Скарги при хворобах органів дихання

Серед скарг, які пред'являють пацієнти із захворюваннями дихальних шляхів, найтиповішими є кашель, утворення та відділення мокротиння, біль у грудях, утруднене дихання (задишка, задуха). Ці скарги частіше зустрічаються при гострих захворюваннях дихальної системи, тоді як при хронічному перебігу легеневого процесу, особливо на його ранніх стадіях або поза загостренням, вираженість цих проявів часто мінімальна, що ускладнює своєчасну діагностику без цілеспрямованих досліджень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кашель

Типовою скаргою пацієнтів є кашель, який відображає рефлекторну дію, спричинену подразненням нервових закінчень, розташованих у гортані, слизової оболонки різних відділів дихальних шляхів, але в першу чергу трахеї та бронхів (особливо в ділянках біфуркації трахеї, бронхіальних гілок), а також плевральних листків. Рідко кашель викликається позалегеневими процесами (наприклад, значне збільшення лівого передсердя, пов'язане з пороком серця та подразненням блукаючого нерва, рефлюкс-езофагіт ). Зазвичай ураження дихальних шляхів супроводжується різкими кашльовими імпульсами, іноді поєднуючись з болем, який стає вираженим при залученні плеври, особливо при глибокому вдиху, що завершує напад кашлю.

Найчастіше кашель викликається виділеннями клітин слизової оболонки бронхів, слизом, гноєм, кров’ю, а також пухлинами, сторонніми тілами, здавленням бронхів ззовні або вдиханням різних частинок пилу та подразників у просвіт дихальних шляхів. У всіх цих випадках кашльовий імпульс є природним механізмом звільнення трахеобронхіального дерева. Напади кашлю можуть бути викликані низькою температурою навколишнього середовища.

Розрізняють непродуктивний (зазвичай сухий ) та продуктивний (зазвичай вологий ) кашель.

Сухий, непродуктивний, нападоподібний кашель, що виснажує і не приносить полегшення, є типовою швидкою реакцією на вдихання речовин, що подразнюють слизову оболонку, та потрапляння (аспірацію) стороннього тіла. Він є характерною ознакою гострого бронхіту, ранньої стадії гострої пневмонії (особливо вірусної), інфаркту легені, початкового періоду нападу астми, коли слиз занадто в'язкий і не виділяється при нападах кашлю, а також плевриту, тромбоемболії легеневої артерії.

Сухий кашель при гострому бронхіті часто передує відчуття стиснення в грудях, утруднене дихання. Тривалий, непродуктивний, виснажливий кашель зазвичай викликається ендобронхіальною пухлиною, здавленням великого бронха та трахеї ззовні (наприклад, збільшеними лімфатичними вузлами середостіння), а також легеневим фіброзом, застійною серцевою недостатністю. Сухий непродуктивний кашель (крайнього ступеня) може нагадувати хрипи з утрудненим диханням ( стридор ), що часто виникають вночі, що зазвичай викликано пухлиною великого бронха або трахеї (а також їх здавленням ззовні). Часто непродуктивний кашель проявляється болісними нападами, при цьому кашльовий період змінюється глибоким диханням, що супроводжується тривалим свистом (кашлюк), пов'язаним зі звуженням просвіту дихальних шляхів (набряком), судомним спазмом або гострим набряком голосових зв'язок. Якщо такий напад кашлю триває тривало, то помітними стають набряклі розширені вени шиї, ціаноз шиї та обличчя, що викликано застоєм венозної крові через підвищений внутрішньогрудний тиск та утруднений відтік крові в праве передсердя.

Вологий (продуктивний) кашель характеризується виділенням мокротиння, тобто бронхіального та альвеолярного секрету, підвищене утворення якого в гострій стадії захворювання зазвичай є ознакою бактеріальної або вірусної інфекції ( гострий трахеобронхіт ), запального інфільтрату легень (пневмонія). Хронічний продуктивний кашель є симптомом хронічного бронхіту, бронхоектазії. У всіх цих випадках сила кашльового поштовху залежить, перш за все, від існуючої різниці між тиском у дихальних шляхах та атмосферним тиском. При цьому вона різко посилюється після закриття голосової щілини на висоті глибокого вдиху під дією черевного пресу та діафрагми, що в момент наступного видиху призводить до того, що повітря виривається з величезною швидкістю, яка змінюється на різних рівнях бронхіального дерева (від 0,5 м/с до ураганної швидкості 50-120 м/с).

Зазвичай для хронічного бронхіту характерні тривалі напади кашлю, що закінчуються відхаркуванням мокротиння, часто особливо сильні перед сном і ще більш виражені вранці після сну. Іноді такий напад кашлю може викликати синкопе - своєрідний синдром кашльової непритомності.

Серед можливих ускладнень тривалого нападоподібного кашлю слід згадати пневмомедіастинум (прорив повітря в середостіння).

З певних причин мокротиння, що утворюється, незважаючи на сильний кашльовий порив, у деяких випадках не відхаркується, що зазвичай пов'язано з її підвищеною в'язкістю або добровільним ковтанням. Часто легкий кашель і мізерна кількість мокротиння не розглядаються пацієнтами як ознака хвороби (наприклад, звичний ранковий кашель курця ), що змушує лікаря поставити особливе питання з цього приводу. У деяких ситуаціях (спорожнення абсцесу легені, великі та множинні бронхоектази) відходження мокротиння відбувається за один раз «з повним ротом», особливо в деяких положеннях тіла пацієнта («ранковий туалет бронхів» - їх постуральний або позиційний дренаж). При односторонніх бронхоектазах пацієнти воліють спати на ураженому боці, щоб запобігти кашлю, який їх турбує. Але саме в цій ситуації постуральний дренаж набуває значення лікувальної процедури, що сприяє видаленню бронхіального вмісту, чому, крім спеціальної пози, допомагає подовжений форсований видих, що створює швидкісний потік повітря, що несе бронхіальний секрет.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Вивчення характеристик мокротиння

Аналіз мокротиння має велике значення для діагностики захворювань легень, тобто вивчення характеристик мокротиння, що виділяється або отримане спеціальними методами ( бронхоскопія з видаленням бронхіального вмісту). При цьому звертається увага на кількість, консистенцію, вид, колір, наявність домішок, запах, шарування мокротиння, а також враховуються дані, отримані під час її мікроскопічного (включаючи цитологічний) дослідження. Добове виділення мокротиння коливається в широких межах, іноді воно може досягати 1,0-1,5 літра (наприклад, при великих бронхоектазах, абсцесах і туберкульозних кавернах легень, кардіальному та токсичному набряку легень, випорожненні через бронхи плевральної порожнини при гнійному плевриті, бронхореї при аденоматозі легень). Мокротиння може бути рідким або більш в'язким, що пов'язано з наявністю в ньому слизу, який особливо рясно («слизова» мокротиння) при гострих запальних захворюваннях легень, початковому періоді нападу бронхіальної астми. Найчастіше мокротиння має слизисто-гнійний вигляд, рідше рідке мокротиння має серозний характер (переважання білкового транссудату), що зустрічається при набряку легень, при альвеолярноклітинному раку. Зазначені ознаки виявляються при відстоюванні мокротиння, коли воно розділяється на шари: гній накопичується на дні судини (іноді з домішкою легеневого детриту), потім виходить серозна рідина, верхній шар представлений слизом. Таке тришарове мокротиння може мати неприємний (гнильний, смердючий) запах, що зазвичай характерно для анаеробної або поєднання анаеробної та стрептококової бронхолегеневої інфекції.

Жовте та зелене мокротиння типове для бактеріальної інфекції, іноді велика кількість еозинофілів (алергія) дає жовте мокротиння. При тяжкій жовтяниці мокротиння може нагадувати світлу жовч, сіре та навіть чорне мокротиння виникає у людей, які вдихають вугільний пил (шахтарі).

Під час обстеження пацієнта з продуктивним кашлем необхідно отримати матеріал з трахеобронхіального дерева (не слину) та забарвити його за допомогою Грама.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Кровохаркання

Важливе клінічне значення має виявлення крові в мокротинні, різна кількість якої надає йому рожевого, червоного, коричневого кольору. У вітчизняній літературі для позначення кровохаркання зазвичай використовуються терміни «гемоптизен» та «гемоптое», але на практиці важливо розрізняти криваві домішки в мокротинні (гемоптизен) та виділення чистої червоної крові (гемоптое), яка, як правило, є пінистою. Про масивне гемоптое говорять, коли кровотеча перевищує 200 мл на добу, що зазвичай вимагає бронхологічного, ангіологічного (оклюзія бронхіальної артерії) або хірургічного (резекція, перев'язка бронхіальних артерій) втручання. Кров може бути виявлена в мокротинні у вигляді кривавих прожилок або пінистої червоної маси з лужною реакцією (легенева кровотеча). Перш за все, необхідно виключити потрапляння крові в мокротиння з носа, носоглотки, виразок гортані, поліпів верхніх дихальних шляхів, вмісту шлунка у разі кровотечі з розширених вен стравоходу або пошкодження слизової оболонки шлунка.

Велике діагностичне значення має виявлення епізодів тромбозу глибоких вен (набряк нижніх кінцівок) з легеневою тромбоемболією та інфарктом легені або гострою респіраторною інфекцією, що передують кровохарканню.

Причини кровохаркання

Часті

• Бронхогенний рак.
• Бронхоектазія (особливо «суха»).
• Туберкульоз легень.
• Інфаркт легені.
• Підвищений внутрішньолегеневий тиск через постійний кашель.
• Абсцеси та гангрена легень.
• Гостра пневмонія, зазвичай крупозна.
• Гострий бронхіт, трахеїт, ларингіт, спричинені вірусною інфекцією.
• Порок серця ( мітральний стеноз ).
• Застійна серцева недостатність.
• Сторонні тіла в бронхах.
• Травма глотки та дихальних шляхів

Рідкісний

• Легенева емболія
• Синдром Гудпасчера.
• Васкуліт.
• Ураження легень при дифузних захворюваннях сполучної тканини.
• Легеневі артеріовенозні фістули.
• Тромбоцитопенічна пурпура.
• Актиномікоз легень.
• Гемофілія.
• Синдром Рендю-Ослера (вроджена телеангіектазія).

Детальніше про причини кровохаркання читайте в цій статті.

Зазвичай кровохаркання виникає при гострому бронхіті, пневмонії (іржаве мокротиння), бронхоектазії (зазвичай «сухе», особливо небезпечне з точки зору легеневої кровотечі, «сухе» верхньодолеве бронхоектазія), бронхогенному раку (зазвичай помірне, але стійке кровохаркання, рідше мокротиння у вигляді «малинового желе»), при абсцесах та туберкульозі (ураження бронхів, кавернозний відросток), інфаркті легені, а також застійній серцевій недостатності, мітральному стенозі, травмах та сторонніх тілах бронхів, легеневих артеріовенозних фістулах та телеангіектазіях (розширення кінцевих відділів дрібних судин).

При справжньому кровохарканні кров спочатку яскраво-червона, а потім (через 1-2 дні після кровотечі) починає темніти. Якщо протягом кількох днів постійно виділяється невелика кількість свіжої крові, слід запідозрити бронхогенний рак.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Біль у грудях

Однією зі скарг, що змушує задуматися про захворювання дихальних шляхів, є біль у грудях, а найчастішою причиною болю є ураження плеври у вигляді запалення (сухий плеврит), рідше у вигляді спайкового процесу (наслідок перенесеного плевриту) або пухлини. Відмінними рисами плевритичного болю є його тяжкість, чіткий зв'язок з актом дихання (різке посилення на висоті вдиху, при кашлі, чханні, зменшення при іммобілізації грудної клітки) та положенням тіла (посилення при нахилі на здоровий бік та послаблення при положенні тіла на хворому боці). Останнє характерно насамперед для плевриту та субплеврального ущільнення легень (пневмонія, інфаркт легені, пухлина легені), коли подразнення нервових рецепторів парієтальної плеври відбувається при терті обох її шарів, біль зменшується або зникає після появи рідини в плевральній порожнині (ексудат, транссудат).

Плевритичний біль набуває особливого характеру з розвитком спонтанного пневмотораксу (поява повітря в плевральній порожнині). Гострий розрив вісцерального плеврального листка призводить до раптового нападу різкого болю в певній частині грудної клітки, що супроводжується задишкою внаслідок гострого колапсу ( ателектазу ) внаслідок здавлення частини легені повітрям, що потрапило в плевральну порожнину, та гемодинамічними порушеннями (падіння артеріального тиску - колапс) внаслідок зміщення органів середостіння. При емфіземі середостіння, що супроводжує пневмоторакс, біль може нагадувати біль при інфаркті міокарда.

Певною особливістю є плевральний біль, пов'язаний із залученням до процесу діафрагмальної частини плеври (діафрагмальний плеврит). У цих випадках відзначається іррадіація у відповідну половину шиї, плеча або живота (подразнення діафрагмальної частини очеревини) з імітацією картини гострого живота.

Біль у грудях може бути спричинений ураженням міжреберних нервів ( міжреберна невралгія зазвичай проявляється болем під час пальпації міжреберних проміжків, особливо в області хребта, під пахвами, за грудиною), м'язів (міозит), ребер ( переломи, запалення окістя), реберно-груднинних суглобів (хондрит). Крім того, біль у грудях виникає при оперізуючому лишаї (іноді ще до появи характерних везикулярних висипань вздовж міжреберних проміжків).

Біль за грудиною у верхній її частині може бути викликаний гострим трахеїтом; частіше зустрічаються болі в грудях стискаючого, тиснучого характеру, що нагадують біль у серці, можуть бути пов'язані з патологічними процесами в середостінні (гострий медіастиніт, пухлина).

Необхідно пам'ятати про біль, що віддає в грудну клітку при гострому холециститі, абсцесі печінки, апендициті та інфаркті селезінки.

Задишка

Задишка є однією з поширених скарг, пов'язаних із захворюваннями легень, хоча цей клінічний ознака зустрічається приблизно з такою ж частотою при захворюваннях серця; іноді задишка пов'язана з ожирінням, тяжкою анемією, інтоксикацією, психогенними (наприклад, істерією ) факторами.

Про інші причини задишки читайте в цій статті.

Суб'єктивно задишка відчувається як дискомфорт, пов'язаний з утрудненим диханням, відчуттям стиснення в грудях при вдиху та нестачею повітря, неможливістю глибоко вдихнути та повністю випустити повітря при видиху, як загальний неприємний стан, зумовлений гіпоксемією та гіпоксією (недостатнім насиченням крові та тканин киснем). Тяжка дихальна недостатність з гіперкапнією (наприклад, при тяжкій емфіземі легень, тяжкій серцевій недостатності) може призвести до зниження суб'єктивного відчуття задишки через певне звикання до задишки або специфічний стан анестезії. Таке суб'єктивне відчуття задишки знайшло певне пояснення лише нещодавно. Вважається, що основну роль відіграють дихальні м'язи, від яких нервове збудження передається до дихального центру. Таку ж роль відіграють рецептори легень, особливо ті, що розташовані між легеневими капілярами та стінкою альвеол (j-рецептори), подразнення останніх, зокрема, за умов капілярної гіпертензії та інтерстиціального набряку викликає гіперпное, яке особливо виражене при стисканні та набряку легень, тромбоемболії легеневої артерії, дифузних фіброзуючих процесах у легенях. Цей механізм має провідне значення у відчутті задишки при лівошлуночковій недостатності, коли стискання легень через застій викликає стимуляцію вищезазначених рецепторів, задишка зменшується у вертикальному положенні, наприклад, у ліжку з піднятим головним кінцем (ортопное).

У пацієнтів із захворюваннями легень задишка тісно пов'язана з порушеннями дихального механізму, такий рівень «роботи дихання» при великому зусиллі під час вдиху, що спостерігається, наприклад, при підвищеній ригідності бронхів і легень (утруднення бронхіальної прохідності, легеневий фіброз) або при великому об'ємі грудної клітки (емфізема легень, напад бронхіальної астми), призводить до посилення роботи дихальних м'язів (в деяких випадках із включенням додаткових м'язів, зокрема скелетних).

Оцінку скарг пацієнта на задишку слід починати зі спостереження за його дихальними рухами у стані спокою та після фізичного навантаження.

Об'єктивними ознаками задишки є збільшення частоти дихання (більше 18 за 1 хв), ураження допоміжних м'язів, ціаноз (при легеневих захворюваннях, зазвичай «теплий» внаслідок вторинного компенсаторного еритроцитозу).

Розрізняють інспіраторну (утруднений вдих), експіраторну (утруднений видих) та змішану задишку. Інспіраторна задишка виникає за наявності перешкод для надходження повітря в трахею та великі бронхи (набряк голосових зв'язок, пухлина, стороннє тіло в просвіті великих бронхів), експіраторна задишка спостерігається при бронхіальній астмі, частіше відзначається змішаний варіант задишки.

Задишка може набувати характеру задухи – раптового нападу крайньої задишки, яка найчастіше супроводжує бронхіальну та серцеву астму.

Існує 4 типи патологічного дихання.

1. Дихання Куссмауля глибоке, прискорене та характерне для пацієнтів з діабетичною комою, уремією та отруєнням метиловим спиртом.
2. Дихання Грокко має хвилеподібний характер з чергуванням слабкого поверхневого дихання та глибшого дихання, що спостерігається на ранніх стадіях коматозних станів.
3. Дихання Чейна-Стокса супроводжується паузою – апное (від кількох секунд до хвилини), після якої з'являється поверхневе дихання, що посилюється за глибиною до шумного до 5-7-го вдиху, потім поступово зменшується і закінчується наступною паузою. Такий тип дихання може бути у пацієнтів з гострою та хронічною недостатністю мозкового кровообігу, зокрема, у людей похилого віку з вираженим атеросклерозом судин головного мозку.
4. Дихання Біо проявляється рівномірним чергуванням ритмічних, глибоких дихальних рухів з паузами до 20-30 сек. Спостерігається у хворих на менінгіт, в атональному стані у пацієнтів з тяжким порушенням мозкового кровообігу.

При легеневих захворюваннях часто спостерігаються більш загальні скарги: втрата апетиту, втрата ваги, нічна пітливість (часто переважно у верхній половині тіла, особливо голови); характерно підвищення температури тіла з різними типами температурних кривих: постійний субфебрилітет або фебрилітет (гостра пневмонія), гектична лихоманка ( емпієма плеври та інші гнійні захворювання легень) тощо; можливі такі прояви гіпоксії, як тремор рук та судоми. У запущених стадіях хронічного легеневого процесу з'являються біль у правому підребер'ї ( збільшення печінки ) та набряк нижніх кінцівок - ознаки серцевої недостатності з декомпенсованим « легеневим серцем » (зниження скоротливості м'яза правого шлуночка через стійку високу гіпертензію в судинах малого кола кровообігу внаслідок тяжкого легеневого процесу).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]