Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

Легенева емболія (ТЕЛА) – це закупорка однієї або кількох легеневих артерій згустками крові, що утворюються в інших місцях, зазвичай у великих венах ніг або тазу.

Фактори ризику включають стани, що погіршують венозний повернення та спричиняють пошкодження або дисфункцію ендотелію, особливо у пацієнтів з гіперкоагуляційними станами. Симптоми тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) включають задишку, плевритичний біль у грудях, кашель та, у важких випадках, непритомність або зупинку серця та дихання. Симптоми нечіткі та можуть включати тахіпное, тахікардію, гіпотензію та посилення легеневого компонента другого тону серця. Діагноз ґрунтується на штучній вентиляції легень/перфузійній сцинтиграфії, комп'ютерній томографії (КТ) або легеневій артеріографії. Лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) включає антикоагулянти, тромболітики та іноді хірургічне втручання для видалення тромбу.

Легенева емболія (ЛЕ) трапляється приблизно у 650 000 людей і спричиняє до 200 000 смертей на рік, що становить приблизно 15% усіх випадків смерті в лікарнях на рік. Частота виникнення легеневої емболії (ЛЕ) у дітей становить приблизно 5 на 10 000 госпіталізацій.

Причини легеневої емболії

Майже всі легеневі емболії виникають внаслідок тромбозу нижніх кінцівок або вен малого тазу (глибокий венозний тромбоз [ТГВ]). Тромби в будь-якій системі можуть бути «неутвореними». Тромбоемболії також можуть виникати у венах верхніх кінцівок або в правій половині серця. Фактори ризику глибокого венозного тромбозу та легеневої емболії (ТЕЛА) однакові у дітей та дорослих і включають стани, що погіршують венозний повернення або викликають пошкодження чи дисфункцію ендотелію, особливо у пацієнтів з основним гіперкоагуляційним станом. Постільний режим та обмеження ходьби, навіть на кілька годин, є поширеними провокуючими факторами.

Після розвитку тромбозу глибоких вен тромб може відірватися та потрапити через венозну систему до правої половини серця, а потім застрягти в легеневих артеріях, де частково або повністю блокує одну або кілька судин. Наслідки залежать від розміру та кількості емболів, реакції легень та здатності внутрішньої тромболітичної системи людини розчинити тромб.

Дрібні емболи можуть не мати гострих фізіологічних ефектів; багато з них починають негайно лізуватися та розсмоктуються протягом кількох годин або днів. Великі емболи можуть спричинити рефлекторне збільшення вентиляції (тахіпное); гіпоксемію внаслідок невідповідності вентиляції/перфузії (V/Q) та шунтування; ателектаз внаслідок альвеолярної гіпокапнії та дефектів сурфактанту; та збільшення опору легеневих судин, спричинене механічною обструкцією та вазоконстрикцією. Ендогенний лізис розсмоктує більшість емболів, навіть значних розмірів, без лікування, а фізіологічні реакції зникають протягом кількох годин або днів. Деякі емболи стійкі до лізису та можуть організовуватися та персистувати. Іноді хронічна залишкова обструкція призводить до легеневої гіпертензії (хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії), яка може розвиватися протягом багатьох років і призвести до хронічної правошлуночкової недостатності. Коли великі емболи закупорюють основні артерії або коли багато малих емболів закупорюють понад 50% дистальних артерій системи, тиск у правому шлуночку підвищується, що викликає гостру правошлуночкову недостатність, недостатність із шоком (масивну легеневу емболію (ТЕЛА)) або раптову смерть у важких випадках. Ризик смерті залежить від ступеня та частоти підвищення тиску в правих відділах серця, а також від попереднього серцево-легеневого статусу пацієнта; вищий тиск частіше зустрічається у пацієнтів з уже існуючими захворюваннями серця. Здорові пацієнти можуть пережити тромбоемболію легеневої артерії, яка закупорює понад 50% судинного русла легень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фактори ризику розвитку тромбозу глибоких вен та легеневої емболії (ТЕЛА)

• Вік > 60 років
• Миготлива аритмія
• Куріння сигарет (включаючи пасивне куріння)
• Модулятори рецепторів естрогену (ралоксифен, тамоксифен)
• Травми кінцівок
• Серцева недостатність
• Гіперкоагуляційні стани
• Антифосфоліпідний синдром
• Дефіцит антитромбіну III
• Мутація фактора V Лейдена (резистентність до активованого білка С)
• Тромбоцитопенія та тромбоз, індуковані гепарином
• Спадкові дефекти фібринолізу
• Гіпергомоцистеїнемія
• Збільшення фактора VIII
• Збільшення фактора XI
• Збільшення фактора фон Віллебранда
• Пароксмасальна нічна гемоглобінурія
• Дефіцит білка С
• Дефіцит білка S
• Генетичні дефекти протромбіну ГА
• Інгібітор шляху тканинного фактора
• Іммобілізація
• Встановлення венозних катетерів
• Злоякісні новоутворення
• Мієлопроліферативні захворювання (гіпервіскозність)
• Нефротичний синдром
• Ожиріння
• Оральні контрацептиви/замісна терапія естрогенами
• Вагітність та післяпологовий період
• Попередня венозна тромбоемболія
• Серповидноклітинна анемія
• Хірургічне втручання протягом попередніх 3 місяців

Інфаркт легені трапляється менш ніж у 10% пацієнтів з діагнозом легеневої емболії (ТЕЛА). Цей низький відсоток пояснюється подвійним кровопостачанням легень (тобто бронхіальним та легеневим). Інфаркт зазвичай характеризується рентгенологічним інфільтратом, болем у грудях, лихоманкою та іноді кровохарканням.

Нетромботична легенева емболія (ТЕЛА)

Легенева емболія (ТЕЛА), що виникає з різних нетромботичних джерел, спричиняє клінічні синдроми, що відрізняються від тромботичної легеневої емболії (ТЕЛА).

Повітряна емболія виникає, коли великий об'єм повітря впорскується в системні вени або праві відділи серця, яке потім потрапляє в легеневу артеріальну систему. Причини включають хірургічне втручання, тупу травму або баротравму (наприклад, під час штучної вентиляції легень), використання дефектних або відкритих венозних катетерів та швидку декомпресію після підводного плавання. Утворення мікробульбашок у легеневому колі може спричинити пошкодження ендотелію, гіпоксемію та дифузну інфільтрацію. Повітряна емболія великого об'єму може спричинити обструкцію легеневих шляхів відтоку, що може призвести до швидкого летального результату.

Жирова емболія спричинена потраплянням частинок жиру або кісткового мозку в системний венозний кровотік, а потім у легеневі артерії. Причини включають переломи довгих кісток, ортопедичні процедури, капілярну оклюзію або некроз кісткового мозку у пацієнтів із серповидноклітинною кризою та, рідко, токсичну модифікацію нативних або парентеральних ліпідів сироватки крові. Жирова емболія спричиняє легеневий синдром, подібний до гострого респіраторного дистрес-синдрому, з тяжкою гіпоксемією з швидким початком, часто супроводжуваною неврологічними змінами та петехіальним висипом.

Емболія навколоплідними водами – це рідкісний синдром, спричинений потраплянням навколоплідних вод у материнський венозний кровотік, а потім у легеневу артеріальну систему під час або після пологів. Синдром може іноді виникати при пренатальних маніпуляціях на матці. У пацієнтів може спостерігатися серцевий шок та респіраторний дистрес через анафілаксію, вазоконстрикцію, що спричиняє гостру тяжку легеневу гіпертензію, та пряме пошкодження легеневих капілярів.

Септична емболія виникає, коли інфікований матеріал потрапляє в легені. Причини включають вживання наркотиків, правосторонній інфекційний ендокардит та септичний тромбофлебіт. Септична емболія викликає симптоми та ознаки пневмонії або сепсису та спочатку діагностується шляхом виявлення вогнищевих інфільтратів на рентгенограмі грудної клітки, які можуть збільшуватися периферично та утворювати абсцеси.

Емболія стороннім тілом викликається потраплянням частинок у легеневу артеріальну систему, зазвичай внаслідок внутрішньовенного введення неорганічних речовин, таких як тальк героїновими наркоманами або ртуть пацієнтами з психічними розладами.

Пухлинна емболія – це рідкісне ускладнення злоякісного новоутворення (зазвичай аденокарциноми), при якому пухлинні клітини пухлини потрапляють у венозну та легеневу артеріальну системи, де вони осідають, проліферують та перешкоджають кровотоку. Пацієнти зазвичай звертаються зі скаргами на задишку та плевральний біль у грудях, а також ознаки легеневого серця, які розвиваються протягом тижнів або місяців. Діагноз, який підозрюється при наявності дрібновузлових або дифузних легеневих інфільтратів, може бути підтверджений біопсією або іноді цитологічним дослідженням аспірованої рідини та гістологічним дослідженням капілярної крові легень.

Системна газова емболія – це рідкісний синдром, що виникає, коли баротравма виникає під час штучної вентиляції легень з високим тиском у дихальних шляхах, що призводить до витоку повітря з паренхіми легень у легеневі вени, а потім у системні артеріальні судини. Газові емболи спричиняють ураження ЦНС (включаючи інсульт), пошкодження серця та ретикулярне ліведо в плечах або передній стінці грудної клітки. Діагноз ґрунтується на виключенні інших судинних процесів за наявності встановленої баротравми.

Симптоми легеневої емболії

Більшість легеневих емболій є малими, фізіологічно незначними та безсимптомними. Навіть коли вони виникають, симптоми легеневої емболії (ЛЕ) неспецифічні та варіюються за частотою та інтенсивністю залежно від ступеня оклюзії легеневих судин та попередньо існуючої серцево-легеневої функції.

Великі емболи викликають гостру задишку та плевритичний біль у грудях, а рідше — кашель та/або кровохаркання. Масивна легенева емболія (ТЕЛА) викликає гіпотензію, тахікардію, непритомність або зупинку серця.

Найпоширенішими симптомами тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є тахікардія та тахіпное. Рідше у пацієнтів спостерігається гіпотензія, гучний другий тон серця (S2) через посилення легеневого компонента (P) та/або хрипи та хрипи. За наявності правошлуночкової недостатності може спостерігатися видиме розширення внутрішніх яремних вен та дихання правого шлуночка, а також може бути присутнім ритм галопу правого шлуночка (третій та четвертий тони серця [S3 та S4]) з трикуспідальною регургітацією або без неї. Може бути присутня лихоманка; тромбоз глибоких вен та легенева емболія (ТЕЛА) часто виключаються як причини лихоманки.

Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія викликає симптоми та ознаки правошлуночкової недостатності, включаючи задишку при фізичному навантаженні, втому та периферичні набряки, які розвиваються протягом місяців або років.

Діагностика легеневої емболії

Діагноз є неоднозначним, оскільки симптоми та ознаки неспецифічні, а діагностичні тести або недосконалі, або інвазивні. Діагноз починається з включення легеневої емболії (ТЕЛА) до диференціальної діагностики великої кількості станів зі схожими симптомами, включаючи ішемію серця, серцеву недостатність, загострення ХОЗЛ , пневмоторакс, пневмонію, сепсис, гострий грудний синдром (у пацієнтів із серповидноклітинною анемією) та гостру тривогу з гіпервентиляцією. Початкове обстеження повинно включати пульсоксиметрію, ЕКГ та рентгенографію грудної клітки. Рентгенографія грудної клітки зазвичай неспецифічна, але може показувати ателектаз, вогнищеві інфільтрати, високо стоячу діафрагму та/або плевральний випіт. Класичні знахідки включають вогнищеве зникнення судинного компонента (симптом Вестермарка), периферичний трикутний інфільтрат (трикутник Гемптона) або розширення правої низхідної легеневої артерії (симптом Палла), але це підозрілі, але нечутливі ознаки.

Пульсоксиметрія – це швидкий спосіб оцінки оксигенації; однією з ознак легеневої емболії (ТЕЛА) є гіпоксемія, але слід також дослідити інші суттєві порушення.

На ЕКГ найчастіше виявляється тахікардія та варіабельні зміни ST-T, неспецифічні для тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Ознака SQT або нова блокада правої ніжки пучка Гіса можуть свідчити про вплив гострого підвищення тиску в правому шлуночку на провідність правого шлуночка; вони специфічні, але нечутливі та зустрічаються лише приблизно у 5% пацієнтів. Може спостерігатися відхилення осі серця вправо та P pulmonale. Також спостерігається інверсія зубця Т у відведеннях 1–4.

Клінічну ймовірність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) можна оцінити шляхом співвіднесення ЕКГ та рентгенографії грудної клітки з анамнезом та фізикальною оцінкою. Пацієнтам з низькою клінічною ймовірністю ТЕЛА може знадобитися лише мінімальне або взагалі не знадобитися подальше обстеження. Пацієнтам із середньою клінічною ймовірністю потрібне подальше обстеження. Пацієнти з високою ймовірністю можуть бути кандидатами на негайне лікування, очікуючи результатів подальшого обстеження.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Неінвазивна діагностика легеневої емболії

Неінвазивні тести зазвичай можна виконати швидше та вони мають менше ускладнень, ніж інвазивні тести. Найбільш корисними тестами для діагностики та виключення тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є D-димерні тести, вентиляційно-перфузійне сканування, дуплексна ультрасонографія, спіральна КТ та ехокардіографія.

Немає універсально прийнятого алгоритму вибору та послідовності тестів, але загальні вимоги включають скринінговий тест на D-димер та ультразвукове дослідження нижніх кінцівок. Якщо D-димер позитивний, а ультразвукове дослідження негативне на тромб, далі проводиться комп'ютерна томографія або тест на тромбоемболію легеневої артерії. Пацієнтам з помірною або високою ймовірністю тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) на основі клінічних критеріїв, але низькою або сумнівною ймовірністю на основі тестування на тромбоемболію легеневої артерії зазвичай потрібна легенева артеріографія або спіральна КТ для підтвердження або виключення діагнозу. Позитивні результати ультразвукового дослідження нижніх кінцівок встановлюють необхідність антикоагулянтної терапії та усувають необхідність подальшого діагностичного тестування. Негативні результати ультразвукового дослідження не усувають необхідності додаткового тестування. Позитивний D-димер, ЕКГ, вимірювання газів артеріальної крові, рентген грудної клітки та ехокардіограма – це додаткові тести, які недостатньо специфічні, щоб вважатися діагностичними без інших даних.

D-димер є побічним продуктом внутрішнього фібринолізу; таким чином, підвищені рівні свідчать про нещодавнє утворення тромбу. Тест надзвичайно чутливий; понад 90% пацієнтів з тромбозом глибоких вен/ТЕЛА мають підвищені рівні. Однак позитивний результат не є специфічним для венозного тромбу, оскільки рівні підвищені у багатьох пацієнтів без тромбозу глибоких вен/ТЕЛА. Навпаки, низький D-димер має негативну прогностичну цінність понад 90%, що дозволяє виключити тромбоз глибоких вен та легеневу емболію, особливо коли початкова оцінка ймовірності менше 50%. Повідомляється про випадки легеневої емболії (ТЕЛА) за наявності негативного тесту на D-димер з використанням старіших імуноферментних аналізів, але новіші, високоспецифічні та швидкі аналізи роблять негативний D-димер надійним тестом для виключення діагнозу ТЕЛА в рутинній практиці.

Вентиляційно-променева сцинтиграфія (В/П) може виявити ділянки легені, які вентилюються, але не перфузуються, що трапляється при легеневій емболії (ЛЕ); результати класифікуються як низька, середня або висока ймовірність ЛЕ на основі результатів В/П. Повністю нормальні результати сканування по суті виключають ЛЕ майже зі 100% точністю, але результати з низькою ймовірністю все ще зберігають 15% ймовірність ЛЕ. Дефіцит перфузії може виникати при багатьох інших станах, включаючи плевральний випіт, пухлини грудної клітки, легеневу гіпертензію, пневмонію та ХОЗЛ.

Дуплексне сканування – це безпечний, нетравматичний, портативний метод виявлення тромбів у нижніх кінцівках (переважно у стегновій вені). Тромб можна виявити трьома способами: шляхом візуалізації контурів вени, демонстрації нестисливості вени та виявлення зниженого кровотоку під час доплерівського дослідження. Дослідження має чутливість понад 90% та специфічність понад 95% для тромбозу. Метод не дозволяє надійно виявляти тромби у венах литкової або клубової вен. Відсутність тромбів у стегнових венах не виключає можливості тромбозу в інших місцях, але пацієнти з негативними результатами дуплексного ультразвукового дослідження мають рівень виживання понад 95% без розвитку випадків легеневої емболії (ТЕЛА), оскільки тромби з інших джерел зустрічаються набагато рідше. Ультрасонографія була включена до багатьох діагностичних алгоритмів, оскільки виявлення тромбозу стегнової вени вказують на необхідність антикоагулянтної терапії, що може зробити подальші дослідження на наявність легеневої емболії або інших тромбозів непотрібними.

Спіральна КТ з контрастуванням у багатьох випадках є альтернативою VP-скануванню та легеневій артеріографії, оскільки вона є швидкою, доступною та неінвазивною, а також надає більше інформації про іншу патологію легень. Однак пацієнт повинен мати можливість затримувати дихання на кілька секунд. Чутливість КТ найвища для легеневої емболії (ЛЕ) у часткових та сегментарних судинах і найнижча для емболій у малих субсегментарних судинах (приблизно 30% усіх ЛЕ) і тому загалом менш чутлива, ніж перфузійне сканування (60% проти >99%). Вона також менш специфічна, ніж легеневі артеріограми (90% проти >95%), оскільки результати візуалізації можуть виникати внаслідок неповного змішування контрасту. Позитивні сканування можуть бути діагностичними для легеневої емболії (ЛЕ), але негативні сканування не обов'язково виключають субсегментарне захворювання, хоча клінічне значення емболії в малих субсегментарних судинах потребує уточнення. Нові сканери з вищою роздільною здатністю, ймовірно, покращать точність діагностики і, таким чином, можуть замінити перфузійне сканування та артеріограми.

Корисність ехокардіографії як діагностичного тесту на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) є суперечливою. Вона має чутливість >80% для виявлення дисфункції правого шлуночка (наприклад, дилатації та гіпокінезу, що виникає, коли тиск у легеневій артерії перевищує 40 мм рт. ст.). Це корисний тест для визначення ступеня гемодинамічного компромісу при гострій ТЕЛА, але дисфункція правого шлуночка присутня при багатьох станах, включаючи ХОЗЛ, серцеву недостатність та апное сну, і тому є неспецифічним тестом. Оцінка систолічного тиску в легеневій артерії за допомогою доплерівських досліджень потоку надає додаткову корисну інформацію про тяжкість гострої ТЕЛА. Відсутність дисфункції правого шлуночка або легеневої гіпертензії робить діагноз тяжкої ТЕЛА малоймовірним, але не виключає його.

Кардіомаркери вважаються корисними для стратифікації ризику смертності у пацієнтів з гострою тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА). Підвищений рівень тропоніну може свідчити про пошкодження правого шлуночка. Підвищений рівень мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) та npo-BNP не є діагностичним, але низькі рівні, ймовірно, відображають хороший прогноз. Клінічне значення цих тестів слід визначити, оскільки вони не є специфічними ні для розтягнення правого шлуночка, ні для ТЕЛА.

Вимірювання газів артеріальної крові та PaCO2 у видихуваному повітрі дають оцінку фізіологічного мертвого простору (тобто частини легені, яка вентилюється, але не перфузується). Коли мертвий простір становить менше 15%, а рівень D-димеру низький, негативна прогностична цінність гострої легеневої емболії (ТЕЛА) становить 98%.

Інвазивна діагностика легеневої емболії

Легенева ангіографія показана, коли ймовірність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) на основі попередніх досліджень є помірною або високою, а неінвазивні тести не є остаточними; коли є нагальна потреба підтвердити або виключити діагноз, наприклад, у гостро хворого пацієнта; та коли антикоагулянтна терапія протипоказана.

Легенева артеріографія залишається найточнішим методом діагностики тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), але вона потрібна набагато рідше через чутливість ультразвукового дослідження та спіральної комп'ютерної томографії. Артеріограма з дефектами внутрішньопросвітного наповнення або різким зниженням кровотоку є позитивною. Підозрілі знахідки, але не діагностичні для ТЕЛА, включають часткову оклюзію гілок легеневої артерії зі збільшенням проксимального та зменшенням дистального калібру, гіповолемічні ділянки та затримку контрасту в проксимальній артерії протягом пізньої (венозної) фази артеріограми. У сегментах легень з обструкцією артерій венозне наповнення контрастом затримується або відсутнє.

Лікування легеневої емболії

Початкове лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) включає кисневу терапію для корекції гіпоксемії та внутрішньовенне введення 0,9% фізіологічного розчину та вазопресорів для лікування гіпотензії. Усіх пацієнтів з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) або з підтвердженою такою формою слід госпіталізувати та, в ідеалі, спостерігати за серцево-судинними ускладненнями, що загрожують життю, протягом перших 24–48 годин. Подальше лікування включає антикоагулянтну терапію та іноді видалення тромбу.

Видалення тромбу

Лізис або видалення тромбу слід розглядати у пацієнтів з гіпотензією. Його також можна розглядати у пацієнтів з клінічними, ЕКГ та/або ехокардіографічними ознаками перевантаження або недостатності правого шлуночка, але дані, що підтверджують цей підхід, не є абсолютними. Усунення тромбу досягається за допомогою емболектомії або внутрішньовенної тромболітичної терапії.

Емболектомія показана пацієнтам з легеневою емболією (ТЕЛА), які мають ризик зупинки серця або дихання (стійкий систолічний артеріальний тиск < 90 мм рт. ст. після інфузійної та кисневої _{терапії}, або якщо потрібна вазопресорна терапія). Відсмоктування або фрагментація емболу через катетер легеневої артерії мінімізує захворюваність хірургічної емболектомії, але користь від цієї методики не доведена. Хірургічна емболектомія, ймовірно, покращує виживання пацієнтів з масивною ТЕЛА, але вона не є широкодоступною та пов'язана з високою смертністю. Рішення про проведення емболектомії та вибір методики залежать від місцевих можливостей та досвіду.

Тромболітична терапія з використанням тканинного плазмогенного активатора (тПА), стрептокінази або урокінази пропонує неінвазивний спосіб швидкого відновлення легеневого кровотоку, але є суперечливим, оскільки довгострокова користь суттєво не переважає ризик кровотечі. Тромболітики прискорюють регресію рентгенологічних змін та відновлення гемодинамічних функцій (частоти серцевих скорочень та функції правого шлуночка) і запобігають серцево-легеневій декомпенсації у пацієнтів із субмасивною легеневою емболією (ТЕЛА), але не покращують виживання. Деякі автори рекомендують тромболітики для нормотензивних пацієнтів з ТЕЛА з ехокардіографічними ознаками проксимальної (великої) легеневої емболії або дисфункції правого шлуночка внаслідок ТЕЛА або попередньо існуючого захворювання. Інші рекомендують тромболітичну терапію для пацієнтів з масивною легеневою емболією (ТЕЛА) (гіпотензія, гіпоксемія або обструкція 2 або більше часткових артерій). Абсолютні протипоказання до тромболізу включають попередній геморагічний інсульт; активну кровотечу з будь-якого джерела; внутрішньочерепну травму або хірургічне втручання протягом 2 місяців; нещодавню пункцію стегнової або іншої великої артерії; шлунково-кишкову кровотечу, включаючи позитивні тести на приховану кров (< 6 місяців); та серцево-легенева реанімація. До відносних протипоказань належать нещодавня операція (< 10 днів), геморагічний діатез (наприклад, через печінкову недостатність), вагітність та тяжка гіпертензія (систолічний артеріальний тиск > 180 або діастолічний артеріальний тиск > 110 мм рт. ст.).

Для тромболізу можна використовувати стрептокіназу, урокіназу та альтеплазу (рекомбінантну тПА). Жоден з цих препаратів не продемонстрував явної переваги над іншими. Стандартні внутрішньовенні схеми введення: стрептокіназа 250 000 ОД протягом 30 хвилин, потім безперервна інфузія 100 000 ОД/годину протягом 24 годин; урокіназа 4400 ОД/кг протягом 10 хвилин, продовжена зі швидкістю 4400 ОД/кг/годину протягом 12 годин; або альтеплаза 100 мг шляхом безперервного введення більше 2 годин, а потім додаткове введення 40 мг протягом ще 4 годин (10 мг/годину) або тенектеплаза (доза розраховується залежно від маси тіла, максимальна доза не повинна перевищувати 10 000 МО 50 мг. Необхідна доза препарату вводиться шляхом швидкої одноразової внутрішньовенної ін'єкції протягом 5-10 секунд). Якщо клінічні прояви та повторні легеневі ангіограми вказують на відсутність лізису тромбу, а початкові дози не викликають кровотечі, стрептокіназу зараз використовують рідко, оскільки вона часто викликає алергічні та пірогенні реакції та вимагає тривалого введення.

Початкову інфузійну дозу гепарину слід вводити одночасно, але перед початком безперервної інфузії слід дати активованому ЧЧТЧ знизитися до рівня в 1,5-2,5 раза від початкового, перш ніж розпочинати безперервну інфузію. Прямий тромболізис з тромболітиками, що вводяться через катетер легеневої артерії, іноді використовується у пацієнтів з масивною легеневою емболією (ТЕЛА) або у пацієнтів з відносними протипоказаннями до системного тромболізу, але цей підхід не запобігає системному тромболізу. Якщо виникне кровотеча, її можна повністю зупинити за допомогою кріопреципітату або свіжозамороженої плазми та компресії доступних судинних ділянок.

Антикоагулянтна терапія

Оскільки венозні тромбози рідко повністю емболізуються, антикоагулянтну терапію розпочинають терміново, щоб запобігти збільшенню залишкового тромбу та спричиненню емболії. Пацієнтам, яким антикоагулянти протипоказані або у яких тромбоемболія виникає, незважаючи на терапевтичну антикоагуляцію, слід пройти процедуру перкутанної фільтрації нижньої порожнистої вени.

Гепарин, як нефракціонований, так і низькомолекулярний, є основою лікування гострого тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і повинен бути призначений негайно після встановлення діагнозу або якомога швидше, якщо клінічна підозра висока; недостатня антикоагуляція протягом перших 24 годин пов'язана з підвищеним ризиком рецидиву ТЕЛА протягом 3 місяців. Гепарин прискорює дію антитромбіну-III, інгібітора факторів згортання крові; нефракціонований гепарин також має протизапальні властивості, опосередковані антитромбіном-III, які можуть сприяти організації тромбів та зменшувати тромбофлебіт. Нефракціонований гепарин вводиться болюсно та інфузійно згідно з протоколом, досягаючи активованого ЧТЧ в 1,5-2,5 раза, ніж у здорових людей. Підшкірний низькомолекулярний гепарин (НМГ) такий же ефективний, як і нефракціонований гепарин, і викликає менше тромбоцитопенії. Його тривалий період напіввиведення робить його придатним для амбулаторного лікування пацієнтів з тромбозом глибоких вен та сприяє більш ранній виписці пацієнтів, які не досягли терапевтичної антикоагуляції варфарином.

Усі гепарини можуть спричиняти кровотечу, тромбоцитопенію, кропив'янку та, рідко, тромбоз або анафілаксію. Тривале застосування гепарину може спричинити гіпокаліємію, підвищення рівня печінкових ферментів та остеопороз. Пацієнтів слід обстежувати на наявність кровотечі за допомогою повторних загальних аналізів крові та аналізів калу на приховану кров. Кровотечу, спричинену надмірною гепаринізацією, можна контролювати, вводячи максимум 50 мг протаміну в 5000 одиниць нефракціонованого гепарину (або 1 мг у 20 мл нормального фізіологічного розчину, що вводиться протягом 10-20 хвилин для низькомолекулярного гепарину, хоча точна доза невідома, оскільки протамін лише частково відновлює інактивацію фактора Ха низькомолекулярним гепарином). Лікування гепарином або низькомолекулярним гепарином слід продовжувати до досягнення повної антикоагуляції за допомогою перорального варфарину. Використання низькомолекулярного гепарину в довготривалій антикоагулянтній терапії після гострої легеневої емболії (ТЕЛА) не вивчалося, але, ймовірно, обмежене вартістю та складністю введення порівняно з пероральним варфарином.

Варфарин є пероральним препаратом вибору для тривалої антикоагуляції у всіх пацієнтів, крім вагітних жінок та пацієнтів з новою або погіршеною венозною тромбоемболією під час терапії варфарином. Препарат починають приймати в дозі 5-10 мг у формі таблеток один раз на день протягом перших 48 годин після початку ефективної гепаринізації або, рідко, у пацієнтів з дефіцитом протеїну С, лише після досягнення терапевтичної гіпокоагуляції. Терапевтичною метою зазвичай є МНО 2-3.

Лікарі, що призначають препарат, повинні знати про численні лікарські взаємодії, включаючи взаємодії з безрецептурними рослинними препаратами. Пацієнти з тимчасовими факторами ризику розвитку тромбозу глибоких вен або легеневої емболії (ТЕЛА) (наприклад, перелом, хірургічне втручання) можуть припинити прийом препарату через 3-6 місяців. Пацієнти з нетранзиторними факторами ризику (наприклад, гіперкоагуляція), без виявлених факторів ризику або з рецидивуючим тромбозом глибоких вен або легеневою емболією в анамнезі повинні продовжувати прийом варфарину протягом щонайменше 6 місяців і, можливо, довічно, якщо не розвинуться ускладнення терапії. Пацієнтам з низьким ризиком варфарин призначається з низькою інтенсивністю (для підтримки МНО між 1,5 і 2,0) і може бути безпечним та ефективним протягом щонайменше 2-4 років, але цей режим вимагає додаткових доказів безпеки, перш ніж його можна буде рекомендувати. Кровотеча є найпоширенішим ускладненням терапії варфарином; Пацієнти старше 65 років та ті, хто має супутні захворювання (особливо цукровий діабет, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, гематокрит <30%, креатинін >1,5 мг/дл) та інсульт або шлунково-кишкову кровотечу в анамнезі, ймовірно, мають найбільший ризик. Кровотечу можна повністю зупинити шляхом підшкірного або перорального введення 2,5–10 мг вітаміну К, а у важких випадках — свіжозамороженої плазми. Вітамін К може викликати пітливість, місцевий біль та, рідко, анафілаксію.

Встановлення фільтра нижньої порожнистої вени (фільтр НПВ, ПП) показано пацієнтам з протипоказаннями до антикоагулянтної терапії та тромболізу, з рецидивуючими емболіями на тлі адекватної антикоагуляції або після легеневої емболектомії. Існує кілька типів фільтрів, що відрізняються розміром та можливістю заміни. Фільтр встановлюється шляхом катетеризації внутрішньої яремної або стегнової вени; оптимальне розташування - трохи нижче входу в ниркову вену. Фільтри зменшують гострі та підгострі тромбоемболічні ускладнення, але пов'язані з пізнішими ускладненнями; наприклад, можуть розвиватися венозні колатералі та забезпечувати обхідний шлях, через який легенева емболія (ЛЕ) може обійти фільтр. Пацієнтам з рецидивуючим тромбозом глибоких вен або хронічним ризиком розвитку тромбозу глибоких вен, таким чином, все ще може знадобитися антикоагуляція; Фільтри забезпечують певний захист, доки не зникнуть протипоказання до антикоагуляції. Незважаючи на широке використання фільтрів, їхня ефективність у запобіганні легеневій емболії (ЛЕ) не була вивчена та доведена.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Профілактика легеневої емболії

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) означає запобігання тромбозу глибоких вен; потреба залежить від ризику для пацієнта. Найбільшу потребу мають лежачі пацієнти та пацієнти, які перенесли хірургічне втручання, особливо ортопедичне, і більшість із цих пацієнтів слід виявити до утворення тромбу. ТЕЛА запобігається низькими дозами нефракціонованого гепарину (НФГ), низькомолекулярного гепарину (НМГ), варфарину, новіших антикоагулянтів, компресійних пристроїв та панчіх.

Вибір препарату або пристрою залежить від тривалості лікування, протипоказань, відносної вартості та зручності використання.

НДНФГ вводять у дозі 5000 одиниць підшкірно за 2 години до операції та кожні 8-12 годин після цього протягом 7-10 днів або до повного відновлення рухливості пацієнта. Іммобілізованим пацієнтам, які не переносять операцію, слід вводити 5000 одиниць підшкірно кожні 12 годин необмежений час або до зникнення ризику.

Дозування низькомолекулярного гепарин (НМГ) залежить від препарату: еноксапарин 30 мг підшкірно кожні 12 годин, дальтепарин 2500 МО один раз на день та тинзапарин 3500 МО один раз на день – це лише три з багатьох однаково ефективних НМГ, які не поступаються НДНФГ щодо запобігання тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Варфарин зазвичай ефективний та безпечний у дозі 2-5 мг один раз на день або в дозі, скоригованій для підтримки МНО в межах від 1,5 до 2.

Новіші антикоагулянти, включаючи гірудин (підшкірний прямий інгібітор тромбіну), ксимелагатран (пероральний прямий інгібітор тромбіну), а також данапароїд і фондапаринукс, які є селективними інгібіторами фактора Ха, продемонстрували ефективність у профілактиці тромбозу глибоких вен та легеневої емболії (ТЕЛА), але потребують подальших досліджень для визначення їхньої економічної ефективності та безпеки порівняно з гепаринами та варфарином. Аспірин ефективніший за плацебо, але менш ефективний за всі інші доступні препарати для профілактики тромбозу глибоких вен та легеневої емболії (ТЕЛА).

Періодична пневматична компресія (ППК) забезпечує ритмічну зовнішню компресію на ноги або від ніг до стегон. Вона ефективніша для запобігання тромбозу литок, ніж тромбозу проксимальних глибоких вен, і тому вважається неефективною після операції на стегні або коліні. ППК протипоказана пацієнтам з ожирінням і теоретично може спричинити легеневу емболію у іммобілізованих пацієнтів, у яких розвинувся тихий тромбоз глибоких вен або які не отримували профілактичного лікування.

Ефективність ступінчасто еластичних панчіх сумнівна, за винятком пацієнтів з низьким хірургічним ризиком. Однак поєднання панчіх з іншими профілактичними заходами може бути ефективнішим, ніж будь-який один захід окремо.

Для операцій з високим ризиком венозної тромбоемболії (ВТЕ), таких як ортопедичні операції на кульшовому суглобі та нижніх кінцівках, застосування лише НДФГ та аспірину недостатньо; рекомендується низькомолекулярний гепарин (НМГ) та титрований варфарин. При ендопротезуванні колінного суглоба зниження ризику, що забезпечується НМГ та інтраопераційним перитонеатом (ІПК), є порівнянним; ця комбінація розглядається для пацієнтів з супутніми клінічними ризиками. В ортопедичній хірургії прийом препаратів можна розпочати до операції та продовжувати протягом щонайменше 7 днів після операції. У деяких пацієнтів з дуже високим ризиком як ВТЕ, так і кровотечі внутрішньовенне введення кросів є профілактичним заходом.

Висока частота венозної тромбоемболії також пов'язана з деякими видами нейрохірургічних процедур, гострим пошкодженням спинного мозку та політравмою. Хоча фізичні методи (інтракорпоральний перитонеальний катетер, еластичні панчохи) використовувалися у нейрохірургічних пацієнтів через побоювання щодо внутрішньочерепної кровотечі, низькомолекулярний гепарин (НМГ), ймовірно, є прийнятною альтернативою. Поєднання ІПК та НМГ може бути ефективнішим, ніж кожен з методів окремо, у пацієнтів з високим ризиком. Обмежені дані підтверджують ефективність поєднання ІПК, еластичних панчіх та НМГ при пошкодженні спинного мозку або політравмі. Для пацієнтів з дуже високим ризиком можна розглянути можливість встановлення м'язової маси (МФ).

Найпоширенішими нехірургічними станами, за яких показана профілактика тромбозу глибоких вен, є інфаркт міокарда та ішемічний інсульт. У пацієнтів з інфарктом міокарда ефективний NDNFH. Якщо антикоагулянти протипоказані, можна використовувати внутрішньокортикальний пероральний катетер (IPC), еластичні панчохи або обидва методи. У пацієнтів з інсультом можна використовувати NDNFH або низькомолекулярний гепарин (НМГ); IPC, еластичні панчохи або обидва методи можуть бути корисними.

Рекомендації щодо деяких інших нехірургічних станів включають NDNEF для пацієнтів із серцевою недостатністю; титрований варфарин (INR 1,3-1,9) для пацієнтів з метастатичним раком молочної залози; та варфарин 1 мг/добу для онкологічних пацієнтів з центральним венозним катетером.

Прогноз

Легенева емболія (ЛЕ) має поганий прогноз. Приблизно 10% пацієнтів з легеневою емболією (ЛЕ) помирають протягом години. З тих, хто виживає протягом першої години, лише близько 30% отримують діагноз та лікування; понад 95% цих пацієнтів виживають. Таким чином, більшість смертельних випадків легеневої емболії (ЛЕ) трапляються у пацієнтів, яким ніколи не ставлять діагноз, і найкращі перспективи зниження смертності полягають у покращенні діагностики, а не лікування. Пацієнти з хронічною тромбоемболією становлять дуже невелику частку тих, хто вижив після ЛЕ. Антикоагулянтна терапія знижує частоту рецидивів ЛЕ приблизно до 5% у всіх пацієнтів.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]