ковтального рефлексів. Абсолютна перевагу віддають материнському молоку. При неможливості природного призначають парентеральне харчування. Обсяг суміші коригують з урахуванням втрат від лихоманки, задишки, блювоти і проносу.

Киснева - обов'язковий компонент лікування внутрішньоутробної пневмонії, її проводять відповідно до стану дихальної функції дитини.

Антибактеріальне лікування

Максимально раннє (на етапі припущення діагнозу) призначення емпіричної антибактеріальної терапії - основний вид лікування внутрішньоутробної пневмонії.

Своєрідність збудників захворювання, яке проявилося в перші 6 діб життя, робить препаратами вибору комбінацію ампіциліну з аміноглікозидами (нетилміцином або амікацином). Якщо через 48 годин від початку лікування ефект відсутній, то використовують цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон), можна в поєднанні з аміноглікозидами.

Стрептококи групи В чутливі до амінопеніцилінів, більшості цефалоспоринів (виняток становить цефокситин: до нього іноді виявляють стійкість). Дія бета-лактамів потенцируют аміноглікозиди. З огляду на вищевикладене, найбільш поширена схема лікування при підозрі на запалення легенів, викликану стрептококами групи В - комбінація ампіциліну з амікацином або нетилміцином (замість бета-лактамних препарату можна використовувати цефотаксим або цефуроксим).

Основні препарати для лікування внутрішньоутробної пневмонії, визначення їх дози і кратності введення в залежності від віку та маси тіла пацієнта

Антибіотики	Шляхи введення	0-4 тижнів, маса тіла <1200 г	Перший тиждень		Діти 7 днів і старше
			Маса тіла 1200- 2000 г	Маса тіла> 2000 р	Маса тіла 1200- 2000 г	Маса тіла> 2000 р
Аміноглікозиди
Амікацин	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	18 мг / кг на 1 тижні кожні 48 год далі 15 мг / кг кожні 36 год	18 мг / кг кожні 36 год	15 мг / кг кожні 24 год	15 мг / кг кожні 24 год	15 мг / кг кожні 24 год
Гентаміцин Тобрамицин Нетилміцин	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	5 мг на 1 тижні кожні 48 год далі 4 мг кожні 36 год	4,5 мг кожні 36 год	4 мг кожні 24 год	4 мг кожні 24 год	4 мг кожні 24 год
Глікопептиди
Ванкоміцин	Внутрішньовенно	15 мг / кг кожні 24 год	10 15 мг / кг кожні 12-18 год	10 15 мг / кг кожні 8-12 год	10 15 мг / кг кожні 8-12 год	10 15 мг / кг кожні 6-8 год
Makrolidı
Еритроміцин	Рег os	10 мг / кг кожні 12 год	10 мг / кг кожні 12 год	10 мг / кг кожні 12 год	10 мг / кг кожні 8 год	10 мг / кг кожні 8 год
Оксазолідінони
Лінезолід	Внутрішньовенно	10 мг / кг кожні 8-12 год	10 мг / кг кожні 8-12 год	10 мг / кг кожні 8-12 год	10 мг / кг кожні 8 год	10 мг / кг кожні 8 год

Пеніцилін
Ампіцилін	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	25-50 мг / кг кожні 12 год	25-50 мг / кг кожні 12 год	25- 50 мг / кг кожні 8 год	25-50 мг / кг кожні 8 год	25-50 мг / кг кожні 6 год
Оксациллин	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	25 мг / кг кожні 12 год	25-50 мг / кг кожні 12 год	25-50 мг / кг кожні 8 год	25-50 мг / кг кожні 8 год	25-50 мг / кг кожні 6 год
Цефалоспорини II покоління
Цефуроксим	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	25-50 мг / кг кожні 12 год	25-50 мг / кг кожні 12 год	25-50 мг / кг кожні 8 або 12 год	25-50 мг / кг кожні 8 год	25-50 мг / кг кожні 8 год
Цефалоспорини III покоління
Цефотаксим	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	50 мг / кг кожні 12 год	50 мг / кг кожні 12 год	50 мг / кг кожні 8 або 12 год	50 мг / кг кожні 8 год	50 мг / кг кожні 6 або 8 годин
Цефтазидим	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	30-50 мг / кг кожні 12 год	30-50 мг / кг кожні 12 год	30-50 мг / кг кожні 8 або 12 год	50 мг / кг кожні 8 год	50 мг / кг кожні 8 год
Цефтріяксон	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	50 мг / кг кожні 24 год	50 мг / кг кожні 24 год	50 мг / кг кожні 24 год	50 мг / кг кожні 24 год	50-75 мг / кг кожні 24 год

Лікування лістеріозної внутрішньоутробної пневмонії - ампіцилін в комбінації з аміноглікозидами (нетилміцином, амікацином).

Якщо запалення легенів викликано іншими збудниками (що бажано довести додатковими методами дослідження), то використовують альтернативні групи антибактеріальних препаратів:

• грамнегативнібактерії - цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) окремо або в комбінації з аміноглікозидами;
• стафілококи - оксацилін, ванкоміцин або лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидами (амікацином, нетилміцином).

Мікоплазми, уреаплазми, хламідії не чутливі до ампіциліну та аміноглікозидів, в подібних випадках показано призначення макролідів всередину (спіраміцину, азитроміцину) або внутрішньовенно (еритроміцину).

На жаль, визначення збудника вимагає певного часу, в зв'язку з чим при лікуванні недоношених з факторами високого ризику розвитку в легенях запального процесу атипової природи (невиношування, хронічний сальпінгоофорит, діагностована інфекція сечостатевої системи у матері) поряд з бета-лактамами і аміноглікозидами доцільно відразу використовувати макролідних антибіотиків.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Імунотерапія

Внутрішньоутробна пневмонія, особливо у недоношених, завжди розвивається на тлі транзиторного гуморального імунодефіциту, тому в важких випадках обов'язково (поряд з антибіотиками) проводять імунотерапію - якомога раніше (на 1-3-е добу лікування) починають вводити імуноглобуліни людини (найкраще пентаглобин) .

Препарати призначають щодня або через день в звичайних дозах (500-800 мг / кг маси тіла), обов'язковий мінімальний курс 2-3 введення, при необхідності його збільшують до 5. Мета лікування - підвищення концентрації в крові пацієнта> 800 мг%. При важкій госпітальної внутрішньоутробної пневмонії хороший ефект роблять інтраглобін і октагам. Вітчизняний імуноглобулін для внутрішньовенного введення по ефективності істотно не відрізняється від зарубіжних аналогів, але частіше викликає побічні ефекти (алергічні висипання, гіпертермію).

Ряд дослідників рекомендують в період стихання симптомів гострого токсикозу призначати ликопид.

Симптоматичне лікування

Вибір препаратів для симптоматичної терапії залежить від проявів захворювання, однак практично завжди використовують муколітики, кращим вважають амброксол. Він розріджує бронхіальний секрет, а також підвищує синтез сурфактанту альвеоцити другого порядку і уповільнює його розпад. Залежно від стану дитини препарат вводять всередину або інгаляційно через небулайзер або спейсер.

Список літератури

Гребенников В.А., Іонов О.І., Мостовий AB і ін. Дихальні рас-стройства // Неонатологія: Національне керівництво / За заг. Ред. HH Володіна. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007.

Самсигіна Г.А. Внутрішньоутробна пневмонія // Раціональна фармакотерапія дитячих захворювань: Керівництво для лікарів / За ред. AA Баранова, HH Володіна, Г.А. Самсигіна. - М .: Літтерра, 2007. - Кн. 1.

Шабалов Н.П. Неонатологія. - Т. 1. - М .: МЕДпресс-інформ, 2004.

Бартлетт Дж.Г. Управління інфекціями дихальних шляхів. - Philadelfia, 2001.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],