Гострий перикардит

Гострий перикардит – це гостре запалення вісцерального та парієтального шарів перикарда (з перикардіальним випотом або без нього) різної етіології. Гострий перикардит може бути самостійним захворюванням або проявом системного захворювання.

Код МКХ-10

• 130. Гострий перикардит.

Включаючи гострий перикардіальний випіт.

• 130.0. Гострий неспецифічний ідіопатичний перикардит.
• 130.1. Інфекційний перикардит.
• 130.8. Інші форми гострого перикардиту.
• 130.9. Гострий перикардит, неуточнений.

Епідеміологія гострого перикардиту

Частоту гострого перикардиту важко оцінити, оскільки в багатьох випадках захворювання не діагностується. Частота гострого перикардиту серед госпіталізованих пацієнтів становить близько 0,1%. Захворювання може виникнути в будь-якому віці.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини гострого перикардиту

Близько 90% випадків ізольованого гострого перикардиту мають вірусну або невідому етіологію. Ідіопатичний гострий перикардит діагностується, коли повне стандартне обстеження не дозволяє виявити конкретну етіологію. Немає клінічної різниці між ідіопатичними випадками та вірусним перикардитом (ймовірно, більшість ідіопатичних випадків діагностуються як вірусні інфекції).

Типові причини гострого перикардиту в минулому (туберкульоз або бактеріальна інфекція) зараз зустрічаються рідко. Бактеріальні інфекції викликають гострий гнійний перикардит шляхом прямого поширення легеневої інфекції, при проникаючих пораненнях грудної клітки, піддіафрагмальному абсцесі або в результаті гематогенної інфекції при міокардіальних абсцесах чи інфекційному ендокардиті. Туберкульоз слід враховувати у випадках гострого перикардиту без швидкого перебігу, особливо у групах пацієнтів з високим ризиком туберкульозу.

Гострий перикардит може виникнути у пацієнтів з інфарктом міокарда; найчастіше він розвивається через 1-3 дні після трансмурального інфаркту (ймовірно, через вплив некротичного міокарда на сусідній перикард); друга форма гострого перикардиту, пов'язана з інфарктом міокарда, синдром Дресслера, зазвичай виникає через тижні або місяці після інфаркту міокарда. Гострий перикардит може розвинутися після травматичної травми серця, хірургічного втручання на перикарді або після інфаркту легені. Посткардіотомічний синдром, як і синдром Дресслера, ймовірно, має аутоімунну природу та виникає з ознаками системного запалення, включаючи лихоманку та полісерозит. Частота перикардиту при інфаркті міокарда зменшується після реперфузійного лікування.

Гострий перикардит також спостерігається у пацієнтів з уремією, що потребує гемодіалізу, ревматичною лихоманкою, ВКВ, ревматоїдним артритом та іншими ревматичними захворюваннями. Висока частота гострого перикардиту відзначається при опроміненні грудної клітки та середостіння.

[ 6 ]

Патогенез гострого перикардиту

Всі симптоми неускладненого гострого перикардиту зумовлені запаленням перикарда. Підвищена проникність судин під час запалення призводить до ексудації рідких фракцій крові та фібриногену в порожнину перикарда, який відкладається у вигляді фібрину та утворює катаральний, а потім фібринозний (сухий) перикардит. При значному залученні перикарда до запалення ексудація рідких фракцій крові перевищує реабсорбцію, що призводить до утворення перикардіального випоту (ексудативний перикардит). Залежно від етіології гострого перикардиту випіт може бути серозним, серозно-фібринозним, геморагічним, гнійним, гнильним. Об'єм великого перикардіального випоту може досягати літра і більше (у нормі порожнина перикарда містить 15-35 мл серозної рідини). Швидке накопичення навіть невеликої її кількості може призвести до підвищення тиску в порожнині перикарда. Виникле порушення наповнення правих порожнин серця призводить до компенсаторного підвищення системного венозного тиску. Якщо тиск у перикардіальній порожнині стає рівним або вищим за тиск наповнення правих порожнин серця, розвивається тампонада серця зі спадінням правого передсердя та шлуночка в діастолі та падінням серцевого викиду та системного артеріального тиску. Приблизно у 15% пацієнтів гострий перикардит поєднується з міокардитом.

Симптоми гострого перикардиту

Діагноз гострого перикардиту зазвичай ставиться пацієнтам з характерною тріадою:

• аускультація тертя перикарда;
• біль у грудях;
• типові послідовні зміни ЕКГ.

Подальше обстеження спрямоване на оцінку наявності перикардіального випоту та порушень гемодинаміки, а також на визначення причини захворювання.

Анамнез та скарги пацієнтів

Більшість пацієнтів з гострим перикардитом (90%) відчувають біль у грудях:

• біль локалізується за грудиною та поширюється на шию, ліве плече, руки, трапецієподібні м'язи; у дітей виникає біль в епігастрії;
• початок болю може бути раптовим, потім біль стає постійним (триває годинами та днями), часто монотонним, може бути різким, тупим, з відчуттям печіння або тиску;
• інтенсивність болю може варіюватися від легкого до сильного;
• біль зазвичай посилюється під час вдиху, лежання на спині, ковтання або руху тіла, і зменшується, коли ви сидите прямо або нахиляєтесь вперед;
• У деяких випадках біль у серці може бути відсутнім, наприклад, це часто спостерігається при перикардиті у пацієнтів з ревматоїдним артритом.

При вивченні анамнезу захворювання у пацієнтів може бути виявлений зв'язок між виникненням болю в серці та інфекцією; у продромальному періоді можуть спостерігатися лихоманка, слабкість, міалгія. Відомості про туберкульоз, аутоімунні або пухлинні захворювання в минулому можуть допомогти в діагностиці конкретних причин гострого перикардиту.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Клінічні симптоми, що вказують на перикардіальний випіт

Скарги пацієнта.

• Відчуття тиску та дискомфорту в грудях.
• Серцебиття.
• Постійний сухий «гавкаючий» кашель, задишка, хрипота голосу.
• Гикавка, дисфагія.

Фізикальний огляд.

• Серцево-судинна система
  • Розширення серцевої тупості в усіх напрямках, зміна меж серця при зміні положення (у положенні стоячи зона тупості в другому та третьому міжреберних проміжках скорочується, а в нижніх відділах розширюється), незвичайна інтенсивність серцевої тупості, збіг зони абсолютної серцевої тупості із зоною відносної тупості в нижніх відділах.
  • Верхівковий поштовх зміщений вгору та досередини від нижньої лівої межі серцевої тупості (симптом Жардена), верхівковий поштовх ослаблений.
  • Набряк яремних вен, підвищення центрального венозного тиску.
  • Серцеві тони різко ослаблені в лівих нижніх відділах серцевої тупості, але чітко чутні досередини від верхівкового поштовху.
  • Якщо є тертя перикарда, його краще чути в положенні лежачи на спині в кінці вдиху (симптом Потена) або при закиданні голови назад (симптом Геркса); зі збільшенням випоту тертя може зникнути.
  • Тахікардія (може бути відсутня при гіпотиреозі або уремії).
  • Акроціаноз.
• Дихальна система
  • Симптом Евара – тупий перкуторний звук нижче кута лівої лопатки внаслідок стиснення лівої легені перикардіальним випотом, у цьому місці голосове тремтіння посилене, дихання ослаблене. При нахилі вперед притуплення під лопаткою зникає, але з'являються глухі дрібнопухирчасті хрипи (симптом Пена).
• Травна система
  • Живіт не бере участі в акті дихання (ознака Вінтера) через обмежену рухливість діафрагми.
  • Невеликі або повільно накопичуючі перикардіальні випоти можуть бути безсимптомними. Великі випоти трапляються до 5% випадків гострого перикардиту. Нерозпізнані перикардіальні випоти можуть призвести до швидкого, несподіваного погіршення стану та смерті від тампонади серця.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення гострого перикардиту

• тампонада серця;
• Рецидиви гострого перикардиту трапляються у 15-32% пацієнтів; частіше при аутоімунному перикардиті, деякі випадки рецидиву можуть бути пов'язані з реактивацією вірусного перикардиту або неадекватним лікуванням під час першого епізоду гострого перикардиту. Рецидиви частіше трапляються після лікування глюкокортикоїдами, перикардіотомії або створення перикардіального вікна, рідше після лікування колхіцином; рецидиви можуть спонтанно повторюватися протягом кількох років або після припинення прийому протизапальних препаратів;
• хронічний констриктивний перикардит у наслідках (менше 10%).

Ідіопатичний або вірусний гострий перикардит рідко прогресує до тампонади серця. Ситуації з ризиком тампонади серця включають помірний або великий свіжий або наростаючий випіт, гнійний гострий перикардит, туберкульозний гострий перикардит та крововилив у порожнину перикарда. Найбільший ризик прогресування перикардіального випоту до тампонади є у пацієнтів з нещодавнім великим перикардіальним випотом з ознаками діастолічного колапсу правих відділів серця. Хоча ймовірність тампонади низька при малих (за даними трансторакальної ехокардіографії) випотах, вона може несподівано виникнути у випадках швидкого накопичення рідини, наприклад, у гемоперикарді, або якщо насправді є великий, але незвично розташований випіт, який не розпізнається трансторакальною ехокардіографією, а також у деяких випадках поєднання великого плеврального та малого перикардіального випоту. Тому тампонаду слід підозрювати у пацієнтів з гемодинамічними порушеннями, незалежно від кількості перикардіальної рідини. Тампонада серця може виникнути раптово або спостерігатися протягом тривалого часу. Клінічні симптоми тампонади серця залежать від ступеня підвищення перикардіального тиску: при незначному підвищенні тиску (<10 мм рт. ст.) тампонада часто протікає безсимптомно, при помірному та особливо при різкому підвищенні тиску (>15 і до 20 мм рт. ст.) виникають відчуття дискомфорту в ділянці серця та задишка. Клінічна та інструментальна діагностика тампонади представлені нижче. При підозрі на тампонаду серця показано термінове ехокардіографічне дослідження.

[ 14 ]

Клінічні симптоми, що свідчать про тампонаду серця або її загрозу при гострому перикардиті

Скарги пацієнта:

• поява больових нападів сильної слабкості зі слабким, прискореним пульсом;
• поява непритомності, запаморочення, страху смерті;
• посилення задишки (внаслідок гіповолемії легеневого кровообігу).

Дані обстеження та фізичних методів дослідження:

Серцево-судинна система:

• набряк яремних вен (менш помітний у пацієнтів з гіповолемією); високий центральний венозний тиск (200-300 мм H2O), за винятком випадків тампонади низького тиску у пацієнтів з гіповолемією; зберігається зниження венозного тиску під час вдиху;
• артеріальна гіпотензія (може бути відсутньою, особливо у пацієнтів з раніше спостеріганою артеріальною гіпертензією);
• Тріада Бека при тампонаді перикарда: артеріальна гіпотензія, ослаблення серцевих тонів, розширення яремних вен;
• парадоксальний пульс: зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 10 мм рт. ст. під час вдиху;
• наростаюча тахікардія;
• слабкий периферичний пульс, що ослабляється на вдиху;
• виражений акроціаноз.

Дихальна система:

• задишка або прискорене дихання без хрипів у легенях.

Травна система:

• збільшення та болючість печінки;
• поява асциту.

Загальний огляд:

• положення пацієнта — сидячи, нахилившись уперед і поклавши лоб на подушку (положення Брейтмана), положення глибокого уклону;
• бліда шкіра, сірий ціаноз, холодні кінцівки;
• може з'явитися набряк обличчя, плеча та руки, більше зліва (стискання безіменної вени);
• наростання периферичних набряків.

У найважчих випадках пацієнти можуть втрачати свідомість і, за винятком підвищеного венозного тиску, клінічна картина нагадує гіповолемічний шок. Непомічена тампонада серця може дебютувати з симптомів ускладнень, пов'язаних з порушенням кровообігу в органах - ниркова недостатність, шок печінки, мезентеріальна ішемія. Тампонада серця у пацієнта з лихоманкою може бути помилково оцінена як септичний шок.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Методика визначення парадоксального пульсу

Манжету надувають до тиску, вищого за систолічний. При повільному випусканні повітря чути переривчастий перший звук Короткова. Порівнюючи його з дихальним циклом пацієнта, визначають точку, в якій звук чути під час видиху та зникає під час вдиху. При подальшому зниженні тиску в манжеті досягають точки, в якій звук чути протягом усього дихального циклу. Різниця систолічного тиску між цими точками більше 10 мм рт. ст. визначається як позитивний парадоксальний пульс. Для швидкої клінічної орієнтації цю ознаку також можна дослідити простою пальпацією пульсу на променевій артерії, який значно зменшується або зникає під час нормального поверхневого вдиху. Парадоксальний пульс не є патогномонічним симптомом тампонади серця і також може спостерігатися при тромбоемболії легеневої артерії, підгострій мітральній регургітації, інфаркті правого шлуночка та бронхіальній астмі. З іншого боку, парадоксальний пульс важко виявити у пацієнтів із тампонадою серця при тяжкому шоці, він також може бути відсутнім при тампонаді серця у пацієнтів із супутніми патологічними змінами в серці: недостатністю аортального клапана, дефектом міжпередсердної перегородки, гіпертрофією або дилатацією лівого шлуночка,

Інструментальні методи діагностики тампонади серця (Керівництво з діагностики та лікування захворювань перикарда Європейського товариства кардіологів, 2004)

Метод дослідження	Результати дослідження тампонади серця
ЕКГ	Може бути нормальним або мати неспецифічні зміни (зубець ST-T); електричні зміни (варіабельність вольтажу комплексу QRS, рідше зубці T, спричинені надмірною рухливістю серця), брадикардія (на пізній стадії); електромеханічна дисоціація (в атональній фазі)
Рентген грудної клітки	Збільшена серцева тінь з нормальними легеневими ознаками
ЕхоКГ	Великий «круговий» перикардіальний випіт: пізній діастолічний колапс правого передсердя (найбільш чутлива ознака, спостерігається у 100% пацієнтів із тампонадою серця), ранній діастолічний колапс передньої вільної стінки правого шлуночка; колапс правого шлуночка, що триває більше третини діастоли (найбільш специфічна ознака); колапс стінки лівого передсердя в кінці діастоли та на початку систоли (спостерігається приблизно у 25% пацієнтів із тампонадою, має високу специфічність); збільшення товщини стінок лівого шлуночка в діастолу, «псевдогіпертрофія»; дипатика нижньої порожнистої вени, зменшення колапсу нижньої порожнистої вени на вдиху (менше 50%); «гойдання серця»
ДЕХОКГ	Збільшення трикуспідального кровотоку та зменшення мітрального кровотоку під час вдиху (протилежне спостерігається під час видиху); у системних венах систолічний та діастолічний кровотік зменшується під час видиху, а зворотний кровотік збільшується під час скорочення передсердь.
Кольорова доплерівська ехокардіографія	Значні коливання мітрального та трикуспідального потоку, пов'язані з диханням
Катетеризація серця	Підтвердження діагнозу та кількісна оцінка гемодинамічних порушень; тиск у правому передсерді підвищений на 10-30 мм рт. ст. (систолічний X-прогин збережений, а діастолічний Y-прогин кривої тиску в правому передсерді та системний венозний тиск відсутній або знижений); тиск у перикардіальній порожнині підвищений і майже дорівнює тиску в правому передсерді (обидва тиски знижуються під час дихання): середній діастолічний тиск у правому шлуночку підвищений і дорівнює тиску в правому передсерді та тиску в перикардіальній порожнині (без «діастолічної депресії та плато»); діастолічний тиск у легеневій артерії дещо підвищений і може відповідати тиску в правому шлуночку - тиск заклинювання в легеневих капілярах також підвищений і майже дорівнює тиску в перикарді та тиску в правому передсерді: систолічний тиск у лівому шлуночку та аорті може бути нормальним або зниженим. Підтвердження того, що аспірація перикардіального випоту покращує гемодинаміку. Виявлення супутніх гемодинамічних порушень (лівошлуночкова недостатність, констрикція, легенева гіпертензія).
Ангіографія правого та лівого шлуночків	Колапс передсердь та малі гіперактивні порожнини шлуночків
Комп'ютерна томографія	Зміна конфігурації шлуночків і передсердь (колапс передсердя і шлуночка)

Приклад формулювання діагнозу

Гострий ідіопатичний перикардит. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика гострого перикардиту

Диференціальна діагностика проводиться з іншими захворюваннями, що характеризуються болем у грудях. Перш за все, виключаються життєво важливі причини болю та серцевих захворювань, такі як інфаркт міокарда, розшарування аорти, тромбоемболія легеневої артерії, стенокардія. У диференціально-діагностичний план також входять плеврит або плевропневмонія, спонтанний пневмоторакс, оперізувальний герпес, езофагіт, езофагоспазм, розрив стравоходу, в деяких випадках - гострий гастрит та виразка шлунка, травматична діафрагмальна грижа, синдром Тітце та деякі інші захворювання, що викликають біль у грудях. Шум тертя перикарда слід диференціювати від тертя плеври, останнє зникає при затримці дихання, тоді як тертя перикарда зберігається при затримці дихання.

Зміни електрокардіограми при гострому перикардиті подібні до таких при інфаркті міокарда, синдромі ранньої реполяризації та синдромі Бругада. Однак при інфаркті міокарда елевація сегмента ST має куполоподібну форму, зміни є вогнищевими з реципрокною депресією сегмента ST, а не дифузними, як при гострому перикардиті (при постінфарктному перикардиті елевація сегмента ST також може бути локалізованою); характерні патологічний Q та знижений вольтаж зубця R, негативний T з'являється до нормалізації ST, депресія PR є атиповою. При синдромі ранньої реполяризації елевація сегмента ST спостерігається в меншій кількості відведень. Депресія сегмента PR та стадіоспецифічні зміни ST-T відсутні. При синдромі Бругада елевація сегмента ST обмежується правими грудними відведеннями (VI-V3) на тлі змін комплексу QRS, подібних до блокади правої ніжки пучка Гіса.

При перикардіальному випоті диференціальна діагностика проводиться з випотами незапальної природи (при серцевій недостатності, нефротичному синдромі, гіпотиреозі).

Клінічні ознаки тампонади серця диференціюють від інших невідкладних станів, що викликають артеріальну гіпотензію, шок та підвищення системного венозного тиску, включаючи кардіогенний шок при захворюваннях міокарда, інфаркт міокарда правого шлуночка, гостру правошлуночкову недостатність, спричинену тромбоемболією легеневої артерії або іншими причинами. Оцінюючи результати ехокардіографічного дослідження у пацієнта з підозрою на тампонаду серця, слід враховувати, що діастолічний колапс правого передсердя, характерний для тампонади серця, також може бути зумовлений масивним плевральним випотом.

Для діагностики супутнього міокардиту у пацієнтів з гострим перикардитом важливі такі ознаки:

• незрозуміла слабкість і втома під час фізичного навантаження, серцебиття,
• аритмії, особливо шлуночкові;
• ехокардіографічні ознаки дисфункції міокарда;
• Підйом сегмента ST на початку захворювання;
• підвищений рівень тропоніну I протягом більше 2 тижнів, КФК та міоглобіну.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Діагностика гострого перикардиту

Патогномонічною ознакою гострого перикардиту є шум тертя перикарда, який виявляється у 85% пацієнтів з цим захворюванням:

• дряпаючий, шкрябаючий звук, ніби шкіра тертяться об шкіру;
• Типовий шум (більш ніж у 50% випадків) має три фази:
  • 1-ша фаза – пресистолічний шум, що передує 1-му тону, виникає під час систоли передсердь;
  • 2-га фаза – систолічний шум між першим і другим тонами, що виникає під час систоли шлуночків і збігається з піковим пульсом на сонних артеріях;
  • 3-тя фаза – ранній діастолічний шум після другого тону (зазвичай найслабший), відображає швидке наповнення шлуночків на початку діастоли;
• при тахікардії, фібриляції передсердь або на початку захворювання шум може бути двофазним систолічно-діастолічним або монофазним систолічним;
• шум найкраще чути над лівим нижнім краєм грудини в межах абсолютної серцевої тупості та нікуди не проводиться;
• шум змінюється з часом і менш чутний на початку захворювання. Щоб не пропустити його, необхідна часта повторна аускультація;
• може зберігатися навіть за наявності перикардіального випоту.

У пацієнтів часто спостерігається субфебрильна температура; проте температура вище 38°C з ознобом є незвичною і може свідчити про можливість гнійного бактеріального гострого перикардиту. Можуть бути присутні й інші ознаки системного або системного захворювання, залежно від етіології. Серцевий ритм при гострому перикардиті зазвичай регулярний, але тахікардія є поширеним явищем. Дихання може бути поверхневим через біль; можлива задишка.

При наявності перикардіального випоту симптоми з'являються через збільшення об'єму перикардіальної сумки, порушення венозного відтоку та зменшення серцевого викиду.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Інструментальна та лабораторна діагностика гострого перикардиту

Зміни ЕКГ є третьою класичною діагностичною ознакою гострого перикардиту (зустрічається у 90% пацієнтів). Типові зміни ЕКГ послідовно проходять 4 стадії.

• На ранній стадії гострого перикардиту типовими є елевація сегмента ST з позитивними зубцями T у всіх відведеннях, крім відведень aVR та VI, та відхилення сегмента PR у напрямку, протилежному зубцю P. У деяких випадках спостерігається депресія сегмента PR за відсутності елевації сегмента ST.
• Через кілька днів сегмент ST, а потім сегмент PR повертаються до ізолінії.
• Зубці Т поступово сплющуються та інвертуються у більшості відведень.
• ЕКГ зазвичай повертається до вихідного стану протягом 2 тижнів.
• Типові зміни ЕКГ можуть бути відсутніми у пацієнтів з уремічним перикардитом. Перикардіальний випіт характеризується низьким вольтажем ЕКГ та синусовою тахікардією.

Трансторакальна ехокардіографія є стандартом неінвазивної діагностики перикардіального випоту. Її слід проводити всім пацієнтам з гострим перикардитом або при підозрі на це захворювання. Ехокардіографія у пацієнтів з гострим перикардитом дозволяє виявити перикардіальний випіт, ознакою якого є безеховий простір між вісцеральним та парієтальним перикардом. Невеликі випоти представлені безеховим простором менше 5 мм і видно на задній поверхні серця. При помірних випотах товщина безехового простору становить 5-10 мм. Великі випоти мають товщину понад 1 см і повністю оточують серце. Наявність випоту підтверджує діагноз гострого перикардиту, але у більшості пацієнтів із сухим гострим перикардитом ехокардіограма нормальна. Ехокардіографія дозволяє встановити гемодинамічні порушення, спричинені розвитком тампонади серця, тим самим характеризуючи значення випоту, а також оцінити функцію міокарда, що важливо для діагностики супутнього міокардиту. Черезстравохідна ехокардіографія корисна для характеристики локальних випотів, потовщення перикарда та неопластичних уражень перикарда.

Рентген грудної клітки проводиться для оцінки серцевої тіні, виключення змін у легенях та середостінні, які можуть свідчити про специфічну етіологію перикардиту. При сухому гострому перикардиті серцева тінь не змінена. При значному перикардіальному випоті (більше 250 мл) спостерігається збільшення та зміна конфігурації серцевої тіні («колбоподібна тінь», куляста форма при гострому великому випоті, трикутна форма при тривало існуючих випотах), ослаблення пульсації контуру серцевої тіні.

Лабораторні аналізи крові (загальний аналіз, біохімічний аналіз):

• У пацієнтів з гострим перикардитом зазвичай спостерігаються ознаки системного запалення, включаючи лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та підвищений рівень С-реактивного білка;
• Незначно підвищений рівень тропоніну I спостерігається у 27-50% пацієнтів з вірусним або ідіопатичним перикардитом без інших ознак ураження міокарда. Рівень тропоніну нормалізується протягом 1-2 тижнів, триваліше підвищення свідчить про міоперикардит, що погіршує прогноз; підвищений рівень КФК при гострому перикардиті спостерігається рідше;
• креатинін і сечовина плазми різко підвищені при уремічній гострому перикардиті;
• Тест на ВІЛ.

Додаткові дослідження при гострому перикардиті

Додаткові лабораторні аналізи крові за клінічними показаннями:

• бактеріологічне дослідження (посів) крові при підозрі на гнійний гострий перикардит;
• титр антистрептолізину-О при підозрі на ревматичну лихоманку (у молодих пацієнтів);
• ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла, антитіла до ДНК, особливо якщо захворювання протікає тривало або важко із системними проявами;
• Оцінка функції шилоподібної залози у пацієнтів з великим перикардіальним випотом (підозра на гіпотиреоз):
• Спеціальні дослідження на кардіотропні віруси зазвичай не показані, оскільки їх результати не змінюють тактики лікування.

Проведення туберкулінової проби, дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу, якщо захворювання триває більше тижня.

Перикардіоцентез показаний при тампонаді серця або підозрі на гнійний, туберкульозний або пухлинно-ексудативний гострий перикардит. Клінічна та діагностична ефективність рутинного дренування великого перикардіального випоту (більше 20 мм у діастолі за даними ехокардіографії) не доведена. Перикардіоцентез не показаний, якщо діагноз можна встановити без цього дослідження або якщо випіт при типовому вірусному або ідіопатичному гострому перикардиті вирішується завдяки протизапальному лікуванню. Перикардіоцентез протипоказаний при підозрі на розшарування аорти, некоригованій коагулопатії, лікуванні антикоагулянтами (якщо перикардіоцентез планується пацієнтам, які постійно отримують пероральні антикоагулянти, МНО має бути знижено до <1,5), тромбоцитопенії менше 50x10 ⁹ /л.

Аналіз перикардіальної рідини повинен включати дослідження клітинного складу (лейкоцити, пухлинні клітини), білка, ЛДГ, аденозиндезамінази (маркер клітинної імунної відповіді на Mycobacterium tuberculosis, включаючи активацію Т-лімфоцитів та макрофагів), посів, пряме обстеження та ПЛР-діагностику на Mycobacterium tuberculosis, спеціальні дослідження перикардіальної рідини відповідно до клінічних даних (онкомаркери при підозрі на злоякісне захворювання, ПЛР-діагностика на кардіотропні віруси при підозрі на вірусний перикардит, «молочний» випіт досліджується на тригліцериди).

Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія можуть виявляти невеликі та локалізовані перикардіальні випоти, які можуть бути пропущені ехокардіографією, характеризувати склад перикардіальної рідини та бути корисними, коли інші візуалізаційні дослідження є невідповідними.

Якщо значна клінічна активність зберігається протягом 3 тижнів після початку лікування або тампонада серця рецидивує після перикардіоцентезу без встановленого етіологічного діагнозу, деякі автори рекомендують перикардіоскопію, біопсію перикарда з гістологічним та бактеріологічним дослідженням.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У гострих ідіопатичних випадках пацієнта лікує кардіолог або терапевт.

У складних або специфічних випадках гострого перикардиту (туберкульозного, гнійного, уремічного, пухлинного) потрібен мультидисциплінарний підхід, що включає консультації кардіохірурга та фахівців (інфекціоніста, фтизіатра, нефролога, ендокринолога, онколога).

Лікування гострого перикардиту

При ідіопатичному та вірусному перикардиті лікування спрямоване на зменшення запалення перикарда та знеболення. У конкретних випадках гострого перикардиту відомої етіології можливе етіотропне лікування; якщо перикардит є проявом системного захворювання, проводиться лікування цього захворювання.

Показання до госпіталізації

Більшість пацієнтів з вірусним або ідіопатичним гострим перикардитом (70-85%) можна лікувати амбулаторно, оскільки захворювання зазвичай протікає доброякісно, симптоми тривають близько 2 тижнів і добре реагують на НПЗЗ. Якщо є невеликий або помірний випіт, він проходить протягом кількох тижнів. Повторне обстеження не потрібне, якщо симптоми не повертаються або погіршуються.

Для визначення показань до госпіталізації необхідно оцінити наявність гемодинамічної нестабільності та безпеку амбулаторного лікування. Основними показаннями до стаціонарного лікування є показники поганого прогнозу:

• лихоманка вище 38°C;
• підгострий перебіг захворювання;
• імуносупресія;
• асоціація гострого перикардиту з травмою;
• гострий перикардит у пацієнта, який приймає пероральні антикоагулянти;
• міоперикардит;
• великий перикардіальний випіт;
• недостатній ефект від лікування НПЗЗ.

Існують рекомендації щодо належної практики щодо короткочасної госпіталізації всіх пацієнтів з гострим перикардитом для оцінки факторів ризику, з подальшою випискою на амбулаторне лікування протягом 24–48 годин для тих пацієнтів, які не мають факторів ризику та чий біль швидко зник після застосування НПЗЗ. При перикардіальному випоті з тампонадою серця необхідні екстрена госпіталізація та лікування у відділенні інтенсивної терапії. Госпіталізація також обов'язкова, якщо потрібні додаткові інвазивні дослідження для встановлення етіології захворювання.

Немедикаментозне лікування гострого перикардиту

Пацієнтам з гострим перикардитом рекомендується обмежити фізичну активність.

Медикаментозне лікування гострого перикардиту

Основою лікування гострого перикардиту є застосування НПЗЗ, які призводять до полегшення болю в грудях у 85-90% пацієнтів з ідіопатичним або вірусним гострим перикардитом протягом кількох днів. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2004), перевага надається ібупрофену (менше побічних ефектів та відсутність негативного впливу на коронарний кровотік) у дозі 300-800 мг кожні 6-8 годин протягом кількох днів або тижнів до зникнення болю або випоту. Перевагою НПЗЗ є ацетилсаліцилова кислота (аспірин) 2-4 г/добу для лікування пацієнтів з перикардитом після інфаркту міокарда (оскільки є експериментальні дані, що інші НПЗЗ можуть погіршити формування постінфарктного рубця). Парентеральне введення кеторолаку (НПЗЗ з вираженим знеболювальним ефектом) по 30 мг кожні 6 годин може бути ефективним для полегшення болю в перші дні захворювання. Іноді, при інтенсивному болю, необхідне додаткове застосування наркотичних анальгетиків. Також є рекомендації щодо призначення короткого курсу лікування преднізолоном перорально в дозі 60-80 мг/добу протягом 2 днів з поступовою повною відміною протягом тижня. Ефективність додавання статинів до НПЗЗ (розувастатин 10 мг/добу) для швидшого зменшення запалення, зазначена в окремих дослідженнях, все ще потребує підтвердження та подальшої оцінки. При застосуванні НПЗЗ слід забезпечити захист слизових оболонок шлунково-кишкового тракту (як правило, для зниження шлункової секреції використовуються інгібітори H+ та K+-АТФази). НПЗЗ не запобігають серцевій недостатності, перикардіальному звуженню або рецидиву випоту в майбутньому.

Результати нещодавно опублікованого рандомізованого дослідження COPE (Колхіцин при гострому перикардиті, 2005) дозволяють ширше рекомендувати рутинне використання колхіцину в лікуванні гострого перикардиту. Пацієнтам з гострим перикардитом з рецидивуючим або 14-денним болем призначають 1-2 мг колхіцину в перший день, а потім 0-5-1 мг/день у два прийоми (протягом щонайменше 3 місяців) окремо або в комбінації з НПЗЗ. Таке лікування добре переноситься, зменшує ймовірність тампонади серця та наслідки констриктивного перикардиту, а також є найбільш ефективним для профілактики рецидивів гострого перикардиту.

Гострий перикардит зазвичай добре реагує на глюкокортикоїди, але є дані, що у пацієнтів, які приймали їх на початку захворювання, частіше виникають рецидиви гострого перикардиту (ймовірно, через експериментально підтверджену ймовірність загострення вірусної інфекції). Згідно з рандомізованим дослідженням COPE, застосування глюкокортикоїдів є незалежним фактором ризику рецидиву гострого перикардиту, тому їх застосування можна розглядати лише у пацієнтів з поганим загальним станом, резистентних до НПЗЗ та колхіцину, або у пацієнтів з аутоімунним гострим перикардитом. Перед призначенням глюкокортикоїдів необхідне ретельне обстеження для уточнення етіології гострого перикардиту. Преднізолон застосовується перорально в дозі 1-1,5 мг/кг на добу протягом щонайменше місяця, після чого дозу повільно знижують перед скасуванням. Глюкокортикоїди слід скасувати протягом 3 місяців, після чого призначають колхіцин або ібупрофен. Існують дані, що внутрішньоперикардіальне введення глюкокортикоїдів є ефективним при аутореактивному гострому перикардиті та не супроводжується підвищеним ризиком рецидиву, але це обмежує інвазивний характер методу.

Особливості лікування гострого перикардиту за наявності перикардіального випоту без загрози тампонади:

• Специфічне лікування перикардіального випоту залежить від етіології;
• при ідіопатичному або вірусному гострому перикардиті протизапальне лікування зазвичай ефективне;
• показано обмеження фізичної активності;
• необхідно уникати зневоднення (помилкове призначення сечогінних засобів може призвести до розвитку тампонади серця з «низьким венозним тиском»);
• слід уникати застосування бета-блокаторів, що пригнічують компенсаторну активацію симпатичної системи, та інших препаратів, що уповільнюють частоту серцевих скорочень;
• якщо пацієнт раніше отримував антикоагулянти, доцільно тимчасово припинити їх прийом або замінити непрямі антикоагулянти гепаринами,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Лікувальна тактика при перикардіальному випоті з тампонадою серця

• екстрений перикардіоцентез або дренування перикарда (видалення навіть невеликої кількості рідини призводить до значного полегшення симптомів та покращення гемодинаміки;
• Видалення всього випоту нормалізує перикардіальний тиск, діастолічний тиск у передсердях та шлуночках, артеріальний тиск та серцевий викид, якщо у пацієнта немає супутньої перикардіальної констрикції або інших захворювань серця. Перикардіоцентез протипоказаний при тампонаді серця, спричиненій розшаровуванням аорти;
• поповнення внутрішньосудинного об’єму при підготовці до дренування перикарда (невеликі кількості фізіологічних або колоїдних розчинів – 300-500 мл – можуть сприяти покращенню гемодинаміки, особливо при гіповолемії; вазопресори добутамін у дозі 5-20 мкг/кг за хвилину, дофамін менш ефективні);
• відсутність вентиляції з позитивним тиском – це зменшує венозне повернення та серцевий викид і може спричинити раптове падіння артеріального тиску;
• гемодинамічний моніторинг.

Ехокардіографічні ознаки діастолічного колапсу правих камер серця за відсутності клінічних ознак тампонади не є обов'язковою підставою для проведення екстреного перикардіоцентезу. Такі пацієнти потребують ретельного клінічного спостереження, оскільки навіть незначне подальше збільшення випоту може спричинити тампонаду серця. У деяких пацієнтів ехокардіографічні ознаки стиснення правих камер можуть зникнути протягом кількох днів, і перикардіоцентезу можна уникнути.

Хірургічне лікування гострого перикардиту

Перикардіоцентез показаний у наступних випадках.

• тампонада серця;
• підозра на гнійний або неопластичний перикардит;
• дуже великий випіт з клінічними проявами, стійкий до медикаментозного лікування протягом тижня.

Дренування перикарда через постійний катетер (протягом кількох днів) знижує ризик рецидивної тампонади, якщо накопичення рідини продовжується. Хірургічне дренування порожнини перикарда є кращим у випадках гнійного перикардиту, рецидивуючих випотів або необхідності біопсії перикарда. У невеликої кількості пацієнтів з гострим перикардитом з частими та тяжкими рецидивами, незважаючи на медикаментозне лікування, може знадобитися хірургічна перикардіектомія.

Приблизні періоди непрацездатності

При неускладненому ідіопатичному гострому перикардиті період непрацездатності становить близько 2-4 тижнів.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Подальше управління

Після гострого перикардиту пацієнти потребують спостереження у кардіолога з метою своєчасної діагностики рецидиву або приєднання констриктивного перикардиту.

Лікування та профілактика рецидивів гострого перикардиту

Медикаментозне лікування – результати рандомізованого дослідження CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) свідчать про ефективність лікування колхіцином до 6 місяців у поєднанні з аспірином; традиційно використовуються інші НПЗЗ або преднізолон; якщо таке лікування неефективне, при частих рецидивах, імунопатологічних формах, ефективним може бути застосування циклофосфаміду або азатіоприну (у дозі 50-100 мг/добу) або внутрішньоперикардіальне введення тріамцинолону (по 300 мг/м3 ⁾.

Перикардіектомія або встановлення перикардіального вікна показана лише у випадках частих та клінічно значущих рецидивів, стійких до медикаментозного лікування. Пацієнти не повинні отримувати глюкокортикоїди протягом кількох тижнів перед перикардіектомією.

Інформація для пацієнтів

Пацієнтів слід проінформувати про клінічні симптоми погіршення гострого перикардиту та загрозу тампонади (посилення задишки, зниження толерантності до фізичного навантаження), які потребують невідкладної медичної допомоги через ймовірну необхідність невідкладного лікування. Пацієнтів, які раніше перенесли гострий перикардит, слід проінформувати про можливість рецидиву захворювання та симптоми (біль у грудях, задишка, серцебиття), які потребують медичної допомоги та повторного обстеження.

Як запобігти гострому перикардиту?

Профілактика гострого перикардиту не проводиться.

Прогноз при гострому перикардиті

Результатом гострого перикардиту може бути розсмоктування випоту при стиханні запалення, рідше – організація випоту з утворенням перикардіальних спайок, часткова або повна облітерація перикардіальної порожнини. У невеликої кількості пацієнтів, які перенесли це захворювання, згодом може розвинутися констриктивний перикардит. Смертність залежить від причини. Ідіопатичний та вірусний перикардит мають самообмежувальний сприятливий перебіг без ускладнень майже у 90% пацієнтів. Гнійний, туберкульозний та пухлинний перикардит мають важчий перебіг: при туберкульозному перикардиті летальні наслідки реєструються в 17-40% випадків, при нелікованому гнійному перикардиті летальність сягає 100%.