Кашель

Кашель (лат. Tussis) - довільний або мимовільний (рефлекторний) толчкообразний форсований звучний видих, що виникає при скупченні в дихальних шляхах слизу, вдиханні дратівливих газоподібних речовин або попаданні в трахею або бронхи сторонніх часток. Мета рефлексу - очищення дихальних шляхів за допомогою сильного і різкого видиху.

[1], [2], [3]

Механізм розвитку кашлю

Кашель виникає у відповідь на роздратування кашльових рецепторів, розташованих в гортані, слизовій оболонці різних відділів дихальних шляхів, але перш за все - трахеї і бронхів (особливо в зоні біфуркації трахеї, розгалужень бронхів), а також листках плеври. Роздратування кашльових рецепторів викликає глибокий вдих, після чого голосова шель закривається і напружуються дихальні м'язи і м'язи черевного преса, що створює високе позитивне внутрішньо грудний тиск і, отже, високий тиск в дихальних шляхах. При цьому задня мембрана трахеї прогинається всередину її просвіту. Потім різко відкривається голосова щілина, і різниця тисків призводить до створення потоку повітря, швидкість якого на різних рівнях бронхіального дерева може коливатися від 0,5 до 50-120 м / сек (швидкості урагану). Повітряний потік подібної сили сприяє видаленню слизу і сторонніх тіл.

Причини кашлю наступні: роздратування кашльових рецепторів викликають механічні, хімічні та термічні впливу, а також запальні зміни, перш за все дихальних шляхів, в тому числі, що розвиваються під дією перерахованих вище факторів.

Так, якщо частота кашлю у дитини кожні 3 хвилини, а саме покашлювання має свистячий відтінок - це характерно для коклюшу. Особливість кашляння при кашлюку складається в цілому ряді коротких видихательних рухів, які тривають кілька хвилин і перериваються час від часу як би свистячим вдиханням; трапляється також, що ряд цих видихательних рухів, що становить власне напад кашлю, може тривати від 2-3 хвилин і більше. Частота покашлювання у дитини кожні 3 хвилини іноді також свідчить про алергію або бронхіальній астмі, особливо, якщо присутній сімейні випадки алергічних захворювань.

Запалення призводить до подразнення кашльових рецепторів за рахунок набряку, гіперемії, ексудації з виділенням широкого спектра біологічно активних речовин, а також за рахунок знаходяться в просвіті дихальних шляхів секрету клітин слизової оболонки, слизу, крові, гною - найбільш частих факторів роздратування кашльових рецепторів. Запалення при цьому іноді зачіпає як дихальні шляхи (гортань, трахею, бронхи, бронхіоли), так і альвеоли (наприклад, пневмонія, абсцес легені).

• Механічні подразники - пил та інші дрібні частинки, а також порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок здавлення і підвищення тонусу гладком'язових клітин їх стінок.
  • Пухлинні утворення середостіння, легень, збільшені лімфатичні вузли середостіння, аневризма аорти, ендобронхіальние пухлини викликають здавлення бронхів і трахеї ззовні, приводячи до появи кашляння.
  • Значне збільшення лівого передсердя (зазвичай пов'язане з пороком серця) призводить до подразнення поворотного горлового нерва.
  • Механічне роздратування надає також скорочення гладком'язових клітин трахеї і бронхів, наприклад при нападі бронхіальної астми.
  • До механічному роздратування гортані і трахеї може призводити збільшена щитоподібна залоза.
• Хімічні подразники - вдихання різних речовин з сильним запахом, включаючи сигаретний дим і занадто інтенсивний запах парфумів. Крім того, хімічне роздратування можливо при рефлюкс-езофагіті, коли вміст шлунка потрапляє в гортань і трахею (аспірація).
• Термічне роздратування - кашляння виникає при вдиханні дуже холодного і дуже гарячого повітря.

У зв'язку з великою різноманітністю патологічних станів, що супроводжуються кашляння, виникає питання про диференціюванні різних видів даної ознаки. Для цього оцінюють його продуктивність, час появи і тривалість, гучність і тембр, залежність від прийому їжі, фізичних, психоемоційних навантажень і інших провокуючих чинників.

Правильно зібраний анамнез у багатьох випадках дозволяє поставити правильний попередній діагноз. При зборі анамнезу доцільно зупиниться на деяких моментах. Слід:

• визначити, з чим пов'язаний дебют хвороби (чи було це ГРЗ, контакт з поллютанта або потенційним алергеном);
• визначити тривалість кашляння, його періодичність (іноді він буває постійним, наприклад, при запаленні гортані, бронхогенном раку, при метастазах в лімфатичні вузли середостіння, при деяких формах туберкульозу, але частіше він турбує періодично);
• встановити наявність супутніх симптомів (лихоманка, виділення з носа, свербіж повік, напади задухи, епізоди «свистячого» дихання, печія або відрижка, набряки ніг і т.д.);
• встановити наявність мокротиння, її характер;
• з'ясувати, характерні сезонні загострення:
• з'ясувати, чи палить пацієнт, а також чи є вплив професійно шкідливих факторів, несприятливих чинників навколишнього середовища;
• з'ясувати, чи приймає пацієнт препарати з групи інгібіторів АПФ. Рефлекторне покашлювання зазвичай буває нападоподібний сухим (перед нападом з'являється відчуття сухості і першіння в горлі) і не пов'язаний з патологією бронхолегеневої системи. Провокатором його часто виступає перенесена ГРВІ. Таке покашлювання виникає частіше у осіб з лабільною нервовою системою, вегетативної дисфункції, на тлі стресових ситуацій, при зниженні продукції слизу у верхніх дихальних шляхах (чому сприяють емоційні чинники, куріння, сухе повітря, гіпервентиляція). У таких пацієнтів можна виявити довгий піднебінний язичок, гіпертрофію піднебінних мигдалин, гастроезофагеальний рефлюкс.

Трахеобронхиальная дискінезія проявляється наполегливою, сухим, гавкаючим кашляння. Часто це характеризують як пароксизмальної трубний кашель: він виникає при фізичному навантаженні, сміху, на тлі застуди, може посилюватися в положенні на животі, супроводжуватися инспираторной задишкою, коли спроба форсованого видиху посилює симптоми. Може поєднуватися з бронхіальною астмою та іншими захворюваннями.

Епідеміологія

Епідеміологічних досліджень, які вивчають частоту виникнення кашлю незалежно від характеру хвороби, не проводиться. Однак до 25% пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, страждають захворюваннями органів дихання; в більшості таких випадків одним із симптомів хвороби буває покашлювання. Оскільки всього виділяють близько 50 причин виникнення кашлю, то можна говорити про високу частоту розповсюдженості цього симптому.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Класифікація

Кашель прийнято вважати гострим при його тривалості менше 3 тижнів і хронічний, якщо він турбує пацієнта більше 3 тижнів. Однак цей поділ щодо, Так, наприклад, кашель при загостренні хронічного бронхіту при адекватному лікуванні може тривати менше 3 тижнів.

Розрізняють також сухий (без виділення мокротиння) і вологий (з виділенням мокроти різного характеру).

Відповідно до клінічними характеристиками виділяють:

• бітональний (в звучанні два тони - низький і додатковий високий), спостерігається як ознака здавлення трахеї і великих бронхів:
• гавкаючий (гучний, уривчастий, сухий), виникає при ураженні гортані або трахеї, іноді поєднується з охріплосгью голосу і афонией;
• конвульсивний (нападоподібний, з швидко наступними один за одним поштовхами, перериваються гучним вдихом), може бути при кашлюку;
• спазматичний (завзятий сухий, зі спазмом гортані), виникає при подразненні нижнього гортанного нерва;
• глухий виникає при вираженій емфіземі;
• беззвучний спостерігається при паралічі або руйнуванні голосових зв'язок, при трахеостомії, уражених поворотного горлового нерва;
• резонуючий, спостерігається при наявності каверн та інших легеневих порожнин в легенях;
• надсадний (завзятий, з болями в горлі).

Наявність або відсутність мокротиння - важлива діагностична ознака. При таких захворюваннях, як ларингіт, сухий плеврит, здавлення головних бронхів збільшеними біфуркаційних лімфатичними вузлами (туберкульоз, лімфогранулематоз, метастази раку і ін.), Кашель буває сухим. У деяких випадках він може бути сухим тільки на початку захворювання (бронхіт, пневмонії, абсцес легені, туберкульоз, бронхогенний рак та ін.).

При бронхозктазах, абсцес, кавернозному туберкульозі, хронічному бронхіті відзначають ранкове відходження мокроти, що скупчилася за ніч в порожнинах і бронхах. У разі бронхоектазів при їх розташуванні в лівому легкому мокрота відходить в положенні на правому боці, і навпаки. Якщо бронхоектази знаходяться в передніх відділах легень, мокрота краще відходить в положенні лежачи на спині, а в задніх відділах - на животі.

Нічне покашлювання спостерігається, наприклад, при збільшенні лімфатичних вузлів середостіння (лімфогранулематоз, туберкульоз, злоякісні новоутворення). В цьому випадку збільшені лімфатичні вузли дратують рефлексогенні зону біфуркації трахеї, і кашльовий рефлекс найсильніше проявляється вночі, в період підвищення тонусу блукаючого нерва. З підвищеним тонусом блукаючого нерва пов'язані і нічні напади кашляння при бронхіальній астмі.

У мокроті можна виявити кров. Виділення крові з мокротою, або кровохаркання, найбільш часто спостерігається при пульмонологічному захворюванні (пухлина, туберкульоз, пневмонія, абсцес, бронхоектази, мікози, і тому числі і актиномікоз, а також грип) і при серцево-судинної патології (пороки серця, тромбоз або емболія судин легеневої артерії). Крім того, кровохаркання може бути при гематологічних захворюваннях, системної аутоімунної патології і деяких інших станах.

Можливі ускладнення даної ознаки, найбільш частими з яких бувають безсоння, захриплість, пітливість, болі в м'язах, кістках, головний біль, нетримання сечі. При кашляння можливе збільшення пахових і розвиток діафрагмальних гриж. Серйозними ускладненнями бувають розвиток вторинного спонтанного пневмотораксу і кашльовий-непритомного синдрому, раніше називали синдромом беттолепсія (втрата свідомості, іноді в поєднанні з судомами, на висоті кашльового нападу).

[11], [12]

Види кашлю

Залежно від названих причин розрізняють непродуктивний і продуктивний кашель. Продуктивний характеризується відділенням мокротиння. Для одних захворювань типовий тільки непродуктивний кашель, для інших, особливо запальних пульмонологічних захворювань, - продуктивний, зазвичай який змінює непродуктивний. У ряді випадків (наприклад, при гострому ларингіті) після фази продуктивного повторно відзначають фазу непродуктивного кашлю, що виникає внаслідок зниження порогу чутливості кашльового рецепторів. В останньому випадку патогенетично виправдано призначення не відхаркувальних, а протикашльових засобів.

Сухий кашель

Непродуктивний кашель - сухий, нападоподібний, виснажливий і не приносить полегшення - характерний для ранніх стадій гострого бронхіту, пневмонії (особливо вірусної), інфаркту легені, початкового періоду нападу бронхіальної астми, плевриту і емболії легеневої артерії. Сухому кашляння при гострому бронхіті нерідко передує відчуття стиснення в грудях, утруднення дихання. Також подібний ознака виникає у відповідь на вдихання подразнюючих слизову оболонку речовин або попадання в просвіт дбронхов або трахеї стороннього тіла.

[13], [14]

Мокрий кашель

Продуктивний кашель відрізняється виділенням мокроти.

Незважаючи на сильний кашлевой поштовх, що утворюється мокрота може не отхаркиваться. Зазвичай це пов'язано з її підвищеною в'язкістю або довільним проковтуванням. Нерідко незначне кашляння і убоге кількість мокротиння хворий не вважає ознакою хвороби (наприклад, звичний ранковий кашель при бронхіті курця), тому лікарю слід самому акцентувати увагу хворого на цій скарзі.

Невідкладні заходи з діагностики та лікування

Зазвичай покашлювання як моносимптома (без задухи, втрати свідомості, гострого болю і інших станів) не вимагає екстрених діагностичних і лікувальних заходів. Винятком може бути потрапляння сторонніх часток і дратівливих газів в дихальні шляхи. В очевидних випадках необхідно в першу чергу припинити контакт з дратівливим газом і забезпечити вдихання чистого повітря, а при попаданні чужорідного тіла - видалити його з дихальних шляхів. У складних або неясних випадках може знадобитися ларингоскопия або трахеобронхоскопія.

До кого звернутися, якщо є кашель?

При підозрі на алергічний кашель, астму, хронічний обструктивний броніхт, алергічну і полипозную риносинусопатию необхідна консультація алерголога.

З огляду на великі діагностичні труднощі в постановці діагнозу бронхіальної астми при її «кашлевом» варіанті, слід пам'ятати, що хронічне покашлювання у таких хворих може бути єдиним симптомом. Він, як правило, сухий, нападоподібний, нічний, вдень будь-які прояви хвороби можуть бути відсутні (при аускультації сухі хрипи не визначаються, а за даними спірометрії бронхіальна обструкція відсутня). У постановці діагнозу допомагає наявність еозинофілії в аналізах крові і мокроти, що в поєднанні з зазначеними вище клінічними проявами служить підставою для направлення пацієнта до алерголога. При поглибленому обстеженні зазвичай виявляється гіперреактивність бронхів (за даними бронхопровокаціонних тестів), а також хороший відповідь на протиастматичний лікування. Описано також «еозинофільний бронхіт» - поєднання кашляння і вираженої еозинофілії індукованої мокроти без ознак гіперреактивності бронхів. При цьому також досягається хороший лікувальний ефект від використання інгаляційних глюкокортикоїдів. Остаточний діагноз може бути поставлений тільки після обстеження алергологом.

Консультація отоларинголога необхідна при аспірації, патології ЛОР-органів (у тому числі при рефлекторному кашлі), астмі та хронічному бронхіті. Консультація пульмонолога необхідна при інтерстиціальних захворюваннях легенів, хронічних бронхітах, бронхоектазах, плевритах, абсцес легені. Консультація гастроентеролога при ГЕРХ. Консультація торакального хірурга - при бронхоектазах, абсцесі легені.

Консультація кардіолога - при підозрі на серцево-судинний генез кашляння, консультація фтизіатра - при підозрі на туберкульоз і саркоїдоз; консультація онколога - при підозрі на пухлинний генез захворювання, консультація ендокринолога при наявності ознак патології щитовидної залози; консультація психоневролога - при підозрі на психогенний кашель.