Біль у грудній клітці

Серце, легені, стравохід та великі судини отримують аферентну іннервацію від одного й того ж грудного ганглія. Больові імпульси від цих органів найчастіше сприймаються як біль у грудях, але оскільки в дорсальних гангліях відбувається перехрест аферентних нервових волокон, біль у грудях може відчуватися будь-де між епігастральною ділянкою та яремною ямкою, включаючи руки та плечі (як відряджений біль).

Больові імпульси від органів грудної порожнини можуть викликати дискомфорт, який описується як тиск, розпирання, печіння, ломота, а іноді й різкий біль. Оскільки ці відчуття мають вісцеральну основу, багато пацієнтів описують їх як біль, хоча правильніше інтерпретувати їх як дискомфорт.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини болю в грудях

Багато захворювань пов'язані з дискомфортом або болем у грудях. Деякі (такі як інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, розшарування грудної аорти, напружений пневмоторакс, розрив стравоходу, легенева емболія) є безпосередньо небезпечними для життя. Деякі захворювання (стабільна стенокардія, перикардит, міокардит, пневмоторакс, пневмонія, панкреатит, різні пухлини грудної клітки) є потенційно небезпечними для життя. Інші стани (такі як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), виразкова хвороба, дисфагія, остеохондроз, травма грудної клітки, захворювання жовчовивідних шляхів, оперізувальний лишай) є неприємними, але зазвичай нешкідливими.

Біль у грудях у дітей та молодих людей (віком до 30 років) рідко викликається ішемією міокарда, але інфаркт міокарда може розвинутися у людей віком від 20 років. У цій віковій групі частіше зустрічаються захворювання м’язів, скелета або легень.

Біль у грудях є найпоширенішою причиною виклику швидкої допомоги. Основними серцево-судинними захворюваннями, що викликають сильний біль у грудях, є:

• стенокардія,
• інфаркт міокарда,
• розшарування аорти,
• легенева емболія,
• перикардит.

Класичним прикладом болю або дискомфорту в грудях є стенокардія зусилля. При «класичній» стенокардії зусилля біль або дискомфорт тиснучого або стискаючого характеру виникає за грудиною під час фізичного навантаження. Біль при стенокардії зусилля швидко зникає після закінчення навантаження (після зупинки), як правило, протягом 2-3 хвилин. Рідше - протягом 5 хвилин. Якщо негайно прийняти нітрогліцерин під язик, біль зникне через 1,5-2 хвилини. Біль при стенокардії викликаний ішемією міокарда. При спонтанній стенокардії біль виникає у стані спокою («стенокардія спокою»), але характер болю під час типових нападів такий самий, як і при стенокардії зусилля. Крім того, у більшості пацієнтів зі спонтанною стенокардією спостерігається супутня стенокардія зусилля. Ізольована («чиста») спонтанна стенокардія зустрічається вкрай рідко. При спонтанній стенокардії в більшості випадків спостерігається чіткий вплив нітрогліцерину. При болю в грудях, що виникає у стані спокою, вплив нітрогліцерину має дуже велике діагностичне значення, що вказує на те, що біль має ішемічне походження.

Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда характеризуються більш інтенсивними больовими відчуттями, що супроводжуються страхом та сильним потовиділенням. У разі інфаркту біль зазвичай не пов'язаний з фізичним навантаженням. Принаймні, він не зникає у стані спокою після припинення навантаження. Тривалість болю під час інфаркту може сягати кількох годин або навіть днів. Нітрогліцерин у більшості випадків не усуває біль під час інфаркту міокарда. До встановлення точного діагнозу термін «гострий коронарний синдром » використовується для позначення больових відчуттів у грудях, що відповідають нестабільній стенокардії або інфаркту міокарда.

При розшаруванні аорти біль зазвичай дуже сильний, досягає піку негайно та зазвичай іррадіює в спину.

Біль у грудях при масивній тромбоемболії легеневої артерії часто дуже схожий на біль при інфаркті, але водночас майже завжди відзначається сильна задишка (збільшення частоти дихання - тахіпное). У разі інфаркту легені через 3-4 дні з'являється біль з одного боку грудної клітки плеврального характеру (посилюється при глибокому вдиху та кашлі). Діагностика полегшується врахуванням факторів ризику розвитку тромбоемболії легеневої артерії та відсутності ознак інфаркту на ЕКГ. Діагноз уточнюється після госпіталізації.

Перикардит характеризується посиленням болю при глибокому диханні, кашлі, ковтанні та в положенні лежачи на спині. Часто біль іррадіює в трапецієподібні м'язи. Біль зменшується при нахилі вперед або лежанні на животі.

До основних позасерцевих захворювань, що викликають біль у грудях, належать захворювання легень, шлунково-кишкового тракту, хребта та грудної стінки.

При захворюваннях легень та плеври біль зазвичай локалізується з одного боку, в бічних відділах грудної клітки, і посилюється при диханні, кашлі та рухах тіла. Захворювання стравоходу та шлунка найчастіше викликають такі відчуття, як печія, печіння, які пов'язані з прийомом їжі та часто посилюються в положенні лежачи. У невідкладних ситуаціях біль може бути різким («кинджальний»). Діагностика полегшується відсутністю стенокардії в анамнезі, виявленням зв'язку з прийомом їжі, полегшенням болю в положенні сидячи та після прийому антацидів. Біль, спричинений пошкодженням хребта та грудної стінки, характеризується виникненням або посиленням при рухах тіла, а також болем при пальпації.

Таким чином, біль у грудях, спричинений позасерцевими захворюваннями, майже завжди суттєво відрізняється від больових відчуттів при типовому перебігу серцево-судинних захворювань.

Багато людей відчувають біль в області серця «невротичного» характеру (« нейроциркуляторна дистонія »). Невротичний біль найчастіше відчувається зліва в області верхівки серця (в області соска). У більшості випадків можна вказати пальцем на місце болю. Найчастіше спостерігаються два типи невротичного болю: різкий, короткочасний біль «пронизливого» характеру, що не дозволяє вдихнути, або тривалий ниючий біль в області серця протягом кількох годин або майже постійний. Невротичний біль часто супроводжується сильною задишкою та тривогою, аж до так званих панічних розладів, і в цих випадках диференціальна діагностика з гострим коронарним синдромом та іншими невідкладними станами може бути досить складною.

Таким чином, при типових проявах больового синдрому досить легко встановити діагноз усіх перелічених невідкладних кардіологічних станів. Біль у грудях, спричинений екстракардіальною патологією, з типовою клінічною картиною, також завжди суттєво відрізняється від больових відчуттів при серцево-судинних захворюваннях. Труднощі виникають при атипових або повністю атипових проявах як серцево-судинних, так і екстракардіальних захворювань.

Після госпіталізації та обстеження пацієнтів з болем у грудях у 15-70% діагностують гострий коронарний синдром, приблизно у 1-2% – тромбоемболію легеневої артерії або інші серцево-судинні захворювання, а у решти пацієнтів причиною болю в грудях є позасерцеві захворювання.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми болю в грудях

Симптоми, що з'являються при важких захворюваннях органів грудної клітки, часто дуже схожі, але іноді їх можна диференціювати.

• Нестерпний біль, що іррадіює в шию або руку, вказує на гостру ішемію міокарда або інфаркт. Пацієнти часто порівнюють біль, пов'язаний з ішемією міокарда, з диспепсією.
• Біль, пов'язаний з фізичним навантаженням, який зникає у стані спокою, характерний для стенокардії.
• Нестерпний біль, що віддає в спину, свідчить про розшарування грудної аорти.
• Пекучий біль, що іррадіює з епігастральної області до горла, посилюється в положенні лежачи та полегшується прийомом антацидів, є ознакою ГЕРХ.
• Висока температура тіла, озноб та кашель свідчать про пневмонію.
• Сильна задишка виникає при легеневій емболії та пневмонії.
• Біль може бути викликаний диханням, рухом або і тим, і іншим як при тяжких, так і при легких захворюваннях; ці тригери не є специфічними.
• Короткий (менше 5 сек), різкий, періодичний біль рідко є ознакою серйозної патології.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Об'єктивне обстеження

Такі симптоми, як тахікардія, брадикардія, тахіпное, гіпотензія або ознаки порушення кровообігу (наприклад, сплутаність свідомості, ціаноз, пітливість), є неспецифічними, але їхня наявність збільшує ймовірність того, що пацієнт має серйозне захворювання.

Відсутність проведення дихальних звуків з одного боку є ознакою пневмотораксу; резонансний перкуторний звук та набряк яремних вен вказують на напружений пневмоторакс. Підвищення температури тіла та хрипи є симптомами пневмонії. Лихоманка можлива при тромбоемболії легеневої артерії, перикардиті, гострому інфаркті міокарда або розриві стравоходу. Гучність тертя перикарда вказує на перикардит. Поява четвертого тону серця (S4 ₎, пізнього систолічного шуму дисфункції папілярних м'язів або обох цих ознак з'являються при інфаркті міокарда. Локальні ураження ЦНС, шум аортальної регургітації, асиметрія пульсу або артеріального тиску на руках є симптомами розшарування грудної аорти. Набряк та болючість нижніх кінцівок вказують на тромбоз глибоких вен і, отже, на можливу тромбоемболію легеневої артерії. Біль у грудях при пальпації виникає у 15% пацієнтів з гострим інфарктом міокарда; цей симптом не є специфічним для захворювань грудної стінки.

Додаткові методи дослідження

Мінімальне обстеження пацієнта з болем у грудях включає пульсоксиметрію, ЕКГ та рентгенографію грудної клітки. Дорослим часто проводять тестування на маркери пошкодження міокарда. Результати цих тестів у поєднанні з анамнезом та фізикальною оцінкою дозволяють поставити попередній діагноз. Аналізи крові часто недоступні під час первинного огляду. Індивідуальні нормальні значення маркерів пошкодження міокарда не можуть бути використані для виключення пошкодження серця. Якщо ймовірна ішемія міокарда, тести слід повторити кілька разів, а також можна виконати ЕКГ, стрес-ЕКГ та стрес-ехокардіографію.

Діагностичне введення сублінгвальної таблетки нітрогліцерину або рідкого антациду не дозволяє достовірно диференціювати ішемію міокарда від ГЕРХ або гастриту. Будь-який із цих препаратів може зменшити симптоми кожного захворювання.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика болю в грудях

Дуже важливо визначити локалізацію, тривалість, характер та інтенсивність болю, а також фактори, що його провокують та полегшують. Також важливі перенесені захворювання серця, вживання препаратів, які можуть спричинити спазм коронарних артерій (наприклад, кокаїн, інгібітори фосфодіестерази), наявність факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця або тромбоемболії легеневої артерії (наприклад, біль у ногах або переломи, попередня іммобілізація, подорожі, вагітність). Наявність або відсутність факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця (таких як гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, обтяжений сімейний анамнез) підвищує ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця, але не допомагає у з'ясуванні причин гострого болю в грудях.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування болю в грудях

Лікування болю в грудях проводиться відповідно до діагнозу. У випадку, якщо причина болю в грудях до кінця не з'ясована, пацієнта слід доставити до лікарні для моніторингу серцевої діяльності та більш поглибленого обстеження. Симптоматично можуть бути призначені опіати (за необхідності) до встановлення діагнозу.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]