Симптоми перикардиту

У деяких пацієнтів розвиваються симптоми запалення (гострий перикардит), тоді як в інших переважно спостерігається накопичення рідини (перикардіальний випіт). Прояви захворювання варіюються залежно від тяжкості запалення та кількості й локалізації перикардіального випоту.

Навіть великий випіт може бути безсимптомним, якщо він накопичується повільно (наприклад, протягом місяців).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми гострого перикардиту

Гострий перикардит часто викликає біль у грудях та шум тертя перикарда, іноді задишку. Першим проявом може бути тампонада з артеріальною гіпотензією, шоком або набряком легень.

Оскільки іннервація перикарда та міокарда схожа, біль у грудях у перикарді іноді нагадує біль при запаленні або ішемії міокарда: тупий або гострий біль у прекардіальній ділянці або за грудиною, який може іррадіювати в шию, трапецієподібний м'яз (особливо лівий) або плечі. Біль варіюється від помірного до сильного. На відміну від ішемічного болю в грудях, біль при перикардиті зазвичай посилюється рухами грудної клітки, кашлем і диханням; він полегшується, якщо сидіти та нахилитися вперед. Можуть бути присутніми тахіпное та непродуктивний кашель. Часто спостерігаються лихоманка, озноб та слабкість. У 15–25 % пацієнтів з ідіопатичним перикардитом симптоми виникають періодично протягом багатьох місяців або років.

Найважливішою фізичною ознакою є тертя перикарда, яке збігається зі скороченням серця. Однак це тертя часто непостійне та короткочасне. Воно може бути присутнім лише під час систоли або (рідше) діастоли. Значна кількість перикардіального випоту може приглушувати тони серця, збільшувати площу серцевої тупості та змінювати розмір і форму серцевого силуету.

При підозрі на гострий перикардит іноді необхідна госпіталізація для первинної діагностики. Проводяться ЕКГ та рентген грудної клітки. Якщо виявляються ознаки підвищеного тиску в правій половині серця, тампонади або розширення серцевих контурів, проводиться ехокардіографія для виявлення випоту та патологічного наповнення камер серця. В аналізах крові можливі лейкоцитоз та підвищення ШОЕ, але ці дані неспецифічні.

Діагноз ставиться на основі типових клінічних симптомів та змін у даних ЕКГ. Для виявлення змін може знадобитися серія ЕКГ.

ЕКГ при гострому перикардиті може показувати зміни (підйом) сегмента ST та зубця T, зазвичай у більшості відведень.

Сегмент ST у відведенні II або III піднятий, але згодом повертається до вихідного рівня. На відміну від інфаркту міокарда, гострий перикардит не викликає реципрокної депресії сегмента (за винятком відведень aVR), а також не призводить до аномальних зубців Q. Інтервал PR може скорочуватися. Через кілька днів або більше зубці можуть стати сплющеними, а потім негативними, за винятком відведення aVR. Інверсія зубців виникає після повернення сегмента до вихідного рівня, що відрізняє ці знахідки від знахідок гострої ішемії або інфаркту міокарда.

Оскільки біль при перикардиті може нагадувати біль при гострому інфаркті міокарда та інфаркті легені, можуть знадобитися додаткові дослідження (наприклад, зміни сироваткових серцевих маркерів, ультразвукове дослідження легень), якщо анамнез та дані ЕКГ не є типовими для перикардиту.

Постперикардіотомічний та постінфарктний синдроми можуть бути складними для діагностики. Їх слід диференціювати від нещодавно перенесеного інфаркту міокарда, тромбоемболії легеневої артерії та перикардіальної інфекції після операції. Біль, шум тертя перикарда та лихоманка, що з'являються через 2 тижні-кілька місяців після операції, а також швидка реакція на аспірин, НПЗЗ або глюкокортикоїди, допомагають у діагностиці.

Перикардіальний випіт

Перикардіальний випіт часто безболісний, але при його розвитку при гострому перикардиті можливий больовий синдром. Як правило, тони серця приглушені. Чути шум тертя перикарда. При великому випіті в деяких випадках розвивається здавлення базальних відділів лівої легені, ослаблене дихання (біля лівої лопатки) та з'являються дрібнопухирчасті хрипи (іноді крепітація). Артеріальний пульс, яремний венозний пульс та артеріальний тиск нормальні, якщо внутрішньоперикардіальний тиск значно не підвищується, що викликає тампонаду.

При пост-ІМ-синдромі перикардіальний випіт може бути пов'язаний з лихоманкою, тертям перикарда, накопиченням рідини, плевритом, плевральним випотом та болем. Цей синдром зазвичай розвивається від 10 днів до 2 місяців після ІМ. Зазвичай він легкий, але не завжди. Іноді серце розривається після ІМ, що призводить до гемоперикарда та тампонади, зазвичай через 1-10 днів після ІМ, частіше у жінок.

Передбачуваний діагноз ставиться на основі клінічних даних, але часто підозра на цю патологію виникає лише після виявлення розширеного контуру серця на рентгенограмі грудної клітки. На електрокардіограмі часто знижується вольтаж комплексу QRS, а синусовий ритм зберігається приблизно у 90% пацієнтів. При великому об'ємі випоту, хронічному перебігу захворювання на електрокардіограмі може спостерігатися електрична альтернація (амплітуда зубця P, комплексу QRS або зубця T збільшується та зменшується від скорочення до скорочення). Електрична альтернація пов'язана зі змінами положення серця. Ехокардіографія має високий ступінь чутливості та специфічності у виявленні перикардіальної рідини.

Пацієнти з нормальною електрокардіограмою, низьким (< 0,5 л) об'ємом рідини та без підозрілих даних в анамнезі чи результатів фізикального обстеження можуть бути виявлені за допомогою серійних обстежень та ехокардіографії. Іншим пацієнтам потрібне подальше обстеження для визначення етіології.

Тампонада серця

Клінічні прояви подібні до проявів кардіогенного шоку: зниження серцевого викиду, низький системний артеріальний тиск, тахікардія та задишка. Вени шиї значно розширені. Тяжка тампонада серця майже завжди супроводжується падінням систолічного артеріального тиску під час вдиху більш ніж на 10 мм рт. ст. (парадоксальний пульс). У деяких випадках пульс може зникати під час вдиху. (Однак, парадоксальний пульс також може бути присутнім при ХОЗЛ, астмі, тромбоемболії легеневої артерії, інфаркті правого шлуночка та некардіогенному шоці.) Серцеві тони приглушені, якщо випіт достатньо великий.

Низький вольтаж та електричні альтернації на електрокардіограмі свідчать про тампонаду серця, але ці дані недостатньо чутливі або специфічні. Якщо є підозра на тампонаду, проводиться ехокардіографія, якщо короткочасна затримка не загрожує життю. В останньому випадку негайно проводиться перикардіоцентез з діагностичною та терапевтичною метою. Ехокардіографічні зміни дихально-залежного трансклапанного та венозного кровотоку та стиснення або колапс правих камер серця за наявності перикардіального випоту підтверджують діагноз.

Якщо є підозра на тампонаду, може бути проведена катетеризація правих відділів серця (Сване-Ганца). При тампонаді серця раннє діастолічне зниження тиску в шлуночках відсутнє. На кривій тиску в передсердях сегмент x кривої тиску зберігається, але сегмент y втрачається. Навпаки, при тяжкій недостатності, спричиненій дилатаційною кардіоміопатією або оклюзією легеневої артерії, діастолічний тиск у лівому шлуночку зазвичай перевищує тиск у правому передсерді, а середній тиск у правому шлуночку становить 4 мм рт. ст. або більше.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми констриктивного перикардиту

Фіброз або кальцифікація рідко викликає симптоми, якщо не розвивається констриктивний перикардит. Єдиними ранніми змінами є підвищення тиску в шлуночках, передсердях, легенях та системних венах. Ознаки периферичного венозного застою (наприклад, периферичний набряк, розтягнення шийних вен, гепатомегалія) можуть з'являтися з раннім діастолічним шумом (перикардіальним клацанням), який часто найкраще чути на вдиху. Цей звук зумовлений різким обмеженням діастолічного наповнення шлуночків щільним перикардом. Систолічна функція шлуночків (виміряна за фракцією викиду) зазвичай зберігається. Тривале підвищення тиску в легеневих венах призводить до задишки (особливо під час фізичного навантаження) та ортопное. Може бути виражена слабкість. Виявляється напруга шийних вен зі збільшенням венозного тиску на вдиху (симптом Куссмауля); він зникає при тампонаді. Парадоксальний пульс виявляється рідко і зазвичай менш виражений, ніж при тампонаді. Легені не є повнокровними, якщо не розвивається значного стиснення лівого шлуночка.