Скарги при хворобах органів дихання

Серед скарг, що пред'являються пацієнтами із захворюваннями органів дихання, найбільш типовими є кашель, утворення і виділення мокротиння, болю в грудній клітці, утруднене дихання (задишка, ядуха). Зазначені скарги частіше зустрічаються при гострих захворюваннях дихального апарату, при хронічному ж перебігулегеневого процесу, особливо в ранніх стадіях його або поза загостренням, вираженість цих проявів часто мінімальна, що ускладнює без цілеспрямованого дослідження своєчасний діагноз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Кашель

Типовою скаргою хворого є кашель, який відображає рефлекторний акт, викликаний роздратуванням нервових закінчень, розташованих в гортані, слизовій оболонці різних відділів дихальних шляхів, але перш за все трахеї і бронхів (особливо в зонах біфуркації трахеї, розгалужень бронхів), а також листках плеври. Рідко причиною кашлю є позалегеневі процеси (наприклад, пов'язане з пороком серця значне збільшення лівого передсердя і роздратування блукаючого нерва, рефлюкс-езофагіт ). Зазвичай ураження дихальних шляхів супроводжується уривчастими кашльовими поштовхами, іноді поєднуються з больовими відчуттями, які стають вираженими при залученні плеври, особливо при глибокому вдиху, яким закінчується приступ кашлю.

Найчастіше кашель викликають знаходяться в просвіті дихальних шляхів секрет клітин слизової оболонки бронхів, слиз, гній, кров, а також пухлини, чужорідне тіло, здавлення бронхів ззовні або вдихання різних пилових частинок і подразнюючих речовин. У всіх цих випадках кашлевой поштовх - природний механізм звільнення трахеобронхіального дерева. Напади кашлю може викликати низька навколишня температура.

Розрізняють непродуктивний (зазвичай сухий ) і продуктивний (найчастіше вологий ) кашель.

Сухий непродуктивний нападоподібний кашель, виснажливий і не приносить полегшення, - типова швидка реакція на вдихання подразнюючих слизову оболонку речовин і потрапляння (аспірація) чужорідного тіла. Він є характерною ознакою гострого бронхіту, ранній стадії гострої пневмонії (особливо вірусної), інфаркту легкого, початкового періоду нападу бронхіальної астми, коли слиз дуже в'язка і не виділяється при кашльових поштовхах, а також плевриту, легеневої емболії.

Сухому кашлю при гострому бронхіті нерідко передують відчуття стиснення в грудях, утруднене дихання. Тривалий, непродуктивний, виснажливий кашель зазвичай обумовлений ендобронхіальной пухлиною, здавленням великого бронха і трахеї ззовні (наприклад, збільшеними лімфатичними вузлами середостіння), а також легеневим фіброзом, застійної серцевої недостатністю. Сухий непродуктивний кашель (крайня ступінь) може нагадувати свистяче утруднене дихання ( стридор ), нерідко виникає в нічний час, що зазвичай обумовлено пухлиною великого бронха або трахеї (а також їх здавленням ззовні). Часто непродуктивний кашель проявляється болісними нападами, при цьому кашлевой період змінюється глибоким диханням, що супроводжується подовженим свистом (коклюшеподобний кашель), пов'язаних зі звуженням просвіту дихальних шляхів (пухлина), судомних спазмом або гострим набряком голосових зв'язок. Якщо такий напад кашлю затягується, то стають помітними набряклі розширені вени шиї, ціаноз шиї та обличчя, що обумовлено застоєм венозної крові в зв'язку з підвищенням внутригрудного тиску і утрудненим відтоком крові в праве передсердя.

Вологий (продуктивний) кашель характеризується виділенням мокроти, т. Е. Бронхіального і альвеолярного секрету, підвищене утворення якого в гострій стадії хвороби є зазвичай ознакою бактеріальної або вірусної інфекції ( гострий трахеобронхіт ), запального інфільтрату легенів (пневмонія). Хронічний продуктивний кашель є симптомом хронічного бронхіту, бронхоектазів. У всіх цих випадках сила кашльового поштовху залежить в першу чергу від наявної різниці між тиском в дихальних шляхах і атмосферних. При цьому вона різко збільшується після закриття голосової щілини на висоті глибокого вдиху під дією черевного преса і діафрагми, що в момент подальшого видиху призводить до того, що повітря виривається назовні з величезною швидкістю, яка різна на різних рівнях бронхіального дерева (від 0,5 м / с до швидкості урагану 50-120 м / с).

Зазвичай тривалі напади кашлю, який спливає відходженням мокротиння, нерідко особливо тяжкі перед сном і ще більш виражені вранці, після сну, характерні для хронічного бронхіту. Іноді при такому нападі кашлю може виникнути синкопальний стан - своєрідний кашлевой непритомний синдром.

Серед можливих ускладнень тривалого приступообразного кашлю слід назвати пневмомедиастинум (прорив повітря в середостіння).

В силу деяких причин утворюється мокротиння, незважаючи на сильний кашлевой поштовх, в ряді випадків не отхаркивается, що зазвичай пов'язано з її підвищеною в'язкістю або з довільним проковтуванням. Нерідко незначний кашель і убоге кількість мокротиння не зважають пацієнтами ознакою хвороби (наприклад, звичний ранковий кашель курця ), що змушує лікаря поставити з цього приводу спеціальне питання. У деяких ситуаціях (спорожнення абсцесу легкого, великих і множинних бронхоектазів) відходження мокроти відбувається одномоментно «повним ротом», особливо при деяких положеннях тіла пацієнта ( «ранковий туалет бронхів» - їх постуральний або позиційний дренаж). При односторонніх бронхоектазах люди воліють спати на ураженій стороні, щоб запобігти турбує їх кашель. Але саме в цій ситуації постуральний дренаж набуває значення лікувальної процедури, що сприяє виведенню бронхіального вмісту, чому, крім спеціальної пози, допомагає подовжено-форсований видих, при якому створюється швидкісний струм повітря, що захоплює за собою бронхіальний секрет.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Вивчення особливостей мокротиння

Дуже велике значення для діагнозу легеневого захворювання має аналіз харкотиння, тобто вивчення особливостей виділяється або одержуваної спеціальними способами ( бронхоскопія з виведенням вмісту бронхів) мокротиння. При цьому звертається увага на кількість, консистенцію, вигляд, колір, наявність домішок, запах, шаруватість мокротиння, а також враховуються дані, отримані при мікроскопічному (в тому числі цитологічному) її дослідженні. Добове виділення мокротиння коливається в великих межах, іноді може доходити до 1,0-1,5 л (наприклад, при великих бронхоектазах, абсцесах і туберкульозних кавернах легких, серцевому та токсичному набряку легенів, спорожнення через бронх плевральної порожнини при гнійному плевриті, бронхорее при аденоматозе легких). Мокрота може бути рідкою або більш вузький, що пов'язано з наявністю в ній слизу, якій особливо багато ( «слизова» мокрота) при гострих запальних захворюваннях легенів, початковому періоді нападу бронхіальної астми. Найчастіше мокрота має слизисто-гнійний вигляд, рідко рідка мокрота має характер серозної (переважання білкового транссудата), що виявляється при набряку легенів, при альвеолярно-клітинному раку. Зазначені особливості виявляються при відстоюванні мокротиння, коли вона поділяється на шари: на дні посудини накопичується гній (іноді домішка легеневого детриту), потім йде серозна рідина, верхній шар представлений слизом. Така тришарова мокрота може мати неприємний (гнильний, смердючий) запах, що зазвичай характерно для анаеробної або поєднання анаеробної і стрептококової бронхолегеневої інфекції.

Жовтий і зелений колір мокротиння характерний для бактеріальної інфекції, іноді жовтий колір мокроті надає велику кількість еозинофілів (алергія). При вираженій жовтяниці мокрота може нагадувати світлу жовч, сірий і навіть чорний колір набуває мокрота у осіб, що вдихають вугільний пил (шахтарі).

При обстеженні пацієнта з продуктивним кашлем необхідно отримати матеріал з трахеобронхіального дерева (НЕ слину) і пофарбувати його за Грамом.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Кровохаркання

Найважливіше клінічне значення має виявлення в мокротинні домішки крові, різну кількість якої надає їй рожевий, червоний, бурий колір. У вітчизняній літературі для позначення кровохаркання зазвичай вживаються терміни «haemoptysen» і «haemoptoe», а тим часом в практичному відношенні важливо розрізняти кров'янисті домішки до мокроти (haemoptysen) і виділення чистої червоної крові (haemoptoe), яке, як правило, носить пінистий характер. Про масивному haemoptoe говорять при кровотечах більше 200 мл на добу, що зазвичай вимагає бронхологіческого, ангіологіческіх (оклюзія бронхіальної артерії) або оперативного (резекція, перев'язка артерій бронхів) втручання. Кров може виявлятися в мокроті у вигляді кров'яних прожилок або пінистої червоного кольору і з лужною реакцією маси (легенева кровотеча). В першу чергу слід виключити потрапляння крові в мокроту з носа, носоглотки, виразок гортані, поліпів верхніх дихальних шляхів, вмісту шлунка при кровотечі з розширених вен стравоходу або пошкодженні слизової оболонки шлунка.

Важливе діагностичне значення має виявлення попередніх кровохаркання епізодів тромбозу глибоких вен (набряк нижніх кінцівок) з легеневої тромбоемболією і інфарктом легкого або гострої респіраторної інфекції.

Причини кровохаркання

Часті

• Бронхогенний рак.
• Бронхоектази (особливо «сухі»).
• Туберкульоз легень.
• Інфаркт легені.
• Підвищення внутрілегочного тиску внаслідок наполегливого кашлю.
• Абсцеси і гангрена легких.
• Гостра пневмонія, частіше крупозна.
• Гострий бронхіт, трахеїт, ларингіт при вірусному ураженні.
• Порок серця ( мітральний стеноз ).
• Застійна серцева недостатність.
• Сторонні тіла бронхів.
• Травма глотки і повітроносних

Рідкісні

• Тромбоемболія легеневої артерії
• Синдром Гудпасчера.
• Васкуліт.
• Ураження легень при дифузних захворюваннях сполучної тканини.
• Легеневі артеріовенозні фістули.
• Тромбоцитопенічна пурпура.
• Актиномікоз легень.
• Гемофілія.
• Синдром Ранд - Ослера (вроджена телеангіектазії).

Читайте докладніше і причини кровохарьканья в цій статті.

Зазвичай кровохаркання виникає при гострому бронхіті, пневмонії (іржава мокрота), бронхоектазах (частіше «сухих», особливо небезпечних щодо легеневої кровотечі, «сухих» вирхне-пайових бронхоектазів), бронхогенном раку (зазвичай помірне, але завзяте кровохаркання, рідше мокрота у вигляді «малинового желе»), при абсцесах і туберкульозі (ураження бронхів, кавернозний процес), інфаркті легкого, а також застійної серцевої недостатності, мітральному стенозі, травмі і сторонніх тілах бронхів, легеневих артеріовенозних фістулах і телеангіектазії х (розширенні кінцевих відділів дрібних судин).

При істинному кровохаркання кров спочатку яскраво-червона, а потім (через 1-2 діб після кровотечі) починає темніти. Якщо ж протягом декількох днів постійно виділяється невелика кількість свіжої крові, слід запідозрити бронхогенний рак.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Болі в грудній клітці

Однією зі скарг, які змушують думати про захворювання органів дихання, є болі в грудній клітці, при цьому найбільш часта причина болю - ураження плеври у вигляді запалення (сухий плеврит), рідше у вигляді передаються статевим шляхом (результат перенесеного плевриту) або пухлини. Відмінними рисами плевральних болів є їх гострота, чіткий зв'язок з актом дихання (різке посилення на висоті вдиху, при кашлі, чханні, зменшення при іммобілізації грудної клітини) та положенням тіла (посилення при згинанні в здорову сторону і ослаблення при положенні тіла на хворому боці) . Останнє характерно насамперед для плевриту і розташованого субплеврально легеневого ущільнення (пневмонія, інфаркт легені, пухлина легені), коли відбувається роздратування нервових рецепторів париетального листка плеври при терті обох її листків, біль зменшується або зникає після появи в плевральній порожнині рідини (ексудат, транссудат) .

Особливий характер набуває плевральна біль при розвитку спонтанного пневмотораксу (поява в плевральній порожнині повітря). Гострий розрив вісцерального листка плеври призводить до раптового нападу різких болів в певній частині грудної клітини, що супроводжується задишкою внаслідок гострого спадання ( ателектазу ) через стискання повітрям, що потрапили в плевральну порожнину, частини легені і гемодинамічнимирозладами (падіння артеріального тиску - колапс) з- зсув органів середостіння. При супутньої пневмотораксу медиастинальной емфіземи болю можуть нагадувати такі при інфаркті міокарда.

Певну особливість мають плевральні болю, пов'язані із залученням до процесу диафрагмального відділу плеври (діафрагмальний плеврит). У цих випадках відзначається іррадіація в відповідну плевриту половину шиї, плече або в живіт (роздратування діафрагмальної частини очеревини) з імітацією картини гострого живота.

Болі в грудній клітці можуть бути обумовлені залученням до процесу міжреберних нервів (ме жреберная невралгія зазвичай виявляється хворобливістю при пальпації міжреберних просторів, особливо у хребта, в пахвовій ямці, у грудини), м'язи (міозит), ребер ( переломи, запалення окістя), реберно- грудини з'єднань (хондрит). Крім того, болі в грудній клітці виникають при оперізуючий лишай (іноді ще до появи по ходу міжребер'я характерних бульбашкових висипань).

Біль за грудиною у верхній її частині може бути викликана гострим трахеїтом, більш поширені загрудінні болю стискає, давить характеру, що нагадують серцевий біль, можуть бути пов'язані з патологічними процесами в середостінні (гострий медіастиніт, пухлина).

Слід пам'ятати про иррадиирующих в грудну клітку болях при гострому холециститі, абсцес печінки, апендициті, інфаркті селезінки.

Задишка

Задишка (dyspnoe) є однією з частих скарг, що асоціюється з легеневим захворюванням, хоча приблизно з такою ж частотою цей клінічний ознака виникає при захворюваннях серця; іноді задишка пов'язана з ожирінням, тяжкою анемією, інтоксикацією, психогенними (наприклад, істерія ) факторами.

Про інші причини задишки читайте в цій статті.

Суб'єктивно задишка відчувається як дискомфорт, пов'язаний з утрудненням дихання, відчуття стиснення в грудях при вдиху і нестачі повітря, неможливість глибокого вдиху і повного звільнення від повітря при видиху, як загальне неприємне стан у зв'язку з гипоксемией і гіпоксією (недостатнє насичення киснем крові і тканин) . Важка дихальна недостатність з гіперкапнією (наприклад, при вираженій емфіземи легенів, тяжкої серцевої недостатності) може привести до зменшення суб'єктивного відчуття задишки завдяки деякому звикання до задишки або своєрідного станом наркозу. Таке суб'єктивне відчуття задишки знайшло певне пояснення лише останнім часом. Вважається, що велику роль грають дихальні м'язи, від яких нервове збудження передається в дихальний центр. Таку ж роль виконують рецептори легких, особливо ті з них, які розташовуються між легеневими капілярами і стінкою альвеол (j-рецептори), роздратування останніх, зокрема, в умовах капілярної гіпертензії і інтерстиціального набряку викликає гіперпное, що є особливо актуальним при здавленні і набряку легенів , легеневої емболії, дифузних фіброзірующіх процесах в легенів. Цей механізм має провідне значення у відчутті задишки при левожелудочковойнедостатності, коли здавлення легенів внаслідок застою викликає стимуляцію зазначених рецепторів, задишка знижується в вертикальному положенні, наприклад в ліжку з піднятим головним кінцем (ортопное).

У хворих із захворюваннями легенів задишка тісно пов'язана з порушеннями механізму дихання, таким рівнем «роботи дихання», коли велике зусилля при вдиху, що спостерігається, наприклад, при збільшенні ригідності бронхів і легенів (утруднення бронхіальної прохідності, легеневий фіброз) або при великому обсязі грудної клітини (емфізема легенів, напад бронхіальної астми), призводить до підвищення роботи дихальних м'язів (в ряді випадків з включенням додаткової мускулатури, в тому числі скелетної).

Починати оцінку скарг хворого на задишку слід з спостереження за його дихальними рухами в спокої і після виконання фізичних навантажень.

Об'єктивними ознаками задишки є почастішання дихання (більше 18 в 1 хв), залучення в роботу допоміжних м'язів, ціаноз (при легеневих захворюваннях зазвичай «теплий» внаслідок вторинного компенсаторного еритроцитозу).

Розрізняють инспираторную (утруднення вдиху), експіраторну (утруднення видиху) і змішану задишку. Струс тип задишки зустрічається при наявності перешкод для потрапляння повітря в трахею і великі бронхи (набряк голосових зв'язок, пухлина, чужорідне тіло в просвіті великих бронхів), експіраторний тип задишки спостерігається при бронхіальній астмі, частіше констатують змішаний варіант задишки.

Задишка може набувати характеру задухи - раптово виникає нападу межі задишки, що найбільш чассто супроводжує бронхіальну і серцеву астму.

Виділяють 4 типи патологічного дихання.

1. Дихання Куссмауля - глибоке, прискорене, характерно для хворих при діабетичної коми, уремії, отруєнні метиловим спиртом.
2. Дихання Грокко має хвилеподібний характер з чергуванням слабкого поверхневого дихання і більш глибокого, відзначається в ранніх стадіях коматозних станів.
3. Дихання Чейна - Стокса супроводжується паузою - апное (від декількох секунд до хвилини), після якої з'являється поверхневе дихання, наростаюче по глибині до галасливого до 5-7-му під час ходьби, потім воно поступово зменшується і закінчується наступною паузою. Такий тип дихання може бути у хворих з гострою та хронічною недостатністю мозкового кровообігу, зокрема, у літніх людей з вираженим атеросклерозом судин головного мозку.
4. Дихання Біота проявляється рівномірним чергуванням ритмічних, глибоких дихальних рухів з паузами до 20-30 с. Спостерігається у хворих на менінгіт, в атональному стані у пацієнтів з тяжкими порушеннями мозкового кровообігу.

При легеневих захворюваннях часто є і більш загальні скарги: зниження апетиту, схуднення, нічна пітливість (нерідко переважно верхньої половини тіла, особливо голови); характерне підвищення температури тіла з різним типом температурних кривих: постійна субфебрильна або фебрильна (гостра пневмонія), гектическая лихоманка ( емпієма плеври і інші гнійні захворювання легень) і ін .; можливі такі прояви гіпоксії, як тремор рук, судоми. У далеко зайшли стадіях хронічного легеневого процесу з'являються болі в правому підребер'ї ( збільшення печінки ) і набряки нижніх кінцівок - ознаки серцевої недостатності при декомпенсованому « легеневому серці » (зменшення скоротливої здатності м'яза правого шлуночка через стійкою високою гіпертензії в судинах малого кола внаслідок важкого легеневого процесу).

[30], [31], [32], [33], [34]