Перелом ребер: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

S22 Перелом ребра(ребер), грудини та грудного відділу хребта.

Епідеміологія переломів ребер

Переломи ребер становлять від 5 до 15% усіх травм кісток скелета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Що викликає переломи ребер?

Переломи ребер можуть виникати як при прямих, так і при непрямих механізмах травми. Прикладом останнього є здавлення грудної клітки в передньо-задньому напрямку, що призводить до перелому ребер у бічних відділах. Значних зміщень уламків, як правило, не відбувається, оскільки ребра добре з'єднані між собою м'якотканним футляром.

Анатомія ребер

Ребро класифікується як довга губчаста кістка. Воно складається з кісткової частини та хрящової частини, розташованої спереду та з'єднаної з грудиною. Хрящі VIII-IX-X ребер не досягають грудини, але прикріплюються до хряща ребра, що лежить вище. XI-XII ребра не досягають грудини та закінчуються м'якими тканинами. Ззаду ребра зчленовуються з хребцями. Таким чином, хребець, два ребра та грудина утворюють кісткове кільце. Ребра з'єднані один з одним зовнішнім та внутрішнім міжреберними м'язами, а за відсутності ребер - однойменними оболонками, підреберними та поперечними м'язами грудної клітки. Шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхневі м'язи, фасція та плевра завершують структуру грудної стінки.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми перелому ребер

Типовими є скарги на сильний біль у місці травми, утруднене дихання – «неможливо вдихнути». Найгостріший біль викликає кашель. Постраждалі рухаються, знімають та одягають одяг повільно, побоюючись посилення болю. З цієї ж причини дихання стає поверхневим. Якщо зламане ребро пошкоджує легеню, в області перелому виявляються кровохаркання та підшкірна емфізема.

Після травми пацієнт може одразу вказати на типові симптоми перелому ребер: різкий біль у грудях, який має тенденцію посилюватися під час дихання, руху, розмови, кашлю та зменшуватися у стані спокою в положенні сидячи. Дихання поверхневе, грудна клітка на боці перелому відстає при диханні.

Симптоми переломів ребер спереду та з боків важко переносяться пацієнтами та супроводжуються проблемами з диханням. Симптоми переломів ребер ззаду менш виражені, а проблеми з легеневою вентиляцією зазвичай відсутні.

При переломі кількох ребер стан пацієнта погіршується. Дихання поверхневе. Пульс частий. Шкіра бліда, часто синювата. Хворий намагається сидіти нерухомо, уникаючи найменших рухів. Симптоми перелому ребер характеризуються набряком м’яких тканин, синцями. Пальпація виявляє розлитий різкий біль, кісткову крепітацію. Якщо перелом ребер супроводжується підшкірною емфіземою, пальпація підшкірної клітковини виявляє повітряну крепітацію, яка, на відміну від кісткової крепітації, нагадує тихий скрип.

Про виникнення пневмотораксу свідчить погіршення загального стану пацієнта та наростання задишки. Дихання на ураженій стороні не чутно. Ураження легень може супроводжуватися кровохарканням.

Пневмоторакс і гемоторакс – це ускладнення, які зазвичай розвиваються невдовзі після симптомів перелому ребра. Через кілька днів після перелому може розвинутися ще одне небезпечне ускладнення – посттравматична пневмонія. До розвитку цього ускладнення більш схильні літні та старечі пацієнти, для яких пневмонія протікає особливо важко.

Про розвиток пневмонії свідчить погіршення загального стану пацієнта, симптоми інтоксикації, утруднене дихання та підвищення температури. Слід враховувати, що у ослаблених літніх пацієнтів та пацієнтів з тяжкою поєднаною травмою посттравматична пневмонія не завжди супроводжується підвищенням температури. У деяких випадках відзначається лише погіршення загального стану.

Виникнення посттравматичної пневмонії зумовлене зниженням рівня вентиляції легень на боці, де є перелом ребра. Дихання при переломі ребра болісне, тому пацієнт намагається дихати якомога поверхнево.

Ускладнення переломів ребер

Захоплива простота діагностики, задовільний стан пацієнта та сприятливі результати лікування не повинні викликати у лікаря почуття самовдоволення та спрощення. Адже перелом навіть одного ребра може супроводжуватися найсерйознішими ускладненнями: пневмотораксом, розривом міжреберної артерії з внутрішньою кровотечею (для зупинки якої часто необхідно проводити торакотомію), травмою та забоєм легені та/або серця.

При переломі нижніх ребер можливе пошкодження органів черевної порожнини (селезінки, печінки) та заочеревинного простору (нирок). Тому аускультація та перкусія грудної клітки, визначення пульсу та артеріального тиску, аналізи крові та сечі повинні бути мінімумом, який дозволить уникнути грубих діагностичних помилок.

Слід зазначити, що якщо перелом одного ребра може становити загрозу для життя пацієнта, то множинні переломи багаторазово її збільшують. Особливо небезпечними є множинні сегментарні, так звані остаточні, або флотуючі переломи. Вони завжди супроводжуються гострою дихальною недостатністю та плевропульмональним шоком.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Як розпізнати перелом ребра?

Анамнез

Попередня травма грудної клітки.

Огляд та медичний огляд

Може спостерігатися затримка дихання в грудній клітці на боці травми. Іноді в області перелому виявляється болючий набряк.

При спробі глибокого вдиху виникає біль (у деяких випадках болю передує клацання), внаслідок чого екскурсія грудної клітки переривається – позитивний симптом «перерваного дихання». Ця ознака не виявляється при забоях грудної клітки.

Ще однією важливою клінічною ознакою є симптом аксіального навантаження. Він перевіряється шляхом почергового стиснення грудної клітки в сагітальній та фронтальній площинах. Грудна клітка являє собою кісткове кільце, стиснення одних її відділів збільшує навантаження на інші, тому при пошкодженні кільця біль виникає не в місці стиснення, а в області дефекту кістки (симптом вважається позитивним).

Пальпація виявляє різкий локальний біль, можлива крепітація. Східчаста деформація в точці максимального болю також свідчить про перелом ребра.

Щоб виключити можливі ускладнення, проводиться пальпація не тільки грудної клітки, а й черевної порожнини, аускультація, визначення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.

Гарним допоміжним засобом у діагностиці є рентгенографія. На жаль, через низку причин (тінь щільних внутрішніх органів, тангенціальні шари, невідповідність лінії перелому та ходу променя) не завжди вдається розпізнати перелом ребра в стандартних умовах. Додаткові дослідження пов'язані з технічними труднощами, матеріальними витратами та не виправдовують себе. Тому клінічна картина відіграє провідну роль у діагностиці переломів ребер. Якщо діагноз не викликає сумнівів, у деяких випадках можна обійтися без рентгенологічного дослідження.

Щоб виключити ускладнення, призначається загальний аналіз крові та сечі.

Лікування переломів ребер

Показання до госпіталізації

Переломи ребер лікуються консервативно. У клініці або вдома (під наглядом сімейного лікаря) можливе лікування пацієнтів з переломом одного, максимум двох ребер, без ускладнень та за умови задовільного стану пацієнта. В інших випадках потерпілого госпіталізують.

Перша допомога при переломах ребер

Перша допомога при переломах ребер починається з введення знеболювальних препаратів: 1 мл 2% розчину промедолу. Під час транспортування грудна клітка пацієнта туго перев'язується. Цей метод не слід використовувати як лікувальну іммобілізацію (особливо у людей похилого віку) через ризик розвитку пневмонії.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Медикаментозне лікування переломів ребер

Показана спиртово-прокаїнова блокада. У місце перелому вводять 10 мл 1-2% розчину прокаїну, після чого, не виймаючи голку, додають 1 мл 70% спирту. Якщо блокаду виконати правильно, біль майже зникає, стають можливими глибоке дихання та кашель.

Призначають метамізол натрію в таблетках, відхаркувальну суміш, гірчичники на грудну клітку, дихальні вправи, УВЧ з 3-го дня після травми. Якщо біль не зникає, блокаду можна повторити через 2-3 дні.

Згодом на область перелому наносять електрофорез прокаїну та хлориду кальцію, а також проводять лікувальні вправи.

Приблизний термін непрацездатності

Переломи ребер гояться протягом 3-4 тижнів. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів. Якщо зламано кілька ребер, роботу можна відновити через 6-8 тижнів.

[ 20 ]