Важка негоспітальна пневмонія

Незахворюваність на позалікарняну пневмонію є найпоширенішим інфекційним захворюванням людини. Захворюваність на позалікарняну пневмонію в Європі коливається від 2 до 15 на 1000 осіб на рік, у Росії до 10-15 на 1000 осіб на рік. Цей показник значно вищий у пацієнтів похилого віку: 25-44 на 1000 осіб на рік у пацієнтів старше 70 років та до 68-114 на 1000 осіб на рік у пацієнтів похилого віку в будинках для людей похилого віку та будинках для людей похилого віку. У Сполучених Штатах щорічно реєструється 5-6 мільйонів випадків позалікарняної пневмонії, причому 20% інфікованих потребують госпіталізації. За приблизними оцінками, на кожні 100 випадків позалікарняної пневмонії (незахворюваної пневмонії, ускладненої гострою дихальною недостатністю, позалікарняної пневмонії, ускладненої важким сепсисом або септичним шоком) близько 20 пацієнтів потребують стаціонарного лікування, з них близько 10% - у відділеннях інтенсивної терапії.

Код МКХ-10

• J13 Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae
• J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
  • J15.0 Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмонія, спричинена Pseudomonas spp.
  • J15.2 Пневмонія, спричинена Staphylococcus spp.
  • J15.6 Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями
  • J15.7 Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Інші бактеріальні пневмонії
  • J15.9 Бактеріальна пневмонія неуточненої етіології
• J16.0 Пневмонія, спричинена хламідіями (Chlamydia spp.).
• J16.8 Пневмонія, спричинена іншими уточненими збудниками
• A48.1 Хвороба легіонерів

Оцінка тяжкості та ризику смерті при позалікарняній пневмонії

Об'єктивна оцінка тяжкості стану пацієнта є необхідним інструментом для визначення тактики ведення пацієнта, вирішення питань транспортування пацієнта, оптимального місця для терапії пацієнта (спеціалізоване відділення, реанімація та ін.), для порівняння результатів захворювання залежно від методів терапії та якості наданої допомоги.

Використання шкал тяжкості пневмонії, а також рекомендацій консенсусних конференцій респіраторних товариств може значно знизити витрати на лікування та значно зменшити неефективність лікування.

Однією з найпоширеніших шкал для оцінки тяжкості та прогнозу позалікарняної пневмонії є шкала PSI (Індекс тяжкості пневмонії), запропонована Файном у 1997 році. За допомогою цього алгоритму можна класифікувати пацієнтів відповідно до існуючих факторів ризику. Згідно з цією шкалою, основними критеріями тяжкості пневмонії є вік, супутня патологія та зміни життєво важливих параметрів. Однак, розрахунок PSI вимагає додаткових лабораторних досліджень, аналізу газів крові та рентгенографії грудної клітки. Чим вищий бал, тим більша ймовірність того, що прогноз захворювання несприятливий. Пацієнти п'ятого класу зазвичай мають тяжку пневмонію та потребують інтенсивної терапії.

Шкала індексу пневмонії Seventy для оцінки тяжкості перебігу позалікарняної пневмонії у пацієнтів

Характеристики пацієнтів	Очки	Характеристики пацієнтів	Очки
Вік чоловіків	Вік у роках	Частота дихання >30 за хвилину	+20
Вік жінок	Вік у роках мінус 10	АТ <90 мм рт. ст.	+20
Перебування в будинку для людей похилого віку	+10	Температура тіла <36°C або >40°C	+15
Злоякісні пухлини	+30	Гематокрит <30%	+30
Захворювання печінки	+20	PH <7,35	+30
Застійна серцева недостатність	+10	Сечовина >11 ммоль/л	+20
Цереброваскулярні захворювання	+10	Сироватковий натрій <130 мЕкв/л	+20
Захворювання нирок	+10	Гематокрит <30%	+10
Загальні церебральні симптоми	+30	PaO2 <60 мм рт. ст.	+10
Частота пульсу >125 ударів за хвилину	+10	Плевральний випіт	+10

Смертність пацієнтів з позалікарняною пневмонією залежно від оцінки пацієнтів за шкалою Pneumonia Severity Index

Класи ризику	Рахунок	Смертність, %	Місце лікування
Я	Пацієнти старше 50 років, без супутніх захворювань та змін життєво важливих показників	0,1	Амбулаторне лікування
ІІ	<70	0,6	Амбулаторне лікування
III	71-90	0,9	Стаціонарний
IV	91-130	9.3	Стаціонарний
В	>130	27.0	Стаціонарний

Індекс CURB-65 складається з п'яти параметрів (чотирьох клінічних та одного лабораторного), які, як було показано, мають високий прогностичний потенціал при пневмонії у госпіталізованих пацієнтів. Ці параметри відображають вік, гостру пневмонію та ознаки тяжкого сепсису або септичного шоку. Пацієнти з балом 0-1 вважаються такими, що мають мінімальний ризик (рівень смертності близько 1,5%), тоді як ті, хто має бал 2 або 3-5 балів, мають ризик смертності 9 та 22% відповідно. Пацієнти з балом 4-5 балів повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії. Спрощений індекс CRB-65 (без сечовини як критерію оцінки) також добре валідований та має високу прогностичну цінність. Індекси CURB-65 та CRB-65 мають переваги над індексом PSI, оскільки вони базуються на тяжкості ПН, а не на супутніх захворюваннях, що дозволяє уникнути недооцінки тяжкості пневмонії у молодих пацієнтів або можливих помилок через невиявлені супутні захворювання, і їх легше розрахувати.

Порівняно нещодавно було запропоновано нову шкалу PS-CURXO-80, що базується на восьми показниках. За попередніми даними, ця шкала є надійнішим інструментом для визначення показань до госпіталізації пацієнтів до відділення інтенсивної терапії, ніж шкали PSI та CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класифікація та визначення

Сучасні класифікації поділяють пневмонії на кілька груп залежно від умов, за яких виникає захворювання:

• позалікарняна пневмонія (набута поза медичними закладами),
• нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (набута в медичних закладах),
• аспіраційна пневмонія,
• пневмонія у осіб з імунодефіцитними станами.

Ця класифікація базується на різних причинних факторах пневмонії та різних підходах до вибору антибактеріальної терапії.

Усі позалікарняні пневмонії можна умовно розділити на три групи за ступенем тяжкості перебігу:

• пневмонія, яка не потребує госпіталізації (хворі з легкою пневмонією можуть отримувати терапію амбулаторно, рівень смертності не перевищує 1-5%),
• пневмонії, що потребують госпіталізації пацієнтів (у пацієнтів з супутніми хронічними захворюваннями та вираженими клінічними симптомами ризик смертності госпіталізованих пацієнтів сягає 12%),
• пневмонія, що вимагає госпіталізації пацієнтів у відділення інтенсивної терапії (у пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією рівень летальності становить близько 40%).

Таким чином, тяжка позалікарняна пневмонія — це пневмонія, що характеризується високим ризиком смерті та вимагає ведення пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії.

Основні ознаки тяжкої позалікарняної пневмонії, що визначають рішення про направлення пацієнта до відділення інтенсивної терапії:

• дихальна недостатність,
• важкий сепсис або септичний шок,
• Поширеність легеневих інфільтратів на основі рентгенографії грудної клітки.

Американське торакальне товариство запропонувало критерії для тяжкої позалікарняної пневмонії, нова модифікація критеріїв наведена нижче (GOBA/ATS, 2007)

Наявність щонайменше трьох малих або одного великого критерію підтверджує тяжку позалікарняну пневмонію, тобто пневмонію, яка потребує госпіталізації пацієнта у відділення інтенсивної терапії.

[ 9 ]

Критерії тяжкої позалікарняної пневмонії

Другорядні критерії, що оцінюються під час госпіталізації:

• частота дихання >30 за хвилину,
• RaO2 /FiO2 _{< 250мм} рт. ст.,
• багатодольові інфільтрати (за даними рентгенографії грудної клітки),
• сплутаність свідомості або дезорієнтація,
• уремія (азот сечовини в крові >20 мг/дл),
• лейкопенія (лейкоцити крові <4000 в 1 мм3 ⁾ в результаті інфекції,
• тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів у крові <100/мм³ ⁾,
• гіпотермія (температура тіла <36 °C),
• гіпотензія (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск <60 мм рт. ст.), якщо необхідне введення розчинів.

Основні критерії, що оцінюються під час госпіталізації або протягом усієї хвороби:

• потреба в штучній вентиляції легень,
• септичний шок, що потребує вазопресорів.

Інші потенційні критерії включають гіпоглікемію (у пацієнтів без діабету), алкоголізм, гіпонатріємію, метаболічний ацидоз або підвищений рівень лактату, цироз печінки та аспленію.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Як розпізнати важку пневмонію?

Найпоширенішими симптомами позалікарняної пневмонії є:

• кашель,
• вироблення мокротиння,
• лихоманка,
• задишка,
• біль у грудях,
• озноб,
• кровохаркання.

Менш поширені симптоми:

• головний біль,
• слабкість,
• міалгія,
• артралгія,
• непритомність,
• діарея,
• нудота,
• блювота.

Фізикальне обстеження виявляє лихоманку, тахіпное, ціаноз, хрипи, притуплення перкуторного шуму, посилення голосового тремтіння та бронхофонії, а також ознаки плеврального випоту.

Класичні ознаки пневмококової пневмонії:

• раптовий початок (24-48 год),
• висока температура,
• озноб,
• плевральний біль,
• відділення «іржавого» мокротиння,
• Під час огляду часто виявляють лабіальний герпес, ознаки легеневої консолідації та крепітацію.

Клінічна картина пневмонії у літніх пацієнтів може суттєво відрізнятися від такої у молодших пацієнтів. У пацієнтів старше 75 років лихоманка та кашель відсутні у 15% та 40% відповідно. Іноді єдиними ознаками пневмонії у літніх пацієнтів є тахіпное, тахікардія та сплутаність свідомості (50-75% пацієнтів).

Рентгенографія грудної клітки є «золотим стандартом» діагностики пневмонії. Синдром часткової консолідації (щільні гомогенні інфільтрати) з повітряними бронхограмами типовий для пневмонії, спричиненої «типовими» бактеріями. Двосторонні базальні інтерстиціальні або ретикулонодулярні інфільтрати частіше зустрічаються при пневмонії, спричиненій атиповими мікроорганізмами. Однак рентгенологічна картина, як і клінічні дані, не дозволяє достовірно визначити етіологію пневмонії.

Незалежно від типу збудника, запальний процес найчастіше вражає нижні частки легень. При пневмококовій пневмонії, ускладненій бактеріємією, найчастіше спостерігається ураження кількох часток легень та наявність плеврального випоту. Характерними рентгенологічними знахідками при стафілококовій пневмонії є багатодольові ураження, абсцедування, пневматоцеле, спонтанний пневмоторакс. Для пневмонії, спричиненої K. pneumoniae, більш типовими є ураження верхніх часток (зазвичай праворуч) та руйнування паренхіми легені з утворенням абсцесів. Утворення абсцесів також спостерігається при пневмоніях, спричинених анаеробами, грибками, мікобактеріями, і практично не зустрічається при пневмоніях, спричинених S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Рентген грудної клітки досить рідко дає хибнонегативні результати у пацієнтів з пневмонією:

• у разі зневоднення пацієнтів,
• у разі нейтропенії,
• при пневмоцистній пневмонії,
• на ранніх стадіях захворювання (до 24 годин від розвитку хвороби).

У складних випадках може бути проведена комп'ютерна томографія грудної клітки, оскільки цей метод є більш чутливим.

Лабораторні методи дослідження

Лабораторні дослідження у відділенні інтенсивної терапії повинні включати аналіз газів артеріальної крові та основні показники крові. Загальний аналіз крові є рутинним діагностичним тестом у пацієнтів з пневмонією. Кількість лейкоцитів у крові понад 15x109 ^/ л є вагомим аргументом на користь бактеріального походження пневмонії (зазвичай пневмококової), хоча нижчі значення не виключають бактеріального походження. Деякі біохімічні тести (сечовина, глюкоза, електроліти, маркери функції печінки) зазвичай проводяться для оцінки тяжкості захворювання та виявлення супутньої патології (ниркової або печінкової недостатності).

С-реактивний білок не може бути використаний у диференціальній діагностиці бактеріальної та небактеріальної пневмонії. Його рівень слабо корелює з її тяжкістю. Але клінічний перебіг пневмонії добре відповідає змінам концентрації С-реактивного білка. С-реактивний білок, IL-6 та прокальцитонін мають незалежне прогностичне значення.

Мікробіологічні дослідження

Мікробіологічні дослідження можуть допомогти у прийнятті рішень щодо лікування, особливо у найважчих пацієнтів. Наступні мікробіологічні дослідження рекомендуються для всіх пацієнтів з тяжкою пневмонією, що госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії:

• аналіз крові,
• Забарвлення за Грамом та посів мокротиння або матеріалу з нижніх дихальних шляхів
• аналіз плевральної рідини (за наявності),
• дослідження антигенів Legionella spp та S. pneumoniae у сечі,
• дослідження матеріалу з нижніх дихальних шляхів методом прямої імунофлуоресценції для виявлення вірусу грипу та вірусу РС у зимовий період,
• тестування матеріалу нижніх дихальних шляхів методом ПЛР або посіву для виявлення Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae та Legionella spp., якщо доступні надійні тести,
• серологічні дослідження на наявність Legionella spp. та атипових патогенів спочатку та динамічно за відсутності ПЛР-діагностики.

Мікробіологічне дослідження крові (кров збирають з двох місць) слід проводити перед будь-якою антибактеріальною терапією та якомога раніше. Загалом, позитивні результати посівів крові виявляються у 4-18% випадків, причому основним збудником є S. pneumoniae.

Зразок мокротиння, отриманий шляхом глибокого кашлю, вважається придатним для аналізу. У пацієнтів на штучній вентиляції легень для бактеріологічного дослідження використовується трахеобронхіальний аспірат. Негативні результати посіву за допомогою цих методів отримують у 30-65% усіх випадків. Певні проблеми пов'язані з тим, що у 10-30% пацієнтів з пневмонією мокротиння відсутнє, а до 15-30% пацієнтів вже отримували антибіотики перед збором мокротиння для аналізу.

Експрес-методи мікробіологічної діагностики використовують методи виявлення антигенів мікроорганізмів у сечі. Наразі доступні тести для виявлення антигенів S. pneumoniae та Legionella pneumophila серогрупи 1 (відповідають за 80% усіх випадків легіонельозної інфекції), чутливість методів становить 50-84%, а специфічність — понад 90%.

ПЛР може бути використана як швидкий метод для виділення деяких мікроорганізмів (хламідофіли, мікоплазми та легіонели) з мокротиння та аспірату. Однак цей метод погано стандартизований, і інтерпретація результатів може бути складною.

Серологічні тести не допомагають у початковій оцінці етіологічного агента пневмонії та зазвичай не рекомендуються для рутинного використання. Вони можуть мати велику цінність для ретроспективного аналізу. Серологічні тести зазвичай проводяться для виявлення атипових бактерій та включають оцінку рівня антитіл IgG у парних сироватках (з інтервалом 2-4 тижні). Збільшення титру холодового гемаглютиніну понад 1:64 спостерігається у 30-60% випадків у пацієнтів з інфекцією M. pneumoniae. Однак цей тест стає позитивним лише через тиждень від початку захворювання. Також потрібно близько тижня для досягнення діагностичного титру IgM до M. pneumoniae, а близько трьох тижнів - для досягнення діагностичного титру IgM до C. pneumoniae. Виявлення одного титру IgG до Legionella spp. більше 1:256 вважається достатнім для виявлення гострої легіонельозної інфекції, але чутливість методу становить лише 15%.

Недоліком аналізу мокротиння та аспірату є забруднення зразка мікрофлорою ротоглотки. Такі методи, як транстрахеальна аспірація, трансторакальна тонкоголкова аспірація та бронхоскопія із захищеною браш-біопсією та БАЛ, дозволяють подолати цей недолік. Перші два методи майже не використовуються на практиці, оскільки вони є досить травматичними та супроводжуються розвитком побічних ефектів. Бронхоскопічні методи застосовуються переважно у пацієнтів з внутрішньолікарняною пневмонією, а при позалікарняній пневмонії – лише у тяжкохворих. При проведенні захищеної браш-біопсії діагностично значущим бактеріальним титром для діагностики пневмонії вважається кількість колонієутворюючих одиниць в 1 мл більше 10³ ^, а при проведенні БАЛ – більше ^10⁴.

Мікробіологія позалікарняної пневмонії

Мікробіологічна ідентифікація збудника можлива лише у 40-60% усіх випадків пневмонії. Структура збудників ПГП, заснована на результатах проспективних досліджень, проведених у Європі, представлена нижче.

Етіологія позалікарняної пневмонії

Пневмонії, що не потребують госпіталізації	Пневмонія, що потребує госпіталізації	Пневмонія, що потребує госпіталізації у відділення інтенсивної терапії
Стрептокок пневмонії	Стрептокок пневмонії	Стрептокок пневмонії
Мікоплазмова пневмонія	Мікоплазмова пневмонія	Золотистий стафілокок
Гемофільна паличка	Хламідофіла пневмонії	Види легіонели
Хламідофіла пневмонії	Гемофільна паличка	Грамнегативні бактерії
Віруси (а)	Види легіонели
	Аназроби (для аспірації)
	Віруси (а)

Примітка а – віруси грипу А та В, аденовіруси, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу.

Streptococcus pneumoniae є основним збудником тяжкої позалікарняної пневмонії (близько 22%), на частку якого припадає до двох третин усіх причин пневмонії з бактеріємією. Золотистий стафілокок, легіонела pneumophila та грамнегативні бактерії (клебсієлла pneumoniae, синьо-синьо-зелена палич та ін.) також відіграють значну роль у генезі тяжкої позалікарняної пневмонії. Інфекції Legionella spp зустрічаються переважно в регіонах з теплим кліматом (країни Середземномор'я) та досить рідко в країнах Північної Європи. Роль анаеробних мікроорганізмів у генезі позалікарняної пневмонії невелика, але значно зростає при аспіраційній пневмонії - до 50% усіх причин. Вірусні інфекції спричиняють близько 5% усіх тяжких позалікарняних пневмоній. Першочергове значення має вірус грипу, тоді як віруси парагрипу, аденовіруси та респіраторно-синцитіальний вірус мають менше значення. Вірусні пневмонії характеризуються сезонністю виникнення, переважно восени та взимку.

Знання епідеміологічних факторів та географічного положення може допомогти у визначенні етіологічного фактора позалікарняної пневмонії.

Фактори ризику розвитку позалікарняної пневмонії відомої етіології

Фактори ризику	Патогени
ХОЗЛ та/або бронхіт	Haemophilus influenzae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa
Нещодавня госпіталізація	Грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa
Нещодавнє лікування антибіотиками	Грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa
Незначна аспірація	Змішана інфекція, анасроб
Масивне прагнення	Грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa, анаероби
Грип	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Контакт з великою рогатою худобою	Коксіела бурнетії
Контакт з птахами	Хламідіоз пситтачі
Внутрішньовенне вживання наркотиків	Золотистий стафілокок (чутливий до метициліну або метицилін-резистентний)
Нещодавні поїздки на узбережжя Середземного моря	Види легіонели
Нещодавня подорож на Близький Схід або південь США	Гістоплазма cAPSulatum
Тривале лікування глюкокортикоїдами	Pseudomonas aeruginosa, види Aspergillus

Частка штамів S. pneumoniae, стійких до пеніциліну, у деяких країнах перевищує 60%. Згідно з російськими дослідженнями, частота штамів пневмококів, стійких до пеніциліну, не перевищує 10%. Резистентність пневмококів до макролідів у Росії також низька (6-9%), але водночас резистентність до тетрациклінів та ко-тримоксазолу дуже висока (30 та 41% відповідно).

Фактори ризику розвитку резистентності пневмококів до антибіотиків:

• вік пацієнтів понад 65 років,
• перебування в будинках для людей похилого віку,
• терапія ß-лактамними антибіотиками протягом останніх 3 місяців,
• алкоголізм,
• множинні супутні захворювання.

Рівень резистентності Haemophilus influenzae до амінопеніцилінів у нашій країні також низький і не перевищує 5%, проте близько 30% усіх штамів H. influenzae нечутливі до ко-тримоксазолу.

Лікування тяжкої позалікарняної пневмонії

Цілі лікування

Ерадикація збудника, вирішення клінічної картини позалікарняної пневмонії, забезпечення адекватного газообміну, терапія та профілактика ускладнень.

Антибактеріальна терапія

Початкова терапія має бути емпіричною. Швидкий початок адекватної антибактеріальної терапії є найважливішою гарантією успішного лікування. Лікування слід розпочинати протягом перших 2-4 годин після госпіталізації та протягом години після госпіталізації до відділення інтенсивної терапії.

Початковий вибір антимікробного препарату здійснюється емпірично (тобто до отримання результатів мікробіологічних досліджень), оскільки:

• щонайменше у половині випадків відповідальний мікроорганізм неможливо ідентифікувати навіть за допомогою найновіших сучасних методів дослідження, а існуючі мікробіологічні методи є досить неспецифічними та нечутливими,
• Будь-яке зволікання з етіотропною терапією пневмонії супроводжується підвищеним ризиком ускладнень та смертності від пневмонії, тоді як своєчасна, правильно підібрана емпірична терапія може покращити результат захворювання,
• Оцінка клінічної картини, рентгенологічних змін, супутніх захворювань, факторів ризику та тяжкості пневмонії у більшості випадків дозволяє прийняти правильне рішення щодо вибору адекватної терапії.

Адекватність початкової антибактеріальної терапії є обов'язковою, оскільки несприятливі наслідки часто пов'язані з неналежним використанням антибіотиків. Початкова емпірична антибактеріальна терапія повинна враховувати:

• найбільш ймовірний спектр збудників залежно від тяжкості пневмонії та додаткових факторів ризику,
• місцеві особливості антибактеріальної резистентності,
• переносимість та токсичність антибіотиків для конкретного пацієнта.

При тяжкій пневмонії як початкову терапію призначають комбінацію цефалоспоринів третього покоління (або амоксициліну в поєднанні з клавулановою кислотою) та макролідів. Згідно з кількома ретроспективними дослідженнями, така схема терапії може супроводжуватися зниженням смертності, що пояснюється не лише активністю комбінації препаратів проти типових та атипових мікроорганізмів, але й здатністю макролідів знижувати прозапальну дію бактеріальних продуктів. Альтернативною схемою є комбінація цефалоспоринів третього покоління та респіраторних фторхінолонів. При підозрі на інфекцію Legionella spp. до цих препаратів додають парентеральний рифампіцин.

У пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією визначення факторів ризику для грамнегативних ентеробактерій та/або P. aeruginosa є важливим, оскільки це диктує різну початкову емпіричну антимікробну терапію. В одному дослідженні наявність трьох із чотирьох факторів ризику (ХОЗЛ/бронхоектазія, нещодавня госпіталізація, нещодавня антимікробна терапія та підозра на аспірацію) призводила до 50% ризику зараження грамнегативними ентеробактеріями або P. aeruginosa. Інфекцію P. aeruginosa слід враховувати у пацієнтів, які отримують хронічну глюкокортикоїдну терапію (>10 мг преднізолону на день), та у будь-якого пацієнта зі швидко прогресуючою пневмонією, який курить.

Емпірична антимікробна терапія пацієнтів з позалікарняною пневмонією з високим ризиком інфікування P. aeruginosa повинна включати цефалоспорини третього покоління з антипсевдомонадною активністю (цефтазидим, цефепім) або карбапенеми (іміпенем, меропенем) у поєднанні з ципрофлоксацином або аміноглікозидами.

Рекомендовані схеми лікування пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією

Немає факторів ризику для інфекції P. Aeruginosa.

Цефотаксим внутрішньовенно або цефтріаксон внутрішньовенно, або амоксицилін внутрішньовенно з клавулановою кислотою та макролідом внутрішньовенно (азитроміцин або кларитроміцин) Цефотаксим внутрішньовенно або цефтріаксон внутрішньовенно, або амоксицилін внутрішньовенно з клавулановою кислотою та фторхінолоном внутрішньовенно для респіраторного застосування (моксифлоксацин або левофлоксацин)

Фактори ризику інфекції P. aeruginosa

Протипсевдомонадний бета-лактамний препарат внутрішньовенно (цефтазидим або цефепім або піперацилін/тазобактам або іміпенем або меропенем) та фторхінолон внутрішньовенно (ципрофлоксацин або левофлоксацин). Протипсевдомонадний бета-лактамний препарат внутрішньовенно (див. вище) та аміноглікозид внутрішньовенно з азитроміцином. Протипсевдомонадний бета-лактамний препарат внутрішньовенно (див. вище) та аміноглікозид внутрішньовенно з респіраторним фторхінолоном внутрішньовенно (моксифлоксацин або левофлоксацин).

При підозрі на аспіраційний генез тяжкої позалікарняної пневмонії призначають амоксицилін з клавулановою кислотою, цефоперазон із сульбактамом, тикарцилін з клавулановою кислотою, піперацилін/тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем). Комбінації різних збудників можуть бути виявлені у 5-38% пацієнтів, але їх вплив на результат захворювання ще не встановлений.

Водночас у пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією необхідно прагнути уточнення етіологічного діагнозу, оскільки такий підхід може вплинути на результат захворювання. Перевагами «таргетної» терапії є зменшення кількості призначених препаратів, зниження вартості лікування, зменшення кількості побічних ефектів терапії та зниження потенціалу для селекції резистентних штамів мікроорганізмів. При виділенні специфічних збудників проводиться відповідне лікування.

Рекомендоване лікування при виявленні специфічних збудників

Збудник	Рекомендоване лікування
Помірно стійкий Streptococcus pneumoniae <2 мг/дл	Високі дози амоксициліну, цефалоспоринів третього покоління, респіраторних фторхінолонів
Високорезистентний Streptococcus pneumoniae >2 мг/дл	Респіраторні фторхінолони, ванкоміцин, лінезолід
Метицилін-чутливий золотистий стафілокок	Цефалоспорини другого покоління, кліндаміцин, респіраторні фторхінолони
Метицилін-резистентний золотистий стафілокок	Ванкоміцин, можливо рифампіцин, лінезолід
Ампіцилін-резистентна Haemophilus influenzae	Амоксицилін/клавуланат та амоксицилін/сульбактам, респіраторні фторхінолони
Мікоплазмова пневмонія	Макроліди, респіраторні фторхінолони, доксициклін
Хламідіозна пневмонія	Макроліди, респіраторні фторхінолони, доксициклін
Види легіонели	Респіраторні фторхінолони, макроліди, можливо рифампіцин, азитроміцин
Коксіела бурнетії	Макроліди, респіраторні фторхінолони
Ентеробактенові	Цефалоспорини третього покоління, карбапенеми (препарати вибору у випадку продуцентів бета-лактамаз широкого спектру дії), інгібітор-захищені бета-лактами, фторхінолони
Pseudomonas aeruginosa	Протипсевдомональний бета-лактам та ципрофлоксацин або лефофлоксацин
Акметобактер Бауманну	Цефалоспорини третього покоління та аміноглікозиди
Буркхольдерія псевдомаллей	Карбапенеми, цефтазидим, фторхінолони, ко-тримаксазол
Анаероби (шляхом аспірації)	Інгібітор-захищені бета-лактами, кліндаміцин, карбапенеми

Відповідь на антимікробну терапію залежить від імунної реактивності організму, тяжкості захворювання, збудника та поширеності пневмонії згідно з рентгенологічною картиною. Суб'єктивна відповідь на антибіотикотерапію зазвичай спостерігається протягом 1-3 днів від початку терапії. Об'єктивна відповідь включає оцінку лихоманки, клінічних симптомів, лабораторних показників та рентгенологічних змін.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Критерії стабілізації стану пацієнта з позалікарняною пневмонією

• температура тіла <37,8 °C,
• пульс <100 за хвилину,
• Частота дихання <24 за хвилину,
• систолічний артеріальний тиск >90 мм рт. ст.,
• SaO2 >90% або PaO2 >90 мм рт. ст. _,
• здатність приймати рідину та їжу per os,
• нормальний психічний стан

Коли клінічний стан стабілізується, можливий перехід від внутрішньовенних до пероральних антимікробних препаратів. Такий підхід визначається як «ступінчаста» терапія, якщо використовується той самий антибіотик, або як «послідовна» терапія, якщо один внутрішньовенний антибіотик замінюється іншим пероральним препаратом. Використання ступінчастої або послідовної терапії може значно знизити витрати на лікування та скоротити тривалість перебування в лікарні. Пероральний антибіотик у послідовній терапії повинен мати високу біодоступність.

Тривалість антимікробної терапії при тяжкій позалікарняній пневмонії зазвичай становить щонайменше 10 днів. При пневмонії, спричиненій внутрішньоклітинними патогенами, такими як Legionella spp., лікування слід продовжувати щонайменше 14 днів. Крім того, пацієнтам із ПГП, спричиненою S. aureus та грамнегативними бактеріями, рекомендується триваліша антимікробна терапія (14-21 день).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лікування системних розладів

Антибактеріальні препарати є основою терапії пацієнтів з пневмонією, проте в ситуації ведення пацієнтів з тяжкою пневмонією велике значення має лікування, спрямоване на запобігання ускладненням пневмонії (дихальна недостатність, септичний шок тощо).

У разі помірної гіпоксемії (SO2 _80-89 %), за умови достатнього дихального зусилля пацієнта, збереження свідомості та швидкого зворотного розвитку інфекційного процесу, гіпоксемію можна скоригувати вдиханням кисню за допомогою простої назальної маски (FiO2 _45-50 %) або маски з одноразовим пакетом (FIO2 75-90%).

Показання та підходи до проведення штучної вентиляції легень при тяжкій позалікарняній пневмонії без вираженої асиметрії між легенями суттєво не відрізняються від тактики ведення пацієнтів з ГРДС.

Альтернативою традиційній респіраторній підтримці є НІВЛ з використанням лицьових масок. Згідно з одним дослідженням, НІВЛ покращує газообмін у 75% пацієнтів та дозволяє уникнути інтубації трахеї у 60% пацієнтів з позалікарняною пневмонією. Хороший позитивний ефект НІВЛ досягається у пацієнтів з ХОЗЛ, які страждають на тяжку позалікарняну пневмонію. Необхідність використання НІВЛ у пацієнтів з іншими супутніми патологіями є суперечливою. Принципи використання неінвазивної вентиляції легень такі ж, як і в усіх інших ситуаціях.

Показання до неінвазивної вентиляції легень при тяжкій позалікарняній пневмонії:

• сильна задишка у спокої, частота дихання >30 за хвилину,
• PaO2 /FiO2 _< 250 мм рт. ст _.,
• PaCO2 >50 мм рт. ст. або pH <7,3 _.

Застосування неінвазивної вентиляції легень (НІВ) при тяжкій позалікарняній пневмонії виправдане у пацієнтів з хронічною обструктивною легеневою хворобою (ХОЗЛ) за умови хорошого дренажу дихальних шляхів та на ранніх стадіях розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН).

Проблема забезпечення вентиляційної допомоги пацієнтам з ГНН на тлі одностороннього (асиметричного) ураження легень є особливо складною. Було запропоновано кілька підходів для покращення оксигенації у пацієнта з односторонньою пневмонією:

• використання фармакологічних препаратів (альмітрин, інгаляції оксиду азоту),
• періодичне укладання пацієнта на здоровий бік,
• окрема вентиляція легень з урахуванням різної податливості та різних потреб PEEP у здорових та «хворих» легенях.

Показання до самостійної (роздільної) вентиляції легень:

• гіпоксемія, стійка до високого рівня FiO2 _та PEEP,
• Погіршення оксигенації та збільшення фракції шунтуючого потоку, викликане PEEP,
• гіперінфляція неураженої легені та розвиток колапсу ураженої легені,
• значне погіршення гемодинамічного стану у відповідь на введення PEEP.

Цей тип штучної вентиляції легень дозволяє вибірково застосовувати PEEP лише в ураженій легені, тим самим знижуючи ризик баротравми та гемодинамічних порушень. При проведенні самостійної вентиляції легень використовуються інтубаційні трубки з двома каналами та двома надувними манжетами.

У пацієнтів з тяжким сепсисом та септичним шоком на першому етапі терапії призначають розчини для поповнення об'єму циркулюючої рідини (зазвичай колоїди). У деяких випадках введення розчинів може бути достатнім для корекції порушень кровообігу. Якщо вони неефективні, призначають вазопресори. Ефективність глюкокортикоїдів при тяжкій позалікарняній пневмонії ще не доведена. При «рефрактерному» септичному шоці, з підозрою на недостатність надниркових залоз (пацієнти з попереднім прийомом глюкокортикоїдів), можна використовувати низькі дози глюкокортикоїдів (гідрокортизон 100 мг 3 рази на день протягом 5-10 днів).

Нові рекомендації щодо лікування тяжких пацієнтів з позалікарняною пневмонією із септичним шоком включають застосування активованого протеїну С – дротрекогіну альфа. Препарат рекомендується пацієнтам із септичним шоком із загальним балом за шкалою APACHE II більше 25. Найбільше зниження смертності при застосуванні дротрекогіну альфа відзначається у пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією, спричиненою S. pneumoniae. Окрім тяжкості перебігу захворювання пацієнта за шкалою APACHE II, адекватним показанням для призначення дротрекогіну альфа пацієнтам з тяжкою позалікарняною пневмонією та септичним шоком є наявність недостатності щонайменше двох систем органів.

Профілактична терапія низькомолекулярними гепаринами (еноксапарин натрію 40 мг/добу або надропарин кальцію 0,4-0,6 мл/добу) у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю (ГНН) знижує частоту тромбоемболії з 15 до 5,5% та запобігає тромбоемболічним ускладненням.

При позалікарняній пневмонії не показано застосування таких препаратів, як ністатин, НПЗЗ та антигістамінні препарати.

Який прогноз при тяжкій позалікарняній пневмонії?

Смертність у пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії, висока (22-54%). У проспективних дослідженнях, присвячених прогнозу пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією, основними параметрами, пов'язаними з несприятливим прогнозом, були:

• вік понад 70 років,
• проведення штучної вентиляції легень,
• двостороння локалізація пневмонії,
• бактеріємія,
• сепсис,
• потреба в інотропній підтримці,
• неефективність початкової антибіотикотерапії,
• Інфекція, спричинена P. aeruginosa.

Валідовані індекси PSI, CURB-65 та CRB-65 стали хорошим інструментом для прогнозування перебігу позалікарняної пневмонії. Крім того, деякі прості алгоритми також дозволяють виявляти пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією, які мають підвищений ризик смерті, наприклад, наявність двох із трьох показників (ЧСС > 90 за хвилину, _{систолічний} артеріальний тиск <80 мм рт. ст. та ЛДГ > 260 одиниць/л) збільшує ризик смерті пацієнтів у шість разів порівняно з пацієнтами без цих ознак.

Причинний фактор також впливає на прогноз: рівень смертності пацієнтів значно підвищується при виявленні таких мікроорганізмів, як S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.