Нозокоміальна пневмонія

Згідно з прийнятими на даний момент критеріями, до нозокоміальної пневмонії (синоніми: госпітальна пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія) належать лише випадки інфекційного ураження легень, що розвинулися не раніше ніж через 48 годин після надходження пацієнта до медичного закладу. Нозокоміальна пневмонія (НП), асоційована з штучною вентиляцією легень (ШВЛ), – це запальне ураження легень, що розвинулося не раніше ніж через 48 годин після інтубації та початку ШВЛ, за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації. Однак у багатьох випадках у хірургічних пацієнтів прояв нозокоміальної пневмонії можливий і в більш ранні терміни.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія нозокоміальної пневмонії

Нозокоміальна пневмонія посідає друге місце в структурі всіх госпітальних інфекційних ускладнень і становить 15-18%. Частота виникнення НП у хірургічних пацієнтів після планових операцій становить 6%, після екстрених операцій на черевній порожнині (запальні та деструктивні захворювання) - 15%. НП є найчастішим інфекційним ускладненням у відділенні інтенсивної терапії. НПВЛ становить 36% усіх випадків післяопераційної пневмонії. Частота НПВЛ становить 22-55% при планових операціях зі штучною вентиляцією легень більше 2 днів, при екстрених операціях на черевній порожнині - 34,5%, при ГРДС - 55%. Частота нозокоміальної пневмонії у пацієнтів хірургічних відділень інтенсивної терапії, які не перебувають на штучній вентиляції легень, не перевищує 15%. Летальність при НПВ становить 19-45% (залежно від тяжкості основного захворювання та обсягу операції). Летальність при НПВЛ у гнійно-септичних операціях на черевній порожнині сягає 50-70% залежно від основного захворювання, збудника та адекватності тактики лікування. Атрибутивна летальність при НПВЛ становить 23% і більше. Поширеність NPILV у конкретному відділенні інтенсивної терапії протягом певного періоду часу розраховується за формулою:

Частота розвитку НПВЛ x 1000 / Загальна кількість днів штучної вентиляції легень

Смертність при НПВЛ також залежить від збудника, виявленого у відділенні.

Смертність при нозокоміальній пневмонії, пов'язаній зі штучною вентиляцією легень, залежно від збудника

Патогени	Смертність, %
Ps. aeruginosa	70-80
Грампозитивні бактерії	5-20
Аеробні грамнегативні бактерії	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Етіологічна структура нозокоміальної пневмонії

Спектр збудників нозокоміальної пневмонії залежить від «мікробіологічного ландшафту» конкретного медичного закладу та відділення інтенсивної терапії. Крім того, на етіологічну структуру нозокоміальної пневмонії впливають супутні захворювання (особливо ХОЗЛ) та характер основного патологічного процесу, що вимагав застосування ШВЛ (травматичний шок з аспірацією, тяжкий сепсис, хірургічні втручання у пацієнтів високого ризику). Загалом при НПВ у хірургічних хворих переважають грамнегативні мікроорганізми: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, представники родини Enterobactriaceae, H. Influenzae виявляється значно рідше. Серед грампозитивних коків особливе місце в розвитку нозокоміальної пневмонії займає Staphylococcus aureus, значно перевершуючи за своєю етіологічною роль S. pneumoniae. У деяких випадках (4-6%) певну роль у підтримці пневмонії відіграють гриби роду Candida.

Патогенез нозокоміальної пневмонії, пов'язаної зі штучною вентиляцією легень

Існує два джерела інфекції для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії:

• екзогенний,
• ендогенний.

До екзогенних джерел легеневої інфекції належать об'єкти зовнішнього середовища, які прямо чи опосередковано контактують з дихальними шляхами пацієнта: повітря, вдихувані медичні гази, обладнання для штучної вентиляції легень (ендотрахеальні та трахеостомічні трубки, респіратори, дихальні контури, катетери для санації трахеобронхіального дерева, бронхоскопи), а також мікрофлора інших пацієнтів та медичного персоналу.

Ендогенним джерелом легеневої інфекції є мікрофлора ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, шкіри, сечовивідних шляхів, навколоносових пазух, носоглотки, а також збудники з альтернативних вогнищ інфекції.

Сильно забруднені виділення з ротоглотки потрапляють у трахеобронхіальне дерево шляхом мікроаспірації. Ризик аспірації виділень з ротоглотки зростає у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень, через наявність ендотрахеальної трубки, яка пошкоджує слизову оболонку ротоглотки та трахеї, порушує функцію війчастого епітелію та перешкоджає як спонтанному відхаркуванню мокротиння, так і акту ковтання. Бактеріальна колонізація ротоглотки підвищує ризик розвитку НПВЛ через можливість міграції бактерій поблизу манжети ендотрахеальної трубки.

Транслокація умовно-патогенних бактерій зі шлунково-кишкового тракту відіграє важливу роль у патогенезі нозокоміальної пневмонії. Шлунково-кишковий тракт здорової людини населений великою кількістю мікробів – як анаеробів, так і аеробів. Вони підтримують адекватну моторну, секреторну та метаболічні функції шлунково-кишкового тракту. Саме анаеробна частина кишкової мікрофлори забезпечує колонізаційну стійкість та пригнічує ріст потенційно патогенної аеробної бактеріальної мікрофлори. Однак під впливом травм, гемодинамічних та метаболічних порушень або інших патологічних станів розвивається ішемія кишкової стінки та порушуються моторна, секреторна та бар'єрна функції кишечника. Відбувається ретроградна колонізація верхніх відділів шлунково-кишкового тракту кишковою мікрофлорою, а також, через порушення бар'єрної функції ентероцитів, транслокація бактерій та їх токсинів у портальний та системний кровотік. Мультисистемний багатофакторний бактеріологічний аналіз у пацієнтів відділення інтенсивної терапії підтвердив, що динаміка контамінації черевної порожнини, шлунково-кишкового тракту, кровотоку та легеневої тканини залежить від морфофункціональної недостатності кишечника.

Розвиток інфекційного процесу в легенях можна розглядати як результат порушення балансу між агресивними факторами, що сприяють потраплянню великої кількості високовірулентних мікроорганізмів у дихальні шляхи, та факторами протиінфекційного захисту. Тільки за умов критичного ослаблення захисних факторів патогени здатні продемонструвати свою патогенність та спричинити розвиток інфекційного процесу.

Особливості нозокоміальної пневмонії в хірургії

• Ранній розвиток (у перші 3-5 днів післяопераційного періоду - 60-70% усіх нозокоміальних пневмоній)
• Багатофакторна інфекція.
• Труднощі нозологічної та диференціальної діагностики.
• Складність призначення емпіричної терапії.
• Частота розвитку НПІ у пацієнтів з гнійно-запальними вогнищами в черевній порожнині становить 64%.

Причини високої частоти виникнення НП у пацієнтів з абдомінальним сепсисом:

• тривала штучна вентиляція легень,
• повторні операції та анестезія,
• використання «інвазивних» медичних та діагностичних процедур,
• синдром тяжкої кишкової недостатності, що сприяє транслокації патогенних мікроорганізмів та їх токсинів зі шлунково-кишкового тракту,
• можливість гематогенного та лімфогенного інфікування із септичних вогнищ у черевній порожнині,
• Синдром гострого ураження легень, пов'язаний з абдомінальним сепсисом, є «благодатним» ґрунтом для розвитку нозокоміальної пневмонії.

Фактори, що сприяють ранньому розвитку нозокоміальної пневмонії:

• тяжкість стану (високий бал за шкалою APACHE II),
• абдомінальний сепсис,
• величезне прагнення,
• вік понад 60 років,
• супутній ХОЗЛ,
• порушення свідомості,
• екстрена інтубація,
• проведення тривалої (більше 72 годин) штучної вентиляції легень,
• використання інвазивних методів лікування та діагностики, що підвищує ризик екзогенного інфікування,
• розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому як неспецифічної реакції легень,
• неадекватність попередньої антибактеріальної терапії,
• повторна госпіталізація протягом 6 місяців,
• операції на грудній або черевній порожнині,
• назотрахеальна та назогастральна інтубація,
• положення на спині з опущеним головним кінцем ліжка (кут менше 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика нозокоміальної пневмонії

Рекомендації щодо здоров'я. А. Комітет з наукової політики Американського коледжу лікарів-торакоскопістів, 2000.

Підозра на нозокоміальну пневмонію під час проведення штучної вентиляції легень повинна виникати за наявності двох або більше з наступних ознак:

• гнійний характер мокротиння,
• лихоманка >38 °C або гіпотермія <36 °C,
• лейкоцитоз >11x109 ^/ мл або лейкопенія <4x109 ^/ мл, зсув лейкоцитарної формули ліворуч (>20% паличкоядерних нейтрофілів або будь-яка кількість ювенільних форм),
• paO2 /FiO2 _{(респіраторний} індекс) <300.

За відсутності вищезазначених симптомів немає потреби в подальшому обстеженні, але спостереження доцільне (рівень доказів II).

Якщо присутні два або більше з перерахованих вище симптомів, необхідне рентгенологічне дослідження. Якщо рентгенівський знімок нормальний, необхідно шукати альтернативні причини симптомів (рівень доказів III).

Якщо на рентгенограмі є інфільтрати, можливі два тактичні варіанти (рівень доказів III).

Якщо на рентгенограмі присутні інфільтрати, слід провести мікробіологічне дослідження (кількісні методи ендобронхіального аспірату, БАЛ, захищені щітки, бронхоскопічні методи) та призначити емпіричну антибіотикотерапію (АБТ). Адекватна емпірична АБТ у пацієнтів з підозрою на пневмонію підвищує виживання (рівень доказів II). За відсутності бактеріологічного підтвердження у стабільного пацієнта АБТ можна припинити.

Для об’єктивізації оцінки клінічних, лабораторних та радіологічних даних у пацієнтів з підозрою на НПІ доцільно використовувати шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Температура, °C
  • 36,5-38,4 - 0 балів,
  • >38,5 або <38,9 - 1 бал,
  • >39 або <36 - 2 бали
• Лейкоцити, ^x109
  • 4-11 - 0 балів,
  • <4 або >11 - 1 бал + 1 бал, якщо є молоді форми
• Бронхіальний секрет
  • потреба в санітарній обробці (TBD) <14 разів на день - 0 балів,
  • потреба в санації TBD >14 = 1 бал + 1 бал, якщо виділення гнійні
• pаO2/FiO2 мм рт. ст.
  • >240 або OPL/ARDS - 0 балів,
  • <240 за відсутності ALI/ARDS - 1 бал
• Рентген легень
  • відсутність інфільтратів - 0 балів,
  • дифузні інфільтрати - 1 бал,
  • локалізований інфільтрат – 2 бали.
• Мікробіологічний аналіз трахеального аспірату (напівкількісний метод 0, +, ++ або +++)
  • відсутність зростання або 0-+ - 0 балів.
  • ++-+++ - 1 бал + 1 бал, коли виділено той самий мікроорганізм (забарвлення за Грамом).

Діагноз НПВЛ вважається підтвердженим при оцінці 7 або більше балів за шкалою CPIS.

Враховуючи незручність використання CPIS у рутинній практиці, більш прийнятною стала її модифікована версія – шкала DOP (діагностична та оціночна шкала тяжкості пневмонії), яка представлена в таблиці.

Чутливість шкали становить 92%, специфічність – 88%. Оцінка 6-7 балів відповідає пневмонії середнього ступеня тяжкості, 8-9 – тяжкій, 10 і більше – вкрай тяжкій пневмонії. Діагностична цінність шкали DOP доведена. Її використання доцільне для динамічного спостереження за пацієнтами, а також для оцінки ефективності проведеної терапії.

Шкала діагностики та оцінки тяжкості пневмонії

Індикатор	Значення	Очки
Температура тіла,°C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 або >39,0	0 1 2
Кількість лейкоцитів, x109	4.9-10.9 11 0-17 0 або >20 паличкоподібних форм >17,0 або наявність будь-якої кількості ювенільних форм	0 1 2
Дихальний індекс paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Бронхіальний секрет	+/-	0
	+++	2
Інфільтрати в легенях (за результатами рентгенографії)	Відсутність	0
	Місцевий	1
	Зливні, двосторонні, з утворенням абсцесу	2

Серед пацієнтів з підозрою на НПВЛ можна виділити три діагностичні групи

• I група – діагноз пневмонії є достовірним за наявності клінічних, радіологічних та мікробіологічних критеріїв. Як показує клінічний досвід, повний спектр діагностичних ознак можна виявити у 31% пацієнтів.
• II група – ймовірний діагноз пневмонії, за наявності лише клініко-лабораторних, або клініко-рентгенологічних, або лабораторно-рентгенологічних критеріїв. Такий «діагностичний набір» можна виявити у 47% пацієнтів.
• III група – сумнівний діагноз пневмонії – є лише клінічні, або лише лабораторні, або лише рентгенологічні ознаки пневмонії. Ця діагностична група становить 22% усіх пацієнтів з підозрою на НПВЛ.

Антимікробна терапія є обов'язковою для пацієнтів I та II діагностичних груп. У разі сумнівного діагнозу нозокоміальної пневмонії доцільне подальше динамічне спостереження.

[ 13 ], [ 14 ]

Особливості мікробіологічної діагностики нозокоміальної пневмонії

Збір матеріалу для мікробіологічного дослідження необхідно проводити перед початком (або зміною) антибактеріальної терапії.

Для збору та проведення мікробіологічного дослідження матеріалу з трахеобронхіального дерева найчастіше використовуються такі методи.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностична бронхоскопія та бронхоальвеолярний лаваж

Дослідженню передує преоксигенація з FiO2 ₌ 1,0 протягом 10-15 хв. Процедуру проводять під загальною внутрішньовенною анестезією, оскільки використання місцевих анестетиків обмежене, враховуючи їх можливий бактерицидний ефект. Зразок береться із зони найбільшого пошкодження, що визначається за даними рентгенографії та візуально. При дифузному інфільтративному ураженні легень зразки матеріалу беруться із середньої частки правої легені або з язичної частини лівої легені. Виділення (лаважну рідину) нижніх дихальних шляхів з внутрішнього катетера поміщають у стерильну пробірку та негайно доставляють до мікробіологічної лабораторії.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Техніка використання сліпого захищеного катетера

Після 5 хвилин преоксигенації з FiO2 ₌ 1,0 катетер вводять якомога дистальніше через ендотрахеальну або трахеостомічну трубку. Потім внутрішній катетер витягують (це руйнує плівку, що захищає внутрішній катетер від забруднення тракту). Аспірацію проводять за допомогою стерильного шприца об'ємом 20 мл, прикріпленого до проксимального кінця внутрішнього катетера. Потім пристрій виймають з ендотрахеальної трубки, а секрети нижніх дихальних шляхів з внутрішнього катетера поміщають у стерильну пробірку та негайно доставляють до мікробіологічної лабораторії.

Діагностична цінність кількісних посівів ендотрахеальних аспіратів залежить від ступеня бактеріального забруднення та попереднього застосування антибіотиків.

Чутливість та специфічність кількісних діагностичних методів нозокоміальної пневмонії, пов'язаної зі штучною вентиляцією легень

Методологія	Діагностичне значення, КУО/мл	Чутливість, %	Специфічність, %
Кількісна ендотрахеальна аспірація	10 5 -10 6	67-91	59-92
«Захищена» біопсія щітки	>10 3	64-100	60-95
М'ЯЧ	>10 4	72-100	69-100
"Захищений" БАЛ	>10 4	82-92	ВЗ-97
«Захищений сліпий» катетер	>10 4	100	82.2

Бронхоскопічні (інвазивні) методи вимагають використання спеціального обладнання, додаткового персоналу та мають низьку відтворюваність. «Інвазивна» діагностика НПІ не призводить до достовірного покращення довгострокових результатів лікування.

Критерії тяжкої нозокоміальної пневмонії

• Тяжка дихальна недостатність (ЧД > 30 за хвилину).
• Розвиток серцево-судинної недостатності (САТ <100 мм рт. ст., ДАТ <60 мм рт. ст.).
• Температура тіла >39 °C або <36 °C.
• Порушення свідомості.
• Багатодольове або двостороннє ураження.
• Клінічні ознаки порушення функції органів.
• Гіперлейкоцитоз (>30x109 ^/ л) або лейкопенія (<4x109 ^/ л).
• Гіпоксемія (paO2 _< 60 мм рт. ст.)

Антибактеріальна терапія нозокоміальної пневмонії у хірургічних пацієнтів

Для призначення адекватної емпіричної терапії слід враховувати такі фундаментальні фактори:

• вплив тривалості перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії та тривалості штучної вентиляції легень на передбачувану етіологію захворювання,
• особливості видового складу збудників НПІЛВ та їх чутливість до антимікробних препаратів у конкретному медичному закладі,
• вплив попередньої антибактеріальної терапії на етіологічний спектр НПІ та на чутливість збудників до антимікробних препаратів.

Схеми емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хірургічних хворих

Клінічна ситуація	Схема антибактеріальної терапії
Нозокоміальна пневмонія у пацієнтів хірургічного відділення	Цефалоспорини другого покоління (цефуроксим), цефалоспорини третього покоління без протипсевдомонадної активності (цефтріаксон, цефотаксим), фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), амоксицилін/клавуланат
Нозокоміальна пневмонія у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії без штучної вентиляції легень	Цефалоспорини третього покоління з антипсевдомонадною активністю (цефтазидим цефоперазон), цефалоспорини четвертого покоління, фторхінолони цефоперазон + сульбактам
Нозокоміальна пневмонія без мієлодисплазматології (APACHE II менше 15)	Цефалоспорини третього покоління з протипсевдомонадною активністю (цефтазидим, цефоперазон) + амікацин Цефалоспорини четвертого покоління (цефепім) Цефоперазон + сульбактам Фторхінолони (ципрофлоксацин)
NP ivl + МОДИ (APACHE II більше 15)	Іміпенем + циластатин Меропенем Цефалоспорини IV покоління (цефепім) ± амікацин Цефоперазон + сульбактам

Нотатки

• Якщо є обґрунтована підозра на MRSA, будь-який із режимів лікування можна доповнити ванкоміцином або лінезолідом.
• У разі високого ризику аспірації або його верифікації клінічними діагностичними методами доцільно поєднувати антибактеріальні препарати, неактивні проти анаеробних збудників, з метронідазолом або кліндаміцином.

Причини неефективності антибактеріальної терапії при нозокоміальній пневмонії:

• несанований осередок хірургічної інфекції,
• тяжкість стану пацієнта (APACHE II >25),
• висока стійкість збудників НПІ до антибіотиків,
• персистенція проблемних патогенів (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• мікроорганізми «поза спектром» дії емпіричної терапії (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• розвиток суперінфекції (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибки, Clostridium difficile),
• неадекватний вибір препаратів,
• пізній початок адекватної антибактеріальної терапії,
• недотримання режиму дозування препарату (спосіб застосування, разова доза, інтервал між введеннями),
• низькі дози та концентрації антибіотика в плазмі та тканинах.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Профілактика нозокоміальної пневмонії

Профілактика внутрішньолікарняної пневмонії може бути ефективною лише за умови її проведення в рамках загальної системи інфекційного контролю, що охоплює всі елементи лікувально-діагностичного процесу та спрямована на запобігання різним видам внутрішньолікарняних інфекцій. Наведемо лише деякі заходи, найбільш безпосередньо спрямовані на запобігання внутрішньолікарняній пневмонії. Такі заходи, як, наприклад, ізоляція пацієнтів з інфекційними ускладненнями, реалізація принципу «одна медсестра – один пацієнт», скорочення передопераційного періоду, своєчасне виявлення та адекватна хірургічна санація альтернативних вогнищ інфекції, безумовно, відіграють важливу роль у запобіганні внутрішньолікарняній пневмонії, а також іншим формам внутрішньолікарняних інфекцій, але мають більш універсальний характер і в цьому документі не розглядаються.

Усі вимоги, викладені в цьому підрозділі, базуються на результатах наукових досліджень та практичного досвіду, враховують вимоги законодавства Російської Федерації та міжнародної практики. Тут застосовується наступна система ранжування подій за ступенем їх обґрунтованості.

Вимоги, що є обов'язковими та переконливо обґрунтованими даними методологічно обґрунтованих експериментальних, клінічних або епідеміологічних досліджень (метааналізи, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), окремі добре організовані РКД). У тексті вони позначені - 1А.

Вимоги, що є обов'язковими та обґрунтованими даними низки визначних експериментальних, клінічних або епідеміологічних досліджень з низькою ймовірністю систематичної помилки та високою ймовірністю причинно-наслідкового зв'язку (когортні дослідження без рандомізації, дослідження випадок-контроль тощо) та мають переконливе теоретичне обґрунтування. У тексті вони позначені як 1B.

Вимоги, обов'язкове виконання яких продиктовано чинним федеральним або місцевим законодавством. У тексті вони позначені - 1Б.

Вимоги, рекомендовані до впровадження, які базуються на гіпотетичних даних клінічних або епідеміологічних досліджень та мають певне теоретичне обґрунтування (на основі думки низки авторитетних експертів). У тексті вони позначені цифрою 2.

Вимоги, які традиційно рекомендуються до впровадження, але немає переконливих доказів ні за, ні проти їх впровадження, а думки експертів розходяться. У тексті вони позначені цифрою 3.

Надана система ранжування не передбачає оцінки ефективності заходів і відображає лише якість та кількість досліджень, дані яких лягли в основу розробки запропонованих заходів.

Боротьба з ендогенною інфекцією

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Профілактика аспірації

• Інвазивні пристрої, такі як ендотрахеальні, трахеостомічні та/або ентеральні (назо-, орогастральні, кишкові) зонди, слід негайно видалити, коли клінічні показання для їх використання більше не існують (1B).
• При септичному гострому ураженні легень (ГУЛ) або гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС) неінвазивна штучна вентиляція легень є неефективною та небезпечною для життя.
• По можливості слід уникати повторної ендотрахеальної інтубації у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень (1B).
• Ризик розвитку НПВЛ при назотрахеальній інтубації вищий, ніж при оротрахеальній інтубації (1B).
• Рекомендується безперервна аспірація секретів з надманжетного простору (1B).
• Перед екстубацією трахеї (здуттям манжети) переконайтеся, що секрет видалено з надманжетного простору (1B).
• У пацієнтів з високим ризиком аспіраційної пневмонії (ті, хто перебуває на штучній вентиляції легень, з назогастральним або назоінтестинальним зондом) узголів’я ліжка слід підняти на 30-45° (1B).
• Для запобігання колонізації ротоглотки слід проводити адекватний туалет ротоглотки – аспірацію слизу спеціальним катетером, а також обробку антисептичними розчинами (наприклад, 0,12% розчином хлоргексидину біглюконату) у пацієнтів після операцій на серці (2) та інших пацієнтів з високим ризиком розвитку пневмонії (3).

Боротьба з екзогенною інфекцією

[ 34 ], [ 35 ]

Гігієна рук медичного персоналу

• Гігієна рук медичних працівників – це загальне поняття, яке охоплює низку заходів, включаючи миття рук, антисептику рук та косметичний догляд за шкірою рук медичного персоналу.
• У разі забруднення вимийте руки водою з милом. В інших випадках проведіть гігієнічну антисептику рук з використанням спиртового антисептика (1А). Гігієнічна антисептика рук – це антисептика рук медичного персоналу, метою якої вважається видалення або знищення транзиторної мікрофлори.
• Гігієну рук слід проводити, навіть якщо руки не мають видимого бруду (1A)

Гігієнічну антисептику рук слід проводити:

• перед безпосереднім контактом з пацієнтом,
• перед тим, як одягнути стерильні рукавички під час введення центрального внутрішньосудинного катетера,
• перед встановленням сечових катетерів, катетерів периферичних судин або інших інвазивних пристроїв, якщо ці процедури не потребують хірургічного втручання,
• після контакту з неушкодженою шкірою пацієнта (наприклад, під час вимірювання пульсу або артеріального тиску, переміщення пацієнта тощо),
• після зняття рукавичок (1B).

Гігієнічну антисептику рук під час виконання процедур догляду за пацієнтами слід проводити під час переходу із забруднених ділянок тіла пацієнта на чисті, а також після контакту з об'єктами навколишнього середовища (включаючи медичне обладнання), розташованими поблизу пацієнта (2).

Не використовуйте серветки/кульки, просочені антисептиком, для антисептики рук (1B).

Заходи з покращення гігієни рук повинні бути невід'ємною частиною програми контролю інфекцій у закладі охорони здоров'я та повинні мати пріоритетне фінансування (1B).

Догляд за пацієнтами з трахеостомією

Трахеостомію слід виконувати в стерильних умовах (1B).

Заміну трахеостомічних трубок слід проводити в стерильних умовах, а самі трахеостомічні трубки слід стерилізувати або піддавати дезінфекції високого рівня (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Санація дихальних шляхів

Під час проведення санації трахеобронхіального дерева (ТБД) слід використовувати стерильні або чисті одноразові рукавички (3).

Під час використання відкритих систем для аспірації респіраторних секретів слід використовувати стерильні катетери одноразового використання (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Догляд за дихальним обладнанням

Дихальний контур не слід змінювати для використання у того самого пацієнта виключно через тривалість використання без конкретних показань (очевидне забруднення, несправність тощо) (1A).

Багаторазові дихальні контури необхідно стерилізувати або піддати дезінфекції високого рівня (IB-C) перед використанням.

Будь-який конденсат у контурі (1A) необхідно негайно видалити.

Рекомендується використовувати бактеріальні фільтри під час проведення штучної вентиляції легень (2).

Для заповнення резервуарів зволожувача (1B) слід використовувати стерильну або пастеризовану дистильовану воду.

Рекомендується використовувати фільтри тепло- та вологообміну (HME) (2).

Закриті аспіраційні системи (ЗАС) призначені для проведення санації, промивання трахеобронхіального дерева та збору секретів трахеобронхіального дерева (ТБД) для мікробіологічного аналізу в закритому режимі, тобто в умовах повної відокремленості від навколишнього середовища. Метою створення таких систем було виключення забруднення нижніх дихальних шляхів через просвіт ендотрахеальної трубки під час «традиційної» санації ТБД та зменшення негативного впливу процедури санації трахеї на параметри вентиляції під час «агресивних» режимів штучної вентиляції легень. Закрита аспіраційна система вбудована в контур «пацієнт-апарат штучної вентиляції легень» між дихальним фільтром та ендотрахеальною трубкою. Якщо під час штучної вентиляції легень використовується активне зволоження за допомогою стаціонарного зволожувача, система встановлюється між ендотрахеальною трубкою та Y-подібним роз'ємом дихального контуру.

Таким чином створюється єдиний замкнутий герметичний простір: «апарат штучної вентиляції легень – дихальний фільтр – замкнута система аспірації – ендотрахеальна трубка – пацієнт». У дистальній частині системи розташована кнопка керування вакуумом та роз'єм, до якого підключається вакуум-аспіраційна трубка та, за необхідності, пристрій для взяття трахеобронхіального аспірату для лабораторних та мікробіологічних досліджень. Оскільки замкнута система аспірації передбачає захист аспіраційного катетера від контакту із зовнішнім середовищем, він покритий спеціальною захисною оболонкою, наявність якої виключає контакт рук персоналу з поверхнею катетера. Водночас повітря в захисній оболонкі (потенційно забруднене флорою пацієнта) видаляється в зовнішнє середовище при введенні катетера в ендотрахеальну трубку, а повітря, що потрапляє із зовнішнього середовища в захисну оболонку при виведенні катетера з трахеї, може, у свою чергу, бути забруднене флорою, чужорідною для пацієнта. Багаторазовий безперешкодний рух повітря в обох напрямках під час повторних епізодів санації трахеї стає джерелом взаємного зараження пацієнта та середовища відділення. Очевидно, що в ідеалі повітря, що рухається від захисного рукава і назад, має проходити мікробіологічне «очищення». З цієї точки зору, у відділенні інтенсивної терапії переважно використовувати справді закриті аспіраційні системи, які оснащені власним вбудованим антибактеріальним фільтром, що виключає можливість взаємного забруднення середовища відділення інтенсивної терапії та пацієнта патогенною мікрофлорою. Накопичені на даний момент дані щодо використання ЗАС з вбудованим фільтром свідчать про значне зниження частоти виникнення нозокоміальних трахеобронхітів та пневмоній, пов'язаних зі штучною вентиляцією легень, значне збільшення середнього часу від початку штучної вентиляції легень до початку пневмонії, що може бути ефективним засобом профілактики інфекцій дихальних шляхів у пацієнтів з тривалою штучною вентиляцією легень.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]