Перикардит: загальні відомості

Перикардит – це запалення перикарда, яке часто супроводжується накопиченням випоту в його порожнині. Перикардит може мати багато причин (наприклад, інфекцію, інфаркт міокарда, травму, пухлини, метаболічні порушення), але часто є ідіопатичним. Симптоми включають біль або тиск у грудях, що часто посилюються при глибокому диханні. Серцевий викид може бути значно знижений. Діагноз ґрунтується на клінічних проявах, терті перикарда, змінах ЕКГ та наявності випоту в перикарді на рентгенографії або ехокардіографії. Для виявлення причини перикардиту необхідні подальші дослідження. Лікування залежить від причини, але загальні підходи включають знеболювальні, протизапальні препарати та (іноді) хірургічне втручання.

Перикардит є найпоширенішою патологією перикарда. Вроджені захворювання перикарда зустрічаються рідко.

Перикардіальний синдром може бути викликаний гемоперикардом, скупченням ексудату у вигляді гідроперикарда, але частіше спостерігається формування перикардиту. У всіх випадках потрібна невідкладна допомога в кардіологічному або кардіохірургічному стаціонарі, у відділеннях інтенсивної терапії.

Перикардит – це вторинна патологія, що ускладнює перебіг основного захворювання, найчастіше системного, що характеризується розвитком полісерозиту, часто із залученням плевральної порожнини та суглобів. Статистичних даних не знайдено, оскільки перикардит діагностується не завжди. Але патологія, найімовірніше, зустрічається частіше, ніж прийнято вважати. За даними Д. Г. Лінгкога (1996), ознаки перенесеного перикардиту виявляються у 17,9% розтинів. У жінок патологія спостерігається в 3 рази частіше, ніж у чоловіків, що особливо виражено у людей віком до 40 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Анатомія та патофізіологія перикарда

Перикард складається з двох шарів. Вісцеральний шар перикарда складається з одного шару мезотеліальних клітин. Він прилягає до міокарда, може розтягуватися там, де проходять великі судини, і з'єднаний з щільним фіброзним шаром, що огортає серце (тім'яний шар перикарда). Порожнина, утворена цими шарами, містить невелику кількість рідини (<25-50 мл), що складається переважно з ультрафільтрату плазми. Перикард обмежує розтяжність серцевих камер і підвищує ефективність серцевого скорочення.

Перикард рясно іннервується симпатичними та соматичними аферентними волокнами. Чутливі до розтягнення механорецептори реагують на зміни об'єму серця та розтягування стінок органу, що може спричиняти тимчасовий перикардіальний біль. Діафрагмальний нерв (n. Phrenicus) проходить через тім'яний шар перикарда, тому він може бути пошкоджений під час хірургічного втручання на перикарді.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Як проявляється перикардит?

Перикардит має поліморфні симптоми, вони залежать від форми та перебігу основного захворювання, що спричинило його розвиток.

Сухий (фібринозний) перикардит

Характеризується болем у грудях та тертям перикарда. Часто поєднується з фібринозним плевритом. Сам перикардит не викликає змін гемодинаміки, але перикард багато іннервований, тому багато клінічних проявів мають нейрорефлекторний характер: серцебиття, задишка, сухий кашель. Хворий не може зробити глибокий вдих, рухи та зміщення болючі. Локалізація болю характерна – за грудиною, але може іррадіювати під ліву лопатку, на шию, мечоподібний відросток, праву половину грудної клітки.

Під час фізикального обстеження відзначається больова реакція при натисканні на рефлекторні точки серця: над грудино-ключичним суглобом зліва, в середній частині рукоятки грудини, над мечоподібним відростком та під лівою лопаткою. Шум тертя перикарда, що виявляється під час аускультації, має чітку локалізацію – чути лише в межах абсолютної притупленості та зливається із систолічним серцевим шумом. Особливо добре чути при натисканні стетоскопом, закиданні голови пацієнта назад, нахилі вперед. Залежно від етіології, може спостерігатися швидке купірування процесу, протягом кількох годин при вірусних захворюваннях; трансформація в ексудативний, частіше при ревматизмі; набування затяжного характеру при аутоалергіях, зазвичай з переходом у фіброзний.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Перикардит з випотом

Супроводжується більш яскравою клінічною картиною, хоча також не завжди діагностується, оскільки клінічні прояви залежать від характеру випоту, його об'єму, а головне - від швидкості накопичення ексудату. При повільному накопиченні ексудату перикард поступово розтягується, не викликаючи гемодинамічних порушень, навіть при накопиченні 2-3 літрів рідини. Лише підвищення внутрішньоперикардіального тиску понад 300 мм H2O призводить до розвитку симптомів тампонади серця. Внутрішньоперикардіальний тиск визначається центральним венозним тиском, він перевищує його на 20-30 мм H2O. При швидкому накопиченні ексудату центральний венозний тиск суттєво не підвищується, і зупинка серця настає від рефлекторних порушень, вже при накопиченні рідини понад 200-500 мл.

При повільному накопиченні ексудату шум тертя перикарда поступово зникає, верхівковий поштовх зміщується вгору та праворуч (симптом Яндрена). Перкуторні симптоми значно змінюються. Межі серця значно розширюються в усіх напрямках, особливо праворуч, іноді досягаючи середньоключичної лінії (симптом Ротча): праворуч, коли серцева тупість переходить у печінкову, замість правого утворюється тупий кут (симптом Ебштейна). В епігастрії відзначається випинання, перкуторна тупість займає весь епігастрій - простір Таубе (симптом Ауенбруггера). Абсолютна тупість дуже чітка ("дерев'яниста"), зливається з відносною ділянкою, а над нею дуже яскравий тимпаніт (симптом Едлефсена-Потена). При великому випоті під лівою лопаткою перкусія виявляє абсолютну тупість, а аускультація - бронхіальне дихання, яке пов'язане зі стисканням легені перикардіальним випотом (симптом Бамбергера). Аускультативна картина виражена слабо: ослаблення серцевих тонів; шум тертя перикарда вислуховується в звичайному положенні пацієнта, але з'являється при закиданні голови назад та під час вдиху із затримкою дихання (симптом Герке).

При ексудативному перикардиті тампонада серця розвивається рідко; частіше процес переростає в адгезивну та фіброзну форми. У міру розсмоктування ексудату та формування адгезивного або фіброзного перикардиту з'являються симптоми здавлення. Зменшуються дихальні екскурсії передньої частини грудної клітки (симптом Вільямса). Живіт перестає брати участь в акті дихання (симптом Мінтера). З'являється «гавкаючий» кашель (симптом Щагумовича). Порушується акт ковтання, змінюється голос аж до афонії.

Ознаками розвитку тампонади серця є: зниження артеріального тиску, пульсове наповнення, розвиток тахікардії та аритмії, переважно тахістолічної форми. ЦВТ підвищується більш ніж на 20 мм H2O. Пульсове наповнення пов'язане з диханням - на висоті вдиху наповнення зменшується (симптом Куссмауля). Зовнішній вигляд пацієнта характерний: наростає ціаноз, набряк обличчя та шиї, формуються симптоми "консульської голови" "комірця Стокса", шийні та периферичні вени набухають, але пульсація вен шиї відсутня, на вдиху їх наповнення збільшується. Через здавлення верхньої порожнистої вени, що призводить до набряку печінки та розвитку асциту, пацієнт приймає вимушене положення для її розвантаження: сидить, тіло нахилене вперед, лоб спирається на подушку (поза Брейтмана) або стає на карачки, спираючись чолом і плечима на подушку.

Гнійний перикардит

Первинний розвиток зустрічається рідко, частіше спостерігається приєднання мікрофлори та нагноєння на тлі ексудативного процесу. Тому їх клінічні прояви однакові. Відмінною рисою є розвиток гнійно-резорбтивної лихоманки, а потім синдрому гнійної інтоксикації. Гнійний перикардит, як правило, закінчується утворенням спайкового або фіброзного перикардиту, що іноді вимагає перикардіектомії.

Класифікація перикардиту

Класифікація перикардитів обмежена етіологією та клініко-морфологічними проявами. За етіологією перикардити поділяються на: неінфекційні, що розвиваються при системних захворюваннях (ревматизм, червоний вовчак, туберкульоз тощо), як аутоалергічний процес після інфаркту міокарда, травми грудної клітки, як прояви легеневої гіпертензії, метаболічних захворювань тощо, гнійні, що розвиваються при безпосередньому проникненні мікрофлори в перикард. У Міжнародній статистичній класифікації більше уваги приділяється ревматизму як основній причині перикардиту, його поділяють на: ревматоїдний, гострий неревматоїдний, інші ураження перикарда. За клінічним перебігом перикардити поділяють на гострі та хронічні. За клініко-морфологічними проявами перикардити поділяють на: фібринозний (сухий), ексудативний (серозний, серозно-геморагічний, серозно-фібринозний ексудат), гнійні, адгезивні (липкі), фіброзні (рубцеві).

Перикардит може бути гострим або хронічним. Гострий перикардит розвивається швидко, супроводжуючись запальною реакцією. Хронічний перикардит (що існує більше 6 місяців) розвивається повільніше, його важливою характеристикою є випіт.

Гострий перикардит може перейти в хронічну форму. Несприятливі гемодинамічні зміни та порушення ритму трапляються рідко, хоча іноді трапляється тампонада серця. У деяких випадках при перикардиті розвивається виражене потовщення та напруження перикарда (констриктивний перикардит). Перикардит може призвести до запалення епікардіальної частини міокарда.

Перикардіальний випіт – це скупчення рідини в порожнині перикарда. Рідина може бути серозною (іноді з нитками фібрину), серозно-геморагічною, хілозною, з кров’ю або гноєм.

Тампонада серця виникає, коли велика кількість перикардіального випоту перешкоджає наповненню серця кров’ю, що призводить до низького серцевого викиду, іноді шоку та смерті. Якщо рідина (зазвичай кров) накопичується швидко, навіть невелика кількість (наприклад, 150 мл) може спричинити тампонаду, оскільки перикард не може розтягуватися достатньо швидко, щоб пристосуватися до цих умов. Повільне накопичення навіть 1500 мл може не спричинити тампонаду. Локалізоване накопичення рідини може спричинити обмежену тампонаду правої або лівої половини серця.

Констриктивний перикардит, який зустрічається досить рідко, є наслідком великого запального фіброзного потовщення перикарда. Іноді вісцеральний та тім'яний шари зрощені один з одним або з міокардом. Фіброзна тканина часто містить відкладення кальцію. Жорсткий, потовщений перикард значно погіршує наповнення шлуночків, зменшуючи ударний об'єм та серцевий викид. Значне накопичення рідини в перикарді трапляється рідко. Часто виникають порушення ритму. Діастолічний тиск у шлуночках, передсердях та венозних судинах, що впадають у серце, стає практично однаковим. Виникає системний венозний застій, що спричиняє значний витік рідини з капілярів, з розвитком набряку та (пізніше) асциту. Хронічне підвищення системного венозного та печінкового тиску може призвести до кардіального цирозу печінки.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]