Варіантна стенокардія (стенокардія типу Принцметала)

Стенокардія виникає через підвищене потребу міокарда в кисні («вторинна стенокардія»). У цьому випадку уражені коронарні артерії не здатні забезпечити адекватне збільшення коронарного кровотоку. Спонтанна стенокардія виникає у стані спокою, без збільшення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Причиною спонтанної стенокардії є первинне зниження коронарного кровотоку внаслідок спазму коронарної артерії. Тому її часто називають «вазоспастичною» стенокардією. Інші синоніми спонтанної стенокардії: «варіантна стенокардія», «особлива форма стенокардії».

Діагноз спонтанної стенокардії встановити набагато складніше, ніж діагноз стенокардії зусилля. Відсутня найважливіша ознака – зв’язок із фізичним навантаженням. Залишається лише врахувати характер, локалізацію та тривалість нападів, наявність інших клінічних проявів або факторів ризику ішемічної хвороби серця. Полегшувальний та профілактичний ефект нітратів та антагоністів кальцію має велике діагностичне значення.

Для діагностики спонтанної стенокардії дуже важлива реєстрація ЕКГ під час нападу. Класичною ознакою спонтанної стенокардії є тимчасове підняття сегмента ST на ЕКГ. Реєстрація будь-яких тимчасових змін ЕКГ під час нападу стенокардії у спокої також підвищує достовірність діагностики спонтанної стенокардії. За відсутності змін ЕКГ під час нападів діагноз спонтанної стенокардії залишається ймовірним або навіть сумнівним.

Класичним варіантом спонтанної стенокардії є стенокардія Принцметала (варіантна стенокардія). У пацієнтів зі стенокардією, описаною Принцметалом (1959), напади стенокардії виникали у стані спокою, у них не було стенокардії зусилля. У них була «ізольована» спонтанна стенокардія. Напади стенокардії Принцметала зазвичай виникають вночі або рано вранці, в один і той же час (з 1 години ночі до 8 години ранку), напади зазвичай довші, ніж при стенокардії зусилля (частіше від 5 до 15 хвилин). Під час нападів ЕКГ реєструє збільшення сегмента ST.

Під час нападу стенокардії спостерігається різко виражена елевація сегмента ST у відведеннях II, III, aVF. У відведеннях I, aVL, V1-V4 відзначається реципрокна депресія сегмента ST.

Згідно з суворими критеріями, варіантна стенокардія включає лише випадки стенокардії спокою, що супроводжується підйомом сегмента ST. Окрім підйому сегмента ST, у деяких пацієнтів під час нападу спостерігаються значні порушення ритму, збільшені зубці R та транзиторні зубці Q.

Варіантна стенокардія – це стенокардія, що виникає внаслідок артеріального спазму (стенокардія Принцметала).

Причини варіантної стенокардії

Прінцметал першим припустив, що спонтанна стенокардія викликана спазмом коронарних артерій, і це було підтверджено в наступних дослідженнях. Розвиток спазму коронарних артерій візуалізується за допомогою коронарної ангіографії. Причиною спазмів є локалізована ендотеліальна дисфункція з підвищеною чутливістю до вазоконстрикторної дії. 70-90% пацієнтів зі спонтанною стенокардією – чоловіки. Відзначено, що серед пацієнтів зі спонтанною стенокардією багато завзятих курців.

Численні наступні дослідження також показали, що пацієнти з ізольованою («чистою») спонтанною стенокардією зустрічаються дуже рідко і становлять менше 5% від усіх пацієнтів зі стенокардією. Можна працювати більше 10 років і не зустріти жодного пацієнта зі стенокардією Принцметала. Лише в Японії була зафіксована дуже висока частота спонтанної стенокардії – до 20-30%. Однак наразі частота спонтанної стенокардії знизилася навіть у Японії – до 9% від усіх випадків стенокардії.

Значно частіше (у 50-75% випадків) у пацієнтів з нападами спонтанної стенокардії спостерігається супутня стенокардія зусилля (так звана «змішана стенокардія»), а коронарна ангіографія виявляє гемодинамічно значущі стенози коронарних артерій у межах приблизно 1 см від місця спазму у 75% пацієнтів. Навіть у пацієнтів з незмінними під час коронарної ангіографії коронарними артеріями за допомогою внутрішньокоронарного ультразвукового дослідження виявляється нестенотичний атеросклероз у зоні спазму.

У більшості пацієнтів спостерігається значний проксимальний стеноз щонайменше однієї великої коронарної артерії. Спазм зазвичай виникає в межах 1 см від обструкції (часто пов'язаний зі шлуночковою аритмією).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми варіантної стенокардії

Симптоми варіантної стенокардії включають дискомфорт у грудях, який виникає переважно у стані спокою та дуже рідко та непостійно під час фізичного навантаження (якщо немає також значної обструкції коронарних артерій). Напади, як правило, виникають регулярно одночасно.

Діагностика варіантної стенокардії

Передбачуваний діагноз ставиться, якщо під час нападу виникає підйом сегмента ST. Між нападами стенокардії дані ЕКГ можуть бути нормальними або мати стійкі зміни. Підтвердження діагнозу можливе шляхом проведення провокаційної проби з ергоновіном або ацетилхоліном, які можуть спровокувати спазм коронарних артерій з підтвердженням) вираженого підйому сегмента ST або оборотного спазму під час катетеризації серця. Найчастіше тест проводиться в катетеризаційній лабораторії, рідше - в кардіологічному відділенні.

Основою для діагностики спонтанної стенокардії є запис ЕКГ під час нападу – підйом сегмента ST спостерігається у 70-90%. У 10-30% пацієнтів підйом сегмента ST на ЕКГ під час нападів не спостерігається, але реєструється депресія сегмента ST або «псевдонормалізація» негативного зубця Т. Ймовірність запису спонтанної стенокардії значно зростає при щоденному моніторингу ЕКГ. Спонтанну стенокардію можна діагностувати за допомогою провокаційних тестів. Найефективнішим способом спровокування спазму є внутрішньовенне введення ергоновіну. Однак цей тест небезпечний.

Також використовується внутрішньокоронарне введення ергоновіну або ацетилхоліну. У деяких пацієнтів спазм коронарних артерій виникає під час гіпервентиляційної проби. Слід зазначити, що є пацієнти з індукцією спазму на внутрішньокоронарне введення ергоновіну або ацетилхоліну, але без елевації сегмента ST, і навпаки, елевація сегмента ST у відповідь на ергоновін без спазму коронарних артерій. В останньому випадку передбачається, що причиною елевації ST є звуження дрібних дистальних коронарних артерій.

Спонтанна стенокардія характеризується тимчасовими змінами активності захворювання – періодами загострення та ремісії. Приблизно у 30% пацієнтів під час посилення спастичних реакцій спостерігаються спонтанна стенокардія та підйом сегмента ST під час фізичного навантаження (особливо якщо стрес-тест проводиться вранці).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноз та лікування варіантної стенокардії

Середня 5-річна виживаність становить від 89 до 97%, але ризик смертності вищий у пацієнтів з обома типами стенокардії та атеросклеротичною обструкцією артерій.

У 40-50% пацієнтів зі спонтанною стенокардією ремісія спостерігається приблизно протягом 1,5 місяців від початку нападів спонтанної стенокардії. На тлі прийому антагоністів кальцію ремісія спостерігається у 70-90% пацієнтів (при періоді спостереження від 1 до 5 років). У багатьох пацієнтів напади спонтанної стенокардії не рецидивують (і не провокуються внутрішньовенним введенням ергоновіну) навіть після припинення прийому антагоністів кальцію.

Зазвичай, сублінгвальний нітрогліцерин швидко зменшує симптоми варіантної стенокардії. Блокатори кальцієвих каналів можуть ефективно запобігти нападу. Теоретично, застосування бета-блокаторів може посилити спазм, викликаючи альфа-адренергічну вазоконстрикцію, але цей ефект не був доведений клінічно. Найчастіше призначаються такі препарати для перорального застосування:

• дилтіазем пролонгованої дії у дозі від 120 до 540 мг один раз на день;
• пролонгована доза верапамілу від 120 до 480 мг один раз на добу (дозу слід зменшити пацієнтам з нирковою або печінковою недостатністю);
• амлодипін 15-20 мг один раз на день (дозу слід зменшити людям похилого віку та пацієнтам з печінковою недостатністю).

У рефрактерних випадках можна призначати аміодарон. Хоча ці препарати зменшують симптоми, вони, ймовірно, не змінюють прогноз.