Кашель

Кашель (лат. tussis) — це довільний або мимовільний (рефлекторний) уривчастий, форсований, гучний видих, що виникає при накопиченні слизу в дихальних шляхах, вдиханні подразливих газоподібних речовин або потраплянні сторонніх частинок у трахею чи бронхи. Мета рефлексу — очистити дихальні шляхи сильним, різким видихом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Механізм розвитку кашлю

Кашель виникає у відповідь на подразнення кашльових рецепторів, розташованих у гортані, слизовій оболонці різних відділів дихальних шляхів, але перш за все – трахеї та бронхів (особливо в області біфуркації трахеї, бронхіальних гілок), а також плевральних листків. Подразнення кашльових рецепторів викликає глибокий вдих, після якого голосові зв'язки змикаються, а дихальні м'язи та м'язи живота напружуються, що створює високий позитивний внутрішньогрудний тиск і, як наслідок, високий тиск у дихальних шляхах. При цьому задня оболонка трахеї вигинається всередину. Потім голосова щілина різко відкривається, і різниця тисків призводить до створення повітряного потоку, швидкість якого на різних рівнях бронхіального дерева може коливатися від 0,5 до 50-120 м/сек (швидкість урагану). Повітряний потік такої сили сприяє видаленню слизу та сторонніх тіл.

Причини кашлю такі: подразнення кашльових рецепторів викликається механічним, хімічним та термічним впливом, а також запальними змінами, перш за все в дихальних шляхах, у тому числі тими, що розвиваються під впливом вищезазначених факторів.

Отже, якщо дитина кашляє кожні 3 хвилини, причому сам кашель має свистячий звук, це типово для кашлюку. Особливість кашлюку при кашлюку полягає в цілій серії коротких видихальних рухів, що тривають кілька хвилин і час від часу перериваються свистячим вдихом; буває також, що серія цих видихальних рухів, яка становить напад кашлю, може тривати від 2-3 хвилин і більше. Кашель дитини кожні 3 хвилини іноді також свідчить про алергію або бронхіальну астму, особливо якщо є сімейний анамнез алергічних захворювань.

Запалення призводить до подразнення кашльових рецепторів через набряк, гіперемію, ексудацію з виділенням широкого спектру біологічно активних речовин, а також через секрецію клітин слизової оболонки, слизу, крові, гною, що знаходяться в просвіті дихальних шляхів – найпоширеніших факторів, що подразнюють кашльові рецептори. Запалення іноді вражає як дихальні шляхи (гортань, трахею, бронхи, бронхіоли), так і альвеоли (наприклад, пневмонія, абсцес легені).

• Механічні подразники – пил та інші дрібні частинки, а також обструкція дихальних шляхів через здавлення та підвищення тонусу гладком’язових клітин їх стінок.
  • Пухлини середостіння, легень, збільшені лімфатичні вузли середостіння, аневризма аорти, ендобронхіальні пухлини викликають здавлення бронхів і трахеї ззовні, що призводить до появи кашлю.
  • Значне збільшення лівого передсердя (зазвичай пов'язане з пороком серця) призводить до подразнення поворотного гортанного нерва.
  • Механічне подразнення також викликається скороченням гладком'язових клітин трахеї та бронхів, наприклад, під час нападу бронхіальної астми.
  • Збільшена щитовидна залоза може призвести до механічного подразнення гортані та трахеї.
• Хімічні подразники – вдихання різних речовин із сильним запахом, зокрема сигаретного диму та занадто інтенсивних парфумів. Крім того, хімічне подразнення можливе при рефлюкс-езофагіті, коли вміст шлунка потрапляє в гортань і трахею (аспірація).
• Термічне подразнення – кашель виникає при вдиханні дуже холодного та дуже гарячого повітря.

Через велику різноманітність патологічних станів, що супроводжуються кашлем, виникає питання про диференціацію різних видів цього симптому. Для цього оцінюється його продуктивність, час появи та тривалість, гучність і тембр, залежність від прийому їжі, фізичного, психоемоційного напруження та інших провокуючих факторів.

Правильно зібраний анамнез у багатьох випадках дозволяє поставити правильний попередній діагноз. Під час збору анамнезу доцільно зупинитися на деяких моментах. Необхідно:

• визначити, з чим пов’язаний початок захворювання (чи була це гостра респіраторна інфекція, контакт із забруднювачем чи потенційний алерген);
• визначити тривалість кашлю, його частоту (іноді він постійний, наприклад, при запаленні гортані, бронхогенному раку, при метастазах у лімфатичних вузлах середостіння, при деяких формах туберкульозу, але частіше турбує періодично);
• встановити наявність супутніх симптомів (лихоманка, виділення з носа, свербіж повік, напади астми, епізоди хрипів, печія або відрижка, набряк ніг тощо);
• визначити наявність мокротиння та його характер;
• з'ясувати, чи є сезонні загострення типовими:
• з'ясувати, чи курить пацієнт, і чи є у нього вплив професійних шкідливих факторів або несприятливих факторів навколишнього середовища;
• з'ясувати, чи приймає пацієнт препарати з групи інгібіторів АПФ. Рефлекторний кашель зазвичай нападоподібний, сухий (перед нападом з'являється відчуття сухості та подразнення в горлі) і не пов'язаний з патологією бронхолегеневої системи. Часто його провокує перенесена гостра респіраторна вірусна інфекція. Такий кашель частіше виникає у людей з лабільною нервовою системою, вегетативною дисфункцією, на тлі стресових ситуацій, при зниженні вироблення слизу у верхніх дихальних шляхах (чому сприяють емоційні фактори, куріння, сухе повітря, гіпервентиляція). У таких пацієнтів можна виявити довгий язичок, гіпертрофію піднебінних мигдаликів, гастроезофагеальний рефлюкс.

Трахеобронхіальна дискінезія проявляється наполегливим, сухим, гавкаючим кашлем. Часто характеризується як нападоподібний трубний кашель: виникає під час фізичного навантаження, сміху, на тлі застуди, може посилюватися в положенні лежачи, супроводжується інспіраторною задишкою, коли спроба форсованого видиху посилює симптоми. Може поєднуватися з бронхіальною астмою та іншими захворюваннями.

Епідеміологія

Немає епідеміологічних досліджень, що вивчають частоту кашлю незалежно від характеру захворювання. Однак до 25% пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, страждають на респіраторні захворювання; у більшості цих випадків одним із симптомів захворювання є кашель. Оскільки існує близько 50 причин кашлю, можна сказати, що цей симптом є дуже частим.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класифікація

Кашель вважається гострим, якщо він триває менше 3 тижнів, і хронічним, якщо турбує пацієнта більше 3 тижнів. Однак цей поділ є відносним. Наприклад, кашель під час загострення хронічного бронхіту при адекватному лікуванні може тривати менше 3 тижнів.

Також розрізняють сухе (без виділення мокротиння) та вологе (з виділенням мокротиння різних видів).

За клінічними характеристиками розрізняють наступні:

• бітональний (звук має два тони - низький і додатковий високий), спостерігається як ознака здавлення трахеї та великих бронхів:
• гавкіт (голосний, різкий, сухий), виникає при ураженні гортані або трахеї, іноді поєднується з хрипотою голосу та афонією;
• судомний (пароксизмальний, зі швидко наступними один за одним поштовхами, що перериваються гучним вдихом), може виникати при кашлюку;
• спастичний (постійний сухий, зі спазмом гортані), виникає при подразненні нижнього гортанного нерва;
• глухота виникає при тяжкій емфіземі;
• німий спостерігається при паралічі або руйнуванні голосових зв'язок, при трахеостомії, пошкодженні поворотного гортанного нерва;
• резонансний, що спостерігається за наявності каверн та інших легеневих порожнин у легенях;
• постійний (з болем у горлі).

Наявність або відсутність мокротиння є важливою діагностичною ознакою. При таких захворюваннях, як ларингіт, сухий плеврит, здавлення головних бронхів збільшеними біфуркаційними лімфатичними вузлами (туберкульоз, лімфогранулематоз, метастази раку тощо), кашель сухий. У деяких випадках він може бути сухим лише на початку захворювання (бронхіт, пневмонія, абсцес легені, туберкульоз, бронхогенний рак тощо).

У випадках бронхіту, абсцесу, кавернозного туберкульозу, хронічного бронхіту відзначається ранкове виділення мокротиння, що накопичилося за ніч у порожнинах і бронхах. При бронхоектазії, якщо вона розташована в лівій легені, мокротиння відходить у положенні на правому боці, і навпаки. Якщо бронхоектазія знаходиться в передніх відділах легень, мокротиння краще відходить у положенні лежачи на спині, а в задніх відділах – на животі.

Нічний кашель спостерігається, наприклад, при збільшених медіастинальних лімфатичних вузлах (лімфогранулематоз, туберкульоз, злоякісні новоутворення). У цьому випадку збільшені лімфатичні вузли подразнюють рефлексогенну зону біфуркації трахеї, і кашльовий рефлекс найбільш виражений вночі, в період підвищеного тонусу блукаючого нерва. Нічні напади кашлю при бронхіальній астмі також пов'язані з підвищеним тонусом блукаючого нерва.

У мокротинні може бути виявлена кров. Виділення крові з мокротинням, або кровохаркання, найчастіше спостерігається при легеневих захворюваннях (пухлина, туберкульоз, пневмонія, абсцес, бронхоектазія, мікози, включаючи актиномікоз, а також грип) та серцево-судинній патології (вади серця, тромбоз або емболія легеневої артерії). Крім того, кровохаркання може виникати при гематологічних захворюваннях, системній аутоімунній патології та деяких інших станах.

Можливі ускладнення цього симптому, найпоширенішими з яких є безсоння, хрипота, пітливість, біль у м’язах і кістках, головний біль та нетримання сечі. При кашлі пахові грижі можуть збільшуватися в розмірах та розвиватися діафрагмальні грижі. До серйозних ускладнень належать розвиток вторинного спонтанного пневмотораксу та кашльово-синкопального синдрому, який раніше називався синдромом беттолепсії (втрата свідомості, іноді поєднується з судомами, на піку нападу кашлю).

[ 11 ], [ 12 ]

Види кашлю

Залежно від вищезазначених причин розрізняють непродуктивний та продуктивний кашель. Продуктивний кашель характеризується відділенням мокротиння. Для деяких захворювань типовий лише непродуктивний кашель, для інших, особливо запальних захворювань легень, продуктивний кашель зазвичай замінює непродуктивний. У деяких випадках (наприклад, при гострому ларингіті) після продуктивної фази знову відзначається фаза непродуктивного кашлю, яка виникає через зниження порогу чутливості кашльових рецепторів. В останньому випадку патогенетично виправданим є призначення протикашльових, а не відхаркувальних засобів.

Сухий кашель

Непродуктивний кашель – сухий, нападоподібний, виснажливий і не приносить полегшення – типовий для ранніх стадій гострого бронхіту, пневмонії (особливо вірусної), інфаркту легені, початкового періоду нападу бронхіальної астми, плевриту та тромбоемболії легеневої артерії. Сухому кашлю при гострому бронхіті часто передує відчуття стиснення в грудях, утруднене дихання. Також подібний симптом виникає у відповідь на вдихання речовин, що подразнюють слизову оболонку, або потрапляння стороннього тіла в просвіт бронхів або трахеї.

[ 13 ], [ 14 ]

Вологий кашель

Продуктивний кашель характеризується виділенням мокротиння.

Незважаючи на сильний кашльовий поштовх, утворене мокротиння може не відкашлятися. Зазвичай це пов'язано з його підвищеною в'язкістю або добровільним ковтанням. Часто легкий кашель і мізерна кількість мокротиння не вважаються пацієнтом ознакою хвороби (наприклад, звичний ранковий кашель при бронхіті курця), тому лікар повинен сам зосередити увагу пацієнта на цій скарзі.

Невідкладні діагностичні та лікувальні заходи

Зазвичай кашель як моносимптом (без задухи, втрати свідомості, гострого болю та інших станів) не потребує екстрених діагностичних та лікувальних заходів. Винятком може бути потрапляння сторонніх частинок та подразнюючих газів у дихальні шляхи. В очевидних випадках необхідно перш за все припинити контакт з подразнюючим газом та забезпечити вдихання чистого повітря, а при потраплянні стороннього тіла видалити його з дихальних шляхів. У складних або неясних випадках може знадобитися ларингоскопія або трахеобронхоскопія.

До кого звернутися, якщо у мене кашель?

При підозрі на алергічний кашель, астму, хронічний обструктивний бронхіт, алергічну та поліпозна риносинусопатію слід звернутися до алерголога.

Зважаючи на великі діагностичні труднощі діагностики бронхіальної астми в її «кашльовому» варіанті, слід пам’ятати, що хронічний кашель у таких пацієнтів може бути єдиним симптомом. Зазвичай він сухий, нападоподібний, нічний, вдень будь-які прояви захворювання можуть бути відсутніми (сухі хрипи під час аускультації не виявляються, а бронхіальна обструкція відсутня за даними спірометрії). Наявність еозинофілії в аналізах крові та мокротиння допомагає у постановці діагнозу, що в поєднанні з вищезазначеними клінічними проявами служить підставою для направлення пацієнта до алерголога. Поглиблене обстеження зазвичай виявляє гіперреактивність бронхів (за даними бронхопровокаційних проб), а також добру відповідь на протиастматичне лікування. Також описано «еозинофільний бронхіт» – поєднання кашлю та вираженої еозинофілії індукованого мокротиння без ознак гіперреактивності бронхів. У цьому випадку хороший терапевтичний ефект досягається також від застосування інгаляційних глюкокортикоїдів. Остаточний діагноз може бути поставлений лише після огляду алергологом.

Консультація отоларинголога необхідна при аспірації, ЛОР-патології (включаючи рефлекторний кашель), астмі та хронічному бронхіті. Консультація пульмонолога необхідна при інтерстиціальних захворюваннях легень, хронічному бронхіті, бронхоектазії, плевриті та абсцесі легені. Консультація гастроентеролога необхідна при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі. Консультація торакального хірурга необхідна при бронхоектазії та абсцесі легені.

Консультація кардіолога – за підозри на серцево-судинний генез кашлю, консультація фтизіатра – за підозри на туберкульоз та саркоїдоз; консультація онколога – за підозри на пухлинний генез захворювання, консультація ендокринолога за ознак патології щитовидної залози; консультація нейропсихіатра – за підозри на психогенний кашель.