Перкусія легень

Перкусія — це постукування по ділянках поверхні тіла, яке дозволяє виявити фізичні характеристики підлеглих органів, тканин та різних утворень: порожнистих (повітряних), рідких (ущільнених) та комбінованих. У цьому плані грудна клітка, де розташовані органи з різними фізичними властивостями, є важливим об'єктом для дослідження. Як уже зазначалося, перкусія набула поширення після того, як відомий Ж. Корвізар переклав на французьку мову на початку XIX століття трактат віденського лікаря Л. Ауенбруггера (1722-1809), у якому останній описав метод, подібний до постукування по винних бочках, який використовував його батько, винороб, для визначення рівня вина в них. Перкусія займає особливе місце в обстеженні органів дихання.

Різна щільність повітря, тканин з низьким вмістом повітря та безповітряності відповідають різним відтінкам перкуторного звуку, що відображає стан органів дихання, що прилягають до стінки грудної клітки. Гучність, висота та тривалість звуку, отриманого під час перкусії грудної клітки, зрештою залежать від щільності та еластичності перкутованої ділянки. Найбільший вплив на якість звуку мають повітря та щільні елементи (м'язи, кістки, паренхіма внутрішніх органів, кров). Чим більше відрізняється щільність та еластичність середовища, через яке проходять коливання, тим неодноріднішим буде перкуторний звук, тим більше він відрізнятиметься від дзвінкого, так званого тимпанічного звуку, що нагадує звук, отриманий при ударі по барабану (tympanum - барабан), і виникає при перкусії повітромістких порожнистих утворень (простукування по кишковій ділянці). Чим менше вміст повітря в перкуторній ділянці та більше щільних елементів, тим тихішим, коротшим, глухішим буде звук (притуплення перкуторного звуку, абсолютна глухість - «печінковий», «стегновий» звук).

Види та правила перкусії легень

Різні відтінки перкуторного звуку можна отримати за допомогою різних методик: постукування спеціальним молоточком (більшість лікарів використовують як такий молоточок палець) безпосередньо по тілу обстежуваної особи (пряма перкусія) та постукування по тілу обстежуваної особи через додатковий провідник (плексиметр), в якості якого використовуються різні пластинки або, частіше, палець іншої руки, щільно прикладений до поверхні тіла (непряма перкусія). Переважна більшість лікарів використовують непряму перкусію «пальцем по пальцю».

Під час перкусії слід пам'ятати, що удар має бути спрямований суворо перпендикулярно до поверхні плексиметра, бути легким, коротким (швидким), подібним до пружного удару тенісного м'яча, що досягається рухом лише кисті в променезап'ястному суглобі при нерухомому положенні передпліччя.

Перкусія проводиться з метою виявлення змін фізичних властивостей (співвідношення повітряних і щільних елементів) органу або його частини (порівняльна перкусія) або для визначення меж органу та зони змінених фізичних властивостей (топографічна перкусія).

Порівняльна ударна

Під час порівняльної перкусії грудної клітки, яка проводиться вздовж міжреберних проміжків і є гучною, спочатку визначається характер звуку, отриманого над симетричними ділянками легень, природно виключаючи при такому порівнянні передньо-нижню частину лівої половини грудної клітки - місце проекції області серця, позбавлене повітря. Деяка асиметрія звукових даних виявляється під час перкусії області обох верхівок легень (надключичного та підключичного проміжків): через більш розвинені м'язи правої половини грудної клітки та більшу вузькість правого верхньодолевого бронха перкуторний звук над правою верхівкою зазвичай більш притуплений. Слід зазначити, що перкусія верхівок легень раніше мала особливе значення через високу поширеність туберкульозу легень (ця локалізація характерна для інфільтративної форми туберкульозу). Порівняльна перкусія дозволяє виявити особливий перкуторний звук над легенями - ясний легеневий. Це результат перетворень, які зазнає тимпанічний тон (завдяки коливанням повітря всередині еластичних альвеол) при проходженні через неоднорідну інтерстиціальну тканину легень, грудну стінку. Але важливіше виявлення змін цього звуку над окремими ділянками грудної клітки: тупий (від притуплення до абсолютної притуплення) або тимпанічний.

Притуплення (скорочення) перкуторного звуку тим більше, чим більше щільних елементів, тим більше втрачається повітряності (рідини, інфільтрату, пухлинної тканини) в зоні перкусії, що дозволяє виявити цю ділянку на різній глибині за допомогою різної сили удару: чим сильніший удар (гучна глибока перкусія), тим глибше виявляється зона ущільнення. Притуплення звуку свідчить про наявність рідини в плевральних порожнинах, велика кількість якої викликає притуплення перкуторного звуку (ексудат, гній, транссудат, кров). У цьому випадку зазвичай має накопичитися не менше 500 мл рідини, але за допомогою м'якої (слабкої) перкусії рідину можна виявити і в плевральних синусах. Особливості верхньої межі зони притуплення дозволяють розрізнити характер плевральної рідини. За наявності запалення (ексудату) верхня межа тупості має вигляд вигнутої лінії з вершиною вздовж пахвових ліній, що характерно для нерівномірного підйому рівня рідини (лінія Дамуазо-Соколова), пов'язаного з різною податливістю підлеглої легеневої тканини тиску рідини. Транссудат характеризується рівнем зони тупості ближче до горизонту.

Притуплення легеневого перкуторного звуку характерне для початкових стадій інфільтративного процесу в легенях ( пневмонії ), інших ущільнень легеневої тканини (виражений ателектаз, особливо обструктивний, інфаркт легені, пухлина легені, потовщення плевральних листків).

При зменшенні або витонченні щільних елементів легеневих структур тимпанічний тон перкуторного звуку посилюється, що набуває «коробкового» або «подушкового» характеру при емфіземі легень (втрата еластичності альвеол, але збереження цілісності більшої частини альвеолярних перегородок, що запобігає виникненню справжнього тимпаніту); звук стає вираженим тимпанічним над порожниною легені (каверна, спорожнений абсцес, великі бронхоектазії, пневмоторакс, великі емфізематозні булли).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Топографічна перкусія легень

Топографічна перкусія легень виявляє межі певного органу або виявленого патологічного утворення, використовуючи тиху перкусію вздовж ребер та міжреберних проміжків, при цьому палець плексиметра розташовують паралельно перкутованій межі (наприклад, горизонтально при визначенні нижньої межі легені). Положення межі, що визначається, фіксують за допомогою ідентифікаційних орієнтирів. Для органів грудної клітки це ключиці, ребра, міжреберні проміжки, хребці та вертикальні лінії (передня серединна, права та ліва грудинна, парастернальна, середньоключична, передня, середня, задня пахвова, лопаткова, задня серединна лінія). Ребра рахують спереду, починаючи з другого ребра (місце його прикріплення до грудини знаходиться між рукояткою грудини та її тілом), перше ребро відповідає ключиці. Ззаду ребра рахують, виходячи з остистих відростків хребців (легко ідентифікувати остистий відросток 7-го шийного хребця: він найбільше виступає, коли голова нахилена вперед) та нижнього кута лопатки, який відповідає 7-му ребру.

Нижній край легені праворуч і ліворуч розташований на одному рівні (природно, ліворуч його визначають, починаючи від передньої пахвової лінії через наявність серцевої вирізки та області селезінки), відповідно, по правій парастернальній лінії - верхній край VI ребра, правої середньоключичної - шостий міжребер'я, обох передніх пахвових лініях - VII ребро, середніх пахвових лініях - VIII ребро, задній пахвовій лінії - IX ребро, лопаткових лініях - X ребро, задній серединній - XI грудний хребець.

Зміщення нижньої межі легень вниз виявляється переважно при емфіземі легень, рідше – під час нападу бронхіальної астми. У першому випадку таке зміщення є постійним, має тенденцію до збільшення внаслідок прогресування гіпераерозивності легень, у другому випадку спостерігається навіть без емфіземи в результаті гострого розширення легень через утруднення видиху, характерне для бронхіальної астми. Наявність рідини та газу в плевральній порожнині призводить до зміщення нижнього краю легень вгору, що також спостерігається при високому положенні діафрагми (виражене ожиріння, вагітність, великий асцит, метеоризм), що зазвичай супроводжується зменшенням об'єму грудної клітки та наповненням легень повітрям (зниження життєвої ємності легень), а це призводить до дихальної недостатності та гемодинамічних порушень у легеневому кровообігу.

Зазначені зміщення нижньої межі легень зазвичай супроводжуються зменшенням рухливості (екскурсії) нижнього легеневого краю, яка визначається середньо-пахвовою лінією: у нормі по відношенню до VIII ребра легеневий край опускається на 4 см під час глибокого вдиху та піднімається на 4 см під час максимального видиху, і таким чином, дихальна екскурсія нижнього легеневого краю по цій лінії становить 8 см. Якщо важко зробити та затримати дихання, цей показник визначають, послідовно використовуючи кілька звичайних вдихів та відзначаючи щоразу перкуторне положення нижнього легеневого краю.

Визначення межі легеневого краю та ступеня його зміщення під час дихання є важливою методикою для раннього виявлення емфіземи легень, що, безумовно, особливо цінно під час динамічного спостереження за пацієнтом.

Для уточнення певних змін у відповідних частках легень важливо знати їх топографію. Праворуч на передню поверхню проектуються верхня та середня частки (кордон між ними починається на рівні прикріплення IV ребра до грудини, потім вона йде косо до VI ребра по середньоключичній лінії, де досягає межі нижньої частки), з правого боку - середня та нижня частки, зліва передню поверхню займає верхня частка, з лівого боку - верхня та нижня (кордон між ними, як і праворуч, починається від VI ребра по середньоключичній лінії, але потім йде косо вгору назад до лопатки), невелика частина верхніх часток проектується з обох боків вгорі ззаду, основна поверхня обох половин грудної клітки складається з нижніх часток.

Висота верхівок

	Праворуч	Ліворуч
Попереду	3 см вище рівня ключиці	3,5 см вище ключиці
Позаду	На рівні остистого відростка 7-го шийного хребця	0,5 см вище рівня остистого відростка VII шийного хребця

Ширина поля Креніга: праве - 5 см, ліве - 5,5 см

Нижні краї легень

Типографічні лінії	Праворуч	Ліворуч
Парастернальний	П'ятий міжреберний проміжок	-
Середньоключичний	VI ребро	-
Передня пахвова	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова	VIII ребро	VIII ребро
Задня пахвова	IX ребро	IX ребро
Скапулярний	Х ребро	Х ребро
Паравертебральний	Остистий відросток XI грудного хребця	Остистий відросток XI грудного хребця

Рухливість нижніх країв легень, см

	Праворуч			Ліворуч
Топографічна лінія	При інгаляції	На видиху	Загалом	При інгаляції	На видиху	Загалом
Середньоключичний	2	2	4	-	-	-
Середня пахвова	3	3	6	3	3	Б
Скапулярний	2	2	4	2	2	4