Аускультація легень

Аускультативний метод обстеження, як і перкусія, також дозволяє оцінити звукові явища, що виникають у тому чи іншому органі, та вказати на фізичні властивості цих органів. Але на відміну від перкусії, аускультація (вислуховування) дозволяє записувати звуки, що виникають в результаті природного функціонування органу. Ці звуки вловлюються або шляхом безпосереднього прикладання вуха до ділянки тіла обстежуваної людини (пряма аускультація), або за допомогою спеціальних систем вловлювання та проведення – стетоскопа та фонендоскопа (непряма аускультація).

Пріоритет у відкритті аускультації як одного з основних методів об'єктивного дослідження, як уже зазначалося, належить відомому французькому клініцисту Р. Лаеннеку, який, очевидно, першим застосував непряму аускультацію, прослуховуючи грудну клітку молодого пацієнта не безпосередньо вухом, а за допомогою складеного в трубку аркуша паперу, який потім перетворювався на спеціальний пристрій - циліндричну трубку з двома лійкоподібними розширеннями на кінцях (стетоскоп). Таким чином, Р. Лаеннеку вдалося відкрити ряд аускультативних ознак, які стали класичними симптомами основних захворювань, насамперед легень, насамперед туберкульозу легень. Наразі більшість лікарів використовують непряму аускультацію, хоча пряма аускультація також застосовується, наприклад, у педіатрії.

Аускультація особливо цінна при дослідженні дихальної та серцево-судинної систем, оскільки будова цих органів створює умови для появи звукових явищ: рух повітря та крові турбулентний, але якщо по ходу цього руху відбувається звуження (стеноз) бронхів та кровоносних судин, то завихрення потоку повітря та крові стають більш вираженими, особливо в постстенотичних ділянках, що посилює виникають звуки, гучність яких прямо пропорційна швидкості потоку та ступеня звуження просвіту, стану середовища (інтерстиціальна тканина, ущільнення, порожнини, наявність рідини або газу тощо).

У цьому випадку дуже важлива однорідність або неоднорідність середовища, яке проводить звуки: чим неоднорідніша навколишня тканина, тим менше її резонансних властивостей, тим гірше звукові явища досягають поверхні тіла.

Вищезгадані загальні фізичні закономірності особливо чітко проявляються в легенях, де створюються дуже специфічні умови для виникнення звукових явищ під час проходження повітря через голосову щілину, трахею, великі, середні та субсегментарні бронхи, а також під час його потрапляння в альвеоли. Аускультація виявляє ці явища переважно під час вдиху, але важливі також характеристики видиху, тому лікар обов'язково оцінює вдих і видих. Утворені звукові явища називаються дихальними шумами. Вони поділяються на дихальні шуми, які складають поняття «тип дихання» та «додаткові шуми».

Над легенями чути два типи дихання: везикулярне та бронхіальне.

Везикулярне дихання

Везикулярне дихання зазвичай прослуховується майже над усіма ділянками грудної клітки, за винятком яремної ямки та міжлопаткової області (у астеніків), де відзначається бронхіальне дихання. Важливо пам'ятати найважливіше правило: якщо бронхіальне дихання виявляється в будь-якій іншій ділянці грудної клітки, то це завжди патологічна ознака, що вказує на виникнення невластивих здоровій людині умов для кращої провідності дихальних шумів, що утворюються в області голосової щілини та початку трахеї (найчастіше це однорідне ущільнення легеневої тканини запального характеру, наприклад, інфільтрат).

Хоча останнім часом була зроблена спроба переглянути механізми формування дихальних шумів, їх класичне розуміння, запропоноване Лаеннеком, зберігає своє значення. Згідно з традиційними поглядами, везикулярне дихання (термін Лаеннека) відбувається в момент появи (входу) повітря в альвеоли: контакт (тертя) повітря зі стінкою альвеол, його швидке розпрямлення, розтягнення еластичних стінок багатьох альвеол під час вдиху створюють загальні звукові коливання, що зберігаються на самому початку видиху. Друге важливе положення полягає в тому, що вислуховування везикулярного дихання або його варіантів (див. нижче) над даною ділянкою завжди свідчить про те, що ця ділянка легені «дихає», бронхи, що вентилюють її, прохідні та повітря потрапляє в цю ділянку, на відміну від картини «німої» легені – важкого стану спазму дрібних бронхів, закупорки їх просвіту в'язким секретом, наприклад, під час розвитку астматичного статусу, коли повітря не потрапляє в альвеоли, основний дихальний шум не чути і, як правило, стають необхідними механічні методи відновлення прохідності бронхів ( бронхоскопія з промиванням та відсмоктуванням густого секрету) до відновлення везикулярного дихання.

Окрім зменшення просвіту бронхів, гіповентиляції та колапсу легені (обструктивний ателектаз внаслідок закупорки зростаючою ендобронхіальною пухлиною, зовнішнього здавлення лімфатичним або пухлинним вузлом, рубцевою тканиною), ослаблення везикулярного дихання викликається компресійним ателектазом легені (наявність рідини або газу в плевральній порожнині), змінами структури альвеолярної стінки - запаленням, фіброзуючим процесом, але частіше втратою еластичних властивостей при прогресуючій емфіземі легень, а також зниженням рухливості легень (високе стояння діафрагми при ожирінні, синдром Піквіка, емфізема легень, спайки в плевральній порожнині, біль внаслідок травми грудної клітки, переломи ребер, міжреберна невралгія, сухий плеврит ).

Серед змін везикулярного дихання також відзначається його посилення (над ділянками, близькими до ущільнення легені) та поява жорсткого дихання.

На відміну від нормального, при жорсткому везикулярному диханні вдих і видих однаково звучні, тоді як саме звукове явище грубіше, містить додаткові шумові ефекти, пов'язані з нерівномірно потовщеними ("шорсткими") стінками бронхів, і наближається до сухого хрипу. Таким чином, крім посиленого (жорсткого) вдиху, жорстке дихання характеризується посиленим (часто подовженим) жорстким видихом, що зазвичай зустрічається при бронхіті.

Бронхіальне дихання

Окрім везикулярного, над легенями зазвичай виявляється ще один тип дихальних шумів – бронхіальне дихання, але область його вислуховування обмежена, як зазначено, лише ділянкою яремної вирізки, місцем проекції трахеї та міжлопатковою ділянкою на рівні 7-го шийного хребця. Саме до цих ділянок прилягають гортань і початок трахеї – місце формування грубих коливань повітряного потоку, що проходить з високою швидкістю під час вдиху та видиху через вузьку голосову щілину, що викликає однаково дзвінкі гучні звукові явища на вдиху та видиху, які, однак, не проводяться, в нормі, на більшу частину поверхні грудної клітки через неоднорідність середовища, що створюється повітрям легеневої тканини.

Р. Лаеннек описує бронхіальне дихання так: «... Це звук, який вдих і видих сприймаються вухом у гортані, трахеї та великих бронхіальних стовбурах, розташованих біля кореня легень. Цей звук, який чути при розміщенні стетоскопа над гортанню або шийним відділом трахеї, має досить характерні риси. Дихальний шум втрачає своє м’яке потріскування, він стає сухішим... і чітко відчувається, що повітря переходить у порожній і досить широкий простір».

Слід ще раз наголосити, що вислуховування бронхіального дихання над будь-якою іншою ділянкою легені завжди свідчить про патологічний процес.

Умови для кращого проведення бронхіального дихання до периферії виникають насамперед при ущільненні легеневої тканини та збереженні повітряної прохідності вентилюючих бронхів, перш за все при інфільтраті (пневмонія, туберкульоз, тромбоемболічний інфаркт легені ) та ателектазі (початкові стадії обструктивного ателектазу, компресійний ателектаз), але також і при наявності порожнини (каверни, спорожняючого абсцесу), повітря якої повідомляється з повітряним стовпом бронха, трахеї, гортані, а сама порожнина також оточена більш щільною легеневою тканиною. Такі ж умови для проведення бронхіального дихання створюються при великих «сухих» бронхоектазах. Іноді над поверхнево розташованою порожниною, особливо якщо її стінка гладка та напружена, бронхіальне дихання набуває своєрідного металевого відтінку - так зване амфоричне дихання, іноді чути над ділянкою пневмотораксу. У разі злоякісної пухлини, яка також являє собою ущільнення легені, бронхіальне дихання, однак, часто не чути, оскільки пухлина зазвичай блокує вентилюючі ущільнені бронхи.

Окрім двох вищезгаданих типів дихальних шумів, над легенями може бути чутний ряд так званих додаткових дихальних шумів, які завжди є ознаками патологічного стану дихальної системи. До них належать хрипи, крепітація та шум тертя плеври.

Кожен із цих дихальних шумів має суворо визначене місце виникнення, і тому їх діагностичне значення дуже суттєве. Так, хрипи формуються лише в дихальних шляхах (бронхи різного калібру), крепітація – виключно альвеолярне явище. Шум тертя плеври відображає залучення до процесу плевральних листків. Тому зазначені шуми вислуховуються, переважно, у відповідні фази дихання: хрипи – переважно на початку вдиху та в кінці видиху, крепітація – лише на висоті вдиху в момент максимального розкриття альвеол, шум тертя плеври – майже однаково під час вдиху та видиху на всій їх протяжності. Звукові характеристики вислуховуваних дихальних шумів надзвичайно різноманітні, їх часто порівнюють зі звучанням різних музичних інструментів (флейти, контрабаса тощо), тому весь діапазон цих звуків можна об'єднати в групу, яку образно можна назвати своєрідним «респіраторним блюзом», оскільки тембр, специфічні обертони вторинних дихальних шумів дійсно можуть нагадувати гру на деяких музичних інструментах. Так, стридор, що виникає при стенозі гортані або трахеї у разі набряку слизових оболонок, потрапляння сторонніх тіл, наявності пухлини тощо, іноді пов'язаний з приглушеними звуками гри на трубі "під глухий нос". Сухі басові хрипи, що утворюються в результаті звуження просвіту великих бронхів (пухлина, скупчення в'язкого мокротиння у вигляді "крапель" або "струн"), схожі на низькі звуки смичкових інструментів, таких як віолончель або контрабас; водночас звуки флейти можуть служити акустичним аналогом сухих дискантних хрипів, що виникають у бронхах і бронхіолах малого калібру внаслідок спазму або обструкції.

Вологі грубопухирчасті хрипи, такі як ті, що чути при бронхоектазіях, або дрібнопухирчасті хрипи, такі як ті, що чути при бронхіті чи набряку легень, порівнянні з потріскуванням великих або дрібних бульбашок газу, що лопаються на поверхні рідини. Короткі звуки «падаючої краплі» при накопиченні рідини в порожнинах з щільними стінками (давньотуберкульозна порожнина, абсцес легені) схожі на різкі удари молоточка по клавішах ксилофона. Крепітація, тобто характерне потріскування, що виникає в альвеолах, частково заповнених ексудатом при пневмонії, фіброзуючому альвеоліті тощо, в момент їх «вибухового» розпрямлення на висоті вдиху, традиційно порівнюється з потріскуванням целофану. І нарешті, рівномірні повторювані рухи щітки для одягу по поверхні шкіри можуть дати уявлення про природу та механізм утворення шуму тертя плеври при фібринозному запаленні плевральних листків.

[ 1 ]

Хрипи

Хрипи – це дихальний шум, що виникає переважно в трахеї та бронхах, у просвіті яких знаходиться вміст, але іноді й у порожнинах, що сполучаються з бронхом (каверна, абсцес), при швидкому русі повітря, швидкість якого, як відомо, більша під час вдиху (вдих завжди активний, видих – пасивний процес), особливо на його початку, тому хрипи краще чути на початку вдиху та в кінці видиху.

Окрім наявності більш-менш щільних мас у просвіті бронхів, що приводяться в рух потоком повітря, на виникнення хрипів впливає також стан не тільки просвіту, а й стінки бронхів (перш за все запальний процес і спазм, які призводять до звуження просвіту дихальної трубки). Це пояснює частоту хрипів при бронхіті та бронхообструктивному синдромі, а також бронхіальній астмі та пневмонії.

Р. Лаеннек описав явище, яке він назвав хрипами та виявив під час аускультації легень, наступним чином: «... За відсутності більш конкретного терміна я використовував це слово, позначаючи хрипами всі шуми, що виникають під час дихання внаслідок проходження повітря через усі рідини, які можуть бути присутніми в бронхах або легеневій тканині. Ці шуми також супроводжують кашель, коли він присутній, але завжди зручніше досліджувати їх під час дихання». В даний час термін «хрипи» використовується лише в зазначених вище ситуаціях, що завжди відображає наявність патологічних змін.

За характером звукових характеристик хрипи поділяються на сухі та вологі; серед вологих хрипів розрізняють дрібнопухирчасті, середньопухирчасті та великопухирчасті; серед дрібнопухирчастих хрипів розрізняють дзвінкі та глухі хрипи.

Сухі хрипи утворюються при проходженні повітря через бронхи, в просвіті яких є щільний вміст - густе в'язке мокротиння, бронхи звужені через набряк слизової оболонки або в результаті бронхоспазму. Сухі хрипи можуть бути високими та низькими, мати свистячий та гудячий характер і завжди чути протягом усього вдиху та видиху. За висотою хрипів можна судити про рівень та ступінь звуження бронхів (бронхіальна обструкція): вищий тембр звуку (bronchi sibilantes) характерний для обструкції дрібних бронхів, нижчий (ronchi soncri) відзначається при ураженні бронхів середнього та великого калібру, що пояснюється різним ступенем обструкції швидко проходить повітряного потоку. Сухі хрипи зазвичай відображають генералізований процес у бронхах (бронхіт, бронхіальна астма ) і тому чути над обома легенями; якщо сухі хрипи виявляються над локалізованою ділянкою легені, то це, як правило, є ознакою порожнини, перш за все каверни, особливо якщо таке вогнище розташоване на верхівці легені.

Вологі хрипи утворюються при накопиченні в бронхах менш щільних мас (рідке мокротиння, кров, набрякова рідина), коли рухомий по них потік повітря створює звуковий ефект, традиційно порівнюваний з ефектом лопання бульбашок повітря, що проходять через трубку через посудину з водою. Звукові відчуття залежать від калібру бронхів (місця їх утворення). Розрізняють дрібнопухирчасті, середньопухирчасті та крупнопухирчасті хрипи. Найчастіше вологі хрипи утворюються при хронічному бронхіті, на стадії вирішення нападу бронхіальної астми, тоді як дрібнопухирчасті та середньопухирчасті хрипи не озвучуються, оскільки їхня звучність знижується при проходженні через гетерогенне середовище. Велике значення має виявлення дзвінких вологих хрипів, особливо дрібнопухирчастих, наявність яких завжди свідчить про перибронхіальний запальний процес, і в цих умовах ущільнена легенева тканина краще проводить звуки, що виникають у бронхах, до периферії. Це особливо важливо для виявлення вогнищ інфільтрації у верхівках легень (наприклад, туберкульоз) та в нижніх відділах легень (наприклад, вогнища пневмонії на тлі застою крові, спричиненого серцевою недостатністю). Середньо- та великопухирчасті звучні хрипи зустрічаються рідше і зазвичай свідчать про наявність частково заповнених рідиною порожнин (каверни, абсцесу ) або великих бронхоектазів, що сполучаються з дихальними шляхами. Їх асиметрична локалізація в ділянці верхівок або нижніх часток легень характерна саме для зазначених патологічних станів, тоді як в інших випадках ці хрипи свідчать про застій крові в легенях; при набряку легень вологі великопухирчасті хрипи чутні на відстані.

[ 2 ]

Крепітація

Крепітація – це своєрідне звукове явище, яке виникає в альвеолах найчастіше при наявності в них невеликої кількості запального ексудату. Крепітація чути лише на висоті вдиху і не залежить від кашльового поштовху, вона нагадує тріск, який зазвичай порівнюють зі звуком тертя волосся біля вушної раковини. Перш за все, крепітація є важливою ознакою початкової та кінцевої стадій пневмонії, коли альвеоли частково вільні, в них може потрапляти повітря і на висоті вдиху викликати їх розкриття; на висоті пневмонії, коли альвеоли повністю заповнені фібринозним ексудатом (стадія гепатизації), крепітація, як і везикулярне дихання, природно не чути. Іноді крепітацію важко відрізнити від дрібнопухирчастих дзвінких хрипів, які, як було сказано, мають зовсім інший механізм. При диференціації цих двох звукових явищ, які свідчать про різні патологічні процеси в легенях, слід враховувати, що хрипи чути під час вдиху та видиху, тоді як крепітація чути лише на висоті вдиху.

При деяких змінах в альвеолах, що не мають пневмонічної природи, глибокий вдих також може викликати чутний альвеолярний феномен, який повністю нагадує крепітацію; це трапляється при так званому фіброзуючому альвеоліті; це явище зберігається протягом тривалого часу (протягом кількох тижнів, місяців і років) і супроводжується іншими ознаками дифузного легеневого фіброзу (рестриктивної дихальної недостатності).

Слід застерегти від використання досі поширеного некоректного терміна «крепітуюче хрипіння», який плутає явища «крепітація» та «хрипи», що є абсолютно різними за походженням та місцем виникнення.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Тертя плеври

Шум тертя плеври – це груба вібрація, яку чують (а іноді й пальпують), коли вісцеральна та парієтальна плеври, змінені запальним процесом, труться одна об одну. У переважній більшості випадків це ознака сухого плевриту як 1 стадії ексудативного плевриту, а також субплеврально розташованого пневмонічного вогнища, інфаркту легені, пухлини легені та пухлини плеври. Шум тертя плеври чути однаково на вдиху та видиху, на відміну від хрипів, і не змінюється при кашлі, краще чути при натисканні стетоскопом на грудну клітку та зберігається при русі передньої черевної стінки (діафрагми) під час затримки дихання.

Якщо запальний процес вражає плевру поблизу перикарда, виникає так званий плевроперикардіальний шум. Умовність терміна пояснюється тим, що шум пов'язаний з тертям змінених плевральних листків, спричиненим пульсацією серця, а не перикардитом.

Аускультація дозволяє визначити співвідношення часу (тривалості) вдиху та видиху, яке, як уже зазначалося, в нормі завжди представлено наступним чином: вдих чути протягом усього часу, видих – лише на самому початку. Будь-яке подовження видиху (видих дорівнює вдиху, видих довший за вдих) є патологічною ознакою і зазвичай свідчить про утруднення прохідності бронхів.

Аускультативний метод може бути використаний для приблизного визначення часу форсованого видиху. Для цього стетоскоп прикладають до трахеї, пацієнт робить глибокий вдих, а потім різкий, швидкий видих. У нормі час форсованого видиху не більше 4 секунд, він збільшується (іноді значно) при всіх варіантах бронхообструктивного синдрому (хронічний бронхіт, емфізема легень, бронхіальна астма). Наразі рідко використовується популярний у лікарів старшого віку метод бронхофонії – прослуховування шепотливої мови (пацієнт шепоче слова типу «чашка чаю»), яка добре вловлюється стетоскопом над ущільненою ділянкою легені, оскільки коливання голосових зв'язок при такому тихому голосі, в нормі не передаються на периферію, краще проводяться через пневмонічний або інший щільний фокус, пов'язаний з бронхом, прохідним для повітря. Іноді бронхофонія дозволяє виявити невеликі та глибоко розташовані вогнища ущільнення, коли посилене голосове тремтіння та бронхіальне дихання не виявляються.

Можна рекомендувати низку методичних прийомів, які в деяких випадках дозволяють точніше оцінити виявлені аускультативні явища. Так, для точнішего визначення ділянки, над якою чуються певні патологічні звуки, доцільно з кожним вдихом переміщувати стетоскоп із зони нормального в зону зміненого дихання. Якщо є виражені плевральні болі, що утруднюють глибоке дихання, спочатку слід оцінити голосове тремтіння та бронхофонію, потім над ділянкою, де ці явища змінені, за допомогою одного-двох глибоких вдихів легше встановити ту чи іншу аускультативну ознаку (наприклад, бронхіальне дихання в ділянці посиленого голосового тремтіння). Використовуючи поодинокі вдихи, можна краще почути крепітацію після короткочасного кашлю, минаючи серію болісних глибоких вдихів, зумовлених залученням до процесу плеври.

Проведення аускультації після кашлю дозволяє відрізнити хрипи від крепітації та шуму тертя плеври, а також виключити хибне ослаблення або навіть відсутність дихальних звуків над легеневим сегментом через закупорку бронха секретом (після кашлю дихальні звуки добре проводяться).

Таким чином, діагностичну цінність кожного з чотирьох основних методів дослідження дихальної системи важко переоцінити, хоча особлива увага у виявленні захворювань цих органів традиційно приділяється перкусії та аускультації.

При всій різноманітності даних, отриманих за допомогою цих методів, необхідно виділити такі ключові моменти:

1. Під час обстеження найважливіше – виявити асиметрію форми грудної клітки та участь її частин в акті дихання.
2. Під час пальпації з'ясовується асиметрія участі різних відділів грудної клітки в диханні, а також виявляються особливості проведення голосового тремтіння (посилення та зменшення).
3. Перкусія насамперед дозволяє виявити різні відхилення в чіткому легеневому звуці, залежно від переважання повітря або щільних елементів у даній ділянці.
4. Під час аускультації визначається тип дихання та його зміни, оцінюються додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітації, шум тертя плеври) та співвідношення вдиху та видиху.

Все це, разом з результатами додаткового обстеження, дозволяє діагностувати той чи інший легеневий синдром, а потім провести диференціальну діагностику, і таким чином назвати конкретну нозологічну форму.