Варіантна стенокардія (стенокардія типу Принцметала)

Стенокардія напруги виникає внаслідок підвищення потреби міокарда в кисні ( «вторинна стенокардія»). При цьому уражені коронарні артерії не в змозі забезпечити адекватне збільшення коронарного кровотоку. Спонтанна стенокардія виникає в стані спокою, без підвищення ЧСС та АТ. Причиною спонтанно стенокардії є первинне зменшення коронарного кровотоку внаслідок спазму коронарної артерії. Тому її нерідко називають «вазоспастической» стенокардією. Інші синоніми спонтанної стенокардії: «варіантна стенокардія», «особлива форма стенокардії».

Діагноз спонтанної стенокардії встановити значно важче, ніж діагноз стенокардії напруги. Відсутня найголовніша ознака - зв'язок з фізичним навантаженням. Залишається тільки облік характеру, локалізації та тривалості нападів, наявність інших клінічних проявів або факторів ризику ІХС. Дуже велике діагностичне значення має Купируются і профілактичний ефект нітратів і антагоністів кальцію.

Для діагностики спонтанної стенокардії дуже важлива реєстрація ЕКГ під час нападу. Класичним ознакою спонтанної стенокардії є тимчасовий підйом сегмента ST на ЕКГ. Реєстрація будь-яких гинуть змін ЕКГ під час нападу стенокардії в спокої також підвищує вірогідність діагнозу спонтанної стенокардії. При відсутності змін ЕКГ під час нападів діагноз спонтанної стенокардії залишається можливим або навіть сумнівним.

Класичним варіантом спонтанної стенокардії є стенокардія типу Принцметала (варіантна стенокардія). У хворих на стенокардію, описаної Прінцметалом (1959 рік), напади стенокардії виникали в спокої, у них не було стенокардії напруги. У них була «ізольована» спонтанна стенокардія. Напади при стенокардії Принцметала виникають, як правило, вночі або рано вранці, в один і той же час (від 1 години ночі до 8 ранку), зазвичай напади більш тривалі, ніж при стенокардії напруги (нерідко від 5 до 15 хв). На ЕКГ під час нападів реєструється підйом сегмента ST.

Під час нападу стенокардії спостерігається різко виражений підйом сегмента ST в відведеннях II, III, aVF. У відведеннях I, aVL, V1-V4 відзначається реципрокная депресія сегмента ST.

За суворим критеріям, до варіантної стенокардії відносяться тільки випадки стенокардії в спокої, що супроводжуються підйомом сегмента ST. Крім підйому сегмента ST, у деяких хворих в момент нападу відзначаються виражені порушення ритму, збільшення зубців R, поява минущих зубців Q.

Варіантна стенокардія - стенокардія, що виникає внаслідок спазму артерії (стенокардія Принцметала).

Причини варіантної стенокардії

Принцметала першим припустив, що причиною спонтанної стенокардії є спазм коронарної артерії, і в подальших дослідженнях це було підтверджено. Розвиток спазму коронарної артерії візуалізується при коронарографії. Причиною виникнення спазмів є локалізована дисфункція ендотелію зі збільшенням чутливості до вазоконстрикторного впливів. 70-90% хворих зі спонтанною стенокардією становлять чоловіки. Помічено, що серед хворих зі спонтанною стенокардією дуже багато злісних курців.

У численних подальших дослідженнях було також виявлено, що хворі з ізольованою ( «чистої») спонтанної стенокардією зустрічаються дуже рідко і становлять менше 5% від всіх хворих зі стенокардією. Можна пропрацювати більше 10 років і не зустріти жодного хворого на стенокардію типу Принцметала. Тільки в Японії реєструвалася дуже висока частота спонтанної стенокардії - до 20-30%. Однак в даний час частота спонтанної стенокардії знизилася навіть у Японії - до 9% від усіх випадків стенокардії.

Набагато частіше (в 50-75% випадків) у хворих з нападами спонтанної стенокардії є супутня стенокардія напруги (так звана «змішана стенокардія»), а при коронарографії у 75% хворих виявляються гемодинамічно значущі стенози коронарних артерій приблизно в межах 1 см від ділянки спазму . Навіть у хворих з незміненими під час коронарографії коронарними артеріями за допомогою внутрікоронарного ультразвукового дослідження в області спазму виявляють нестенозірующій атеросклероз.

У більшості пацієнтів виявляють істотне проксимальное звуження, принаймні однієї головної вінцевої артерії. Спазм зазвичай відбувається в межах 1 см від місця обструкції (часто супроводжується шлуночкової аритмією).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми варіантної стенокардії

Симптоми варіантної стенокардії включають дискомфорт у грудній клітці, що виникає головним чином в спокої, дуже рідко і не постійно під час навантаження (за винятком випадків, коли також є виражена обструкція вінцевої артерії). Напади мають тенденцію з'являтися регулярно в один і той же час.

Діагностика варіантної стенокардії

Можливий діагноз ставлять, якщо під час нападу відбувається елевація сегмента ST. Між нападами стенокардії дані ЕКГ можуть бути нормальними або мати стійкі зміни. Підтвердження діагнозу можливо шляхом проведення провокаційного тесту з ергоновін або ацетилхоліном, які можуть провокувати спазм вінцевої артерії з підтвердження) вираженим підйомом сегмента ST або оборотним спазмом під час катетеризації серця. Найбільш часто тест проводять в катетеризаційна лабораторії, рідше - в кардіологічному відділенні.

Основою діагностики спонтанної стенокардії є реєстрація ЕКГ під час нападу - У 70-90% відзначається підйом сегмента ST. У 10-30% хворих під час нападів на ЕКГ немає підйому сегмента ST, а реєструються депресія сегмента ST або «псевдонормалізація» негативного зубця Т. Імовірність реєстрації спонтанної стенокардії значно збільшується при проведенні добового моніторування ЕКГ. Спонтанну стенокардію можна діагностувати за допомогою провокаційних проб. Для провокації спазму найбільш ефективно в / в введення ергоновін. Однак ця проба небезпечна.

Використовують також внутрішньокоронарне введення ергоновін або ацетилхоліну. У деяких хворих спазм коронарної артерії виникає при проведенні проби з гіпервентиляцією. Слід зазначити, що існують хворі з індукцією спазму на внутрішньокоронарне введення ергоновін або ацетилхоліну, але без підйому сегмента ST, і навпаки, підйом сегмента ST у відповідь на ергоновін без спазму коронарної артерії. В останньому випадку припускають, що причиною підйому ST є констрикція дрібних дистальних коронарних артерій.

Для спонтанної стенокардії характерні минущі зміни активності захворювання - періоди загострення і ремісії. Приблизно у 30% хворих під час посилення спастичних реакцій спонтанна стенокардія і підйом сегмента ST відзначаються під час фізичного навантаження (особливо якщо пробу з навантаженням проводять в ранкові години).

[8], [9], [10],

Прогноз і лікування варіантної стенокардії

Середня 5-річна виживаність становить від 89 до 97%, але ризик смертності більше у хворих з обома варіантами стенокардії і атеросклеротичної обструкцією артерії.

У 40-50% хворих спонтанної стенокардією відзначається ремісія протягом приблизно 1,5 місяців від появи нападів спонтанної стенокардії. На тлі прийому антагоністів кальцію ремісія спостерігається у 70-90% хворих (при тривалості спостереження від 1 до 5 років). У багатьох хворих напади спонтанної стенокардії поновлюються (і не провокуються в / в введенням ергоновін) навіть після скасування антагоністів кальцію.

Зазвичай прийом нітрогліцерину під язик швидко зменшує прояви варіантної стенокардії. Блокатори кальцієвих каналів можуть ефективно запобігати напад. Теоретично застосування b-адреноблокаторів може посилювати спазм, викликаючи а-адренергічну вазоконстрикцию, але цей ефект не був доведений клінічно. Найбільш часто призначаються препарати для прийому всередину наступні:

• пролонгований дилтіазем в дозі від 120 до 540 мг 1 раз на день;
• пролонгований верапаміл від 120 до 480 мг 1 раз на день (доза повинна бути зменшена у хворих з нирковою або печінковою недостатністю);
• амлодипін по 15-20 мг 1 раз на день (дозу необхідно зменшити у літніх і хворих з печінковою недостатністю).

У рефрактерних випадках можна призначити аміодарон. Незважаючи на те що дані препарати зменшують симптоматику, вони, ймовірно, не змінюють прогноз.