Нестабільна стенокардія

Нестабільна стенокардія розцінюється як вкрай небезпечний етап загострення ішемічної хвороби серця, що загрожує розвитком інфаркту міокарда або раптової смертю. За клінічними проявами і прогностическому значенням нестабільна стенокардія займає проміжне місце між стабільною стенокардією і гострим інфарктом міокарда, але, на відміну від інфаркту, при нестабільній стенокардії ступінь і тривалість ішемії недостатні для розвитку некрозу міокарда.

Чим викликається нестабільна стенокардія?

Буває так, що інфаркт міокарда розвивається раптово, без будь-яких провісників. Але частіше за кілька днів або навіть тижнів у хворих спостерігаються симптоми, які можуть бути розцінені як ознаки появи або загострення коронарної недостатності. Це може бути зміна характеру вже наявної стенокардії, тобто напади можуть частішати, посилюватися, змінювати або розширювати область іррадіації, виникати при меншому навантаженні. Можуть приєднуватися нічні напади або епізоди аритмії.

Розвиток нестабільної стенокардії зазвичай пов'язане з розривом атеросклеротичної бляшки і подальшим внутрікоронарного тромбоутворення. У деяких випадках причиною служить підвищення тонусу коронарних артерій або їх спазм.

Іноді предінфакртний період характеризується відносно неспецифічними для коронарної недостатності симптомами типу підвищеної стомлюваності або загальною слабкістю. Інтерпретувати такі ознаки більш ніж складно, якщо тільки їм не супроводжують електрокардіографічні зміни ішемії міокарда.

Як проявляється нестабільна стенокардія?

До нестабільної стенокардії відносять:

• вперше виникла стенокардію (протягом 28-30 днів з моменту першого больового нападу);
• прогресуючу стенокардію (умовно - протягом перших 4 тижнів). Больові напади виникають частіше, стають важчими, знижується толерантність до навантаження, з'являються ангінозних напади в спокої, знижується ефективність раніше застосовувалися антиангінальних засобів, збільшується добова потреба в нітрогліцерині;
• ранню постінфарктної стенокардії (в межах 2 тижнів від розвитку інфаркту міокарда);
• спонтанну стенокардію (поява важких больових нападів у спокої, нерідко тривають більше 15-20 хвилин і супроводжуються пітливістю, відчуттям нестачі повітря, порушеннями ритму і провідності, зниженням артеріального тиску).

Вперше виникла стенокардія не вимагає додаткового визначення. Прогресуючу стенокардію називають раптове погіршення клінічного перебігу стенокардії: виникнення нападів стенокардії напруги при більш легкому навантаженні, збільшення їх тривалості, поява стенокардії спокою, поява змін ЕКГ, що зберігаються після припинення стенокардії. При прогресуючої стенокардії напади нерідко тривають більше 20 хвилин, виникають в нічний час, з'являються додаткові симптоми: страх, піт, нудота, серцебиття).

В окремий варіант виділяють стенокардію, що з'являється в ранньому періоді після інфаркту міокарда (в межах від 2 тижнів до 1 місяця від виникнення інфаркту міокарда) або після аорто-коронарного шунтування.

У керівництві з діагностики та лікування нестабільної стенокардії, розробленому в США (1994 г.), запропоновано розрізняти такі клінічні варіанти нестабільної стенокардії:

1. Стенокардія спокою (зазвичай напади тривалістю більше 20 хв;
2. Вперше виникла стенокардія напруги (не менше III функціонального класу);
3. Прогресуюча стенокардія напруги - збільшення тяжкості стенокардії з 1-й класу до III або IV ФК.

Широко відома класифікація нестабільної стенокардії, запропонована Ю. Браунвальда (1989 г.):

Ступінь ризику	Варіант
I - важка стенокардія напруги (вперше виникла або прогресуюча)	А - вторинна
II - стенокардія спокою подострая (ремісія протягом останніх 48 годин)	В - первинна
III - Стенокардія спокою гостра (напади протягом останніх 48 годин)	С - після інфаркту міокарда

До вторинної нестабільної стенокардії відносять випадки, коли причиною нестабільності є екстракардіальні фактори (анемія, інфекція, стрес, тахікардія і т.п.)

При нестабільної стенокардії різко зростає ризик виникнення інфаркту міокарда. Максимальна ймовірність розвитку інфаркту міокарда - в перші 48 годин нестабільної стенокардії (клас III - гостра нестабільна стенокардія спокою).

[1], [2], [3], [4], [5]

Як розпізнається нестабільна стенокардія?

Зазвичай при нестабільної стенокардії на електрокардіограмі немає стійких підйомів сегмента ST, відсутня викид в кровотік біомаркерів некрозу міокарда (кардиоспецифических ферментів). У ряді випадків при нестабільної стенокардії ніяких змін, які свідчать про ішемії та пошкодженні міокарда, немає зовсім. Несприятливі прогностичні ознаки при нестабільної стенокардії:

• депресія сегмента ST;
• короткочасна елевацією сегмента ST;
• інверсія зубців Т (зміна полярності).

При ехокардіографічні дослідженні у хворих на нестабільну стенокардію може бути виявлено порушення рухливості ішемізованих ділянок міокарда. Ступінь цих змін знаходиться в прямій залежності від тяжкості клінічних проявів захворювання.

Дуже важливе значення має реєстрація ЕКГ під час нападів і в періоді між. Хоча відсутність змін на ЕКГ не дозволяє виключити наявність ішемії, ризик виникнення інфаркту міокарда у таких хворих, як правило, порівняно невеликий. З іншого боку, реєстрація будь-яких змін на ЕКГ і збереження змін ЕКГ після припинення нападів свідчить про високий ризик виникнення інфаркту міокарда та ускладнень. Найчастіше у хворих з нестабільною стенокардією відзначаються депресія сегмента ST або негативні зубці Т. У деяких хворих нестабільна стенокардія проявляється у вигляді нападів спонтанної стенокардії з підйомом сегмента ST. Слід зазначити, що вперше виникла стенокардія може бути за клінічним перебігом стабільної (або «умовно стабільною»), наприклад, вперше виникла стенокардія напруги II ФК.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]