Нозокоміальна пневмонія

Відповідно до прийнятих в даний час критеріями, до нозокоміальноїпневмонії (синоніми: госпітальна пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія)) відносять лише випадки інфекційного ураження легень, що розвинувся не раніше ніж через 48 год. Після надходження хворого в лікувальний заклад. Нозокоміальна пневмонія (НП), пов'язана з ШВЛ (Нпівл), - запальне ураження легень, розвинене не раніше ніж через 48 годин від моменту інтубації і початку проведення ШВЛ, при відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації. Однак у багатьох випадках у хірургічних хворих маніфестація нозокоміальноїпневмонії можлива і в більш ранні терміни.

[1], [2]

Епідеміологія нозокоміальноїпневмонії

Нозокоміальна пневмонія займає II місце в структурі всіх госпітальних інфекційних ускладнень і становить 15-18%. Частота розвитку НП у хірургічних хворих після планових операцій - 6%, після екстрених абдомінальних операцій (запальні і деструктивні захворювання) - 15% НП - найбільш часте інфекційне ускладнення в ВРІТ. Нпівл становить 36% всіх випадків післяопераційної пневмонії. Частота розвитку Нпівл - 22-55% в планової хірургії при ШВЛ більше 2 діб, в екстреній абдомінальної хірургії - 34,5%, при ГРДС - 55%. Частота розвитку нозокоміальної пневмонії у пацієнтів хірургічних ОРИТ, яким не проводять ШВЛ, не перевищує 15%. Летальність при НП - 19-45% (залежить від тяжкості основного захворювання і обсягу операції). Летальність при Нпівл в гнойносептіческіх абдомінальної хірургії досягає 50-70% в залежності від основного захворювання, збудника і адекватності лікувальної тактики. Атрибутивна летальність при Нпівл становить 23% і більше. Поширеність Нпівл в конкретному ВРІТ за певний період часу розраховують за формулою:

Частота розвитку Нпівл х 1000 / Загальна кількість ШВЛ-днів

Летальності при Нпівл залежить і від збудника, який виявляється у відділенні.

Летальність при нозокоміальноїпневмонії, пов'язаної зі штучною вентиляцією легень, в залежності від збудника

збудники	Летальність,%
Ps. Аерогіноза	70-80
Грампозитивні бактерії	5-20
Аеробні грамнегативні бактерії	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Етіологічна структура нозокоміальноїпневмонії

Спектр збудників НП залежить від «мікробіологічного пейзажу» певного лікувального закладу і ОРИТ. Крім того, на етіологічнуструктуру нозокомиальной пнемоніі впливають супутні захворювання (особливо ХОЗЛ) і характер основного патологічного процесу, який вимагав застосування ШВЛ (травматичний шок з аспірацією, важкий сепсис, оперативні втручання у хворих високого ступеня ризику). В цілому, при Нпівл у хірургічних хворих переважають грамнегативні мікроорганізми синьогнійна паличка, ацинетобактер, представники сімейства Enterobactriaceae, значно рідше виявляють H. Influenzae. Серед грампозитивнихкоків в розвитку нозокоміальної пнемоніі особливе місце займає золотистий стафілокок, по етіологічної ролі значно перевершує S. Pneumoniae. У ряді випадків (4-6%) певну роль в підтримці пневмонії грають гриби роду Candida.

Патогенез нозокоміальноїпневмонії, пов'язаної зі штучною вентиляцією легень

Виділяють два джерела інфікування хворого ОРИТ:

• екзогенний
• ендогенний.

До екзогенних джерел інфікування легенів відносять об'єкти зовнішнього середовища, прямо або опосередковано стикаються з дихальними шляхами хворого повітря, інгаліруемие медичні гази, обладнання для проведення ШВЛ (ендотрахеальні і трахеостомические трубки, респіратори, дихальні контури, катетери для санації трахеобронхіального дерева, бронхоскоп), а також мікрофлора інших пацієнтів та медичного персоналу.

Ендогенний джерело інфікування легенів - мікрофлора ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, шкіри, сечовивідних шляхів, придаткових пазух носа, носоглотки, а також збудники з альтернативних осередків інфекції.

Висококонтамінірованний секрет ротоглотки проникає в трахеобронхиальное дерево шляхом микроаспирации. Небезпека аспірації секрету ротоглотки збільшується у пацієнтів, яким проводять ШВЛ, через наявність інтубаційної трубки, що ушкоджує слизову оболонку ротглоткі і трахеї, що порушує функцію миготливого епітелію і перешкоджає як спонтанної експектораціі мокротиння, так і акту ковтання. Бактеріальна колонізація ротоглотки збільшує ризик розвитку Нпівл через можливість міграції бактерій близько манжети інтубаційної трубки.

Велику роль в патогенезі нозокоміальноїпневмонії грає транслокація умовно-патогенних бактерій з шлунково-кишкового тракту. У шлунково-кишковому тракті здорової людини мешкає дуже багато мікробів - як анаеробів, так і аеробів Вони підтримують адекватну моторну, секреторну і метаболічну функції шлунково-кишкового тракту Саме анаеробна частина кишкової мікрофлори забезпечує колонізаційної резистентність і пригнічує ріст потенційно патогенної аеробної бактеріальної мікрофлори. Однак під впливом травм, порушень гемодинаміки і метаболізму або при інших патологічних станах розвивається ішемія кишкової стінки і порушується моторна, секреторна і бар'єрна функції кишечника. Відбувається ретроградний заселення кишковою мікрофлорою верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а також, внаслідок порушення бар'єрної функції ентероцитів, транслокація бактерій і їх токсинів в портальний і системний кровотік. Полісистемний багатофакторний бактеріологічний аналіз у хворих ВРІТ підтвердив, що динаміка контамінації черевної порожнини, шлунково-кишкового тракту, кров'яного русла, а також легеневої тканини залежить від морфофункціональної недостатності кишечника.

Розвиток інфекційного процесу в легенях можна розглядати як результат порушення балансу між факторами агресії, що сприяють попаданню в дихальні шляхи великої кількості високовірулентних мікроорганізмів, і факторами протиінфекційного захисту. Тільки в умовах критичного ослаблення факторів захисту збудники здатні проявити свою патогенність і викликати розвиток інфекційного процесу.

Особливості нозокоміальноїпневмонії в хірургії

• Ранній розвиток (в перші 3-5 діб післяопераційного періоду - 60-70% всіх нозокоміальних пневмоній)
• Багатофакторне інфікування.
• Труднощі нозологического і диференціального діагнозу.
• Складність призначення емпіричної терапії.
• Частота розвитку Нпівл у хворих з гнійно-запальними вогнищами в черевній порожнині - 64%.

Причини високої частоти розвитку НП у хворих з абдомінальним сепсисом:

• тривала ШВЛ,
• повторні операції та анестезії,
• застосування «інвазивних» лікувальних і діагностичних процедур,
• виражений синдром кишкової недостатності, що призводять до транслокації патогенних мікроорганізмів і їх токсинів з шлунково-кишкового тракту,
• можливість гематогенного і лімфогенного інфікування з септичних вогнищ в черевній порожнині,
• синдром гострого пошкодження легенів, пов'язаний з абдомінальним сепсисом, - «благодатна» грунт для розвитку нозокоміальноїпневмонії.

Фактори, що сприяють ранньому розвитку нозокоміальноїпневмонії:

• тяжкість стану (високий бал за APACHE II),
• абдоминальный сепсис,
• масивна аспірація,
• вік старше 60 років,
• супутні ХОЗЛ,
• порушення свідомості,
• екстрена інтубація,
• проведення тривалої (більше 72 год) ШВЛ,
• використання інвазивних лікувальних і діагностичних методик, що підвищує ризик екзогенного інфікування,
• розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому як неспецифічної реакції легких,
• неадекватність попередньої антибактеріальної терапії,
• повторна госпіталізація протягом 6 міс,
• торакальні або абдомінальні операції,
• назотрахеальная і назогастральная інтубація,
• становище на спині з опущеним головним кінцем ліжка (кут менше 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Діагностика нозокоміальноїпневмонії

Рекомендації здоров'я. А. Науково-політичний комітет Американського коледжу фізиків судин, 2000.

Підозра на нозокоміальну пневмонію при проведенні ШВЛ повинно виникати при наявності двох і більше з таких ознак:

• гнійний характер мокротиння,
• лихоманка> 38 ° С або гіпотермія <36 ° С,
• лейкоцитоз> 11х10 ⁹ / мл або лейкопенія <4х10 ⁹ / мл, зсув лейкоцитарної формули вліво (> 20% паличкоядерних або будь-яку кількість юних форм),
• paО ₂ / FiО ₂ (респіраторний індекс) <300.

При відсутності вищевказаних симптомів немає необхідності в подальшому обстеженні, доцільно проводити спостереження (докази II рівня).

При наявності двох і більше з вищевказаних симптомів необхідно рентгенографічне дослідження. При нормальній рентгенограмі - необхідно шукати альтернативні причини виникнення симптомів (докази III рівня).

При наявності інфільтратів на рентгенограмі можливі два тактичних варіанти (докази III рівня).

При наявності інфільтратів на рентгенограмі слід виконати мікробіологічне обстеження (кількісні методи ендобронхіальний аспірат, БАЛ, захищені щітки, бронхоскопіческіе методи) і призначити емпіричну антибіотикотерапію (АБТ) Адекватна емпірична АБТ у пацієнтів з підозрою на пневмонію підвищує виживаність (докази II рівня). У разі відсутності бактеріологічного підтвердження при стабільному стані пацієнта АБТ може бути зупинена.

Для об'єктивізації оцінки клінічних, лабораторних та рентгенологічних даних у хворих з підозрою на Нпівл доцільно використовувати шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Температура, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 балів,
  • > 38,5 або <38,9 - 1 бал,
  • > 39 або <36 - 2 бали
• Лейкоцити, х10 ⁹
  • 4-11 - 0 балів,
  • <4 або> 11 - 1 бал + 1 бал, при наявності юних форм
• бронхіальна секреція
  • необхідність санації ТБД <14 разів на добу - 0 балів,
  • необхідність санації ТБД> 14 = 1 бал + 1 бал, якщо секреції мають гнійний характер
• pаO2 / FiO2 мм рт. Ст
  • > 240 або ОПЛ / ГРДС - 0 балів,
  • <240 при відсутності ОПЛ / ГРДС - 1 бал
• рентгенографія легенів
  • відсутність інфільтратів - 0 балів,
  • дифузні інфільтрати - 1 бал,
  • локалізований інфільтрат - 2 бали.
• Мікробіологічний аналіз трахеального аспирата (напівкількісний метод 0, +, ++ або +++)
  • немає зростання або 0- + - 0 балів.
  • ++ - +++ - 1 бал + 1 бал, при виділенні того ж мікроорганізму (забарвлення за Грамом).

Діагноз Нпівл вважають підтвердженим при 7 і більше балах за шкалою CPIS.

З огляду на, що CPIS незручна в рутинній практиці, більш прийнятним став її модифікований варіант - шкала ДОП (шкала діагностики та оцінки тяжкості пневмонії), яка представлена в таблиці.

Чутливість шкали становить 92%, специфічність - 88% Оцінка 6-7 балів відповідає помірної тяжкості пневмонії, 8-9 - важкої, 10 і більше - вкрай важкої пневмонії. Доведено діагностична цінність шкали ДОП. Її використання доцільно для динамічного спостереження за хворими, а також для оцінки ефективності проведеної терапії

Шкала діагностики та оцінки тяжкості пневмонії

показник	значення	бали
Температура тіла, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 або> 39,0	0 1 2
Кількість лейкоцитів, х10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 або > 20 паличкоядерних форм > 17,0 або присутність будь-якої кількості юних форм	0 1 2
Респіраторний індекс РаО2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
бронхіальна секреція	+/-	0
	+++	2
Інфільтрати в легенях (за результатами рентгенографії)	Відсутність	0
	Локальні	1
	Зливні, двосторонні, з абсцедированием	2

Серед хворих з підозрою на Нпівл можна виділити три діагностичні групи

• I група - діагноз пневмонії достовірний при наявності клінічних, рент-генологіческіх і мікробіологічних критеріїв Як показує клінічний досвід, повний комплекс діагностичних ознак можна виявити у 31% хворих.
• II група - ймовірний діагноз пневмонії, при наявності лише клінічних та лабораторних або клінічних та рентгенологічних, або лабораторних і рентгенологічних критеріїв. Такий «діагностичний набір» можна виявити у 47% хворих.
• III група - сумнівний діагноз пневмонії - є тільки клінічні, або тільки лабораторні, або тільки рентгенологічні ознаки пневмонії. Ця діагностична група становить 22% серед всіх хворих з підозрою на Нпівл.

Антимікробна терапія обов'язкова хворим I і II діагностичних груп. При сумнівному діагнозі нозокоміальноїпневмонії доцільно подальше динамічне спостереження.

[13], [14]

Особливості мікробіологічної діагностики нозокоміальноїпневмонії

Забір матеріалу для мікробіологічного дослідження необхідно проводити до початку (або зміни) антибактеріальної терапії.

Для забору і мікробіологічного дослідження матеріалу з трахеобронхіального дерева найчастіше застосовують такі методи.

[15], [16], [17], [18]

Діагностична бронхоскопія і бропхоальвволярний лаваж

Дослідження передують преоксігенаціей з FiO ₂ = 1,0 протягом 10-15 хв. Процедуру проводять в умовах тотальної внутрішньовенної анестезії, так як застосування місцевих анестетиків обмежена, враховуючи їх можливий бактерицидну дію. Забір проби виробляють із зони найбільшого ураження, яка визначається за даними рентгенограми і візуально. У разі дифузного інфільтративного ураження легень проби матеріалу забирають із середньої частки правої легені або з язичкового сегмента лівої легені. Виділення (лаважной рідини) нижніх дихальних шляхів з внутрішнього катетера поміщають в стерильну пробірку і негайно доставляють в мікробіологічну лабораторію.

[19], [20], [21], [22], [23]

Техніка використання «сліпого» захищеного катетера

Після п'ятихвилинної преоксігенаціі з FiO ₂ = 1,0 найбільш дистально вводять катетер через ендотрахеальну або трахеостомическую трубку. Після цього висувають внутрішній катетер (при цьому руйнується плівка, що захищає внутрішній катетер від шляховий контамінації). Аспірацію проводять з використанням 20 мл стерильного шприца, приєднаного до проксимальному кінця внутрішнього катетера. Потім пристосування видаляють з ендотрахеальної трубки, а виділення нижніх дихальних шляхів з внутрішнього катетера поміщають в стерильну пробірку і негайно доставляють в мікробіологічну лабораторію.

Діагностична значимість кількісних культур ендотрахеальних аспиратов залежить від ступеня бактеріальної контамінації та попереднього застосування антибіотиків.

Чутливість і специфічність кількісних методів діагностики нозокоміальної пневмонії, пов'язаної зі штучною вентиляцією легень

Методика	Дігностіческій значення, КУО / мл	Чутливість,%	Специфічність,%
Кількісна ендотрахеальний аспірація	10 5 -10 6	67-91	59-92
«Захищена» браш-біопсія	> 10 3	64-100	60-95
БАЛ	> 10 4	72-100	69-100
"Захищений" БАЛ	> 10 4	82-92	ВЗ-97
"Захищений сліпий" катетер	> 10 4	100	82,2

Бронхоскопіческіе (інвазивні) методи вимагають застосування спеціального обладнання, залучення додаткового персоналу і мають низьку відтворюваністю. «Інвазивна» діагностика Нпівл не призводить до істотного покращання віддалених результатів лікування.

Критерії важкого перебігу нозокоміальноїпневмонії

• Виражена дихальна недостатність (ЧД> 30 за хвилину).
• Розвиток серцево-судинної недостатності (САД <100 мм РТСТ, ДАТ <60 мм. Рт. Ст.).
• Температура тіла> 39 ° С або <36 ° С.
• Порушення свідомості.
• Мультілобарних або білатерально ураження.
• Клінічні ознаки дисфункції органів.
• Гіперлейкоцитоз (> 30х10 ⁹ / л) або лейкопенія (<4х10 ⁹ / л).
• Гипоксемия (РАО ₂ <60 мм рт ст)

Антибактеріальна терапія нозокоміальноїпневмонії у хірургічних хворих

Для призначення адекватної емпіричної терапії слід брати до уваги такі основоположні фактори:

• вплив на передбачувану етіологію захворювання термінів перебування пацієнта в ВРІТ і тривалість проведення ШВЛ,
• особливості видового складу збудників Нпівл і їх чутливості до антимікробних препаратів в конкретному лікувальному закладі,
• впливу відбулася перед антибактеріальної терапії на етіологічний спектр Нпівл і на чутливість збудників до антимікробних препаратів.

Схеми емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хірургічних хворих

Клінічна ситуація	Режим антибактеріальної терапії
Нозокоміальна пневмонія у хворих хірургічного відділення	Цефалоспорини II покоління (цефуроксим), цефалоспорини III покоління, що не володіють антипсевдомонадной активністю (цефтриаксон, цефотаксим), Фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин / клавуланат
Нозокоміальна пневмонія у хворих ВРІТ без ШВЛ	Цефалоспорини III покоління володіють антипсевдомонадной активністю (цефтазидим цефоперазон), цефалоспорини IV покоління, Фторхінолони Цефоперазон + сульбактам
Нозокоміальна пневмонія ШВЛ без СПОН (APACHE II менше 15)	Цефалоспорини III покоління, що володіють антипсевдомонадной активністю (цефтазидим, цефоперазон) + амікацин Цефалоспорини IV покоління (цефепім) Цефоперазон + сульбактам Фторхінолони (ципрофлоксацин)
НП ШВЛ + СПОН (APACHE II більше 15)	Имипенем + циластатин Меропенем Цефалоспорини IV покоління (цефепім) ± амикацин Цефоперазон + сульбактам

Примітки

• При обгрунтованій підозрі на MRSA будь-яка зі схем може бути доповнена ванкоміцином або лінезолідом.
• При високому ризику аспірації або її верифікації клініко-діагностичними методами антибактеріальні препарати, що не володіють активністю щодо анаеробних збудників, доцільно комбінувати з метронідазолом або кліндаміцином.

Причини неефективності антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії:

• несанірованнимі вогнище хірургічної інфекції,
• тяжкість стану хворого (APACHE II> 25),
• висока антибіотикорезистентності збудників Нпівл,
• персистенция проблемних збудників (MRSA, Р. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia),
• мікроорганізми «поза спектром» дії емпіричної терапії (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. Carinnii),
• розвиток суперінфекції (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., гриби, Clostridium difficile),
• неадекватний вибір препаратів,
• пізній початок адекватної антибактеріальної терапії, 
• недотримання режиму дозування препаратів (способу введення, разової дози, інтервалу між введеннями),
• низькі дози і концентрація антибіотика в плазмі і тканинах.

[24], [25], [26], [27]

Профілактика нозокоміальноїпневмонії

Профілактика Нпівл може бути ефективною, тільки якщо її проводять в рамках загальної системи інфекційного контролю, що охоплює всі елементи лікувально-діагностичного процесу і спрямованої на профілактику різних типів внутрішньолікарняних інфекцій. Тут наведені лише деякі заходи, найбільш прямо орієнтовані на профілактику саме нозокоміальноїпневмонії. Такі заходи, як, наприклад, ізоляція пацієнтів з інфекційними ускладненнями, впровадження принципу «одна сестра - один хворий», скорочення передопераційного періоду, своєчасне виявлення і адекватна хірургічна санація альтернативних осередків інфекції, безумовно, відіграють важливу роль у попередженні нозокоміальноїпневмонії, як і інших форм внутрішньолікарняних інфекцій, але мають більш універсальний характер і в даному документі не розглянуті.

Всі вимоги, викладені в цьому підрозділі, засновані на результатах наукових досліджень і практичного досвіду, враховують вимоги законодавства Російської Федерації і дані міжнародної практики. Тут застосована наступна система ранжирування заходів за ступенем їх обгрунтованості.

Вимоги, обов'язкові для виконання і переконливо обґрунтовані даними методично скоєних експериментальних, клінічних або епідеміологічних досліджень (метааналізи, систематичні огляди рандомізованих контрольованих випробувань (РСІ), окремі добре організовані РСІ). У тексті вони позначені - 1А.

Вимоги, обов'язкові для виконання і обґрунтовані даними ряду заслуговують на увагу експериментальних, клінічних або епідеміологічних досліджень з незначною ймовірністю систематичної помилки і високою ймовірністю наявності причинно-наслідкового зв'язку (когортного дослідження без рандомізації, дослідження випадок-контроль і т п) і мають переконливе теоретичне обгрунтування. У тексті вони позначені - 1Б.

Вимоги, обов'язковість виконання яких диктується чинним федеральним або місцевим законодавством. У тексті вони позначені - 1В.

Вимоги, що рекомендуються для виконання, які засновані на можливих даних клінічних або епідеміологічних досліджень і мають певне теоретичне обгрунтування (спираються на думку ряду авторитетних експертів). У тексті вони позначені цифрою 2.

Вимоги, традиційно рекомендовані для виконання, однак при цьому не існує переконливих доказів ні «за», ні «проти» їх виконання, а думки експертів розходяться. У тексті вони позначені цифрою 3.

Наведена система ранжирування не має на увазі оцінки ефективності заходів і відображає лише якість і кількість досліджень, дані яких лягли в основу розробки запропонованих заходів.

Боротьба з ендогенних інфікуванням

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Профілактика аспірації

• Слід видаляти інвазивні пристрої, такі як ендотрахеальні, трахеостомические і (або) ентеральні (назо, орогастральние, -інтестінальние) трубки, негайно по усуненні клінічних показань для їх використання (1Б).
• При септичному гострому ушкодженні легенів (ОПЛ) або гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС) проведення неінвазивної ШВЛ неефективно і небезпечно для життя.
• Слід, наскільки можливо, уникати повторних ендотрахеальних інтубацій у пацієнтів, які перебували на ШВЛ (1Б).
• Ризик розвитку Нпівл при назотрахеальной інтубації вище, ніж при оротрахеальной (1Б).
• Доцільна постійна аспірація секрету з надманжеточного простору (1Б).
• Перед екстубація трахеї (здуттям манжети) слід переконатися, що секрет видалений з надманжеточного простору (1Б).
• У пацієнтів з високим ризиком аспіраційної пневмонії (що знаходяться на ШВЛ, з назогастральний, назоінтестінальном трубкою), головний кінець ліжка повинен бути піднятий на 30-45 ° (1Б).
• Для профілактики орофарингеальной колонізації слід проводити адекватну туалет ротоглотки - аспірацію слизу спеціальним катетером, а також обробку антисептичними розчинами (наприклад, 0,12% розчином хлоргексидину біглюконат) у пацієнтів після кардіохірургічних операцій (2) та інших пацієнтів з високим ризиком розвитку пневмонії (3) .

Боротьба з екзогенних інфікуванням

[34], [35]

Гігіепа рук медичного персоналу

• Гігієна рук медичних працівників - загальне поняття, що означає ряд заходів, що включають миття рук, антисептику рук і косметичний догляд за шкірою рук медичного персоналу.
• При забрудненні необхідно вимити руки водою і милом В інших випадках слід проводити гігієнічну антисептику рук за допомогою спиртового антисептика (1А). Гігієнічна антисептика рук - антисептика рук медичного персоналу, метою якої вважають видалення або знищення транзиторної мікрофлори.
• Слід проводити гігієнічну антисептику рук, навіть якщо руки візуально не забруднені (1А)

Гігієнічну антисептику рук слід проводити:

• перед безпосереднім контактом з пацієнтом,
• перед одяганням стерильних рукавичок при постановці центрального внутрішньосудинного катетера,
• перед постановкою сечових катетерів, периферичних судинних катетерів або інших інвазивних пристроїв, якщо ці маніпуляції не вимагають хірургічного втручання,
• після контакту з інтактною шкірою пацієнта (наприклад, при вимірюванні пульсу або артеріального тиску, перекладанні пацієнта і т п),
• після зняття рукавичок (1Б).

Гігієнічну антисептику рук при виконанні маніпуляцій по догляду за пацієнтом слід проводити при переході від контамінованих ділянок тіла пацієнта до чистих, а також після контакту з об'єктами навколишнього середовища (включаючи медичне обладнання), що знаходяться в безпосередній близькості від пацієнта (2).

Не слід застосовувати для антисептики рук серветки / кульки, просочені антисептиком (1Б).

Заходи щодо вдосконалення гігієни рук повинні бути невід'ємною частиною програми інфекційного контролю в лікувально-профілактичному закладі та мати пріоритетне фінансування (1Б).

Догляд за пацієнтами з трахеостомою

Трахеостомию слід виконувати в стерильних умовах (1Б).

Заміну трахеостомической трубки слід виконувати в стерильних умовах, трахеостомические трубки необхідно піддавати стерилізації або дезінфекції високого рівня (1Б).

[36], [37], [38], [39], [40]

Санація дихальних шляхів

При виконанні санації трахеобронхіального дерева (ТБД) слід надягати стерильні або чисті одноразові рукавички (3).

При використанні відкритих систем для аспірації секрету дихальних шляхів слід застосовувати стерильні катетери одноразового застосування (2).

[41], [42], [43]

Догляд за дихальною апаратурою

Не слід без особливих показань (явне забруднення, порушення функціонування і т п) проводити заміну дихального контура при використанні у одного пацієнта виходячи тільки з тривалості його застосування (1А).

Перед використанням дихальних контурів багаторазового застосування слід піддавати їх стерилізації або дезінфекції високого рівня (1Б-В).

Слід своєчасно видаляти будь-конденсат в контурі (1А).

Рекомендують використовувати бактеріальні фільтри при проведенні ШВЛ (2).

Для заповнення резервуарів зволожувачів слід використовувати стерильну або пастеризоване дистильовану воду (1Б).

Рекомендують використовувати фільтри тепловологообмінника (ТВО) (2).

Закриті аспіраційні системи (ЗАС) призначені для проведення санації, лаважу трахеобронхіального дерева і забору виділень трахеобронхіального дерева (ТБД) для мікробіологічного аналізу в закритому режимі, т. Е. В умовах, повністю відокремлених від навколишнього середовища. Метою створення таких систем було виключення контамінації нижніх дихальних шляхів через просвіт інтубаційної трубки при «традиційній» сананціі ТВД і зменшення негативного впливу процедури санації трахеї на параметри вентиляції при «агресивних» режимах ШВЛ Закрита аспіраційна система вбудовується в контур «хворий-апарат ШВЛ» між дихальним фільтром і интубационной трубкою. Якщо при проведенні ШВЛ використовується активне зволоження за допомогою стаціонарного зволожувача, система встановлюється між интубационной трубкою і У-подібним з'єднувачем дихального контура.

Таким чином, створюється єдиний закрите герметичне простір «апарат ШВЛ - дихальний фільтр - закрита аспирационная система - інтубаційна трубка - пацієнт». У дистальній частині системи знаходяться кнопка управління вакуумом і коннектор, до якого приєднується трубка вакуум-аспіратора і, при необхідності, пристрій для взяття трахео-бронхіального аспірату для виконання лабораторних і мікробіологічних досліджень. Оскільки закрита аспирационная система передбачає захист аспіраційного катетера від контакту із зовнішнім середовищем, він покритий спеціальним захисним рукавом, наявність якого виключає контакт рук персоналу з поверхнею катетера. У той же час повітря, що знаходиться в захисному рукаві (потенційно контаміновані флорою пацієнта), при введенні катетера в інтубаційну трубку видаляється в навколишнє середовище, а повітря, що входить із зовнішнього середовища в захисний рукав при виведенні катетера з трахеї, може бути, в свою чергу , контаміновані чужорідної для пацієнта флорою. Періодичну безперешкодний рух повітря в обох напрямках при повторних епізодах санації трахеї стає джерелом взаємного інфікування пацієнта і навколишнього середовища відділення. Очевидно, що в ідеалі повітря, що рухається з захисного рукава і назад, повинен проходити мікробіологічну «очищення». З цієї точки зору в умовах ВРІТ переважно використовувати істинно закриті аспіраційні системи, які забезпечені власним вбудованим антибактеріальним фільтром, що виключає можливість взаємного контамінірованія середовища ОРИТ і хворого патогенною мікрофлорою Накопичені в даний час дані про застосування ЗАС з вбудованим фільтром вказують на істотне зниження числа нозокомиального трахеобронхита і пневмонії, пов'язаних з проведенням ШВЛ, значне збільшення середніх термінів від початку ШВЛ до виникнення пні вмон, що може бути ефективним засобом профілактики інфекцій дихальних шляхів у хворих з тривалої ШВЛ.

[44], [45], [46], [47], [48]