Гострий коронарний синдром

В останні роки поширення набув термін «гострий коронарний синдром (ГКС)». Гострий коронарний синдром включає гострі варіанти ішемічної хвороби серця: нестабільну стенокардію (НС) та інфаркт міокарда (ІМ). Оскільки нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда клінічно не відрізняються, один із двох діагнозів встановлюється під час першого огляду пацієнта, після запису ЕКГ.

Гострий коронарний синдром служить попереднім діагнозом, дозволяючи лікарю визначити порядок та терміновість діагностичних та терапевтичних заходів. Основною метою введення цього поняття є необхідність використання активних методів лікування (тромболітичної терапії) до відновлення остаточного діагнозу (наявність або відсутність великовогнищевого інфаркту міокарда).

Остаточний діагноз конкретного варіанту гострого коронарного синдрому завжди є ретроспективним. У першому випадку дуже ймовірний розвиток інфаркту міокарда з зубцем Q, у другому випадку більш імовірні нестабільна стенокардія або розвиток інфаркту міокарда без зубця Q. Підрозділ гострого коронарного синдрому на два варіанти насамперед необхідний для раннього початку цілеспрямованих лікувальних заходів: при гострому коронарному синдромі з підйомом сегмента ST показані тромболітики, а при гострому коронарному синдромі без підйому ST тромболітики не показані. Слід зазначити, що під час обстеження пацієнтів може бути виявлений «неішемічний» діагноз, наприклад, тромбоемболія легеневої артерії, міокардит, розшарування аорти, нейроциркуляторна дистонія або навіть екстракардіальна патологія, наприклад, гострі захворювання черевної порожнини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає гострий коронарний синдром?

Безпосередньою причиною гострого коронарного синдрому є гостра ішемія міокарда, яка виникає внаслідок невідповідності між постачанням міокарда киснем та його потребою в ньому. Морфологічною основою цієї невідповідності найчастіше є атеросклеротичне ураження коронарних артерій з розривом або розщепленням атеросклеротичної бляшки, утворенням тромбу та підвищеною агрегацією тромбоцитів у коронарній артерії.

Саме тромботичні процеси в місці дефекту поверхні атеросклеротичної бляшки коронарної артерії слугують морфологічною основою всіх видів гострого коронарного синдрому.

Розвиток того чи іншого варіанту гострої ішемічної хвороби серця визначається головним чином ступенем, тривалістю та супутньою структурою тромботичного стенозу коронарної артерії. Так, на стадії нестабільної стенокардії тромб переважно тромбоцитарний – «білий». На стадії інфаркту міокарда він переважно фібринозний – «червоний».

Такі стани, як артеріальна гіпертензія, тахіаритмія, гіпертермія, гіпертиреоз, інтоксикація, анемія тощо, призводять до збільшення потреби серця в кисні та зменшення його постачання киснем, що може спровокувати або посилити існуючу ішемію міокарда.

Основними причинами гострого зниження коронарної перфузії є спазм коронарних судин, тромботичний процес на тлі стенозуючого склерозу коронарних артерій та пошкодження атеросклеротичної бляшки, відшарування інтими та крововилив у бляшку. Кардіоміоцити переходять з аеробного на анаеробний метаболізм. Відбувається накопичення продуктів анаеробного метаболізму, що активує периферичні больові рецептори сегментів C7-Th4 у спинному мозку. Розвивається больовий синдром, що ініціює вивільнення катехоламінів. Виникає тахікардія, що скорочує час діастолічного наповнення лівого шлуночка та додатково збільшує потребу міокарда в кисні. В результаті посилюється ішемія міокарда.

Подальше погіршення коронарного кровообігу пов'язане з локальним порушенням скоротливої функції міокарда та розширенням лівого шлуночка.

Приблизно через 4-6 годин після розвитку ішемії міокарда формується зона некрозу серцевого м'яза, що відповідає зоні кровопостачання ураженої судини. До цього моменту, за умови відновлення коронарного кровотоку, можливе відновлення життєздатності кардіоміоцитів.

Як розвивається гострий коронарний синдром?

Гострий коронарний синдром починається із запалення та розриву «вразливої» бляшки. Під час запалення спостерігається активація макрофагів, моноцитів та Т-лімфоцитів, продукція запальних цитокінів та секреція протеолітичних ферментів. Цей процес відображається у підвищенні рівня маркерів запалення гострої фази (реактантів гострої фази) при гострому коронарному синдромі, наприклад, С-реактивного білка, амілоїду А, інтерлейкіну-6. В результаті відбувається пошкодження капсули бляшки з подальшим розривом. Поняття патогенезу гострого коронарного синдрому можна представити у вигляді наступної послідовності змін:

• запалення «вразливої» бляшки
• розрив бляшки
• активація тромбоцитів
• вазоконстрикція
• тромбоз

Взаємодія цих факторів, прогресивно наростаючи, може призвести до розвитку інфаркту міокарда або смерті.

При гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST утворюється неоклюзивний "білий" тромб, що складається переважно з тромбоцитів. "Білий" тромб може бути джерелом мікроемболії в дрібніші судини міокарда з утворенням дрібних вогнищ некрозу ("мікроінфарктів"). При гострому коронарному синдромі з підйомом сегмента ST з "білого" тромбу, що складається переважно з фібрину, утворюється оклюзивний "червоний" тромб. Внаслідок тромботичної оклюзії коронарної артерії розвивається трансмуральний інфаркт міокарда.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Як проявляється гострий коронарний синдром?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST

Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без підйому сегмента ST дуже схожі за своєю природою. Основна відмінність полягає в тому, що ступінь та тривалість ішемії при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST достатні для виникнення некрозу міокарда.

Як правило, при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST спостерігається неоклюзивний тромбоз коронарної артерії з розвитком некрозу, спричиненого емболією дрібних судин міокарда частинками коронарного тромбу та матеріалом з розірваної атеросклеротичної бляшки.

Пацієнти з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST та підвищеним рівнем серцевого тропоніну (тобто пацієнти з інфарктом міокарда без елевації сегмента ST) мають гірший прогноз (вищий ризик ускладнень) та потребують більш агресивного лікування та моніторингу.

Електрокардіографічна картина характеризується ознаками гострої ішемії міокарда без підйому сегмента ST. Як правило, це тимчасове або стійке пригнічення сегмента ST, інверсія, згладжування або псевдонормалізація зубців Т. Зубець Т на електрокардіограмі з'являється вкрай рідко. У деяких випадках електрокардіограма може залишатися нормальною.

Основною ознакою, що дозволяє диференціювати інфаркт міокарда без підйому сегмента ST від нестабільної стенокардії, є підвищення рівня маркерів некрозу міокарда в крові.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST

Діагноз інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST ставиться пацієнтам з:

• напад стенокардії або її еквіваленти;
• стійке підняття сегмента ST;
• або нещодавно виникла або ймовірно нещодавно виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса на електрокардіограмі (протягом 6 годин після початку нападу);
• підвищений рівень біомаркерів некрозу міокарда (позитивний тропоніновий тест).

Найбільш значущими ознаками при постановці діагнозу є: стійке підняття сегмента ST (не менше 20 хвилин) та підвищений рівень біомаркерів некрозу міокарда. Така клінічна картина, електрокардіографічні та лабораторні дані свідчать про те, що у пацієнта гостра повна тромботична оклюзія коронарної артерії. Найчастіше, коли захворювання починається як інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, згодом формується зубець Q.

Залежно від електрокардіографічної картини та результатів інструментальних методів обстеження, інфаркт міокарда може бути великовогнищевим, дрібновогнищевим, з зубцем Q та беззубцевим інфарктом міокарда.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика гострого коронарного синдрому

Діагноз гострого коронарного синдрому ставиться, коли ще недостатньо інформації для остаточного судження про наявність чи відсутність вогнищ некрозу в міокарді. Це робочий та легітимний діагноз у перші години та дні від початку захворювання.

Діагнози «інфаркт міокарда» та «нестабільна стенокардія» ставляться за наявності достатньої кількості інформації для їх постановки. Іноді це можливо вже під час первинного огляду, коли дані електрокардіографії та лабораторних досліджень дозволяють визначити наявність вогнищ некрозу. Найчастіше можливість диференціації цих станів з'являється пізніше, тоді для формулювання остаточного діагнозу використовуються поняття «інфаркт міокарда» та різні варіанти «нестабільної стенокардії».

Визначальними критеріями для діагностики гострого коронарного синдрому на початковому етапі є клінічні симптоми нападу стенокардії та дані електрокардіографії, яку слід виконати протягом перших 10 хвилин після першого візиту. Згодом, на основі електрокардіографічної картини, всіх пацієнтів поділяють на дві групи:

• пацієнти з гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST;
• пацієнти з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST. Цей поділ визначає подальшу тактику лікування.

Слід пам'ятати, що нормальна електрокардіограма у пацієнтів із симптомами, що дають підставу підозрювати гострий коронарний синдром, не виключає його. Слід також враховувати, що у молодих (25-40 років) та літніх (> 75 років) пацієнтів, а також у пацієнтів із цукровим діабетом прояви гострого коронарного синдрому можуть виникати без типового стенокардіального статусу.

Остаточний діагноз найчастіше ставиться ретроспективно. Передбачити на початкових етапах розвитку захворювання, чим завершиться загострення ішемічної хвороби серця – стабілізацією стенокардії, інфарктом міокарда, раптовою смертю, практично неможливо.

Єдиним методом діагностики певного варіанту ГКС є запис ЕКГ. Якщо виявлено підйом сегмента ST, у 80-90% випадків згодом розвивається інфаркт міокарда з зубцем Q. У пацієнтів без стійкого підйому сегмента ST спостерігається депресія сегмента ST, негативні зубці T, псевдонормалізація інвертованих зубців T або відсутність змін на ЕКГ (крім того, приблизно у 10% пацієнтів з ГКС без стійкого підйому сегмента ST спостерігаються епізоди транзиторного підйому сегмента ST). Ймовірність інфаркту міокарда з зубцем Q або смерті протягом 30 днів у пацієнтів з депресією сегмента ST в середньому становить близько 12%, з негативними зубцями T - близько 5%, а без змін на ЕКГ - від 1 до 5%.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Інфаркт міокарда з зубцем Q

Інфаркт міокарда з зубцем Q діагностується за допомогою ЕКГ (поява зубця Q). Для виявлення ІМ без зубця Q необхідно визначити маркери некрозу міокарда в крові. Методом вибору є визначення рівня серцевих тропонінів T або I. На другому місці знаходиться визначення маси або активності фракції МВ креатинфосфокінази (МВ КК). Ознакою ІМ є рівень тропоніну T більше 0,1 мкг/л (тропонін I - більше 0,4 мкг/л) або збільшення МВ КК у 2 рази і більше. Приблизно у 30% пацієнтів зі збільшенням рівня тропонінів у крові ("тропонін-позитивні" пацієнти) МВ КК знаходиться в межах норми. Тому при використанні визначення тропонінів діагноз ІМ буде поставлено більшій кількості пацієнтів, ніж при використанні МВ КК. Слід зазначити, що підвищення тропонінів може спостерігатися також при неішемічному ураженні міокарда, наприклад, при тромбоемболії легеневої артерії, міокардиті, серцевій недостатності та хронічній нирковій недостатності.

Для раціонального впровадження лікувальних заходів доцільно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ІМ або смерті) у кожного пацієнта з ГКС. Рівень ризику оцінюється на основі клінічних, електрокардіографічних, біохімічних показників та відповіді на лікування.

Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, гіпотензія, серцева недостатність та тяжкі шлуночкові аритмії.

ЕКГ: низький ризик – якщо ЕКГ нормальна, без змін або з мінімальними змінами (депресія зубця Т, інверсія зубця Т глибиною менше 1 мм); середній ризик – якщо є депресія сегмента ST менше 1 мм або негативні зубці Т більше 1 мм (до 5 мм); високий ризик – якщо є транзиторне підняття сегмента ST, депресія ST більше 1 мм або глибокі негативні зубці Т.

Рівень тропоніну Т: менше 0,01 мкг/л – низький ризик; 0,01-0,1 мкг/л – середній ризик; більше 0,1 мкг/л – високий ризик.

Наявність ознак високого ризику є показанням до інвазивної стратегії лікування.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Інфаркт міокарда без зубця Q

Критерієм діагностики не-Q-інфаркту міокарда є наявність підвищення рівня маркерів некрозу міокарда: тропонінів та/або ізоферменту КФК-МВ.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST

Наявність ознак гострого коронарного синдрому є показанням до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Пацієнт госпіталізується до відділення з діагнозом «гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST» або «гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST»), а під час лікування, після додаткового обстеження, визначається варіант гострого коронарного синдрому: нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда. Пацієнтам з гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST показана тромболітична терапія. Головне в лікуванні гострого коронарного синдрому – зниження ймовірності інфаркту міокарда та смерті.

Для профілактики інфаркту міокарда призначають ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) та гепарин.

Прийом аспірину в дозах 75-325 мг є основним засобом профілактики інфаркту міокарда. При першій підозрі на ГКС необхідно прийняти аспірин (звичайний аспірин без кишковорозчинної оболонки). Перша (навантажувальна) доза аспірину становить 325 мг або 500 мг. Аспірин розжовують і запивають водою. Дія аспірину починається через 20 хвилин. Потім аспірин приймають по 75-100 мг на добу.

Гепарин вводять у дозі 5000 ОД внутрішньовенно струменево, потім крапельно під контролем параметрів згортання крові. Замість звичайного гепарину можна використовувати підшкірне введення низькомолекулярних гепаринів.

Аспірин є основним методом лікування пацієнтів з нестабільною стенокардією. Його застосування, як було показано, знижує частоту інфаркту міокарда на 50%! Якщо є протипоказання до призначення аспірину, можна використовувати клопідогрель. Однак недоліком клопідогрелю є те, що його дія настає повільно (протягом 2-3 днів), тому, на відміну від аспірину, він не підходить для лікування гострої нестабільної стенокардії. Певною мірою цей недолік можна компенсувати, використовуючи навантажувальну дозу клопідогрелю 300 мг, потім 75 мг на добу. Ще ефективнішим є застосування комбінації аспірину та клопідогрелю.

Окрім аспірину, клопідогрелю та гепарину, у лікуванні нестабільної стенокардії використовуються антагоністи рецепторів тромбоцитів (блокатори рецепторів тромбоцитів глікопротеїну IIb/IIIa): абциксимаб, тирофібан, ептифібатид. Показаннями до застосування антагоністів рецепторів тромбоцитів є рефрактерна ішемія та/або коронарна ангіопластика. Встановлено, що застосування цих препаратів найбільш ефективне у пацієнтів з позитивними результатами тропонінового тесту («тропонінпозитивний»), тобто у пацієнтів з інфарктом міокарда без зубця Q.

Антиангінальна терапія

За наявності больового синдрому та відсутності вираженої гіпотензії використовується сублінгвальне введення нітрогліцерину. Якщо ефект нітрогліцерину недостатній, показано внутрішньовенне введення морфіну або інших наркотичних анальгетиків.

Основними препаратами для лікування болю при ГКС без підйому сегмента ST є β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності – необхідно терміново знизити частоту серцевих скорочень до 50-60 ударів за хвилину (β-адреноблокатори є «наріжним каменем» лікування ГКС). Лікування починають з призначення, наприклад, пропранололу 5-10 мг внутрішньовенно, потім перорально 160-320 мг/добу, метопрололу – 100-200 мг/добу, атенололу – 100 мг/добу. За наявності протипоказань до призначення бета-адреноблокаторів застосовують верапаміл, дилтіазем, кордарон (внутрішньовенно та перорально). При стійкому больовому синдромі застосовують внутрішньовенне крапельне введення нітрогліцерину («захисна парасолька» в перший день нестабільної стенокардії). Середня швидкість введення – 200 мкг/хв. Систолічний артеріальний тиск не повинен знижуватися нижче 100 мм рт. ст. ст., а частота серцевих скорочень не повинна збільшуватися більше ніж 100 за хвилину. Замість інфузії нітрогліцерину можливе використання препаратів ізосорбіду динітрату або ізосорбіду-5-мононітрату, наприклад, нітросорбід сублінгвально по 10-20 мг кожні 1-2 години, при покращенні стану – перехід на пероральний прийом (до 40-80 мг кожні 3-4 години) або використання пролонгованої форми нітратів. Слід наголосити, що нітрати слід призначати лише за показаннями, тобто якщо стенокардія або безбольова ішемія зберігаються, незважаючи на застосування бета-адреноблокаторів, або якщо є протипоказання до прийому бета-адреноблокаторів.

Антагоністи кальцію застосовуються, коли комбінації нітратів та бета-блокаторів недостатньо, коли є протипоказання для прийому бета-блокаторів або при вазоспастичній стенокардії. Використовуються верапаміл, дилтіазем або пролонговане застосування дигідропіридинових антагоністів кальцію, таких як амлодипін.

Короткодіючі антагоністи кальцію дигідропіридину не рекомендуються.

Усім пацієнтам корисні транквілізатори, такі як діазепам (Реланіум) по 1 таблетці 3-4 рази на день.

Під час транспортування пацієнта з ГКС лікар швидкої допомоги повинен знеболити, ввести аспірин, гепарин (звичайний нефракціонований гепарин внутрішньовенно або низькомолекулярний гепарин підшкірно) та бета-адреноблокатори.

У більшості пацієнтів (приблизно 80%) вдається досягти припинення рецидивуючої стенокардії протягом кількох годин. Пацієнтам, яким не вдається досягти стабілізації протягом 2 днів, рекомендується пройти коронарну ангіографію для оцінки можливості хірургічного лікування. Багато дослідників вважають, що пацієнтам з нестабільною стенокардією, навіть за хорошого ефекту від медикаментозного лікування, після стабілізації стану рекомендується пройти коронарну ангіографію для визначення прогнозу та уточнення тактики подальшого ведення.

Таким чином, гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST лікується такими препаратами, як: аспірин (+ клопідогрель) + гепарин + бета-адреноблокатори. У разі рефрактерної або рецидивуючої ішемії міокарда використовується нітрогліцерин та блокатори рецепторів тромбоцитів. Це так звана «консервативна стратегія» лікування. Якщо можливі інвазивні втручання, пацієнтам з підвищеним ризиком доцільно використовувати «інвазивну стратегію» лікування, тобто ранню коронарну ангіографію з подальшою реваскуляризацією: коронарну ангіопластику або аортокоронарне шунтування. Окрім загальноприйнятої терапії, пацієнтам, яким планується реваскуляризація, призначають блокатори рецепторів тромбоцитів.

Після стабілізації стану протягом 24 годин переходять до перорального прийому ліків («неінтенсивна фаза» ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом).

Окрім призначення антиагрегантних, антитромботичних та антиангінальних препаратів усім пацієнтам з гострим коронарним синдромом, за відсутності протипоказань рекомендується призначати статини та інгібітори АПФ.

Цікавими є повідомлення про можливу роль інфекційних агентів, зокрема Chlamydia pneumoniae, у розвитку гострих коронарних синдромів. Два дослідження відзначили зниження смертності та частоти інфаркту міокарда при лікуванні макролідними антибіотиками (азитроміцином та роксіміцином).

Оцінка ризику – це безперервний процес. Через два дні після стабілізації пацієнтам з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST та низьким або середнім ризиком рекомендується пройти тест на навантаження. До показників високого ризику належать нездатність досягти рівня навантаження понад 6,5 МЕТС (приблизно 100 Вт) у поєднанні з ЕКГ-підтвердженнями ішемії міокарда.

Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST лікується для досягнення якомога швидшого відновлення просвіту судин та міокардіальної перфузії в ураженій ділянці за допомогою тромболітичної терапії, перкутанної ангіопластики або аортокоронарного шунтування.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]