Пункція перикарда, перикардиоцентез: способи проведення, ускладнення

Кардіохірургія - галузь медицини, що дозволяє регулювати роботу серця шляхом операційного втручання. В її арсеналі є безліч різних операцій на серці. Деякі з них вважаються досить травматичними і проводяться в лікувальних цілях по гострим показниками. Але існують і такі види кардіологічних операцій, як пункція перикарда, які не вимагають розкриття грудини і проникнення в порожнину серця. Ця досить інформативна міні-операція може проводитися як в лікувальних, так і в діагностичних цілях. І, незважаючи на всю позірну простоту виконання, здатна навіть врятувати людині життя.

[1], [2], [3], [4]

Показання

Пункція перикарда (перикардиоцентез) - операція, суть якої зводиться до видалення ексудату з навколосерцевої сумки. Потрібно розуміти, що деяка кількість рідини постійно знаходиться в порожнині перикарда, але це фізіологічно обумовлене явище, яке не робить негативного впливу на роботу серця. Проблеми виникають, якщо рідини набирається більше, ніж зазвичай.

Операція з відкачування рідини з перикардиального мішка проводиться лише в тому випадку, якщо попередні діагностичні дослідження підтверджують наявність випоту в ньому. Присутність великої кількості ексудату може спостерігатися при запальному процесі в перикарді (перикардит), який в свою чергу може бути ексудативним або гнійним, якщо приєднується бактеріальна інфекція. При такого різновиду патології як гемоперикард в ексудаті присутня значна кількість кров'яних клітин і відкачувана рідина має червоний колір.

Але перикардит теж не виникає сам по собі. Випіт в порожнину перикарда можуть спровокувати як серцеві патології, наприклад, інфаркт міокарда, так і захворювання, не пов'язані з серцево-судинною системою. До таких хвороб відносяться: ниркова недостатність, ревматоїдний артрит, туберкульоз, колагеноз, уремія. Подібну ситуацію лікарі іноді спостерігають при аутоімунних та онкологічних патологій. Крім того, наявність гнійного ексудату в перикарді можна пов'язати з присутністю в організмі пацієнта бактеріальної інфекції.

У деяких читачів може виникнути справедливе запитання, навіщо відкачувати рідину з навколосерцевої сумки, якщо її присутність там вважається фізіологічно обумовленим явищем? Невелика кількість рідини не може перешкодити роботі серця, але якщо її обсяг швидко збільшується, створюючи тиск на життєво важливий орган, йому стає важче справлятися зі своїми функціями, розвивається тампонада серця.

Тампонадой серця називають стан кардіогенного шоку, який виникає, якщо тиск в порожнині перикарда стає вище тиску крові в правому передсерді, а під час діастоли і в шлуночку. Серце стискається і стає не в змозі забезпечити адекватний викид крові. Це призводить до помітного порушення кровообігу.

Якщо випоти утворюється повільно, то поступово в околосердечной сумці накопичується велика кількість ексудату, який знову ж таки може спровокувати тампонаду серця. У цьому випадку надмірна здавлювання серця великим об'ємом рідини може привести до критичного зниження кровотоку, що вимагає негайного втручання для порятунку життя пацієнта.

У всіх вищеописаних випадках пункція перикарда проводиться для запобігання (планова) або лікування (екстрена) тампонади серця. Але ця процедура має і високу діагностичну цінність, тому може бути призначена для виявлення характеру ексудату при підозрі на перикардит, який, як ми вже знає, може мати різні форми.

[5], [6], [7], [8], [9]

Підготовка

Який би легкої ні здавалася процедура відкачування рідини з порожнини перикарда, проводити її можна лише після серйозного діагностичного дослідження роботи серця, що включає в себе:

• Фізикальний огляд кардіолога (вивчення анамнезу та скарг пацієнта, вислуховування тонів і шумів в серці, простукування його кордонів, вимір артеріального тиску і пульсу).
• Здача аналізу крові, який дозволяє виявити запальний процес в організмі і визначити показники згортання крові.
• Проведення електрокардіографії. При порушеному перикардіальної випоті на електрокардіограмі будуть помітні певні зміни: ознаки синусової тахікардії, зміна висоти зубця R, що вказує на зсув серця всередині навколосерцевої сумки, низький вольтаж внаслідок зменшення електричного струму після проходження через рідину, що скупчилася в перикарді або плеврі.
• Додатково може проводитися вимір центрального венозного тиску, яке при перикардиті з великим випотом підвищено.
• Призначення рентгенограми грудної клітини. На рентгенівській плівці буде чітко видно збільшений силует серця, має округлі форми і розширену каудальную порожнисту вену.
• Ехокардіографія. Проводиться напередодні операції і допомагає уточнити причину порушеного випоту, наприклад, наявність злоякісного новоутворення або розриву стінки лівого передсердя.

Лише після того, як підтверджено діагноз перикардиту або виявлено скупчення ексудату в порожнині перикарда, призначається екстрена або планова операція по забору рідини з навколосерцевої сумки з метою її вивчення або полегшення роботи серця. Результати інструментальних досліджень дозволяють лікарю намітити передбачувані точки пункції перикарда і визначитися з актуальними способами проведення операції.

Під час фізикального огляду та спілкування з лікуючим лікарем потрібно обов'язково розповісти йому про всі прийнятих ліках, особливо тих, які здатні зменшувати згортання крові (ацетилсаліцилова кислота та інші антикоагулянти, деякі протизапальні препарати). Зазвичай протягом тижня напередодні операції лікарі забороняють приймати подібні ліки.

При цукровому діабеті потрібно обов'язково проконсультуватися з приводу прийому цукрознижувальних медикаментозних засобів перед проведенням пункції перикарда.

Це що стосується ліків, тепер поговоримо про харчування. Операція повинна проводитися натще, тому вживання їжі і навіть води доведеться обмежити заздалегідь, про що лікар попередить на етапі підготовки до хірургічного втручання.

Ще до початку операції медперсонал повинен підготувати всі необхідні ліки, що застосовуються під час даної процедури:

• антисептики для обробки шкірного покриву в області проколу (йод, хлоргексидин, спирт),
• антибіотики для введення в порожнину перикарда після видалення гнійного ексудату (при гнійному перикардиті),
• анестетики для місцевого ін'єкційного знеболення (зазвичай, лідокаїн 1-2% або новокаїн 0,5%),
• седативні препарати для внутрішньовенного введення (фентаніл, мідазолам і ін.).

Пункція перикарда проводиться в спеціально обладнаному приміщенні (операційна, маніпуляційний кабінет), який повинен бути забезпечений усіма необхідними інструментами і матеріалами:

• Спеціально підготовлений столик, на якому можна знайти всі необхідні медикаменти, скальпель, хірургічна нитка, шприци з голками для введення анестезії і перикардіоцентезу (20-кубовий шприц з голкою 10-15 см в довжину і діаметром близько 1,5 мм).
• Стерильно чисті витратні матеріали: рушники, серветки, марлеві тампони, рукавички, халати.
• Розширювач, стерильні затискачі, трубка для відходження ексудату (при великому об'ємі рідини, якщо вона буде виводитися природним шляхом), дренажний пакет з перехідниками, великий катетер, провідник, виготовлений у вигляді літери «J».
• Спеціальне обладнання для контролю стану пацієнта (електрокардіомонітор).

У кабінеті повинно бути все підготовлено для проведення термінових реанімаційних заходів, все-таки операція проводиться на серце і завжди можливі ускладнення.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Техніка пункції перикарда

Після того, як підготовча частина процедури закінчена, приступають безпосередньо до операції. Пацієнт розташовується на операційному столі напівлежачи на спині, тобто верхня частина його тулуба піднята відносно площини на 30-35 градусів. Це необхідно для того, щоб скупчилася рідина під час маніпуляцій знаходилася в нижній частині порожнини навколосерцевої сумки. Пункція перикарда може проводитися і в сидячому положенні, але це менш зручно.

Якщо пацієнт помітно нервує, йому вводять седативні препарати, частіше за все за допомогою венозного катетера. Справа в тому, що операція проводиться під місцевим наркозом, і людина весь цей час знаходиться в свідомості, а значить, може бачити те, що відбувається з ним і неадекватно зреагувати.

Далі антисептиком знезаражують шкіру в області проведення пункції (нижня частина грудної клітки і ребра з лівого боку). Інша частина тіла покривається чистою білизною. Місце введення голки (шкіра і підшкірний шар) обколюють анестетиком.

Операцію можна проводити декількома способами. Вони відрізняються місцем введення голки і її рухом до досягнення стінки перикарда. Наприклад, згідно з методом Пирогова-Караваєва голка вводиться в область 4 міжребер'я з лівого боку. Точки пункції перикарда при цьому розташовані на 2 см убік від грудини.

За методом Делорма - Миньона прокол повинен бути розташований по лівому краю грудини між 5 і 6 ребром, а точки пункції перикарда за методом Шапошникова біля правого краю грудини між 3 і 4 ребром.

Найпоширенішими в силу своєї низької травматичності вважаються методи Ларрея і Марфана. При їх використанні ризик пошкодження плеври, серця, легенів або шлунка мінімальний.

Пункція перикарда по Ларрі  увазі прокол шкіри біля мечоподібного відростка з лівого боку в тому місці, де до нього примикають хрящі VII ребра (нижня частина мечоподібного відростка). Спочатку пункційна голка вводиться перпендикулярно поверхні тіла на 1,5-2 см, далі вона різко змінює напрямок і йде паралельно площині, в якій лежить пацієнт. Через 2-4 см вона впирається в стінку перикарда, прокол якої здійснюється з помітним зусиллям.

Далі з'являється відчуття руху голки в порожнечі (опір практично відсутній). Це означає, що вона проникла в порожнину перикарда. Потягнувши поршень шприца на себе можна побачити інформацію, що надходить в нього рідину. Для діагностичного забору ексудату або відкачування невеликої кількості рідини досить 10-20-кубового шприца.

Прокол потрібно здійснювати дуже повільно. Рух голки всередині тіла супроводжується введенням анестетика через кожні 1-2 мм. Коли голка шприца досягла порожнини перикарда, додатково впорскується невелика доза анестетика, після чого приступають до аспірації (відкачування ексудату).

Рух голки контролюється на моніторі за допомогою спеціального електрода, прикріпленого до неї. Правда, лікарі вважають за краще спиратися на свої відчуття і досвід, адже проходження голки крізь стінку перикарда не залишається непоміченим.

Якщо відчувається ритмічне посмикування шприца, можливо голка впирається в серце. У цьому випадку її трохи відводять назад і притискають шприц ближче до грудини. Після цього можна спокійно приступати до видалення випоту з навколосерцевої сумки.

Якщо пункція перикарда проводиться в лікувальних цілях при підозрі на гнійний перикардит, після відкачування випоту порожнину перикарда обробляється антисептиком, в обсязі, що не перевищує кількість откачанного ексудату, а потім в неї вводять кисень і ефективний антибіотик.

Пункція перикарда на етапі швидкої може проводитися в умовах, коли присутня велика кількість ексудату, що представляє небезпеку для життя пацієнта. Одним шприцом тут не обійтися. Після видалення голки з тіла в ньому залишають провідник, в ін'єкційне отвір вставляють розширювач і вводять по провіднику катетер з зажимами, до якого приєднується дренажна система. За допомогою цієї конструкції в подальшому і відводиться рідина з порожнини перикарда.

Катетер після закінчення операції щільно кріплять до тіла пацієнта і залишають на певний час, протягом якого пацієнт буде перебувати в медустанові під наглядом лікаря. Якщо рідина відкачується шприцом, то після закінчення процедури після видалення голки з тіла місце проколу ненадовго притискають і заклеюють медичним клеєм.

Пункція перикарда по Марфану  проводиться подібним чином. Тільки голка для перикардіоцентезу вводиться похило під верхівку мечоподібного відростка і рухається у напрямку задньої грудини. Коли голка впирається в листок перикарда, шприц трохи відводять від шкіри і проколюють стінку органу.

Тривалість процедури відведення рідини з околосердечной мішка може коливатися від 20 хвилин до 1 години. Ексудат окачівают потроху, даючи серцю можливість звикнути до змін тиску зовні і всередині. Глибина проникнення в великій мірі залежить від конституції пацієнта. Для худих людей цей показник коливається в межах 5-7 см, у повних в залежності від товщини підшкірно-жирового шару може досягати 9-12 см.

Протипоказання до проведення

Незважаючи на те, що пункція перикарда є серйозною і в якійсь мірі небезпечною операцією, проводять її в будь-якому віці. Не є винятком і період новонародженості, якщо немає інших способів відновити коронарний кровотік у малюка, в перикарді якого накопичується рідина.

Вікових обмежень операція не має. Що стосується обмежень по здоров'ю, то і тут абсолютних протипоказань немає. По можливості потрібно намагатися уникнути такої операції при поганій згортання крові (коагулопатія), розшаруванні центральної аорти, низькому вмісті тромбоцитів. Однак якщо є ризик серйозного порушення кровообігу, лікарі все одно вдаються до пункційної лікування.

Не проводиться пункція перикарда, якщо хвороба не супроводжується великим випотом або швидким наповненням навколосерцевої сумки виділеним ексудатом. Не можна проводити пункцію і в тому випадку, якщо після процедури залишається великий ризик тампонади серця.

Є певні ситуації, що вимагають особливої обережності при виконанні пункції. Дуже обережно проводять виведення бактеріального ексудату з порожнини перикарда при гнійному перикардиті, при випоті, пов'язаному з онкологічними патологіями, при лікуванні гемоперикарда, що розвивається в результаті поранення або травми грудної клітини і серця. Можливі ускладнення під час проведення операції і у пацієнтів з тромбоцитопенією (через низьку концентрації тромбоцитів кров погано згортається, що може привести до кровотеч під час хірургічних маніпуляцій), а також у тих, хто за показаннями незадовго до операції брав антикоагулянти (препарати, що розріджують кров і уповільнюють її згортання).

[17], [18],

Наслідки після процедури

Пункція перикарда - це кардіохірургічна процедура, яка, як і будь-яка інша операція на серці, має певні ризики. Непрофесіоналізм хірурга, незнання методики операційного втручання, порушення стерильності інструментів, що застосовуються може спричинити за собою порушення роботи не тільки серця, а й легких, плеври, печінки, шлунка.

Оскільки всі маніпуляції проводяться з використанням гострої голки, яка при своєму русі може пошкодити сусідні органи, важлива не тільки обережність хірурга, але і знання шляхів, за якими голка може безперешкодно потрапити в порожнину перикарда. Все-таки операція проводиться практично наосліп. Єдиною можливістю контролювати ситуацію залишається моніторування за допомогою апаратів ЕКГ і УЗД.

Лікарю потрібно намагатися не тільки строго слідувати методиці, а й проявляти неймовірну акуратність. Намагаючись з зусиллям пройти крізь стінку перикарда можна перестаратися і уперти голку в серцеву оболонку, пошкодивши її. Цього допускати ніяк не можна. Відчувши пульсацію серця через посмикування шприца, потрібно відразу ж відвести голку назад, пустивши її злегка навскіс в порожнину з ексудатом.

Перед операцією обов'язковим є ретельне дослідження меж серця і його роботи. Пункцію потрібно намагатися робити в тому місці, де спостерігається велике скупчення ексудату, при аспірації до нього підтягнеться і решта внутриполостной рідини.

Важливий і відповідальний підхід до вибору методу пункції навколосерцевої сумки. Метод Ларрея хоч і є кращим в більшості випадків, однак при деяких деформаціях грудної клітки, сильно збільшеною печінки, осумкованнимі перикардите варто задуматися про інші способи проведення пункції перикарда, які не матимуть неприємних наслідків у вигляді ураження голкою життєво-важливих органів або неповного виведення ексудату .

Якщо ж операція проведена у відповідності з усіма вимогами досвідченим хірургом, єдиним наслідком такої процедури стане нормалізація роботи серця внаслідок зниження тиску на нього перикардіальної рідини і можливість подальшого ефективного лікування наявної патології.

[19], [20], [21],

Ускладнення після процедури

В принципі всі можливі ускладнення, які розвиваються в наступні дні після операції, мають свій початок ще під час процедури. Наприклад, пошкодження серцевого міокарда або великих коронарних артерій може призвести до зупинки серця, що вимагає термінового втручання реаніматологів та відповідного лікування в подальшому.

Найчастіше голкою пошкоджуються камера правого шлуночка, що може спровокувати якщо не зупинку серця, то шлуночкові аритмії. Порушення серцевого ритму може виникнути і під час руху провідника, що буде відображено на кардіомонітор. У цьому випадку лікарі мають справу з передсердної аритмії, що вимагає негайної стабілізації стану (наприклад, введення антиаритмічних ліків).

Гостра голка в необережних руках по шляху руху може пошкодити плевру або легкі, тим самим викликавши пневмоторакс. Тепер скупчення рідини можна спостерігати і в плевральній порожнині, що потребують ідентичних дренажних заходів (відкачування рідини) в цій області.

Іноді при відкачуванні рідини виявляється її фарбування в червоний колір. Це може бути як ексудат при гемоперікарде, так і кров в результаті пошкодження голкою епікардіальних судин. Дуже важливо якомога швидше визначити характер откачиваемой рідини. У разі пошкодження судин кров в складі ексудату як і раніше швидко згортається при приміщенні її в чистий посуд, в той час як геморагічний ексудат цю здатність втрачає ще в порожнині перикарда.

Прориву голкою можуть піддатися і інші життєво важливі органи: печінку, шлунок і деякі інші органи черевної порожнини, що є дуже небезпечним ускладненням, здатним привести до внутрішньої кровотечі або перитоніту, що вимагають термінових заходів з порятунку життя пацієнта.

Може і не настільки небезпечним, але все ж неприємним наслідком після процедури пункції перикарда є інфікування рани або потрапляння інфекції в порожнину перикардиального мішка, що призводить до розвитку запальних процесів в організмі, а іноді може навіть стати причиною зараження крові.

Уникнути можливих ускладнень можна, якщо строго дотримуватися методики пункционного лікування (або діагностики), проводити всі необхідні діагностичні дослідження, діяти впевнено, але обережно, без поспіху, суєти і різких рухів, дотримуватися вимог абсолютної стерильності при проведенні операції.

[22],

Догляд після процедури

Навіть якщо на перший погляд здається, що операція проведена успішно, не можна виключати можливості прихованих ушкоджень, які згодом нагадають про себе великими неприємностями, як для пацієнта, так і для лікаря, який проводив хірургічне втручання. Для того, щоб виключити такі ситуації, а також при необхідності вчасно надати невідкладну допомогу хворому, після процедури обов'язково проводиться рентгенологічне обстеження.

У медичному закладі пацієнт після процедури може залишатися протягом декількох днів і навіть тижнів. Якщо це була діагностична процедура, яка пройшла без ускладнень, пацієнт може покинути лікарню вже на наступний день.

У разі виникнення ускладнень, а також при установці катетера, який буде відводити рідина навіть після операції, пацієнта випишуть лише після того, як його стан стабілізується і необхідність в дренажі відпаде. І навіть в цьому випадку досвідчені лікарі вважають за краще перестрахуватися, провівши додатково ЕКГ, комп'ютерну томографію або МРТ. Проведення томографії показово також для виявлення новоутворень на стінках перикарда і оцінки товщини його стінок.

Під час відновлення після пункції перикарда пацієнт знаходиться під контролем лікаря і молодшого медперсоналу, який регулярно проводить вимірювання пульсу, артеріального тиску, стежить за характеристиками дихання хворого, щоб вчасно виявити можливі відхилення, які не були виявлені за допомогою рентгенограми.

І навіть після того, як пацієнт покине межі клініки, за наполяганням лікаря він повинен буде дотримуватися певних профілактичних заходів, покликаних унеможливлювати ускладнення. Йдеться про перегляд режиму і раціону харчування, відмову від шкідливих звичок, виробленню вміння раціонально реагувати на стресові ситуації.

Якщо пункція перикарда має лікувальні цілі, пацієнт може затриматися в клініці до закінчення всіх лікувальних процедур, які можна проводити лише в умовах стаціонару. Проведення міні-операції в діагностичних цілях дасть лікаря напрямок подальшого лікування пацієнта, яке може проводитися як в умовах стаціонару, так і вдома в залежності від діагнозу і стану пацієнта.