Гострий коронарний синдром

В останні роки набув широкого поширення термін «гострий коронарний синдром (ГКС)». До гострого коронарного синдрому відносять гострі варіанти ІХС: нестабільну стенокардію (НС) і інфаркт міокарда (ІМ). Так як нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда не відрізняються по клініці, при першому огляді хворого, після реєстрації ЕКГ, встановлюють один з двох діагнозів.

Гострий коронарний синдром служить попереднім діагнозом, дозволяє лікарю визначити порядок і невідкладність виконання діагностичних і лікувальних заходів. Основна мета введення цього поняття - необхідність застосування активних методів лікування (тромболітична терапія) до відновлення остаточного діагнозу (наявність або відсутність крупноочагового інфаркту міокарда).

Остаточний діагноз конкретного варіанту гострого коронарного синдрому завжди є ретроспективним. У першому випадку дуже вірогідний розвиток інфаркту міокарда з зубцем Q, у другому - більш вірогідні нестабільна стенокардія або розвиток інфаркту міокарда без зубця Q. Підрозділ гострого коронарного синдрому на два варіанти перш за все необхідно для раннього початку цілеспрямованих лікувальних заходів: при гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST показано призначення тромболітиків, а при гострим коронарним синдромом без підйому ST - тромболітики не показані. Слід зазначити, що в процесі обстеження хворих може бути виявлений «неішемічної» діагноз, наприклад, ТЕЛА, міокардит, розшарування аорти, нейроциркуляторна дистонія або навіть екстракардіальні патологія, наприклад, гострі захворювання черевної порожнини.

[1], [2], [3],

Чим викликається гострий коронарний синдром?

Безпосередньою причиною розвитку гострого коронарного синдрому служить гостра ішемія міокарда, що виникає через невідповідність між постачанням міокарда киснем і потребою в ньому. Морфологічною основою цієї невідповідності найчастіше буває атеросклеротичне ушкодження коронарних артерій з розривом або розщепленням атеросклеротичної бляшки, утворенням тромбу і підвищенням агрегації тромбоцитів в коронарної артерії.

Саме тромботические процеси на місці дефекту поверхні атеросклеротичної бляшки коронарної артерії служать морфологічної основою всіх видів гострого коронарного синдрому.

Розвиток того чи іншого варіанту гострої форми ішемічної хвороби серця визначається переважно ступенем, тривалістю і пов'язаної з ними структурою тромботического звуження коронарної артерії. Так, на стадії нестабільної стенокардії тромб переважно тромбоцитарний - «білий». На стадії розвитку інфаркту міокарда він більшою мірою фібринний - «червоний».

Такі стани, як артеріальна гіпертензія, тахіаритмія, гіпертермія, гіпертиреоз, інтоксикація, анемія і т.п. Ведуть до збільшення потреби серця в кисні і зменшення надходження кисню, що може провокувати або погіршувати наявну ішемію міокарда.

Основні причини гострого зниження коронарної перфузії - спазм коронарних судин, тромботический процес на тлі стенозіруюшего склерозу коронарних артерій і пошкодження атеросклеротичної бляшки, відшарування інтими і крововилив в бляшку. Кардіоміоцити переключаються з аеробного на анаеробний шлях метаболізму. Йде накопичення продуктів анаеробного метаболізму, що активує периферичні больові рецептори сегментів С7-Th4 в спинному мозку. Розвивається больовий синдром, який ініціює викид катехоламінів. Виникає тахікардія, коротшають час діастолічного наповнення лівого шлуночка, і ще більше збільшує потребу міокарда в кисні. В результаті відбувається посилення ішемії міокарда.

Подальше погіршення коронарного кровообігу пов'язано з локальним порушенням функції міокарда і дилатацією лівого шлуночка.

Приблизно через 4-6 годин від моменту розвитку ішемії міокарда формується зона некрозу серцевого м'яза, що відповідає зоні кровопостачання ураженої судини. До настання цього моменту за умови відновлення коронарного кровотоку можливе відновлення життєздатності кардіоміоцитів.

Як розвивається гострий коронарний синдром?

Гострий коронарний синдром починається із запалення і розриву «вразливою» бляшки. При запаленні спостерігається активація макрофагів, моноцитів і Т-лімфоцитів, продукція запальних цитокінів і секреція протеолітичних ферментів. Відображенням цього процесу є підвищення при остромкоронарном синдромі рівня маркерів гострої фази запалення (реактантов гострої фази), наприклад, С-реактивного білка, амілоїду А, інтерлейкіну-6. В результаті відбувається пошкодження капсули бляшки з подальшим розривом. Подання про патогенез гострого коронарного синдрому можна представити у вигляді такої послідовності змін:

• запалення «вразливою» бляшки
• розрив бляшки
• активація тромбоцитів
• вазоконстрикция
• тромбоз

Взаємодія цих факторів, прогресивно наростаючи, може привести до розвитку інфаркту міокарда або смерті.

При гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST утворюється неокклюзівний «білий» тромб, який складається переважно з тромбоцитів. «Білий» тромб може бути джерелом мікроемболій в більш дрібні судини міокарда з утворенням невеликих вогнищ некрозу ( «мікроінфаркти»). При гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST з «білого» тромбу формується оклюзивний «червоний» тромб, який складається переважно з фібрину. В результаті тромботической оклюзії коронарної артерії розвивається трансмуральний інфаркт міокарда.

[4], [5], [6], [7], [8]

Як проявляється гострий коронарний синдром?

[9], [10], [11], [12],

Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST

Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без підйому сегмента ST - дуже близькі за своєю природою стану. Основна відмінність в тому, що ступінь і тривалість ішемії при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST достатні для розвитку некрозу серцевого м'яза.

Як правило, при інфаркті міокарда без підйому сегмента ST є неокклюзірующего тромбоз коронарної артерії з розвитком некрозу, обумовленого емболії дрібних судин міокарда частинками коронарного тромбу і матеріалом з розірвалася атеросклеротичної бляшки.

Хворі з гострим коронарним синдромом без підйомів ST c підвищеним рівнем серцевих тропонінів (тобто хворі з інфарктом міокарда без підйому ST) мають найгірший прогноз (вищий ризик ускладнень) і потребують більш активних методах лікування і спостереження.

Електрокардіографічна картина характеризується ознаками гострої ішемії міокарда без підйомів сегмента ST. Як правило, це минуща або стійка депресія сегмента ST, інверсія, згладжена або псевдонормалізація зубців Т. Зубець Т на електрокардіограмі з'являється вкрай рідко. У ряді випадків електрокардіограма може залишатися нормальною.

Основною ознакою, що дозволяє диференціювати інфаркт міокарда без підйому сегмента ST від нестабільної стенокардії, служить підвищення рівнів маркерів некрозу міокарда в крові.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST

Діагноз інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST «ставлять» пацієнтам з:

• ангінозний нападом або його еквівалентами;
• стійким підйомом сегмента ST;
• або вперше виникла або імовірно вперше виникла блокадою лівої ніжки пучка Гіса на електрокардіограмі (протягом 6 годин після розвитку нападу);
• підвищенням рівнів біомаркерів некрозу міокарда (позитивний тропоніновим тест).

Найбільш значимі ознаки при постановці діагнозу: стійкий підйом сегмента ST (не менше 20 хвилин) і підвищення рівнів біомаркерів некрозу міокарда. Така клінічна картина, дані електрокардіографічного і лабораторного досліджень свідчать про наявність у пацієнта гострої повної тромботической оклюзії коронарної артерії. Найчастіше, коли захворювання починається як інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, в подальшому формується зубець Q.

Залежно від електрокардіографічної картини і результатів інструментальних методів обстеження, інфаркт міокарда може бути великовогнищевим, дрібновогнищевим, Q-який утворює інфаркт міокарда і не Q-який утворює інфаркт міокарда.

[19], [20], [21], [22],

Діагностика гострого коронарного синдрому

Діагноз гострий коронарний синдром ставиться, коли ще немає достатньої інформації для остаточного судження про наявність чи відсутність вогнищ некрозу в міокарді. Це робочий і правомірний діагноз в перші години і добу від початку захворювання.

Діагнози «інфаркт міокарда» і «нестабільна стенокардія» ставляться, коли є достатньо інформації для їх постановки. Іноді така можливість є вже при первинному огляді, коли дані електрокардіографії і лабораторного дослідження дозволяють визначити наявність вогнищ некрозу. Найчастіше можливість диференціювання цих станів з'являється пізніше, тоді поняття «інфаркт міокарда» і різні варіанти «нестабільної стенокардії» використовують при формулюванні остаточного діагнозу.

Визначальними критеріями діагнозу гострого коронарного синдрому на початковому етапі служать клінічні симптоми ангінозного нападу і дані електрокардіографії, яка повинна бути здійснена протягом перших 10 хвилин після першого звернення. Надалі, на підставі електрокардіографічної картини, всі пацієнти розподіляються на дві групи:

• пацієнти з гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST;
• пацієнти з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST. Цей поділ визначає подальшу тактику терапії.

Слід пам'ятати, що нормальна електрокардіограма у пацієнтів з симптомами, що дають привід підозрювати гострий коронарний синдром, не виключає його. Також треба враховувати, що у молодих (25-40 років) і літніх (> 75 років) пацієнтів, а також хворих на цукровий діабет прояви гострого коронарного синдрому можуть протікати без типового ангінозного статусу.

Остаточний діагноз найчастіше ставиться ретроспективно. Передбачити на початкових етапах розвитку хвороби, ніж закінчиться загострення ішемічної хвороби серця - стабілізацією стенокардії, інфарктом міокарда, раптової смертю, практично неможливо.

Єдиним методом діагностики того або іншого варіанту ГКС є реєстрація ЕКГ. При виявленні підйому сегмента ST в подальшому в 80-90% випадків розвивається інфаркт міокарда з зубцем Q. У хворих без стійкого підйому сегмента ST відзначаються депресія сегмента ST, негативні зубці Т, псевдонормалізація інвертованих зубців Т або зміни ЕКГ відсутні (крім того, приблизно у 10% хворих з ОКС без стійкого підйому ST спостерігаються епізоди того, що минає підйому сегмента ST). Імовірність інфаркту міокарда з зубцем Q або смерті протягом 30 днів у хворих з депресією сегмента ST в середньому становить близько 12%, при реєстрації негативних зубців Т - близько 5%, при відсутності змін ЕКГ - від 1 до 5%.

[23], [24], [25], [26], [27],

Інфаркт міокарда з зубцем Q

Інфаркт міокарда з зубцем Q діагностують по ЕКГ (поява зубця Q). Для виявлення ІМ без зубця Q необхідно визначення маркерів некрозу міокарда в крові. Методом вибору є визначення рівня серцевих тропонінів Т чи I. На другому місці - визначення маси або активності MB фракції креатинфосфокінази (MB КФК). Ознакою ІМ вважається рівень тропоніну Т більше 0,1 мкг / л (тропоніну I - більше 0,4 мкг / л) або збільшення MB КФК в 2 рази і більше. Приблизно у 30% хворих з підвищенням рівня тропонінів у крові ( «тропонин-позитивні» хворі) MB КФК в межах норми. Тому при використанні визначення тропонінів діагноз ІМ буде поставлений більшій кількості хворих, ніж при використанні MB КФК. Слід зазначити, що підвищення тропонінів може відзначатися і при неішемічної пошкодженні міокарда, наприклад, при ТЕЛА, міокардит, серцевої недостатності та хронічної ниркової недостатності.

Для раціонального проведення лікувальних заходів доцільно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ІМ або смерті) у кожного хворого з ОКС. Рівень ризику оцінюють за клінічними, електрокардіографічним, біохімічними показниками і реакції на лікування.

Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, гіпотонія, серцева недостатність, виражені шлуночкові аритмії.

ЕКГ: низький ризик - якщо ЕКГ в нормі, без змін або є мінімальні зміни (зниження зубця Т, інверсія зубця Т глибиною менше 1 мм); проміжний ризик - якщо відзначається депресія сегмента ST менше 1 мм або негативні зубці Т більше 1 мм (до 5 мм); високий ризик - якщо відзначаються минущий підйом сегмента ST, депресія ST більше 1 мм або глибокі негативні зубці Т.

Рівень тропоніну Т: менше 0,01 мкг / л - низький ризик; 0,01 0,1 мкг / л - проміжний ризик; більше 0,1 мкг / л - високий ризик.

Наявність ознак високого ризику є показанням для інва-зівной стратегії лікування.

[28], [29], [30], [31], [32]

Інфаркт міокарда без зубця Q

Критерієм діагнозу інфаркту міокарда без зубця Q є наявність підвищення рівня маркерів некрозу міокарда: тропонинов і / або ізоферменту MB КФК.

[33], [34], [35], [36], [37],

Лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST

Наявність ознак гострого коронарного синдрому є показанням для госпіталізації в блок інтенсивної терапії. Хворий поступає в блок з діагнозом «гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST» або «гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST»), а в процесі лікування, після додаткового обстеження, визначають варіант гострого коронарного синдрому: нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда. Хворим з гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST показано проведення тромболі-ної терапії. Головне в лікуванні гострого коронарного синдрому - зменшення ймовірності виникнення інфаркту міокарда та смерті.

Для попередження виникнення інфаркту міокарда призначають ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) і гепарин.

Прийом аспірину в дозах 75-325 мг є основним засобом для запобігання інфаркту міокарда. При першій підозрі на ОКС необхідно прийняти аспірин (звичайний аспірин без кишечнорастворимой оболонки). Перша (навантажувальна) доза аспірину становить 325 мг або 500 мг. Аспірин розжовують і запивають водою. Дія аспірину починається вже через 20 хвилин. Далі аспірин приймають по 75-100 мг в день.

Гепарин призначають в дозі 5000 ОД в / в струменево, далі крапельно під контролем показників згортання крові. Замість звичайного гепарину можна використовувати підшкірне введення НМГ.

Аспірин є основним засобом лікування хворих з нестабільною стенокардією. При його застосуванні відзначається зниження частоти виникнення інфаркту міокарда на 50%! При наявності протипоказань для призначення аспірину можна використовувати клопи-догрівали. Однак недоліком клопідогрелю є те, що його дія настає повільно (протягом 2-3 днів), тому на відміну від аспірину він не підходить для лікування гострої нестабільної стенокардії. В якійсь мірі цей недолік можна компенсувати використанням навантажувальної дози клопідогрелю в 300 мг, далі - по 75 мг в день. Ще більш ефективним є застосування поєднання аспірину і клопідогрелю.

Крім аспірину, клопідогрелю і гепарину при лікуванні нестабільної стенокардії використовують антагоністи рецепторів тромбоцитів (блокатори глікопротеїнових IIb / IIIа рецепторів тромбоцитів): абциксимаб, тирофибан, ептифібатид. Показаннями для застосування антагоністів тромбоцитарних рецепторів є рефрактерна ішемія і / або проведення коронароангіопластікі. Встановлено, що застосування цих препаратів найбільш ефективно у хворих з позитивними результатами тропонінового тесту ( «тропонінположітельние»), тобто у хворих з інфарктом міокарда без зубця Q.

Антиангінальна лікування

При наявності больового синдрому та відсутності вираженої гіпотонії застосовують сублінгвального прийому нітрогліцерину. При недостатньому ефекті від нітрогліцерину показано в / в введення морфіну або інших наркотичних анальгетиків.

Основними препаратами для лікування больового синдрому при ОКС без підйому сегмента ST є / 2-блокатори без внутрішньої симпа-томіметіческой активності - необхідно термінове зниження ЧСС до 50-60 в хв (/ 9-блокатори є «наріжним каменем» лікування ГКС). Лікування починають з призначення, наприклад, пропранололу 5-10 мг в / в, далі прийом всередину 160-320 мг / сут, метопролол - 100-200 мг / сут, атенолол - 100 мг / добу. При наявності протипоказань для призначення бета-блокаторів використовують верапаміл, дилтіазем, кордарон (внутрішньовенно і всередину). При наполегливому больовому синдромі використовують в / в крапельне введення нітрогліцерину ( «захисну парасольку» в першу добу нестабільної стенокардії). Середня швидкість введення - 200 мкг / хв. Систолічний АТ не повинен знижуватися нижче 100 мм рт. Ст., а ЧСС не повинна підвищуватися більш 100 в хв. Замість інфузії нітрогліцерину можна використовувати прийом препаратів ізосорбіду динітрату або ізосорбіду-5-мононітрату, наприклад, нітросорбід під язик по 10-20 мг кожні 1-2 год, при поліпшенні стану - перехід на прийом всередину (до 40-80 мг через 3-4 год ) або використовують пролонговані форми нітратів. Слід підкреслити, що нітрати треба призначати тільки за показаннями, тобто при збереженні стенокардії або безбольової ішемії, незважаючи на застосування бета-блокаторів, або при наявності протипоказань для бета-блокаторів.

Антагоністи кальцію застосовують при недостатньому ефекті поєднання нітратів і бета-блокаторів, при наявності протипоказань для прийому бета-блокаторів або при вазоспастичну стенокардії. Використовують верапаміл, дилтіазем або пролонговані форми дигідропіридинових антагоністів кальцію, наприклад амлодипін.

Короткодіючі дигідропіридинові антагоністи кальцію не рекомендуються.

Всім хворим корисно призначення транквілізаторів, наприклад, діазепам (реланіум) по 1 табл. 3-4 рази на день.

Лікар швидкої допомоги в процесі транспортування хворого з ОКС повинен усунути больовий синдром, дати аспірин, ввести гепарин (звичайний нефракціонований гепарин в / в або низькомолекулярний гепарин підшкірно) і бета-блокатори.

У більшості хворих (приблизно у 80%) вдається домогтися припинення рецидивирования стенокардії протягом декількох годин. Хворим, у яких не вдається досягти стабілізації протягом 2-х діб, показано проведення коронароангиографии для оцінки можливості хірургічного лікування. Багато дослідників вважають, що хворим з нестабільною стенокардією, навіть при гарному ефекті медикаментозного лікування, після стабілізації стану показано проведення коронарографії з метою визначення прогнозу і уточнення тактики подальшого ведення.

Таким чином, гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST лікується такими ліками, як: аспірин (+ клопідогрель) + гепарин + бета-блокатори. При рефрактерної або рецидивуючої ішемії міокарда застосовують нітрогліцерин і блокатори тромбоцитарних рецепторів. Це так звана «консервативна стратегія» лікування. При наявності можливості інвазивних втручань хворим з підвищеним ризиком бажано застосування «інвазивної стратегії» лікування, тобто раннє проведення коронароангиографии з подальшим проведенням реваскуляризації: коронароангіопластікі або коронарного шунтування. Хворим, яким планується реваскуляризація, крім звичайної терапії призначають блокатори тромбоцитарних рецепторів.

Після стабілізації стану протягом 24 год переходять на прийом лікарських препаратів всередину ( «неінтенсивним фаза» ведення хворих з гострим коронарним синдромом).

Крім призначення антитромбоцитарних, антитромботичних і антиангінальних препаратів всім хворим з гострим коронарним синдромом, при відсутності протипоказань, рекомендується призначення статинів та інгібіторів АПФ.

Цікавими є повідомлення про можливу роль інфекційних агентів, зокрема хламідії pneumonie у виникненні гострих коронарних синдромів. У двох дослідженнях було відзначено зниження смертності та частоти виникнення інфаркту міокарда на тлі лікування антибіотиками макролідами (азитроміцин і роксіміціном).

Оцінка ризику є безперервним процесом. Через два дні після стабілізації стану хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST і низьким або проміжним рівнем ризику рекомендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознаками високого ризику є нездатність до досягнення рівня навантаження більше 6,5 МЕТ (приблизно 100 Вт) в поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.

Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST лікується для досягнення максимально швидкого відновлення просвіту судини і перфузії міокарда в ураженій області шляхом проведення тромболітичної терапії, черезшкірного ангіопластики або аортокоронарного шунтування.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]