Нестабільна стенокардія

Нестабільна стенокардія вважається надзвичайно небезпечною стадією загострення ішемічної хвороби серця, що загрожує розвитком інфаркту міокарда або раптової смерті. За клінічними проявами та прогностичним значенням нестабільна стенокардія займає проміжне місце між стабільною стенокардією та гострим інфарктом міокарда, але, на відміну від інфаркту, при нестабільній стенокардії ступінь та тривалість ішемії недостатні для розвитку некрозу міокарда.

Що викликає нестабільну стенокардію?

Буває, що інфаркт міокарда розвивається раптово, без будь-яких провісників. Але частіше за кілька днів або навіть тижнів до цього пацієнти відчувають симптоми, які можна розцінювати як ознаки початку або загострення коронарної недостатності. Це може бути зміна характеру існуючої стенокардії, тобто напади можуть частішати, посилюватися, змінювати або розширювати зону іррадіації та виникати з меншим навантаженням. Можуть приєднуватися нічні напади або епізоди аритмії.

Розвиток нестабільної стенокардії зазвичай пов'язаний з розривом атеросклеротичної бляшки та подальшим утворенням внутрішньокоронарного тромбу. У деяких випадках причиною є підвищення тонусу коронарних артерій або їх спазм.

Іноді передінфарктний період характеризується симптомами, які є відносно неспецифічними для коронарної недостатності, такими як підвищена втома або загальна слабкість. Інтерпретація таких ознак є більш ніж складною, якщо вони не супроводжуються електрокардіографічними змінами при ішемії міокарда.

Як проявляється нестабільна стенокардія?

Нестабільна стенокардія включає:

• нещодавно виникла стенокардія (протягом 28-30 днів з моменту першого больового нападу);
• прогресуюча стенокардія (умовно – протягом перших 4 тижнів). Больові напади виникають частіше, стають сильнішими, знижується толерантність до стресу, напади стенокардії виникають у стані спокою, знижується ефективність раніше застосовуваних антиангінальних препаратів, збільшується добова потреба в нітрогліцерині;
• рання постінфарктна стенокардія (протягом 2 тижнів від розвитку інфаркту міокарда);
• спонтанна стенокардія (поява сильних больових нападів у стані спокою, часто тривають більше 15-20 хвилин і супроводжуються пітливістю, відчуттям задишки, порушеннями ритму та провідності, зниженням артеріального тиску).

Нововиникла стенокардія не потребує додаткового визначення. Прогресуюча стенокардія – це раптове погіршення клінічного перебігу стенокардії: виникнення нападів стенокардії зусилля при легшому навантаженні, збільшення їх тривалості, поява стенокардії у стані спокою, поява змін на ЕКГ, що зберігаються після припинення стенокардії. При прогресуючій стенокардії напади часто тривають більше 20 хвилин, виникають вночі, з'являються додаткові симптоми: страх, піт, нудота, серцебиття).

Окремим варіантом є стенокардія, що з'являється в ранній період після інфаркту міокарда (протягом від 2 тижнів до 1 місяця від початку інфаркту міокарда) або після аортокоронарного шунтування.

У рекомендаціях щодо діагностики та лікування нестабільної стенокардії, розроблених у США (1994), пропонується диференціювати такі клінічні варіанти нестабільної стенокардії:

1. Стенокардія спокою (зазвичай напади тривають більше 20 хвилин);
2. Нововиникла стенокардія (принаймні III функціонального класу);
3. Прогресуюча стенокардія – наростання тяжкості стенокардії від 1 класу до III або IV ФК.

Широко відома класифікація нестабільної стенокардії, запропонована Дж. Браунвальдом (1989):

Рівень ризику	Варіант
I - тяжка стенокардія (новорозвинена або прогресуюча)	А - середня
II – підгостра стенокардія спокою (ремісія протягом останніх 48 годин)	Б - первинна
III – Гостра стенокардія спокою (напади протягом останніх 48 годин)	C - після інфаркту міокарда

Вторинна нестабільна стенокардія включає випадки, коли причиною нестабільності є позасерцеві фактори (анемія, інфекція, стрес, тахікардія тощо)

При нестабільній стенокардії різко зростає ризик інфаркту міокарда. Максимальна ймовірність інфаркту міокарда спостерігається в перші 48 годин нестабільної стенокардії (клас III – гостра нестабільна стенокардія спокою).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Як розпізнати нестабільну стенокардію?

Зазвичай при нестабільній стенокардії на електрокардіограмі не спостерігається стійкого підйому сегмента ST, а також немає викиду в кров біомаркерів некрозу міокарда (серцеспецифічних ферментів). У деяких випадках при нестабільній стенокардії взагалі немає змін, що вказують на ішемію та пошкодження міокарда. Несприятливі прогностичні ознаки при нестабільній стенокардії:

• Депресія сегмента ST;
• транзиторне підняття сегмента ST;
• Інверсія зубця Т (зміна полярності).

Ехокардіографічне обстеження пацієнтів з нестабільною стенокардією може виявити порушення рухливості ішемізованих ділянок міокарда. Ступінь цих змін безпосередньо залежить від тяжкості клінічних проявів захворювання.

Дуже важливо записувати ЕКГ під час нападів та в міжнападний період. Хоча відсутність змін на ЕКГ не дозволяє виключити наявність ішемії, ризик інфаркту міокарда у таких пацієнтів зазвичай відносно низький. З іншого боку, реєстрація будь-яких змін на ЕКГ та збереження змін ЕКГ після припинення нападів свідчить про високий ризик інфаркту міокарда та ускладнень. Найчастіше у пацієнтів з нестабільною стенокардією спостерігається депресія сегмента ST або негативні зубці T. У деяких пацієнтів нестабільна стенокардія проявляється у вигляді нападів спонтанної стенокардії з підйомом сегмента ST. Слід зазначити, що нововиникла стенокардія може мати стабільний (або «умовно стабільний») клінічний перебіг, наприклад, нововиникла стенокардія зусилля II ФК.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]