Плевральний випот

Плевральнийвипіт - це накопичення рідини в плевральній порожнині. Причини випотів можуть бути дуже різні, тому вони зазвичай класифікуються як транссудату або ексудати. Виявляються при фізикальному обстеженні і рентгенографії органів грудної клітки; пункція плевральної порожнини з подальшим дослідженням плевральної рідини часто дозволяє визначити причину випоту. Безсимптомні транссудату не потребують лікування. Навпаки, транссудату, що супроводжуються клінічною симптоматикою, і майже всі ексудати вимагають виконання пункції плевральної порожнини, її дренування, плевродеза і / або плевректоміі.

У нормі між вісцеральної і парієтальної плеврою тонко розподілені від 10 до 20 мл плевральної рідини, схожої за складом на плазму крові, але з більш низьким вмістом білка (<1,5 г / дл). Це необхідно для полегшення рухів між легким і грудної стінкою. Рідина надходить у плевральну порожнину з кровоносних капілярів парієтальної плеври і виводиться в плевральні лімфатичні судини. Накопичення плевральної рідини відбувається при значному її вступі до плевральну порожнину або занадто повільному її виведення звідти.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

За даними декількох досліджень, плевральнийвипіт діагностують більш ніж у 20% пацієнтів, що знаходяться в ВРІТ. Плевральнийвипіт рідко служить самостійною причиною госпіталізації хворих у ВРІТ (за винятком випадків масивного плеврального випоту з різко вираженою задишкою), даний стан розвивається як ускладнення різних захворювань. Так, при пневмонії плевральнийвипіт реєструють в 40-60% випадків, при ТЕЛА - в 40%, при застійної сер-дечний недостатності - в 50% випадків. Також плевральнийвипіт виявляють у 7-27% хворих на ВІЛ-інфекцію, госпіталізованих в стаціонар.

Плевральнийвипіт може виникати в результаті дії кількох механізмів, включаючи підвищення проникності плевральних листків, збільшення тиску в легеневих капілярах, зниження негативного внутрішньоплеврально тиску, зменшення онкотичного тиску плазми крові і обструкцію лімфатичних шляхів відтоку.

У нормі в плевральній порожнині міститься не більше 30 мл рідини, а загальна продукція рідини становить близько 0,3 мл / кг на добу. Поява плеврального випоту свідчить про наявність серйозної позалегеневого патології або патології легень. У нормальних умовах дренажна система плевральних порожнин може впоратися з більш ніж 20-кратним підвищенням (приблизно 700 мл) припливу рідини в плевральну порожнину. Оскільки диференціальна діагностика включає широке коло захворювань, лікар повинен забезпечити систематичний підхід до обстеження такого пацієнта для встановлення правильного діагнозу в максимально короткі терміни, виробляючи мінімальну кількість інвазивних досліджень.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Що викликає плевральнийвипіт?

Плевральні випоти мають безліч причин і зазвичай підрозділяються на транссудату або ексудати на основі результатів їх лабораторних досліджень. Транссудат зазвичай може лікуватися без ретельного обстеження, тоді як причина ексудату вимагає уточнення. Двосторонні випоти зазвичай мають аналогічні характеристики.

Причини плеврального випоту

причини	Коментарі
Серцева недостатність	Двосторонній (81%), правобічний (12%), лівобічний (7%). Лівошлуночкова недостатність збільшує интерстициальное тиск, приводячи до транссудації рідини і Плевральнийвипіт
Цироз печінки з асцитом (печінковий гідроторакс)	Правобічний (70%); лівобічний (15%); двосторонній (15%). Асцитичної рідина мігрує в плевральну порожнину через діафрагмальний дефекти; зустрічається приблизно у 5% пацієнтів з клінічно очевидним асцитом
Нефру	Зустрічається нечасто. Двосторонній більш ніж в 90% випадків; зниження внутрішньосудинного онкотичного тиску викликає транссудацию в плевральну порожнину; асоціюється з набряками або анасаркой в інших областях
гідронефроз	Зазвичай двосторонній, часто подлегочний; зниження внутрішньосудинного онкотичного тиску в поєднанні з гиперволемией призводить до транссудації в плевральну порожнину
Синдром верхньої порожнистої вени	Сеча поширюється забрюшинно в плевральну порожнину, в результаті чого розвивається уріноторакс
констриктивному перикардит	Злоякісні новоутворення або тромбірованние центральні катетери блокують внутригрудной лімфатичну протоку
ателектаз	Збільшується гідростатичний тиск у венах; в деяких випадках супроводжується масивною анасаркой; механізм подібний до печеночному гідротораксом
Дієтичний перитонеальний діагноз	Збільшує негативне внутрішньоплеврально тиск Механізм подібний печеночному гідроторакс; плевральна рідина має характеристики, подібні до діалізатом
панцирне легке	Утворення фіброзної капсули призводить до ще більшого зниження внутрішньоплеврально тиску
Синдром системного підвищення проникності капілярів	Зустрічається рідко в комбінації з анасаркой і випотом в порожнину перикарда
Мікседема	Зустрічається приблизно в 5%; транссудат, якщо також присутній випіт в порожнині перикарда; однак при ізольованому плевральном випоті може бути як ексудат, так і транссудат
Пневмонія (парапневмонічний ексудат)	Може бути неускладненим, розділеним на кілька фрагментів і / або гнійним (емпієма); з метою диференціальної діагностики необхідно виконання плевральної пункції
злоякісні новоутворення	Найчастіше рак легені, мезотеліома плеври і рак молочної залози, але випіт може зустрічатися при будь-якої пухлини, метастазуючою в плевру; біль в грудній клітці, зазвичай тупий і постійна
Тромбоемболія легеневої артерії	Зустрічається приблизно в 30% випадків; майже завжди - ексудат; геморагічний - менш ніж в 50%; підозра на тромбоемболію виникає при задишці, що не пропорційної обсягом випоту
Вірусна інфекція	Випіт, зазвичай незначний, що супроводжується паренхіматозним інфільтратом або без нього; переважають системні симптоми, а не прояви з боку легенів
Аортокоронарне шунтування	Лівобічний або більше зліва (в 73%); двосторонній, рівний за обсягом (у 20%); правобічний або більше справа (в 7%). В10% випадків відзначається заповнення більш ніж 25% обсягу грудної клітини протягом 30 днів після операції; геморагічні випоти пов'язані з післяопераційним кровотечею і вирішуються; негеморрагических випоти рецидивують, причина їх часто залишається невідомою
туберкульоз	Випіт, зазвичай односторонній або з боку паренхиматозного інфільтрату; обумовлений реакцією гіперчутливості до білка мікобактерії туберкульозу; збудник висівається при культивуванні менш ніж в 20% випадків.
Саркоидоз	Випот відзначається в 1-2% випадків; пацієнти мають велике паренхіматозне ураження і часто ураження тканин за межами грудної клітини; в плевральній рідині переважають лімфоцити
Уремія	Випот відзначається приблизно в 3% випадків; у понад 50% пацієнтів відзначаються клінічні прояви, зазвичай підвищення температури тіла (50%), болі в грудній клітці (30%), кашель (35%) і задишка (20%); діагноз встановлюється шляхом виключення інших можливих причин
піддіафрагмальний абсцес	Викликає співчутливий подлегочний випіт; в плевральній рідині переважають нейтрофіли, але рН і концентрація глюкози - в нормі
ВІЛ інфекція	Можливі кілька причин: парапневмонічний, туберкульозний, саркома Капоші легкого, пневмонія, викликана Pneumocystis jiroveci (раніше називалася P. Carinii) і іншими умовно-патогенними інфекціями
ревматологічні захворювання	Типовий пацієнт - літня людина з ревматоїдними вузликами і деформуючим артритом; повинен диференціюватися від парапневмонічним випоту
Системна червона вовчанка	Може бути першим проявом ВКВ; часто відзначається при лікарської ВКВ; діагноз встановлюється за результатами серологічних досліджень крові, але не плевральної рідини
Побічний ефект лікарської терапії	Багато препаратів здатні викликати розвиток плеврального випоту, найбільш часто, бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, інтерлейкін-2 (який використовується для лікування нирково-клітинного раку і меланоми) і метізергід. Також зустрічається при лікарській вовчак
Синдром гіперстимуляції яєчників	Ускладнює індукцію овуляції хорионическим гонадотропи-ном людини (ХГЧ) і, іноді, - кломіфеном; випіт розвивається через 7-14 днів після введення ХГЛ; в 52% випадків відзначається правобічний випіт, в 27% - двосторонній
панкреатит	Гострий: зустрічається приблизно в 50% випадків; двосторонній (77%); лівобічний (16%); правобічний (8%). Є результатом трансдіафрагмальное поширення запального ексудату і запалення діафрагми. Хронічний: обумовлений проникненням вмісту панкреатичної псевдокісти через діафрагму в плевральну порожнину; домінують клінічні прояви з боку грудної клітки, а не черевної порожнини, пацієнти візуально справляють враження онкологічних хворих
розрив стравоходу	Пацієнт перебуває в надзвичайно важкому стані; невідкладний стан; розвиток ускладнень і летальність обумовлені інфекцією середостіння і плевральної порожнини
простий азбестоз	Зустрічається більш ніж через 30 років після первинного впливу; часто безсимптомний, має тенденцію збільшуватися і зникати; необхідно виключити мезотеліому
Пухлини яєчників (хвороба Мейген)	Механізм подібний печеночному гідроторакс; не всі хворі пухлинамияєчників з асцитом і плевральним випотом є неоперабельними
Синдром жовтих нігтів	Тріада плеврального випоту, лімфатичного набряку і жовтих нігтів; окремі елементи синдрому можуть з'являтися протягом декількох десятиліть відокремлено; плевральна рідина має відносно високий вміст білка, але низьку концентрацію ЛДГ; випіт має тенденцію рецидивувати, відсутня плевритичний біль в грудній клітці

Транссудат утворюється при поєднанні збільшення гідростатичного тиску і зменшеного онкотичного тиску в малому або великому колі кровообігу. Найчастішою причиною даного стану є серцева недостатність, рідше воно обумовлено цирозом печінки з асцитом і гипоальбуминемией, зазвичай є результатом нефротичного синдрому.

Ексудат викликається місцевими процесами, що приводять до збільшення проникності капілярів, що в результаті призводить до пропотеванию через їх стінку рідини, білка, клітин та інших компонентів плазми крові. Причини - численні, найбільш частими є пневмонія, злоякісні новоутворення, емболія легеневої артерії, вірусні інфекції та туберкульоз. Синдром жовтих нігтів - рідкісне захворювання, що викликає хронічні ексудативні плевральні випоти, лімфатичний набряк і дистрофічні зміни нігтів, коли вони набувають жовтого кольору; всі прояви вважаються результатом порушення дренажної функції лімфатичних судин.

Хілезний випіт (хилоторакс) - випіт молочно-білого кольору з високим вмістом тригліцеридів, викликаний травматичним або пухлинним (найчастіше, лімфоматоз) пошкодженням грудної протоки.

Лімфоподобний (холестериновий або псевдохіллезний) випіт нагадує хілезний випіт, але має низький вміст тригліцеридів і високе - холестерину. Лімфоподобние випоти, ймовірно, розвиваються внаслідок виділення холестерину з лу еритроцитів крові і нейтрофілів при довгоіснуючих випотах, коли абсорбція випоту порушується внаслідок потовщення плеври.

Гемоторакс - наявність геморагічної рідини (гематокрит плевральної рідини становить більше 50% аналогічного значення периферичної крові) в плевральній порожнині, що з'являється внаслідок травми або, рідко, в результаті коагулопатії або розриву великих кровоносних судин (наприклад, аорти або легеневої артерії).

Емпієма - наявність гною в плевральній порожнині. Може бути ускладненням як пневмонії, торакотомии, абсцесу (легкого, печінкового або поддиафрагмального), так і проникаючої травми. Згодом розвивається поширення гною в м'які тканини, що приводить до інфікування грудної стінки і зовнішньому дренированию гнійного вогнища.

Панцирне легке - легке, укладену в фіброзний кожух (панцир), внаслідок емпієми або пухлини. Оскільки легке не може розправлятися, тиск в плевральній порожнині ще більш знижується, що збільшує транссудацию рідини з парієтальних плевральних капілярів. Характеристики рідини знаходяться на кордоні між транссудатом і ексудатом, в тому числі біохімічні параметри - в межах 15% діагностичних значень критеріїв Лайта.
Ятрогенні випоти можуть бути викликані міграцією або зміщенням живильного або центрального венозного катетера, що призводить до потрапляння їжі або внутрішньовенних розчинів в плевральну порожнину.

Випоти без очевидної причини (ідіопатичні) розвиваються часто через німих легеневих емболії, туберкульозу або злоякісних новоутворень. Етіологія не встановлюється приблизно в 15% випадків навіть після ретельного обстеження; багато з цих випотів, як вважається, є наслідком вірусних інфекцій.

Симптоми плеврального випоту

Деякі плевральні випоти є безсимптомними і виявляються випадково при фізикальному обстеженні або рентгенографії грудної клітини. Багато є причиною задишки і / або плевритичного болю в грудній клітці. Плевритичний біль, невизначений дискомфорт або гострий біль в грудній клітці, що підсилюється на вдиху, вказують на запалення парієтальної плеври. Біль зазвичай відчувається в зоні запалення, але задні і периферичні частини діафрагмальноїплеври иннервируются більш ніж шістьма нижніми міжреберними нервами, і роздратування в цих зонах може супроводжуватися болем в нижніх відділах грудної клітки або черевної порожнини, іноді імітуючи захворювання органів черевної порожнини. Роздратування центральної частини діафрагмальноїплеври, иннервирована діафрагмапьнимі нервами, викликає біль, иррадиирущие в шию і плече.

Фізікапьное обстеження виявляє відсутність голосового тремтіння, притуплення при перкусії і ослаблення дихальних шумів на боці випоту. Ці ознаки можуть також бути наслідком потовщення плеври. При випотах великого обсягу дихання зазвичай часте і поверхневе. Шум тертя плеври, хоча зустрічається нечасто, є класичним физикальном ознакою. Виразність його може варіювати від невеликої кількості непостійних звуків, що нагадують потріскування, до інтенсивного поширеного жорсткого тертя, скрипу або звуку мнеться шкіри, які збігаються з диханням і чутних на вдиху і видиху. Тертя, вислуховувати в прекордіальной області (плевроперикардіальний шум), може змінюватися при серцевих скорочень і помилково прийматися за шум тертя перикарда. Останній найкраще чути по лівій межі грудини в III і IV міжребер'ї як характерний двофазний звук, синхронний з серцевим скороченням і не залежить в значній мірі від дихання. Чутливість і специфічність фізикального обстеження при виявленні випоту - низькі.

Парапневмонічних випіт і емпієма плеври

Близько 55% всіх випадків пневмоній, що вимагають госпіталізації хворих в стаціонар, супроводжуються формуванням випоту в плевральній порожнині. Тяжкість перебігу парапневмонічних плевральних випотів значно варіює - від неускладненого випоту до розвитку емпієми плеври. Деякі форми парапневмонічним випоту не вимагають спеціальної терапії, крім призначення антибактеріальних лікарських засобів, в той час як при ускладненому плевриті нерідко виконують хірургічне втручання. Умовно в процесі утворення парапневмонічним випоту виділяють три стадії неускладнений парапневмонічний випіт, ускладнений парапневмонічний випіт, емпієма плеври.

Неускладнений парапневмонічний випіт представляє стерильний ексудат нейтрофильного характеру (число нейтрофілів зазвичай перевищує 10х10 ³ клітин / мл), що не вимагає проведення спеціальних процедур і призначення лікування, дозвіл настає в міру регресії пневмонії.

Розвиток ускладненого парапневмонічним випоту (також нейтрофільний ексудат) пов'язують з проникненням інфекційних агентів в плевральну порожнину. Бактерії викликають перебудову метаболізму глюкози на анаеробний шлях, при цьому відбувається зниження концентрації глюкози і розвиток ацидозу плевральної рідини, а в результаті лізису лейкоцитів визначають підвищення активності ЛДГ випоту. Кліренс бактерій з плевральної порожнини здійснюється досить швидко, пацієнтам призначають антибактеріальне лікування, тому ускладнений парапневмонічний випіт, як правило, стерильний. Персистуючої запалення обумовлює відкладення фібрину на вісцеральних і парієтальних листках плеври і призводить до розвитку спайкового процесу і осумкованія випоту.

Емпіему плеври визначають як наявність гною в плевральній порожнині. Дана стадія парапневмонічним випоту характеризується великою кількістю бактерій (виявляють при фарбуванні за Грамом) та лейкоцитів (більше 25х10 ³ / мл, їх присутність обумовлює макроскопічну картину гнійного випоту). При утворенні гнійного випоту практично завжди відбувається формування фібринових згустків і мембран на плевральних листках, а також осумкованія випоту, крім того, на пізніх етапах (2-3 тижнів) відзначають міграцію фібробластів в фібринові накладення, це призводить до організації плевральної порожнини. При розвитку емпієми обов'язково виконують дренування плевральної порожнини і, нерідко, хірургічну декортикації плеври.

Виникнення ускладнених плевральних випотів і емпієми найчастіше обумовлено наявністю таких фонових захворювань, як цукровий діабет, алкоголізм, ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба, ревматоїдний артрит. У чоловіків дані форми плевриту діагностують приблизно в два рази частіше.

Мікробіологія парапневмонічних випотів відображає спектр причинних факторів пневмоній. Як показали дослідження, в останні роки відбулися значні зміни властивостей мікроорганізмів, що викликають парапневмонічний плеврит (даний факт пов'язують з використанням антимікробних препаратів для лікування пневмоній). В даний час основною причиною розвитку ускладнених парапневмонічних випотів вважають проникнення в плевральну порожнину грампозитивних (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) і грамнегативних (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Аеробних бактерій. Анаеробні мікроорганізми (як правило, разом з аеробними бактеріями) призводять до формування 36-76% всіх емпієм, проте приблизно 15% парапневмонічних випотів виникають виключно внаслідок анаеробних інфекцій Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - анаеробні мікроорганізми, найбільш часто призводять до формування ускладнених парапневмонічних випотів.

Плевральнийвипіт при тромбоемболії легеневої артерії

Плевральнийвипіт невеликого обсягу виявляють у 40% пацієнтів, що поступили в стаціонар з приводу ТЕЛА. Серед них 80% випотів - ексудати, 20% - транссудату, як правило, в плевральній рідині присутній домішки крові (в 80% випадків). При виявленні великої кількості еритроцитів в плевральній рідині (більше 100 000 клітин / мм ³ ) необхідно виключити злоякісне новоутворення, інфаркт легкого або травму. Менша кількість еритроцитів не має діагностичного значення. Випоти, викликані ТЕЛА, не мають специфічних рис. Тому діагноз встановлюють на підставі клінічних даних, що дозволяють запідозрити ТЕЛА з високою ймовірністю.

Туберкулёзный плеврит

Кислотостійкі палички в мазках виявляють тільки у 10-20% пацієнтів з туберкульозним плевритом, причому посів плевральної рідини дозволяє визначити мікобактерії туберкульозу лише в 25-50% випадків. Виконання гістологічного дослідження і посіву биоптата плеври покращує діагностику туберкульозу до 90%. При туберкульозі, на відміну від ексудатів іншої етіології, в плевральної рідини відбувається підвищення активності аденозіндезамінази. Однак збільшення даного показника реєструють також при емпіємі, ревматоїдному плевриті і злоякісних захворюваннях, що призводить до зниження діагностичної цінності аналізу аденозіндезамінази в країнах з низькою захворюваністю на туберкульоз. Збільшення активності аденозіндезамінази не відбувається у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, які страждають на туберкульоз.

Плевральнийвипіт при ВІЛ-інфекції

Плевральнийвипіт діагностують у 7-27% хворих на ВІЛ-інфекцію, госпіталізованих в стаціонар Саркоми Капоші, парапневмонічних випоти і туберкульоз - основні причини ураження плеври у таких пацієнтів. У проспективному дослідженні брали участь 58 осіб, які страждають ВІЛ-інфекцією. У всіх випробовуваних виявили рентгенологічні ознаки плеврального випоту. Як показало дослідження, причиною плеврального випоту у третини пацієнтів служила саркома Капоши, у 28% хворих - парапневмонічний випіт, а туберкульоз і пневмонія, викликана Pneumocystis jiroveci, - у 14% і 10% відповідно. Лімфому діагностували у 7% пацієнтів, які брали участь в дослідженні.

Хілоторакс і псевдохілоторакс

Істинний хілоідний випіт виникає в результаті розриву грудного протока або його гілок, що веде до потрапляння лімфи в плевральну порожнину. Приблизно в 50% таких випадків у пацієнтів виявляють злоякісні новоутворення (в основному лімфоми). Наявність травми (особливо при хірургічних втручаннях) також обумовлює формування справжнього хілоідного випоту (25% випадків). Іноді причиною даного стану є такі захворювання, як туберкульоз, саркоїдоз або амілоїдоз.

Хілоторакс слід відрізняти від псевдохілоторакс, або «холестеринового плевриту», який утворюється в результаті скупчення кристалів холестерину в тривало існуючому плевральном випоті. При цьому, як правило, виявляють значне потовщення плеври і її фіброз. Основними причинами псевдохілоторакс вважають туберкульоз і ревматоїдний артрит. Діагноз хилоторакса і псевдохілоторакс встановлюють на підставі аналізу вмісту ліпідів в плевральній рідині.

У рідкісних випадках при емпіємі спостерігають випіт молочного кольору, схожий на хилоторакс. Ці стани розрізняють при центрифугуванні. Після нього при емпіємі плеври утворюється прозорий супернатант, а клітинна маса осідає. Хілезний рідина після центрифугування зберігає молочний вигляд.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Діагностика плеврального випоту

Діагностичні дослідження призначаються з метою документування наявності плевральної рідини і визначення її причини.

Рентгенографія органів грудної клітини - перше дослідження, яке виконує для підтвердження наявності плевральної рідини. При підозрі на наявність плеврального випоту повинна бути виконана рентгенографія органів грудної клітини в бічній проекції, у вертикальному положенні пацієнта. В даному випадку 75 мл рідини локалізується в задньому реберно-діафрагмальному кутку. Великі плевральні випоти візуалізуються як затемнення частини грудної клітки; випоти обсягом понад 4 л можуть викликати повне затемнення і навіть зміщення середостіння.

Локалізовані (осумковані) випоти - накопичення рідини, розташованої між плевральними спайками або в межах междолевой щілини. При неясності природи затемнення, а також визначення того, чи є підозрюваний випіт осумкованнимі або вільним, повинна бути виконана рентгенографія органів грудної клітини в бічній проекції, в положенні лежачи, КТ органів грудної клітки або ультразвукове її дослідження. Дані дослідження більш чутливі, ніж рентгенографія в вертикальному положенні хворого, і здатні виявити рідини об'ємом менше 10 мл. Осумкована рідина, особливо в горизонтальній або косою междолевой щілини, може бути помилково прийнята за солідну утворення легкого (помилкову пухлина). Дане утворення може змінювати форму і розміри при зміні положення пацієнта і кількості плеврального випоту.

КТ зазвичай не проводиться, але має значення для оцінки прилеглих відділів паренхіми легкого на предмет наявності інфільтратів або пухлин, коли легке затемнено випотом, і при диференціальної діагностики осумкованного скупчення рідини і солідних утворень.

Пункція плевральної порожнини повинна бути виконана майже у всіх пацієнтів, обсяг вперше виник і має неясну етіологію плеврального випоту у яких становить понад 10 мм в товщину на бічному рентгенівському знімку в положенні лежачи або при ультразвуковому дослідженні. Незважаючи на поширену практику, рентгенографія грудної клітки не повинна повторюватися після даної процедури, за винятком випадків розвитку у пацієнта симптомів, що дозволяють запідозрити пневмоторакс (задишка або болю в грудній клітці), або можливого попадання повітря в плевральну порожнину під час процедури. Пункції плевральної порожнини і подальшого дослідження плеврального випоту часто не потрібно і при хронічних плевральних випотах, що мають відому причину і не викликають клінічних проявів.

Ультрасонографія корисна для визначення локалізації плевральної рідини перед пункцією, коли сліпий Плевроцентез виявився невдалий.

Дослідження плевральної рідини виконується з метою діагностики причини плеврального випоту. Воно починається з візуального огляду, який дозволяє диференціювати геморагічний і хілезний (або хілоподобний) від інших випотів; можна також ідентифікувати гнійні випоти, що свідчать про наявність емпієми плеври, і в'язку рідину, характерну для деяких мезотелиом. У всіх випадках необхідно виконання дослідження на загальний вміст білка, лактатдегідрогенази, підрахунку загальної кількості клітин і їх складу, мікроскопії після фарбування по Граму і посіву на аеробні та анаеробні поживні середовища. Інші дослідження (концентрація глюкози, цитологічне, маркерів туберкульозу в рідини (аденозинових дезамінази або інтерферону гамма), амілази, мікобактерій і мікроскопії після фарбування на наявність грибів і виділення їх культури) використовуються у відповідних клінічних ситуаціях.

Дослідження хімічного складу рідини дозволяє диференціювати транссудату від ексудатів; існує багато критеріїв, жоден з яких не є універсальним. При використанні критеріїв Лайта забір крові для визначення концентрацій ЛДГ і загального білка в її сироватці з метою порівняння з аналогічними показниками плевральної рідини повинен бути проведений якомога ближче до часу Плевроцентез. Критерії Лайта правильно ідентифікують майже всі ексудати, але помилково визначають приблизно 20% транссудатів як ексудати. Якщо підозрюється наявність транссудату (наприклад, при серцевій недостатності або цирозі печінки) і жоден з біохімічних параметрів не перевищує більш ніж на 15% граничних значень критеріїв Лайта, то досліджуються відмінність концентрації загального білка в сироватці крові і плевральної рідини. Якщо відмінність складає більше 3,1 г / дл, то, ймовірно, мова йде про транссудате.

Якщо діагноз залишається неясним і після того, як виконано дослідження плевральної рідини, виконується спіральна КТ, завданням якої є виявлення емболів в легеневій артерії, інфільтратів легенів або ураження середостіння. Виявлення ембола в легеневої артерії вказує на необхідність тривалої антикоагулянтної терапії; паренхіматозний інфільтрат вимагає виконання бронхоскопії, об'ємні утворення середостіння - трансторакальной аспіраційної біопсії або медіастіноскопії. Однак для проведення спіральної КТ необхідно затримати дихання на більш ніж 24 с, на що здатні не всі пацієнти. Якщо спіральна КТ не інформативна, найкращий варіант подальшого обстеження - спостереження, за винятком ситуації, коли в анамнезі пацієнта є злоякісні новоутворення, зниження маси тіла, постійне підвищення температури тіла або інші зміни, які змушують запідозрити злоякісний процес або туберкульоз; в останній ситуації можливе виконання торакоскопії. Пункційна біопсія плеври може бути виконана при неможливості виконання торакоскопії. При неінформативності торакоскопии в деяких випадках повинна виконуватися торакотомия. Більшості пацієнтів з ексудативним випотом також повинна бути виконана туберкулінова проба з контролем.

[18], [19], [20], [21], [22]

Як лікується плевральнийвипіт?

Проводиться лікування основного захворювання; власне випіт не потребує лікування, якщо є безсимптомним, так як багато хто з них вирішуються спонтанно, особливо що виникли внаслідок неускладнених пневмоній, тромбоемболії легеневої артерії і хірургічних втручань. Плевритичний біль зазвичай купірується прийомом пероральних анальгетиків, лише в деяких випадках потрібне проведення короткого курсу пероральних опіоїдів.

Пункція плевральної порожнини з евакуацією ексудату - достатнє лікування для багатьох симптоматичних випотів і може виконуватися повторно при повторному накопиченні рідини. Видалення більше 1,5 л плевральної рідини одночасно неприпустимо, оскільки це може призвести до набряку легенів внаслідок швидкого розширення альвеол, раніше здавлених рідиною.

Хронічні рецидивні випоти, що супроводжуються клінічною симптоматикою, можуть лікуватися шляхом періодичних плевральних пункцій або установкою постійного дренажу плевральної порожнини. Випоти, викликані пневмонією і злоякісними новоутвореннями, можуть вимагати проведення додаткового спеціального лікування.

Медикаментозне лікування

Транссудату зазвичай не вимагають механічного видалення рідини з плевральної півстіни, за винятком випадків масивних плевральних випотів, що викликають виражену задишку. Як правило, головним методом терапії транссудатів вважають лікування основного захворювання, наприклад поліпшення скоротливості міокарда і корекцію водного обміну при застійної серцевої недостатності. Призначення діуретиків і розчину альбуміну надає досить хороший ефект при лікуванні хворих з транссудатом на тлі гіпопротеїнемії. Корекцію важкої гіпопротеїнемії необхідно здійснювати поступово, щоб попередити швидке збільшення обсягу внутрішньосудинної рідини. Переважно виробляти тривалі інфузії фуросеміду (одночасно коригуючи втрату калію і магнію), а не вводити його болюсно. При важких гіпопротеінеміческіх станах рекомендують використовувати спіронолактон Особливу проблему представляє ведення пацієнтів з парапневмонічним плевральним випотом та емпієма плеври.

Спосіб лікування парапневмонічним плеврального випоту перш за все залежить від його стадії і ризику несприятливого результату. У 2000 році на зборах American College of Chest Physicians запропонували класифікацію ABC парапневмонічних плевральних випотів, розроблену з урахуванням анатомічних характеристик плеврального випоту (А), бактеріології плевральної рідини (В) і даних біохімічного аналізу плевральної рідини (С). На підставі даної класифікації в групі парапневмонічних випотів виділяють чотири прогностичні категорії, що визначають показання до встановлення дренажної трубки (необхідно хворим, що становить групу III і IV категорії ризику).

При неускладненому парапневмонічних плевральном випоті здійснюють спостереження за пацієнтом і призначають йому антимікробну терапію. Для лікування пацієнтів з позалікарняної пневмонією рекомендують використовувати цефалоспорини другого або третього покоління або інгібітор-захищені пеніциліни.

При підозрі на контамінацію анаеробної флорою призначають комбіновану терапію з метронідазолом або кліндаміцином, інгібітор-захищені пеніциліни або карбапенеми. До антибіотиків, добре проникає в плевральну порожнину, відносять пеніциліни, метронідазол, цефтриаксон, кліндаміцин, ванкоміцин. Аміноглікозиди практично не проникають в порожнину плеври. Докази ефективності прямих інстиляцій антибактеріальних препаратів в плевральну порожнину на сьогоднішній день відсутні.

Схеми призначення антибактеріальних лікарських засобів, що використовуються для стартової терапії плевральних випотів з негативною культурою, виявленої в плевральній рідині

Позалікарняна інфекція	Цефуроксим в дозі 1,5 г (3 рази на добу внутрішньовенно) в поєднанні з 400 мг метронідазолу (3 рази на добу всередину) або з 500 мг метронідазолу (3 рази на добу внутрішньовенно)	Амоксицилін / клавуланат в дозі 825/125 мг (3 рази на добу)
	Амоксицилін / клавуланат в дозі 1,2 г (3 рази на добу внутрішньовенно) в поєднанні з 400 мг ципрофлоксацину (2 рази на добу внутрішньовенно)	Амоксицилін в дозі 1 г (3 рази на добу) в поєднанні з 400 мг метронідазолу (3 рази на добу)
	Меропенем в дозі 1 г (3 рази на добу внутрішньовенно) в поєднанні з 400 мг метронідазолу (3 рази на добу всередину) або з 500 мг метронідазолу (3 рази на добу внутрішньовенно)	Кліндаміцин в дозі 300 мг (4 рази на добу)
Внутрішньолікарняна інфекція	Піперацилін / тазобактам в дозі 4,5 г (3 рази на добу внутрішньовенно)	Чи не використовують
	Цефтазидим у дозі 2 г (3 рази на добу внутрішньовенно)
	Меропенем в дозі 1 г (3 рази на добу внутрішньовенно) іноді поєднують з 400 мг метронідазолу (3 рази на добу всередину) або з 500 мг метронідазолу (3 рази на добу внутрішньовенно)

При ускладненому плевральном випоті встановлюють дренажну трубку або виконують торакоцентез (як повторні пункції). При емпіємі методом вибору вважають дренування плевральної порожнини. Дренажну трубку, як правило, встановлюють під контролем рентгеноскопічного дослідження, УЗД або КТ. При наявності декількох осумкованних порожнин застосовують кілька дренажних трубок. Переважно використовувати трубки великого діаметру (24-36 Р), особливо при наявності в плевральній порожнині в'язкого ексудату. Зазвичай при проведенні маніпуляції встановлюють негативний тиск (10-20 см. Вод. Ст.). При правильному розташуванні трубки відбувається швидка евакуація рідини і расправление легені. При зменшенні плеврального виділень (до 50 мл на добу) дренажну трубку видаляють.

При наявності передаються статевим шляхом в плевральній порожнині або при виявленні осумкованних порожнин адекватного дренування плевральної порожнини вдається досягти введенням в неї фібринолітиків, що розчиняють фібринові згустки і мембрани. Найчастіше використовують стрептокиназу (в дозі 250 000 од) або урокиназу (в дозі 100 000 од), препарати вводять в 100 мл фізіологічного розчину і перекривають дренажну трубку на 2-4 ч, потім проводять видалення плевральної рідини. Залежно від клінічної відповіді інстиляції фибринолитиков повторюють протягом 3-14 днів. Інтраплеврально введення фібринолітиків не викликає системного фібринолізу. Ефективність застосування фібролітіческіх лікарських засобів при лікуванні осумкованних плевральних випотів становить 70-90%.

Протипоказання до використання фібринолітичних препаратів

• абсолютні протипоказання
  • Попередні алергічні реакції
  • Наявність бронхоплевральной фістули
  • Травма або операція (протягом попередніх двох діб)
• відносні протипоказання
  • Великі оперативні втручання, виконані в останні два тижні
  • Геморагічний інсульт в анамнезі
  • Травма голови або операції (протягом попередніх двох тижнів)
  • Порушення системи згортання
  • Попередні тромболізису з стрептокіназою (протипоказання тільки для стрептокінази)
  • Попередні стрептококові інфекції (протипоказання тільки для стрептокінази)

Торакоскопия - альтернативний ФІБРИНОЛІТИЧНОЇ метод терапії осумкованних плевральних випотів. Ефективність торакоскопии при дренуванні емпієми плеври досягає 90%. При відсутності ефекту від дренування плевральної порожнини, фібринолітичної терапії і торакоскопии вдаються до хірургічного дренування - відкритій торакотомія і декортикації легкого.

Хірургічне лікування

Хірургічні методи мають високу ефективність (до 95%), проте їх виконання пов'язане з певним операційним ризиком.

Парапневмонічних випіт

При наявності несприятливих прогностичних факторів (рН <7,20; концентрація глюкози <60 мг / дл; зміст лактатдегідрогенази> 1000 МО / л; виявлення мікроорганізмів при мікроскопії після фарбування по Граму або при посіві на живильне середовище; емпієма плеври) необхідно повністю видалити рідину шляхом дренування плевральної порожнини або її пункції. При неможливості повного дренування використовуються внутрішньоплеврально введення фібринолітичних засобів (наприклад, урокінази в дозі 100 000 ОД на 100 мл фізіологічного розчину). При відсутності ефекту такого лікування виконується торакоскопия, метою якої є руйнування спайок і забезпечення дренування вогнища. При відсутності її ефекту виконується торакотомія і декортикация легкого (з видаленням спайок, згустків або фіброзної капсули, що оточують легке).

Плевральнийвипіт при злоякісних пухлинах

Якщо задишка, викликана злоякісним плевральним випотом, зменшується після Плевроцентез, але рідина продовжує накопичуватися, встановлюється постійний дренаж в плевральну порожнину або плевродез; безсимптомні випоти і випоти, резистентні до Плевроцентез, не вимагають додаткового лікування.

Установка постійного дренажу - кращий метод лікування для амбулаторних пацієнтів, оскільки дана процедура може бути виконана в амбулаторних умовах, після чого плевральна рідина евакуюється безпосередньо в вакуумні флакони. Шунтування плевральної рідини в черевну порожнину (плевроперітонеальной шунт) застосовується у хворих випотом, зумовленим злоякісними новоутвореннями, при відсутності ефекту плевродеза або розвитку панцерного легкого.

Плевродез проводиться шляхом введення склерозуючого засобу в плевральну порожнину з метою індукції зрощення вісцерального та парієтальні плевральних листків і облітерації плевральної порожнини. Найефективніші і зазвичай використовуються склерозуючі засоби - це тальк, доксициклін та блеомицин, що вводяться через плевральну дренажну трубку або під час торакоскопії. Плевродез протипоказаний при зміщенні середостіння в сторону випоту і при відсутності розправленнялегені після установки плеврального дренажу.

Який прогноз має плевральнийвипіт?

Прогноз плевральних випотів залежить, в основному, від їх природи Однак можна припустити, що формування плеврального випоту погіршує прогноз основного захворювання Плевральнийвипіт - один із самостійних прогностичних факторів пневмонії, що входить до складу деяких прогностичних індексів. Як показали дослідження, плевральнийвипіт - несприятлива прогностична ознака, особливо для пацієнтів з пневмонією, викликаною легионеллами, і для хворих на ВІЛ-інфекцію.