Медіастиніт

Медіастиніт - запальний процес в органах середостіння, який часто призводить до здавлення судин, нервів. У клініці все запальні процеси, які в клінічній практиці найбільш часто обумовлюють медіастинальної синдром, включаючи і травматичні ушкодження, трактуються терміном «медиастинит».

Відсутність фасциальних бар'єрів, постійні об'ємні і просторові руху пухкої клітковини, обумовлені пульсацією серця і судин, дихальними рухами і перистальтику стравоходу, створюють ідеальні умови для генералізації запального процесу.

Відповідно до анатомічною будовою середостіння розрізняють передній і задній медіастиніт, кожен з яких за рівнем може бути верхнім, середнім, нижнім і тотальним. За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний медіастиніт.

Асептичний (фіброзний) медіастиніт зустрічається вкрай рідко, переважно запалення викликається мікрофлорою (неспецифічної або специфічної). Шляхи проникнення мікрофлори в середостіння різні: найчастіше причиною служить травма стравоходу (хімічні опіки, розриви, пошкодження дивертикулу і ін.), Трахеї і бронхів.

Рідше поширення йде по фасціальним листками з шиї або з прилеглих тканин (біфуркаційні лімфовузли трахеї, з плевральної порожнини, ребер, грудини). Вкрай рідко відзначається одонтогенний занос інфекції.

ICD-10 код

J85.3 Абсцес середостіння

Що викликає медиастинит?

Дві найбільш часті причини медіастиніту - розрив стравоходу і серединна стернотомія.

Розрив стравоходу може бути ускладненням езофагоскопії, установки зонда Сенгстакена-Блекмора або шланга Міннесоти (при кровотечах з варикозних розширених вен стравоходу і шлунка). Вона також може розвиватися при блювоті (синдром Берхаава).

Серединна стернотомія ускладнюється медіастинітом приблизно в 1% випадків.

Хронічний фиброзирующий медиастинит зазвичай розвивається внаслідок туберкульозу або гістоплазмозу, але можливий також при саркоїдозі, силікоз або грибкових інфекціях. Характерний інтенсивний фіброзний процес, який призводить до здавлення структур середостіння, що може стати причиною синдрому верхньої порожнистої вени, стенозу трахеї або обструкції легеневих артерій або вен.

Причина первинного заднього медіастиніту в 67-80% спостережень - механічне пошкодження грудного відділу стравоходу інструментами, чужорідними тілами. Інструментальні (ятрогенні) пошкодження стравоходу виникають при фіброезофагоскопія, бужировании стриктур стравоходу, кардіоділатаціі, проведенні зонда. У 1-2% спостережень задній гнійний медіастиніт виникає внаслідок некрозу стінки стравоходу при його хімічних опіках. Особливе місце в етіології заднього гнійного медіастиніту займають так звані спонтанні розриви стравоходу (синдром Бурхаве), коли в результаті блювотних рухів або незначного фізичного навантаження виникає поздовжній розрив лівої стінки стравоходу в наддіафрагмальной відділі. Ця форма розривів стравоходу важка для ранньої діагностики. Медіастиніт протікає найбільш важко. Занедбаність вмісту шлунку в плевральну порожнину швидко призводить до розвитку емпієми плеври, сепсису. Летальність сягає 60-90%.

У хірургічній практиці найчастіше виявляють вторинний задній медіастиніт - результат поширення гнійного процесу з клітинних просторів шиї. Причина гнійного запалення в області шиї - хімічні та механічні пошкодження глотки і шийного відділу стравоходу (крім викладених вище інструментальних маніпуляцій, розриви глотки і шийного відділу стравоходу можуть бути при спробах інтубації).

В етіології вторинного заднього медіастиніту істотну роль відіграють такі захворювання:

• шийна аденофлегмона,
• одонтогенная флегмона дна порожнини рота і підщелепних просторів,
• тонзилогенна флегмона окологлоточного простору,
• заглотковий абсцес.

Поширення перерахованих гнійних процесів відбувається за сосудістофасціальним утворень як в заднє середостіння (70-75%), так і в переднє (25-30%).

В останні роки частота виникнення вторинного медіастиніту одонтогенного походження зросла з 0,16 до 1,73%, тонзіллогенной походження - з 0,4 до 2,0% всіх спостережень гнійного ураження клітинних просторів шиї.

Провідну роль у розвитку вторинного заднього гнійного медіастиніту грають неклостридіальні анаероби, які населяють ясенні кишені, крипти мигдалин і порожнину рота.

Первинний передній медіастиніт виникає при інфікуванні переднього середостіння після стернотомии у хворих з кардіохірургічними або онкологічними захворюваннями і рідше - при закритій травмі грудини в результаті нагноєння переломів грудей або гематоми середостіння.

Частота виникнення гнійного медіастиніту після трансстернального доступу до органів середостіння не перевищує 1%, а летальність коливається від 10 до 47%. Збудники гнійного процесу коки (75-80% випадків), золотистий або епідермальний стафілокок.

Вторинний передній медіастиніт розвивається при поширенні одонтогенною, тонзиллогенной флегмони шиї або нагноєння м'яких тканин передньої грудної стінки на переднє середостіння (найчастіше через стернотоміческую рану). Сприятливі фактори - нестабільність грудини з нагноєнням поверхневих шарів рани. Важливу роль відіграє скупчення в передньому середостінні ранового при неадекватному дренуванні. Фактори ризику розвитку переднього медіастиніту після кардіохірургічних операцій:

• ожиріння,
• цукровий діабет,
• тривалий хірургічне втручання під штучним кровообігом,
• використання двостороннього маммарокоронарного шунтування (при використанні обох внутрішньогрудних артерій грудина втрачає понад 90% свого кровопостачання).

Як розвивається медіастиніт?

Клітковина середостіння протягом 4-6 годин після її інфікування реагує великим набряком. Це слід кваліфікувати як серозний медиастинит. Набряк, поширюючись на шию, в область подсвязочного простору, надгортанника і хрящів, призводить до осиплості голосу, порушення дихання і акту ковтання. Це створює певні труднощі не тільки при проведенні зонда, а й при інтубації. Набряк клітковини середостіння призводить до наростаючого болю в межлопаточной області та за грудиною, частому поверхневому диханню і гіпоксії. Діючи на інтерорецептори дуги аорти і коренів легенів, набряк клітковини викликає утруднення припливу крові до правих відділів серця, підвищення ЦВТ, зниження ударного об'єму і пульсового АТ, тахікардію. На тлі субфебрильної температури тіла відзначають гиперлейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, компенсований метаболічний ацидоз. Вміст білка, вуглеводів і електролітів в плазмі крові істотно не змінюється. При кокковой мікрофлорі (передній післяопераційний медіастиніт), при перфорації стравоходу, при наявності рубцевих змін клітковини середостіння після раніше перенесеного післяопікових езофагіту стадія серозного запалення може тривати кілька діб. Однак при поширенні гнійного процесу з боку шиї на незмінену клітковину заднього середостіння вже через 6-8 год з'являються морфологічні ознаки флегмонозного запалення.

Ступінь поширеності гнійного медіастиніту і ступінь гнійної інтоксикації залежать не тільки від величини дефекту в стінці стравоходу, але і від величини так званого помилкового ходу в середостінні, зробленого інструментом при ятрогенних пошкодженні стравоходу.

• Основні ланки ендогенної інтоксикації при медіастиніті:
• масивне надходження в кров і лімфу бактеріальних токсинів безпосередньо з гнійного вогнища,
• вплив на органи і тканини мікробних ендотоксинів і біологічних активних речовин, що викликають різкі порушення мікроциркуляції,
• грубі порушення метаболізму, що призводять до функціональної неспроможності органів природної детоксикації (печінка, нирки), а потім до ПОН.

Для гнійного медіастиніту в фазі генералізації процесу характерні розвиток декомпенсованого метаболічного ацидозу і придушення всіх ланок імунітету. Грубі порушення центральної гемодинаміки супроводжують ОРДС і прогресування дихальної недостатності.

Через 3-4 діб гнійний процес поширюється на плевральні порожнини і порожнину перикарда, інтоксикація досягає крайнього ступеня. Тахікардія понад 130 в хвилину, часто виникають порушення ритму. Число подихів 28-30 в хвилину, гіпертермія 38,5-39 ° С. Свідомість збережена, але хворий загальмований, контакт з ним утруднений Несприятливі прогностичні ознаки:

• виражена лімфопенія (<5%),
• різкі коливання КОС.

Відбувається наростання концентрації креатиніну і сечовини на тлі олігурії і гіпопротеїнемії. Без лікування протягом найближчої доби настає смерть.

Якщо хворі переживають фазу генералізації (в результаті дренування гнійного вогнища і антибактеріальної терапії), то через 7-8 діб на перший план виступають прояви вторинних вогнищ гнійної інфекції:

• емпієми плеври,
• гнійного перикардиту,
• абсцесів легкого,
• поддіафрагмальних абсцесів,
• септикопиемии.

Характерно виникнення стравохідно-трахеальних, стравохідно-бронхіальних, медіастиніт-плевральних і Медіастиніт-плеври-бронхіальних свищів. Гнійне розплавлення діафрагми призводить до виникнення поддіафрагмальних абсцесів і перитоніту, шлункових і кишкових свищів, сполучених з плевральної порожниною. Постійна гіпертермія, інтенсивний розпад білків, жирів і вуглеводів на тлі великих енергетичних втрат призводить хворих до ПОН і до загибелі в більш пізні терміни.

Симптоми медіастиніту

У всіх випадках медиастинит проявляється полиморфно. Клініка залежить від основного процесу і рівня стискання, але мають місце і загальні прояви, обумовлені оклюзією верхньої порожнистої і безіменній вен (синдром верхньої порожнистої вени): біль або відчуття тяжкості в грудях або спині, головні болі, запаморочення, задишка, дисфагія, потовщення шиї (комір Стокса), захриплість, одутлість лиця, ціаноз лиця шиї і рук, особливо при нахилі тулуба вниз, розширення вен шиї і грудей, верхніх кінцівок, асиметрія грудної клітки, вибухне клітковини в надключичних ямках, брадикардія, носові кровот чення, кровохаркання, які проявляються в кожному випадку по-різному.

При розриві стравоходу відзначається гострий початок захворювання, з'являються сильний біль в грудній клітці і задишка, обумовлені інфікуванням і запаленням середостіння.

У разі серединної стернотомии медиастинит зазвичай проявляється появою виділень з післяопераційної рани або сепсисом.

Гострий медіастиніт

Він починається раптово і протікає бурхливо, з швидким погіршенням стану за рахунок формування і прогресування синдрому інтоксикації. Симптомокомплекс місцевих проявів залежить від локалізації і характеру медіастиніту, а також від ступеня залучення в процес органів середостіння: стравоходу ,, трахеї, блукаючого, поворотного і діафрагмального нервів, симпатичного стовбура. Тому можуть бути поліморфні зміни, що розвиваються індивідуально в кожному випадку, можуть бути: дисфагія, задуха, завзятий кашель, осиплість голосу, аритмії, гикавка, парез кишечника, синдром Бернара-Тернера та ін.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Хронічний медіастиніт

Викликається специфічної інфекцій, проліферативними процесами в середостінні, може тривалий час протікати безсимптомно: У пізні терміни, наприклад, при туберкульозі, сифілісі - з'являються болі в боці, кашель, задишка, слабкість, відчуття здавлення: в грудях, утруднене ковтання. При фіброзному і пролиферативном медіастиніті, пухлинах середостіння з'являються ознаки здавлення верхньої порожнистої вени: одутлість лиця, набряк руки, ціаноз і розширення вен грудей.

[7], [8], [9], [10],

Класифікація медіастиніту

Трахея і серцева сумка поділяють переднє і заднє середостіння. Крім того, виділяють верхнє і нижнє середостіння по відношенню до умовної горизонтальної площини, проведеної на рівні біфуркації трахеї. Це умовний поділ важливо для розуміння шляхів поширення інфекції. Залежно від локалізації запалення клітковини середостіння розрізняють:

• передній верхній,
• передній нижній,
• задній верхній,
• задній нижній,
• тотальний передній,
• тотальний задній медіастиніт.

Одночасне ураження переднього і заднього середостіння зустрічають рідко, так як такі хворі гинуть до розвитку такої форми медіастиніту від септичного шоку і інтоксикації.

З клінічної точки зору розрізняють наступні стадії розвитку медіастиніту:

• серозна (інфільтративна), яка при інтенсивній протизапальної терапії може зазнати зворотний розвиток,
• гнійна, що протікає у вигляді флегмони або абсцесу середостіння.

Найбільш часто зустрічається форма медіастиніту - флегмона середостіння, летальність становить 25-45%, причому при анаеробної флори летальність досягає 68-80%. Абсцес середостіння вважають більш сприятливою формою медіастиніту, летальність при якій не перевищує 15-18%.

Залежно від локалізації первинного вогнища інфекції розрізняють первинний (при первинному інфікуванні клітковини середостіння) і вторинний медиастинит (при поширенні запального процесу з інших анатомічних областей).

[11], [12], [13], [14], [15]

Діагностика медіастиніту

Одна з істотних причин високої летальності при медіастиніті - труднощі його ранньої діагностики, особливо при вторинному медіастиніті, коли поширення гнійного процесу на середостіння відбувається на тлі основного гнійного вогнища поза середостіння, клінічні ознаки якого маскують прояви медіастиніту.

Комплекс інструментального обстеження при медістініте складний. Починають з оглядової рентгенографії грудної клітини мінімум в двох проекціях. При прориві стравоходу виявляються: наявність повітря в середостінні, затемнення в задньому середостінні в бічній проекції, «співчутливий» пиопневмоторакс.

Наявність порожнини з горизонтальним рівнем рідини характерно для абсцесу середостіння, наявність множинних дрібних газових просвітлінь на тлі ущільненої і розширеної тіні середостіння свідчить про флегмоне середостіння. Емфізема середостіння буває особливо великої при розривах стравоходу в ході фіброезофагоскопія з инсуффляцией повітря в просвіт стравоходу. У таких випадках інфікована емфізема швидко поширюється на м'які тканини шиї, обличчя та грудної стінки.

При рентгенологічному дослідженні хворих з розривами стравоходу додаткова інформація про конфігурацію, довжині помилкового ходу в середостінні, взаємовідносини дефекту стінки стравоходу і гнійного вогнища може бути отримана при контрастному дослідженні стравоходу з суспензією барію сульфату.

Можливості УЗД в діагностиці медіастиніту різко обмежені через екранізації середостіння кістковими структурами (грудина, хребет). Найпоширеніша підшкірна емфізема шиї та грудної стінки також ускладнює діагностику.

Потім проводять ЕФГС. Якщо це не виявляє прориву, комплекс доповнюють контрастною, рентгенографией стравоходу і медіастінографіей. Високий діагностичний ефект дає магніто-резонансна томографія. Цей же комплекс проводять і при хронічному медіастиніті, але доповнюють медіастіноскопії, бронхоскопией, торакоскопія, при фіброзному - кавографія.

Діагностика медіастиніту при розриві стравоходу зазвичай заснована на аналізі клінічних проявів захворювання; верифікація діагнозу здійснюється при рентгенографії грудної клітини або КТ грудної клітки, коли виявляються бульбашки повітря в середостінні.

Діагностика медіастиніту внаслідок серединної стернотомии заснована на виявленні інфікованої рідини при грудинной пункції середостіння.

Діагностика хронічного фиброзирующего медіастиніту заснована на виявленні збільшених лімфатичних вузлів середостіння при КТ або рентгенографії органів грудної клітини.

[16], [17], [18], [19],

Лікування медіастиніту

Антибактеріальна терапія

Наявність гнійного медіастиніту - абсолютне показання для призначення антибактеріальної терапії. При розгорнутій клінічній картині у неоперованих раніше хворих при пізньому надходженні антибактеріальну терапію доцільно починати в процесі підготовки до операції.

З урахуванням характеру мікрофлори, швидкого прогресування гнійного запалення і наростання інтоксикації на тлі пригнічення основних ланок імунітету методом вибору є деескалаційна внутрішньовенна терапія карбапенемами протягом 7-10 діб.

Така терапія охоплює весь спектр не тільки можливих збудників і наявної госпітальної флори, але і все нових порцій мікроорганізмів, постійно надходять у вогнище, що спостерігають, наприклад, при неможливості ушивання розриву грудного відділу стравоходу. У цих випадках мікробіологічне дослідження гнійного ексудату не дає цінних опорних даних для призначення препаратів більш вузького спектра.

У той же час при вшиті розриві стравоходу, при одонтогенних, тонзилогенного інфекції визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків дозволяє в ряді випадків ефективно використовувати і більш дешеві препарати (цефалоспорини IV покоління, фторхінолони) в комбінації з метронідазолом. Ця комбінація ефективна і при кокковой флорі, характерною для післяопераційного переднього медіастиніту. Детоксікаціоіная терапія.

Здійснюють за відомим принципам комплексного лікування гострих гнійних захворювань, специфічних особливостей в обсязі і методах лікування не відзначають.

Лікування медіастиніту при розриві стравоходу проводиться парентеральним введенням антибіотиків, активними щодо мікрофлори порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, наприклад кліндаміцином (в дозі 450 мг внутрішньовенно кожні 6 год) в комбінації з цефтріаксоном (2 г 1 раз на добу мінімум протягом 2 тижнів ). Багато пацієнтів вимагають екстреної ревізії середостіння з первинним ушиванням розриву стравоходу і дренуванням плевральної порожнини і середостіння.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хірургічне лікування

Провідна роль в лікуванні гнійного медіастиніту належить хірургічному методу, що забезпечує повноцінне дренування гнійного вогнища. Всі існуючі доступи в середостіння слід розділити на дві групи:

• чресплевральним,
• внеплевральном.

Чресплевральним доступ до заднього середостіння показаний при планованому втручанні на пошкодженому грудному відділі стравоходу (ушивання дефекту, резекція стравоходу). Літній і старечий вік, важкі супутні захворювання, нестабільна гемодинаміка в значній мірі підвищують ризик чресплевральним втручання Крім того, при цьому доступі неминуче відбувається додаткове інфікування плевральної порожнини.

Внеплевральном доступи до заднього середостіння (зверху шляхом чресшейной медіастинотомія, знизу - черезочеревинний медіастоміі) і до переднього середостіння (зверху шляхом чресшейной медіастинотомія, знизу - субксіфоідной медіастинотомія) забезпечують адекватне дренування гнійних вогнищ за умови використання в післяопераційному періоді активного методу дренування - промивання гнійного вогнища розчинами антисептиків з аспірацією вмісту в режимі розрідження в системі близько 10-40 см. Вод. Ст.

У хворих з розвинувся після стернотомии остеомієліт грудини і ребер і переднім гнійним медіастиніту для дренування використовують черезгрудинну доступ. В подальшому великий дефект тканин грудної стінки виконують м'язовою тканиною на судинній ніжці або пасмом великого сальника

Крім адекватного дренування гнійного вогнища, у хворих медіастинітом внаслідок перфорації стравоходу необхідно вирішити дві важливі задачі:

• забезпечити припинення постійного надходження інфікованого і агресивного вмісту в середостіння (слина, шлунковий сік, жовч),
• забезпечити можливість тривалого ентерального харчування.

Припинення надходження інфікованого вмісту в заднє середостіння через дефект глотки, шийного, верхнегрудного відділів стравоходу досягають або ушиванням дефекту, що в умовах вже розвиненого медіастиніту ненадійно, або установкою додаткової дренажної трубки з кінцем на рівні перфорационного отвори, що при забезпеченні надійної постійної аспірації попереджає затікання вмісту порожнини рота і стравоходу в середостіння.

Припинення закидання шлункового вмісту в середостіння через дефект нижнегрудного відділу стравоходу забезпечують також ушиванием дефекту чрездіафрагмальним доступом і укриттям лінії швів дном шлунка (фундоплікація по Ниссену). При неможливості ушивання високо розташованого перфорационного отвори аборального трубки, дренажною гнійний осередок, створюють фундоплікаціонную манжету по Ниссену. Наявність такої манжети запобігає закид шлункового вмісту в стравохід, дозволяє тривалий час вимкнути стравохід з пасажу їжі, а для забезпечення ентерального харчування використовувати гастростому. Зазвичай застосовують гастростомію по Кадер.

У хворих одонтогенних медіастинітом через тризму і у хворих медіастинітом внаслідок розриву шийного і верхнегрудного відділів стравоходу ентеральне харчування здійснюють через назогастральний зонд.

У хворих тонзіллогенной або переднім медіастинітом після стернотомии проблем з природним харчуванням, як правило, не виникає.

Післяопераційне лікування

Загальний підхід до лікування медіастиніту може бути успішним, якщо з самого початку лікування було максимально інтенсивним - як при сепсисі. У таких випадках поступово скасовують окремі компоненти комплексного лікування, що втрачають свою актуальність у міру нормалізації клінічних, лабораторних та інструментальних даних обстеження.

Комплексне інтенсивне лікування медіастиніту:

• місцевий вплив на вогнище гнійної інфекції,
• антибактеріальна терапія,
• иммунокорригирующая терапія,
• детоксикационная терапія,
• заповнення енергетичних витрат організму.

Місцеве лікування включає проведення постійного промивання гнійного вогнища в середостінні розчином антисептика з одночасним використанням аспірації з розрідженням порядку 10-40 см. Вод. Ст.

Неодмінна умова успішності такого методу - герметизація порожнини в середостінні (для дотримання розрідження) і постійний контроль за справним функціонуванням всієї системи. Під дією аспірації з середостіння максимально швидко евакуюються гній і продукти розпаду тканин, різко сповільнюється всмоктування токсинів з вогнища гнійного запалення. В результаті порожнину ущільнюється і зменшується.

Після спадання порожнини і перетворення її в канал навколо дренажів (це легко перевірити шляхом заповнення дренажів водорозчинною контрастною речовиною з подальшим проведенням рентгенографії) дренажі поступово починають підтягувати і врешті-решт витягають, замінюючи їх на кілька днів гумовими випускниками.

Певні труднощі виникають при місцевому лікуванні відкритих стернальних ран після кардіохірургічних втручань, особливо при наявності нестабільності грудини і ребер. Перев'язки з санацією гнійного вогнища доводиться виконувати практично щодня, забезпечуючи при цьому повноцінне знеболювання. Через можливий розвиток серйозних ускладнень для промивання рани не можна застосовувати холодні розчини антисептиків, а також 3% розчин водню пероксиду. Довгі, що йдуть уздовж грудини відроги гнійних порожнин зазвичай додатково дренируют м'якими дренажними трубками.

Відкритий метод місцевого лікування має безліч недоліків. Головний з них - великі, трудновосполняемие, ранові втрати.

Лікування медіастиніту внаслідок серединної стернотомии зводиться до екстреного хірургічного дренування, хірургічної обробки рани і використання парентеральних антибіотиків широкого спектру дії. Летальність при даному стані, згідно з деякими дослідженнями, наближається до 50%.

Якщо медиастинит розвивається внаслідок туберкульозу, призначається відповідна протитуберкульозна терапія. При відсутності ефекту терапії можлива установка судинних стентів з метою обмежити здавлювання деяких центральних судин.