Гострий перикардит

Гострий перикардит - гостре запалення вісцерального та парієтальні листків перикарда (як з перикардіальним випотом, так і без нього) різної етіології. Гострий перикардит може бути самостійним захворюванням або проявом системної хвороби.

Код ICD-10

• 130. Гострий перикардит.

Включений гострий перикардіальний випіт.

• 130.0. Гострий неспецифічний ідіопатичний перикардит.
• 130.1. Інфекційний перикардит.
• 130.8. Інші форми гострого перикардиту.
• 130.9. Гострий перикардит неуточнений.

Епідеміологія гострого перикардиту

Захворюваність гострим перикардитом оцінити важко, так як у багатьох випадках захворювання не діагностують. Частота гострого перикардиту серед госпіталізованих хворих становить близько 0,1%. Захворювання може виникати в будь-якому віці.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини гострого перикардиту

Близько 90% випадків ізольованого гострого перикардиту мають вірусну або невідому етіологію. Ідіопатичний гострий перикардит діагностують, якщо при повністю виконаному стандартному обстеженні не встановлено специфічної етіології. Клінічних відмінностей між идиопатическими випадками і вірусним перикардитом немає (ймовірно, більшість идиопатических випадків - це діагностовані вірусні інфекції).

Типові в минулому причини гострого перикардиту (туберкульоз або бактеріальна інфекція) зараз стали рідкісними. Бактеріальні інфекції викликають гострий гнійний перикардит шляхом прямого поширення інфекції легенів, при проникаючих пошкодженнях грудної клітини, поддиафрагмальном абсцесі або в результаті гематогенного інфікування при абсцесах міокарда або інфекційний ендокардит. Туберкульоз необхідно враховувати у випадках гострого перикардиту без швидкої течії, особливо в групах хворих з високим ризиком туберкульозу.

Гострий перикардит може виникати у хворих на інфаркт міокарда; найбільш часто він розвивається через 1-3 дні після трансмурального інфаркту (імовірно внаслідок впливу некротизированного міокарда на прилеглий перикард); друга форма гострого перикардиту, пов'язаного з інфарктом міокарда, - синдром Дресслера - в типових випадках виникає через тижні або місяці після інфаркту міокарда. Гострий перикардит може розвинутися після травматичного пошкодження серця, хірургічного впливу на перикард або після інфаркту легкого. Посткардіотомний синдром, як і синдром Дресслера, імовірно носить аутоімунний характер і протікає з ознаками системного запалення, включаючи лихоманку і полісерозит. Частота перикардитов при інфаркті міокарда знижується після реперфузионного лікування.

Гострий перикардит спостерігають також у хворих уремією, які потребують гемодіалізу, при ревматичної лихоманці, ВКВ, ревматоїдному артриті та інших ревматичних захворюваннях. Висока частота гострого перикардиту відзначена при опроміненні грудної клітки та середостіння.

[6]

Патогенез гострого перикардиту

Всі симптоми неускладненого гострого перикардиту обумовлені запаленням перикарда. Підвищення судинної проникності при запаленні веде до ексудації в порожнину перикарда рідких фракцій крові, фібриногену, який відкладається у вигляді фібрину і формує катаральний, а потім і фібринозний (сухий) перикардит. При широкому залученні перикарда в запалення ексудація рідких фракцій крові перевищує реабсорбцію, що призводить до утворення пери кардіального випоту (ексудативний перикардит). Залежно від етіології гострого перикардиту випіт може бути серозним, серозно-фібринозним, геморагічним, гнійним, гнильним. Обсяг великого перикардіальної випоту може досягати літра і більше (в нормі в порожнині перикарда міститься 15-35 мл серозної рідини). Швидке накопичення навіть невеликого її кількості може призвести до збільшення тиску в порожнині перикарда. Викликане цим порушення заповнення правих порожнин серця призводить до компенсаторного підвищення системного венозного тиску. Якщо тиск в порожнині перикарда стає рівним або вище тиску заповнення правих порожнин серця, розвивається тампонада серця з колапсом правого передсердя і шлуночка в діастолі і падінням серцевого викиду і системного АТ, Приблизно у 15% хворих гострий перикардит поєднується з міокардитом.

Симптоми гострого перикардиту

Діагноз «гострий перикардит» зазвичай ставлять хворим з характерною тріадою:

• аускультація шуму тертя перикарда;
• біль у грудях;
• типові послідовні зміни ЕКГ.

Подальше обстеження направлено на оцінку наявності перикардіальної випоту і порушень гемодинаміки, а також на визначення причини хвороби.

Анамнез і скарги хворих

Більшість хворих на гострий перикардитом (90%) відчувають біль в грудях:

• біль локалізується за грудиною з поширенням в шию, ліве плече, руки, трапецієподібні м'язи; у дітей зустрічається біль в епігастрії;
• початок болю може бути раптовим, потім біль стає постійним (триває годинами і цілодобово), часто одноманітна, може бути гострою, тупий, з палінням або тиском;
• інтенсивність болю може варіювати від слабкої до вираженої;
• біль зазвичай посилюється при вдиху, в положенні лежачи на спині, під час ковтання або при русі тіла, зменшується в положенні сидячи прямо або з нахилом вперед;
• в деяких випадках болі в серці можуть бути відсутніми, наприклад, це нерідко спостерігають при перикардиті у хворих на ревматоїдний артрит.

При вивченні анамнезу захворювання у хворих може бути виявлений зв'язок виникнення болю в серці з інфекцією; в продромальному періоді можуть спостерігатися лихоманка, слабкість, міалгії. Інформація про туберкульоз, аутоімунних або пухлинних захворюваннях в минулому може допомогти в діагностиці специфічних причин гострого перикардиту.

[7], [8], [9], [10], [11]

Клінічні симптоми, що дозволяють запідозрити перикардіальний випіт

Скарги хворого.

• Відчуття стискання, дискомфорту в грудях.
• Серцебиття.
• Наполегливий сухий «гавкаючий» кашель, задишка, захриплість.
• Іхота, дисфагія.

Фізикальне дослідження.

• Серцево-судинна система
  • Розширення серцевої тупості на всі боки, зміна меж серця при зміні положення (в положенні стоячи зона тупості в другому і третьому міжребер'ї скорочується, а в нижніх відділах розширюється), незвичайна інтенсивність тупості серця, збіг зони абсолютної тупості серця з зоною відносної тупості в нижніх відділах .
  • Зсув верхівкового поштовху вгору і досередини від ніжнелевой межі тупості серця (ознака Жарден), верхівковий поштовх ослаблений.
  • Набухання шийних вен, збільшення центрального венозного тиску.
  • Тони серця різко ослаблені в нижніх лівих відділах тупості серця, але можуть бути добре чутні досередини від верхівкового поштовху.
  • Якщо є шум тертя перикарда, то він краще чути в положенні лежачи в кінці вдиху (симптом Потена) або при закиданні голови назад (симптом Геркс), при збільшенні випоту шум може зникнути.
  • Тахікардія (може бути відсутнім при гіпотиреозі або уремії).
  • Akrotsianoz. 
• Система органів дихання
  • Ознака Еварда - тупий перкуторний звук нижче кута лівої лопатки через компресії лівої легені перикардіальним випотом, в цьому місці посилено голосове тремтіння, дихання ослаблене. При нахилі вперед тупість під лопаткою зникає, але з'являються недзвінкі хрипи (ознака Пена).
• Система органів травлення
  • Живіт не бере участі в акті дихання (ознака Вінтера) через обмеження рухливості діафрагми.
  • Невеликі або повільно накопичуються перикардіальні випоти можуть бути безсимптомними. Великі випоти спостерігають не більше ніж в 5% випадків гострого перикардиту. Нерозпізнаний перикардіальний випіт може призвести до швидкого, несподіваного погіршення стану і смерті хворого від тампонади серця.

[12], [13], [14]

Ускладнення гострого перикардиту

• тампонада серця;
• рецидиви гострого перикардиту виникають у 15-32% хворих; частіше при аутоімунних перикардитах, деякі випадки рецидивів можуть бути пов'язані з реактивацией вірусного перикардиту або неадекватним лікуванням при першому епізоді гострого перикардиту. Рецидиви бувають частіше після лікування глюкокортикоїдами, перикардиотомии або створення перикардиального вікна, рідше - після лікування колхіцином; рецидиви можуть повторюватися протягом декількох років спонтанно або при припиненні прийому протизапальних препаратів;
• хронічний конструктивний перикардит в результаті (менше 10%).

Идиопатические або вірусні гострі перикардити рідко ускладнюються тампонадой серця. До ситуацій з загрозою тампонади серця відносять помірний або великий свіжий або наростаючий випіт, гнійний гострий перикардит, туберкульозний гострий перикардит, кровотеча в порожнину перикарда. Найбільший ризик прогресування перикардіальної випоту до тампонади є у хворих з нещодавно виникли великим перикардіальним випотом з ознаками діастолічного колапсу правих відділів серця. Хоча при невеликих (за даними трансторакальной ЕхоКГ) випотах ймовірність тампонади низька, вона може несподівано виникати в разі швидкого накопичення рідини, наприклад при гемоперікарде, або якщо насправді присутній великий, але незвично розташований випіт, нерозпізнаний при трансторакальной ЕхоКГ, а також і деяких випадках поєднання великого плеврального і невеликого перикардіальної випоту. Тому треба підозрювати тампонаду при порушеннях у хворих гемодинаміки, незалежно від кількості перикардіальної рідини. Тампонада серця може виникати гостро раптово або спостерігатися тривалий час. Клінічна симптоматика тампонади серця залежить від ступеня підвищення перикардиального тиску: при легкому підвищенні тиску (<10 мм рт.ст.) тампонада часто буває безсимптомною, при помірному і особливо при різкому підвищенні тиску (> 15 і до 20 мм рт.ст.) виникає почуття дискомфорту в області серця і з'являється задишка. Клінічна та інструментальна діагностики тампонади представлені нижче. Якщо є підозри на тампонаду серця, показано термінове дослідження ехокардіографії.

[15]

Клінічні симптоми, які вказують на тампонаду серця або її загрозу при гострому перикардиті

Скарги хворого:

• поява болісних нападів різкої слабості зі слабким частим пульсом;
• поява непритомності, запаморочень, страху смерті;
• посилення задишки (обумовлено гіповолемією малого кола кровообігу).

Дані огляду та фізичних методів дослідження:

Серцево-судинна система:

• набухання шийних вен (менш помітно у хворих з гіповолемією); високі показники центрального венозного тиску (200-300 мм вод.ст.) за винятком випадків тампонади при низькому тиску у хворих з гіповолемією; зниження венозного тиску на вдиху зберігається;
• артеріальна гіпотензія (може бути відсутнім, особливо у хворих з раніше спостерігалася на артеріальну гіпертензію);
• тріада Бека при тампонаді перикарда: артеріальна гіпотензія, ослаблення тонів серця, розширення яремних вен;
• парадоксальний пульс: зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 10 мм рт.ст. При вдиху;
• наростаюча тахікардія;
• слабкий периферичний пульс, послаблює на вдиху;
• виражений акроціаноз. 

Система органів дихання: 

• задишка або прискорене дихання при відсутності хрипів в легенях.

Система органів травлення:

• збільшення і хворобливість печінки;
• поява асциту.

Загальний огляд:

• положення хворого сидячи з нахилом вперед і упором чолом на подушку (поза Брейтмана), поза глибокого поклону;
• блідість шкіри, сірий ціаноз, холодні кінцівки;
• можлива поява набряклості лиця, набряку плеча і руки, більше зліва (здавлення безіменної вени);
• наростання набряків.

У найбільш важких випадках у хворих можлива втрата свідомості і за винятком підвищення венозного тиску, клінічна картина нагадує гіповолемічний шок. Непомітно розвивається тампонада серця може дебютувати симптомами ускладнень, пов'язаних з порушенням кровообігу в органах, - ниркової недостатності, шокової печінки, мезентеріальних ішемії. Тампонада серця у хворого з лихоманкою може бути помилково розцінена як септичний шок.

[16], [17], [18], [19], [20]

Техніка визначення парадоксального пульсу

Манжетку нагнітають до тиску вище систолічного. При повільному спускання повітря вислуховують интермиттирующий I тон Короткова. Зіставляючи з циклом дихання хворого, встановлюють точку, при якій тон чути на видиху і зникає на вдиху. При подальшому зниженні тиску в манжеті досягають точки, при якій тон чути на всьому протязі циклу дихання. Різницю систолічного тиску між цими точками більше 10 мм рт.ст. Визначають як позитивний парадоксальний пульс. Для швидкої клінічної орієнтації ця ознака також може бути досліджений шляхом простої пальпації пульсу на променевої артерії, який значно зменшується або зникає під час звичайного неглибокого вдиху. Парадоксальний пульс не є патогномонічним симптомом тампонади серця і може спостерігатися також при емболії легеневої артерії, підгострій мітральної регургітації, інфаркті правого шлуночка, бронхіальній астмі. З іншого боку, парадоксальний пульс важко виявити у хворих з тампонадою серця при важкому шоці, він також може бути відсутнім при тампонаді серця у хворих з супутніми патологічними змінами серця: недостатністю аортального клапана, дефектом міжпередсердної перегородки, гіпертрофією або дилатацією лівого шлуночка,

Інструментальні методи діагностики тампонади серця (Керівництво по діагностиці та лікуванню хвороб перикарда Європейського товариства кардіологів, 2004)

Метод дослідження	Результати дослідження при тампонаді серця
ЕКГ	Може бути нормальною або мати неспецифічні змін (ST-T зубець); електрична альтерація (варіабельність вольтажа QRS, рідше зубців Т, викликана надмірною рухливістю серця), брадикардія (в пізній стадії); електромеханічна дисоціація (в атональної фазі)
Рентгенографія грудної клітки	Збільшення тіні серця з нормальним легеневим малюнком
ЭкоКГ	Великий «циркулярний» перикардіальний випіт: пізній діастолічний колапс правого передсердя (найбільш чутливий ознака, спостерігається у 100% хворих з тампонадою серця), ранній діастолічний колапс передньої вільної стінки правого шлуночка; колапс правого шлуночка, що триває більше третини діастоли (найбільш специфічний ознака); колапс стінки лівого передсердя в кінці діастоли і початку систоли (спостерігається приблизно у 25% хворих з тампонадою має високу специфічність); збільшення товщини стінок лівого шлуночка в діастолу, псевдогіпертрофія »; діпатацін нижньої порожнистої вени, зменшення коллабірованіе нижньої порожнистої вени на вдиху (менше 50%); «Хитається серце»
ДЭМГ	Посилення трикуспидального потоку і зменшення мітрального потоку під час вдиху (при видиху навпаки); в системних венах знижені систолические і діастолічний потоки на видиху і посилений зворотний струм при скороченні передсердь
Кольорова допплер- ЕхоКГ	Значні коливання мітрального і трикуспідального потоків, пов'язані з диханням
Катетеризація серця	Підтвердження діагнозу і кількісна оцінка гемодинамічних порушень; тиск в правому передсерді підвищено по 10-30 мм рт.ст., (збережений систолічний Х-спад і відсутня або зменшений діастолічний Y-спад кривої тиску в правому передсерді і системного венозного тиску); тиск в порожнині перикарда підвищено і майже дорівнює тиску в правому передсерді (обидва тиску знижуються при здох): среднедіастоліческое тиск в правому шлуночку підвищений і дорівнює тиску в правому передсерді і тиску в порожнині перикарда (без «діастолічного западання і плато»); діастолічний тиск в легеневій артерії злегка підвищений і може відповідати тиску в правому шлуночку - легеневе капілярний тиск заклинювання також підвищено і майже дорівнює тиску в порожнині перикарда і тиску в правому передсерді: систолічний тиск в лівому шлуночку і аорті може бути нормальним або зниженим Підтвердження, що аспірація перикардіальної випоту призводить до поліпшення гемодинаміки Виявлення супутніх гемодинамічних порушень (лівошлуночкова недостатність, констрикція, легенева гіпертензія зія)
Ангіографія правого і лівого шлуночків	Колапс передсердь і маленькі гіперактивні порожнини шлуночків
Комп'ютерна томографій	Зміна конфігурації шлуночків і передсердь (колапс передсердя і шлуночка)

Приклад формулювання діагнозу

Гострий ідіопатічсскій перикардит. HK0 (1 ФК).

[21], [22], [23], [24],

Диференціальна діагностика гострого перикардиту

Диференціальну діагностику проводять з іншими захворюваннями, для яких характерна біль за грудиною. В першу чергу виключають такі загрозливі для життя причини болю і серце, як інфаркт міокарда, розшарування аорти, емболія легеневої артерії, стенокардія. План диференціальної діагностики включає також плеврит або плевропневмонія, спонтанний пневмоторакс, herpes zoster, езофагіт, езофагоспазм, розрив стравоходу, в деяких випадках - гострий гастрит і виразкову хворобу шлунка, травматичну діафрагмальну грижу, синдром Титце і деякі інші хвороби, при яких виникає біль у грудях . Шум тертя перикарда слід диференціювати з шумом тертя плеври, останній зникає при затримці дихання, тоді як шум тертя перикарда при затримці дихання зберігається.

Зміни електрокардіограми при гострому перикардиті мають схожість зі змінами при інфаркті міокарда, синдромі ранньої реполяризації і синдромі Бругада. Проте при інфаркті міокарда елевацією SТ куполообразная, зміни осередкові з реципрокною депресією сегмента ST, а не дифузні, як при гострому перикардиті (при постінфарктному перикардите елевацією SТ сегмента може бути і локалізованої); характерно формування патологічного Q і зниження вольтажу R-зубця, негативні Т з'являються до нормалізації ST депресія РR нетипова. При синдромі ранньої рсполярізаціі елевацією сегмента ST спостерігається в меншій кількості відведень. Відсутні депресія сегмента РR і стадійні зміни SТ-Т. При синдромі Бругада підйом сегмента ST обмежується правими грудними відведеннями (VI-VЗ) на тлі змін комплексу QRS. Схожих з блокадою правої ніжки пучка Гіса.

При перикардіальної випоті проводиться диференціальна діагностика з випотами невоспалительной природи (при серцевій недостатності, нефротичному синдромі, гіпотиреозі).

Клінічні ознаки тампонади серця диференціюють з іншими невідкладними станами, які викликають гіпотензію, шок і підвищення системного венозного тиску, включаючи кардіогенний шок при захворюваннях міокарда, інфаркт міокарда правого шлуночка, гостру правожелудочковую недостатність, обумовлену емболією легеневої артерії або іншими причинами. Оцінюючи результати ехокардіографічного дослідження у хворого з підозрою на тампонаду серця, слід мати на увазі, що діастолічний колапс правого передсердя, характерний для тампонади серця, може бути обумовлений і масивним плевральним випотом.

Для діагностики супутнього міокардиту у хворих на гострий перикардитом мають значення наступні ознаки:

• незрозуміла слабкість і стомлюваність при фізичному навантаженні, серцебиття,
• аритмії, особливо шлуночкові;
• ехокардіографічні ознаки дисфункції міокарда;
• елевацією сегмента ST на початку хвороби;
• підвищений рівень тропоніну I протягом більше 2 тижнів, КФК і міоглобіну.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Діагностика гострого перикардиту

Патогномонічний ознака гострого перикардиту - шум тертя перикарда, який визначається у 85% хворих даним захворюванням:

• шум дряпає, щось скребуть, типу тертя шкіри про шкіру;
• типовий шум (понад 50% випадків) має три фази:
  • 1-я фаза - пресистолический шум, що передує I тону, що виникає під час систоли передсердь;
  • 2 ~ я фаза - систолічний шум між I і II тоном, що виникає в систолу шлуночків і співпадає з піком пульсу на сонних артеріях;
  • 3-тя фаза - ранній діастолічний шум після II тону (зазвичай найслабший), відображає швидке заповнення шлуночків в ранній діастолі;
• при тахікардії, фібриляції передсердь або на початку хвороби шум може бути двофазним систоло-діастолічним або монофазним систолическим;
• шум краще вислуховується над лівим нижнім краєм грудини в межах абсолютної тупості серця і нікуди не проводиться;
• шум мінливий у часі, слабкіше чути на початку хвороби. Щоб його не пропустити, необхідна часта повторна аускультація;
• може зберігатися і при появі перикардіальної випоту.

Часто у хворих відзначають субфебрильна температура; проте лихоманка вище 38 С з ознобами незвичайна і може вказувати на ймовірність гнійного бактеріального гострого перикардиту. Відповідно до етіологією можуть спостерігатися інші ознаки загального або системного захворювання. Ритм серця при гострому перикардиті зазвичай правильний, але часто буває тахікардія. Дихання може бути поверхневим через біль; можлива задишка.

При наявності перикардіальної випоту з'являються симптоми, зумовлені збільшенням обсягу навколосерцевої сумки, порушенням венозного опока, зниженням серцевого викиду.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Інструментальна та лабораторна діагностика гострого перикардиту

Зміни ЕКГ - 3-й класичний діагностична ознака гострого перикардиту (зустрічається у 90% хворих). Типові зміни ЕКГ послідовно проходять 4 стадії.

• У ранній стадії гострого перикардиту типові елевацією сегмента ST з позитивними зубцями Т по всіх відведеннях, крім відведень аVR і VI, і відхилення сегмента РR в напрямку, протилежному по відношенню до зубця Р. У окремих випадках депресія сегмента РR спостерігається при відсутності елевації сегмента ST.
• Через кілька днів сегмент ST, а потім і РR повертаються до ізолінії
• Зубці Т прогресивно стають більш щільними і інвертується в більшості відведень.
• ЕКГ зазвичай повертається до вихідного стану через 2 тижні.
• У хворих уремическим перикардитом типові зміни ЕКГ можуть бути відсутні. При перикардіальної випоті характерні низький вольтаж ЕКГ і синусова тахікардія.

Трансторакальна ЕхоКГ - стандарт неінвазивної діагностики перикардіальної випоту. Її необхідно робити всім хворим з гострим перикардитом або при підозрі на це захворювання. При ЕхоКГ у хворих на гострий перикардитом може бути виявлений перикардіальний випіт, ознакою якого є ехосвободная простір між вісцеральним і парієтальних перикардом. Невеликі випоти представлені луна-вільним простором менше 5 мм і видно по задній поверхні серця. При помірних випотах товщина луна-вільного простору 5-10 мм. Великі випоти мають товщину більше 1 см і повністю оточують серце. Наявність випоту підтверджує діагноз «гострий перикардит», але у більшості хворих сухим гострим перикардитом ехокардіограма нормальна. ЕхоКГ дозволяє встановити гемодинамічні порушення, обумовлені розвитком тампонади серця, характеризуючи, таким чином, значимість випоту, а також оцінити функцію міокарда, що має значення для діагностики супутнього міокардиту. Черезстравохідна ЕхоКГ корисна для характеристики локальних випотів, потовщення перикарда, пухлинних уражень перикарда.

Рентгенографію грудної клітини виконують для оцінки тіні серця, виключення змін легень і середостіння, які можуть вказувати на специфічну етіологію перикардиту. При сухому гострому перикардиті тінь серця не змінена .. При значному перикардіальної випоті (більше 250 мл) спостерігається збільшення і зміна конфігурації тіні серця ( "тінь фляги", куляста форма при гострому великому випоті, трикутна форма при довгоіснуючих випотах), ослаблення пульсації контуру тіні серця.

Лабораторні дослідження крові (загальний аналіз, біохімічний аналіз):

• у хворих на гострий перикардитом зазвичай є ознаки системного запалення, включаючи лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і підвищення рівня С-реактивного білка;
• незначно підвищений рівень тропоніну I спостерігають у 27-50% хворих на вірусний або ідіопатичним перикардитом без інших ознак ураження міокарда. Рівень тропоніну нормалізується протягом 1-2 тижнів, більш тривале підвищення вказує на миоперикардит, що погіршує прогноз; підвищення рівня КФК при гострому перикардиті спостерігають рідше;
• креатинін і сечовина плазми різко підвищені при уремічний гострому перикардиті;
• тест на ВІЛ-інфекцію.

Додаткові дослідження при гострому перикардиті

Додаткові лабораторні дослідження крові за клінічними показаннями:

• бактеріологічне дослідження (посів) крові при підозрі на гнійний гострий перикардит;
• титр антістрептолізін-О при підозрі на ревматичну лихоманку (у молодих хворих);
• ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла, антитіла до ДНК, особливо якщо захворювання тривалий або важке з системними проявами;
• оцінка функції шіловідной залози у хворих з великим перикардіальним випотом (підозра на гіпотиреоз):
• спеціальні дослідження на кардіотропну віруси, як правило, не показані, так як їх результати не змінюють тактику лікування.

Виконання туберкулінової проби, дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу, якщо хвороба триває більше педелі.

Перикардіоцентез показаний при тампонаді серця або підозрі на гнійний, туберкульозний або пухлинний ексудативний гострий перикардит. Клінічна і діагностична ефективність рутинного дренування великого перикардіальної випоту (більше 20 мм в діастолу поданням ЕхоКГ недоведеною. Перикардіоцентезу не показаний, якщо діагноз може бути встановлений без цього дослідження або якщо випіт при типовому вірусному або идиопатическом гострому перикардиті розсмоктується завдяки протизапальній лікуванню перикардиоцентез протипоказаний при підозрі на аневризму аорти, при некоррігірованной коагулопатии, аНТИКОАГУЛЯНТНА лікуванні (якщо планується пери ардіоцептезу хворих, постійно одержують антикоагулянти всередину, слід знизити МНО <1,5), тромбоцитопенії менше 50x10 ⁹ / л.

Аналіз перикардіальної рідини повинен включати дослідження клітинного складу (лейкоцити, пухлинні клітини), білка, ЛДГ, аденозин-деамінази (маркера клітинно-опосередкованого імунної відповіді на мікобактерії туберкульозу, що включає активацію Т-лімфоцитів і макрофагів), посів, пряме дослідження і ПЛР-діагностику на мікобактерії туберкульозу, спеціальні дослідження перикардіальної рідини відповідно до клінічних даними (онкомаркери при підозрі на злоякісне захворювання, ПЛР-діагностику на кардіотропну віруси п ри підозрі па вірусний перикардит, «молочного» виду випіт досліджують на тригліцериди).

Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія дозволяють виявити невеликі і локалізовані перикардіальні випоти, які можуть бути пропущені при ЕхоКГ, дозволяють охарактеризувати склад перикардіальної рідини і можуть бути корисними при суперечливих результатах інших візуалізуючих досліджень.

Якщо виражена клінічна активність зберігається протягом 3 тижнів. Після початку лікування або тампонада серця рецидивує після перикардіоцентезу при невстановленому етіологічному діагнозі, деякі автори рекомендують перікардіоскопію, біопсію перикарда з гістологічним і бактеріологічним дослідженням.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Показання до консультації інших фахівців

У гострих идиопатических випадках ведення хворого здійснюють кардіолог або терапевт.

В ускладнених або специфічних випадках гострого перикардиту (туберкульозний, гнійний, уремічний, пухлинний) потрібно мультидисциплінарний підхід, включаючи консультації кардіохірурга і фахівців (інфекціоніста, фтизіатра, нефролога, ендокринолога, онколога).

Лікування гострого перикардиту

При ідіопатичному і вірусному перикардите лікування спрямоване на зменшення запалення перикарда і купірування болю. У специфічних випадках гострого перикардиту відомої етіології можливо етіотропне лікування; якщо перикардит є проявом системного захворювання, проводять лікування цього захворювання.

Показання до госпіталізації

Більшість хворих на вірусний або ідіопатичним гострим перикардитом (70-85%) можуть лікуватися амбулаторно, так як захворювання звичайно доброякісний, зі збереженням симптомів близько 2 тижнів і хорошим відповіддю на НПЗЗ. Якщо є невеликий або середній випіт, він розсмоктується протягом декількох тижнів. Повторне обстеження не потрібно, якщо симптоми не поновлюються чи ні погіршення.

Для визначення показань до госпіталізації слід оцінити наявність гемодинамічної нестабільності і безпеку амбулаторного лікування. Основні показання до стаціонарного лікування - індикатори поганого прогнозу:

• лихоманка вище 38 ° С;
• підгострий перебіг хвороби;
• імуносупресія;
• зв'язок гострого перикардиту з травмою;
• гострий перикардит у хворого, що приймає пероральніантикоагулянти;
• міопікардит;
• великий перикардіальний випіт;
• недостатній ефект лікування НПЗЗ.

Існують доцільні практичні рекомендації короткочасно госпіталізувати всіх хворих гострим перикардитом для оцінки факторів ризику з наступною через 24-48 год випискою для амбулаторного лікування тих хворих, у яких немає чинників ризику і болю швидко пройшли при початку прийому НПЗЗ. Невідкладна госпіталізація і лікування у відділенні інтенсивної терапії необхідні при перикардіальної випоті з тампонадою серця. Госпіталізація обов'язкова також при необхідності додаткових інвазивних досліджень для встановлення етіології захворювання.

Немедикаментозне лікування гострого перикардиту

Хворим на гострий перикардитом показано обмеження фізичних навантажень.

Медикаментозне лікування гострого перикардиту

Основа лікування гострого перикардиту - застосування НПЗЗ - призводить до припинення болю в грудях у 85-90% хворих ідіопатичним або вірусним гострим перикардитом протягом декількох днів. Згідно з рекомендацією Європейського товариства кардіологів (2004), переважно застосування ібупрофену (менше побічних ефектів і відсутня несприятливий вплив на коронарний кровотік) в дозі 300-800 мг кожні 6-8 год протягом декількох днів або тижнів, до зникнення болю або випоту. Кращим НПЗЗ вважають ацетилсаліцилову кислоту (аспірин), по 2-4 г / сут для лікування хворих з перикардитом після інфаркту міокарда (так як є експериментальні дані про те, що інші НПЗЗ можуть погіршувати формування постінфарктного рубця). Ефективним для полегшення болю в перші дні хвороби може бути парентеральне застосування кеторолаку (НПЗЗ з вираженим аналгетичну дію) по 30 мг кожні 6 ч. Іноді при інтенсивному болю необхідно додаткове застосування наркотичних анальгетиків. Також є рекомендації про призначення в таких випадках короткого курсу лікування преднізолоном всередину в дозі 60-80 мг / сут на 2 дня з поступовою повною відміною протягом тижня. Ефективність додавання до НПЗЗ статинів (розувастатин 10 мг / добу) для більш швидкого зменшення запалення, зазначена в одиничних дослідженнях, ще потребує підтвердження і подальшої оцінки. При застосуванні НПЗЗ повинен бути передбачений захист слизових оболонок шлунково-кишкового тракту (як правило, застосовують знижують шлункову секрецію інгібітори Н +} К + -АТФази). НПЗЗ не дозволяють запобігти там пої пеклі серця, констрикцию перикарда або рецидив випоту в подальшому.

Результати недавно опублікованого рандомізованого дослідження СОРЕ (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) дозволяють ширше рекомендувати рутинне застосування колхіцину при лікуванні гострого перикардиту. Хворим на гострий перикардитом з рецидивуючими або триваючими протягом 14 днів болями до перший день дають 1-2 мг колхіцину і потім по 0-5-1 мг / добу в два прийоми (не менше 3 міс), окремо або в комбінації з НПЗЗ. Це лікування добре переноситься, знижує ймовірність тампонади серця і результату в констриктивний перикардит, найбільш ефективно для профілактики рецидивів гострого перикардиту.

Гострий перикардит зазвичай добре відповідає на лікування глюкокортикоїдами, однак є докази, що у хворих, які приймали їх на початку захворювання, частіше спостерігаються рецидиви гострого перикардиту (імовірно, в зв'язку з експериментально підтвердженої ймовірністю загострення вірусної інфекції). За даними рандомізованого дослідження СОРЕ, застосування глюкокортикоїдів є незалежним чинником ризику рецидиву гострого перикардиту, тому застосування їх можна розглядати лише при резистентності пацієнтів з поганим загальним станом до НПЗЗ і колхицину або у хворих аутоімунними гострими перикардитами. До призначення глюкокортикоїдів необхідно ретельне обстеження для уточнення етіології гострого перикардиту. Застосовують преднізолон всередину в дозі 1-1,5 мг / кг на добу протягом не менше місяця з подальшим повільним зниженням дози перед скасуванням. Скасувати глюкокортикоїди слід протягом 3 міс, після чого призначають колхіцин або ібупрофен. Є дані про те, що при аутореактівних гострих перикардитах ефективно і не супроводжується збільшенням ризику рецидивів внутрішньоперикардіальний введення глюкокортикоїдів, проте це обмежує інвазивний характер методу.

Особливості лікування гострого перикардиту при наявності перикардіальної випоту без загрози тампонади:

• специфічне лікування перикардіальної випоту залежить від етіології;
• при ідіопатичному або вірусному гострому перикардиті, як правило, ефективно протизапальне лікування;
• показано обмеження фізичного навантаження;
• необхідно уникати дегідратації (помилкове призначення діуретиків може призвести до розвитку тампонади серця з «низьким венозним тиском»);
• слід уникати застосування бета-адреноблокатров, що пригнічують компенсаторну активацію симпатичної системи, і інших препаратів, урежающіх частоту ритму серця;
• якщо хворий раніше отримував антикоагулянти, доцільно часів але скасувати їх або замінити непрямі антикоагулянти на гепарини,

[45], [46], [47], [48], [49]

Тактика лікування при перикардіальної випоті з тампонадою серця

• екстрений перикардиоцентез або перикардіальний дренаж (видалення навіть невеликої кількості рідини призводить до значного полегшення симптомів і поліпшення гемодинаміки;
• видалення всього випоту нормалізує тиск в порожнині перикарда, діастолічний тиск в передсерді, шлуночках, артеріальний тиск і серцевий викид, якщо у хворого немає супутньої констрикції перикарда або інших захворювань серця). Перикардіоцентез протипоказаний при тампонаді серця, зумовленої розшаруванням аорти;
• заповнення внутрішньосудинного об'єму при підготовці до дренування перикарда (малі кількості сольових або колоїдних розчинів - 300-500 мл - можуть сприяти поліпшенню гемодинаміки, особливо при гіповолемії; вазопресори добутамін в дозі 5-20 мкг / кг в хвилину, допамін менш ефективні);
• відсутність вентиляції легенів при позитивному тиску - це зменшує венозний повернення і серцевий викид і може викликати раптове падіння артеріального тиску;
• моніторинг гемодинаміки.

Ехокардіографічні ознаки діастолічного колапсу правих камер серця при відсутності клінічних ознак тампонади не є обов'язковою підставою до екстреного перикардіоцентез. Такі хворі потребують ретельного клінічного спостереження, так як навіть незначне подальше збільшення випоту може викликати тампонаду серця. У окремих хворих ехокардіографічні ознаки компресії правих відділів можуть пройти протягом декількох днів, і пери кардіоцентеза вдається уникнути.

Хірургічне лікування гострого перикардиту

Перикардіоцентез показаний в наступних випадках.

• тампонада серця;
• підозра на гнійний або неопластичний перикардит;
• дуже великий випоті клінічними проявами, резистентний до лікарського лікування протягом тижня.

Дренування перикарда через постійний катетер (протягом декількох днів) знижує ризик повторної тампонади при продовженні накопичення рідини. Хірургічне дренування порожнини перикарда переважно в разі гнійного перикардиту, рецидивних випотів або необхідності біопсії перикарда, У невеликого числа хворих на гострий перикардитом з частими і важкими рецидивами, незважаючи на лікарське лікування, може знадобитися хірургічна перікардектомія.

Зразкові терміни непрацездатності

При неускладненому идиопатическом гострому перикардиті термін непрацездатності становить близько 2-4 тижнів.

[50], [51], [52]

Подальше ведення

Після перенесеного гострого перикардиту хворі потребують спостереження кардіолога з метою своєчасної діагностики рецидиву або приєднання констриктивному перикардиту.

Лікування і профілактика рецидивів гострого перикардиту

Медикаментозне лікування - результати рандомізованого дослідження CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) свідчать про ефективність лікування колхіцином тривалістю до 6 міс у комбінації з аспірином; традиційно використовують і інші НПЗЗ або преднізолон всередину; в разі неефективності такого лікування, при частих рецидивах, иммунопатологических формах може бути ефективним застосування циклофосфаміду або азатіоприну (в дозі 50-100 мг / добу) або всередині пери кардиальное введення тріамцинолону (по 300 мг / м ³ ).

Перикардектомія або перикардіальний вікно показані тільки при частих і клінічно виражених рецидивах, резистентних до медикаментозного лікування. Перед перікардектомія хворі не повинні отримувати глюкокортикоїди протягом декількох тижнів.

Інформація для пацієнтів

Пацієнти повинні бути поінформовані про клінічні симптоми погіршення перебігу гострого перикардиту і загрози тампонади (посилення задишки, зниження переносимості фізичного навантаження), при появі яких потрібно терміново звернутися до лікаря у зв'язку з можливою необхідністю невідкладного лікування. Хворі, що раніше перенесли гострий перикардит, повинні бути поінформовані про можливість рецидиву хвороби і симптоми (біль за грудиною, задишка, серцебиття), при появі яких необхідно звернення до лікаря і повторне обстеження.

Як запобігти гострий перикардит?

Профілактику гострого перикардиту не проводять.

Прогноз при гострому перикардиті

Результатом гострого перикардиту може бути розсмоктування випоту при стиханні запалення, рідше - організація випоту з утворенням перикардіальних спайок, часткової або повної облітерацією порожнини перикарда. У невеликого числа хворих, які перенесли це захворювання, в подальшому може розвинутися констріктівпий перикардит. Летальність залежить від причини. Ідіопатичний і вірусний перикардити мають самообмеження сприятливий перебіг без ускладнень майже у 90% хворих. Гнійний, туберкульозний і пухлинний перикардити мають більш важкий перебіг: при туберкульозному перикардиті повідомляють про летальні випадки в 17-40% випадків, при нелеченом гнійному перикардиті летальність досягає 100%.