Біль у грудній клітці

Серце, легені, стравохід і великі судини отримують афферентную іннервацію з одного і того ж грудного нервового ганглія. Больові імпульси з цих органів найчастіше сприймаються як біль в грудній клітці, але, оскільки є перехрещення аферентних нервових волокон в спинних гангліях, грудна біль може відчуватися в будь-якому місці між епігастральній областю і яремної ямкою, включаючи руки і плечі (як відображена біль).

Больові імпульси від органів грудної порожнини можуть викликати дискомфорт, описуваний як тиск, розпирання, печіння, ниючий і іноді гострий біль. Оскільки дані відчуття мають висцеральную основу, багато пацієнтів описують їх як біль, хоча вірніше їх трактувати як дискомфорт.

[1], [2],

Причини болю в грудній клітці

Багато захворювань супроводжуються дискомфортом або болем в грудній клітці. Деякі з них (наприклад, інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, розшарування грудної частини аорти, напружений пневмоторакс, розрив стравоходу, емболія легеневої артерії) представляють безпосередню загрозу життю. Деякі захворювання (стабільна стенокардія, перикардит, міокардит, пневмоторакс, пневмонія, панкреатит, різні пухлини грудної клітини) становлять потенційну загрозу життю хворого. Інші стану [такі як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), виразкова хвороба, дисфагії, остеохондроз, травми грудної клітини, хвороби жовчовивідних шляхів, оперізувальний лишай] викликають неприємні відчуття, але зазвичай безпечні.

Біль у горлі при ковтанні і молодих людей (віком до 30 років) рідко буває обумовлена ішемією міокарда, однак інфаркт міокарда може розвиватися і в 20-річному віці. Більш часто в цій віковій групі зустрічаються ураження м'язів, скелета або захворювання легенів.

Біль у грудній клітці є найчастішою причиною виклику лікаря швидкої допомоги. Основними захворюваннями серцево-судинної системи, при яких відзначаються виражені больові відчуття в грудній клітці, є:

• стенокардія,
• інфаркт міокарда,
• розшарування аорти,
• тромбоемболія легеневої артерії,
• перикардит

Класичним прикладом болю або неприємних відчуттів в грудній клітці є стенокардія напруги. При «класичної» стенокардії напруги під час фізичного навантаження виникають біль або неприємні відчуття давить або стискає характеру за грудиною. Біль при стенокардії напруги швидко зникає після припинення навантаження (після зупинки), як правило, протягом 2-3 хвилин. Рідше в межах 5 хвилин. Якщо відразу прийняти нітрогліцерин під язик - біль зникне через 1,5-2 хвилини. Біль при стенокардії викликана ішемією міокарда. При спонтанної стенокардії біль виникає в спокої ( «стенокардія спокою»), але характер больових відчуттів при типових нападах такий же, як при стенокардії напруги. Крім того, у більшості хворих зі спонтанною стенокардією є супутня стенокардія напруги. Ізольована ( «чиста») спонтанна стенокардія зустрічається надзвичайно рідко. При спонтанної стенокардії в більшості випадків відзначається чіткий ефект від прийому нітрогліцерину. При болю в грудній клітці, що виникає в спокої, ефект нітрогліцерину має дуже велике діагностичне значення, бо свідчить на користь ішемічного походження болю.

Для нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда характерні більш інтенсивні больові відчуття, що супроводжуються страхом, вираженою пітливістю. При інфаркті біль, як правило, не пов'язана з навантаженням. По крайней мере, не проходить в спокої після припинення навантаження. Тривалість болю при інфаркті може досягати декількох годин або навіть днів. Нітрогліцерин в більшості випадків не усуває болю при інфаркті міокарда. До встановлення точного діагнозу при больових відчуттях в грудній клітці, за характером відповідних нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда, використовують термін « гострий коронарний синдром ».

При розшаруванні аорти біль, як правило, дуже сильна, відразу ж досягає максимуму і зазвичай іррадіює в спину.

Біль у грудній клітці при масивної тромбоемболії легеневої артерії нерідко дуже схожа на біль при інфаркті, але одночасно майже завжди відзначається виражена задишка (збільшення частоти дихання - тахіпное). У разі виникнення інфаркту легкого, через 3-4 дні з'являються болі з одного боку грудної клітини плеврального характеру (посилюються при глибокому диханні і кашлі). Діагностику полегшує облік факторів ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії і відсутність ознак інфаркту на ЕКГ. Уточнення діагнозу проводиться вже після госпіталізації.

Для перикардиту характерно посилення болю при глибокому диханні, кашлі, ковтанні, в положенні лежачи на спині. Часто біль іррадіює в трапецієподібні м'язи. Біль зменшується при нахилі вперед або в положенні лежачи на животі.

До основних екстракардіальних захворювань, при яких відзначаються болі в грудній клітці, відносяться захворювання легенів, шлунково-кишкового тракту, хребта і грудної стінки.

При захворюваннях легенів і плеври болю зазвичай з одного боку, в бічних відділах грудної клітини, посилюються при диханні, кашлі, русі тулуба. Захворювання стравоходу та шлунка найчастіше викликають відчуття типу печії, печіння, які пов'язані з прийомом їжі і нерідко посилюються в положенні лежачи. При невідкладних станах біль може бути гострою ( «кинджальним»). Діагностику полегшує відсутність в анамнезі стенокардії напруги, виявлення зв'язку з прийомом їжі, полегшення болю в положенні сидячи, після прийому антацидів. Для болю, викликаної ураженням хребта і грудної стінки, характерні виникнення або посилення при рухах тулуба, болючість при пальпації.

Таким чином, болі в грудній клітці, викликані екстракардіальними захворюваннями, майже завжди помітно відрізняються від больових відчуттів при типовому перебігу захворювань серцево-судинної системи.

У багатьох людей відзначаються болі в області серця «невротичного» характеру ( « нейроциркуляторна дистонія »). Невротичні болі найчастіше відчуваються зліва в області верхівки серця (в області соска). У більшості випадків можна вказати місце больових відчуттів пальцем. Найчастіше спостерігаються невротичні болі двох типів: гострі, короткочасні болі «проколюючого» характеру, що не дозволяють вдихнути, або тривалі ниючі болі в області серця протягом декількох годин або майже постійні. Невротичні болі нерідко супроводжуються задишкою і занепокоєнням, аж до так званих панічних розладів, і в цих випадках диференційний діагноз з гострим коронарним синдромом та іншими невідкладними станами може бути досить важким.

Таким чином, при типових проявах больового синдрому досить легко встановити діагноз всіх перерахованих невідкладних кардіологічних станів. Болі в грудній клітці, викликані екстра-патологією серця, при типовій клінічній картині також завжди помітно відрізняються від больових відчуттів при ураженні серцево-судинної системи. Труднощі виникають при атипових або зовсім нетипових проявах як серцево-судинних, так і екстракардіальних захворювань.

Після госпіталізації та обстеження хворих з болем у грудній клітці у 15-70% діагностують гострий коронарний синдром, приблизно у 1-2% - тромбоемболія легеневої артерії або інші серцево-судинні захворювання, у решти хворих причиною болю в грудній клітці є екстракардіальні захворювання.

[3], [4],

Симптоми болю в грудній клітці

Симптоми, що з'являються при важких захворюваннях органів грудної порожнини, часто дуже схожі, однак іноді можна їх диференціювати.

• Нестерпний біль, що іррадіює в шию або руку, свідчить про гостру ішемії або інфаркті міокарда. Пацієнти часто порівнюють міокардіальну ішемічну біль з диспепсією.
• Біль, пов'язана з навантаженням, що зникає в спокої, характерна для стенокардії напруги.
• Жахливий біль, що іррадіює в спину, свідчить про розшаруванні грудного відділу аорти.
• Пекучий біль, що розповсюджується з епігастральній ділянці в горло, що підсилюється в положенні лежачи і зменшується при прийомі антацидів, - ознака ГЕРБ.
• Висока температура тіла, озноб і кашель свідчать на користь пневмонії.
• Виражена задишка зустрічається при емболії легеневої артерії та пневмонії.
• Біль може провокуватися диханням, рухом або обома цими факторами як при важких, так і легких захворюваннях; ці провокуючі фактори не є специфічними.
• Коротка (менше 5 с), гостра, переривчаста біль рідко буває ознакою серйозної патології.

[5], [6], [7], [8]

Об'єктивний огляд

Такі симптоми, як тахікардія, брадикардія, тахіпное, артеріальна гіпотензія або ознаки порушення кровообігу (наприклад, сплутаність свідомості, ціаноз, пітливість), неспецифічні, однак їх наявність підвищує ймовірність того, що у пацієнта важке захворювання.

Відсутність проведення дихальних шумів з одного боку - ознака пневмотораксу; резонуючий перкуторний звук і набухання шийних вен свідчать на користь напруженого пневмотораксу. Підвищена температура тіла і хрипи - симптоми пневмонії. Лихоманка можлива при емболії легеневої артерії, перикардиті, гострому інфаркті міокарда або розриві стравоходу. На користь перикардиту свідчить шум тертя перикарда. Поява IV тони серця (S ₄ ), пізній систолічний шум дисфункції папілярних м'язів або обидва цих ознаки з'являються при інфаркті міокарда. Локальні ураження ЦНС, шум аортальної регургітації, асиметрія пульсу або АТ на руках - симптоми розшарування грудної частини аорти. Набряклість і болючість нижньої кінцівки свідчать про тромбоз глибоких вен і, таким чином, про можливу емболії легеневої артерії. Біль у грудній клітини при пальпації зустрічається у 15% хворих з гострим інфарктом міокарда, цей симптом неспецифічний для захворювань стінки грудної клітки.

Додаткові методи дослідження

Мінімальний обсяг обстеження хворого з болем у грудній клітці включає пульс-оксиметрию, ЕКГ і рентгенографію грудної клітини. Дорослим часто проводять дослідження на маркери пошкодження міокарда. Результати цих тестів в сукупності з даними анамнезу та об'єктивного огляду дозволяють поставити гаданий діагноз. Дослідження крові часто буває недоступно при первинному огляді. Окремі нормальні показники маркерів пошкодження міокарда не можуть бути підставою для виключення ураження серця. У тому випадку, якщо ішемія міокарда імовірна, дослідження необхідно повторювати кілька разів, так само як і ЕКГ, можливе виконання також стрес-ЕКГ і стрес-ЕхоКГ.

Діагностичний прийом таблетки нітрогліцерину під язик або рідкого антациду не дозволяє достовірно диференціювати ішемію міокарда і ГЕРБ або гастрит. Будь-яке з цих лікарських засобів може зменшувати ознаки кожної з хвороб.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Діагностика болю в грудній клітці

Уточнення локалізації, тривалості, характеру і інтенсивності болю, а також провокують і зменшують її чинників дуже важливо. Події, які передували захворювання серця, прийом препаратів, здатних викликати спазм вінцевих артерій (наприклад, кокаїну, інгібіторів фосфодіестерази), наявність факторів ризику ІХС або емболії легеневої артерії (наприклад, болю в ногах або переломи, що передувала іммобілізація, подорожі, вагітність) також мають значення. Наявність або відсутність факторів ризику ІХС (таких як артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, обтяжений сімейний анамнез) збільшують ймовірність ІХС, але не допомагають в уточненні причин гострого болю в грудній клітці.

[19], [20], [21], [22], [23]

Лікування болю в грудній клітці

Лікування болю в грудній клітці проводять відповідно до діагнозом. У тому випадку, якщо причина болю в грудній клітці не до кінця з'ясована, хворого необхідно доставити в лікарню для проведення моніторування стану серця і більш поглибленого обстеження. Симптоматично можна призначати опіати (за потребою) до постановки діагнозу.

[24], [25], [26], [27]