Рак легенів

Рак легенів - злоякісна пухлина легенів, зазвичай класифікується як дрібноклітинний або недрібноклітинний рак. Куріння сигарет - головний фактор ризику для більшості варіантів пухлини. Симптоми включають кашель, дискомфорт у грудній клітці і, рідше, кровохаркання, однак багато пацієнтів є безсимптомним, а у деяких розвиваються метастатичні ураження. Діагноз підозрюється при виконанні рентгенографії грудної клітини або комп'ютерної томографії та підтверджується біопсією. Лікування проводиться з використанням хірургічних, хіміотерапевтичних і методів променевої терапії. Незважаючи на успіхи в терапії, прогноз незадовільний, і увага має бути зосереджена на ранньому виявленні та профілактиці захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія

У США щорічно діагностується приблизно 171 900 нових випадків злоякісних новоутворень органів дихання та реєструється 157 200 смертей. Захворюваність підвищується у жінок і, ймовірно, стабілізується у чоловіків. Чорношкірі чоловіки знаходяться в групі особливо високого ризику.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причини раку легенів

Куріння сигарет, включаючи пасивне куріння, є найважливішою причиною раку легенів. Ризик залежить від віку та інтенсивності куріння, а також від його тривалості; ризик знижується після припинення куріння, але, ймовірно, ніколи не повертається до вихідного. У некурящих найважливішим екологічним фактором ризику є вплив радону - продукту деструкції природного радію і урану. Професійні шкідливості, пов'язані з експозицією радону (у шахтарів уранових шахт); азбесту (у будівельників і робітників, що руйнують будівлі, слюсарів-водопровідників, суднобудівників і автомеханіків); кварцу (у шахтарів і піскоструминників); миш'яку (у робочих, пов'язаних з плавленням міді, виробництвом пестицидів та засобами захисту рослин); похідним хрому (на підприємствах з виробництва нержавіючої сталі і заводах по виготовленню пігментів); нікелю (на підприємствах, що виробляють батареї і заводах з виробництва нержавіючої сталі); ефірів хлорметил; берилію і емісії коксових печей (у робочих сталеливарної промисловості), призводять до розвитку невеликої кількості випадків щорічно. Ризик злоякісних новоутворень органів дихання вище при поєднанні двох факторів - професійних шкідливих і куріння сигарет, ніж при наявності тільки одного з них. ХОЗЛ і легеневий фіброз можуть збільшити ризик розвитку захворювання; препарати, що містять бета-каротин, можуть збільшити ризик розвитку захворювання у курців. Забруднене повітря і дим сигар містять канцерогенні речовини, але їх роль в розвитку раку легкого не доведена.

[16], [17], [18], [19]

Симптоми раку легенів

Приблизно 25% всіх випадків рзаболеванія протікають безсимптомно і виявляються випадково при дослідженні грудної клітини. Симптоми раку легенів складаються з локальних проявів пухлини, регіонального поширення і метастазів. Паранеопластіческіе синдроми і загальні прояви можуть зустрічатися на будь-якій стадії.

Місцеві симптоми включають кашель і, рідше, задишку внаслідок обструкції дихальних шляхів, постобтураційного ателектаз і лимфогенное поширення. Лихоманка може зустрічатися при розвитку постобтураційного пневмонії. До половини пацієнтів скаржаться на невизначену або обмежену біль в грудній клітці. Кровохаркання зустрічається рідше, втрата крові мінімальна, за винятком рідкісних випадків, коли новоутворення руйнує велику артерію, викликаючи масивна кровотеча і смерть внаслідок асфіксії.

Регіональне поширення може викликати плевритичний біль або задишку внаслідок появи плеврального випоту, дисфонію через проростання пухлини в поворотний гортанний нерв, задишку і гіпоксію внаслідок паралічу діафрагми при залученні діафрагмального нерва.

Компресія або інвазія в верхню порожнисту вену (синдром верхньої порожнистої вени) можуть призводити до головного болю або відчуття переповнення в голові, набряку лиця або верхніх кінцівок, задишки і почервоніння (плетори) в положенні на спині. Прояви синдрому верхньої порожнистої вени - набряк обличчя і верхніх кінцівок, набухання шийних і підшкірних вен обличчя та верхньої половини тулуба і гіперемія обличчя і тулуба. Синдром верхньої порожнистої вени зустрічається частіше у хворих з дрібноклітинним видом.

Апікальні новоутворення, зазвичай недрібноклітинний вид, можуть проростати в плечове сплетіння, плевру або ребра, викликаючи біль у плечі і верхньої кінцівки і слабкість або атрофію однієї руки (пухлина Панкоста). Синдром Горнера (птоз, міоз, анофтальм і ангидроз) розвивається при залученні в процес паравертебральной симпатичної ланцюга або цервікального зірчастого ганглія. Поширення новоутворення на перикард може бути безсимптомним або привести до констриктивному перикардиту або тампонадісерця. Рідко компресія стравоходу призводить до дисфагії.

Метастази завжди, в кінцевому рахунку, викликають прояви, пов'язані з їх локалізацією. Метастази в печінку викликають гастроінтестинальні симптоми і, в кінцевому рахунку, печінкову недостатність. Метастази в головний мозок призводять до порушень поведінки, амнезії, афазії, судом, парезів або паралічів, нудоти і блювоти, і, в кінцевому рахунку, коми та смерті. Кісткові метастази викликають інтенсивну біль і патологічні переломи. Злоякісні новоутворення органів дихання часто метастазує в наднирники, але рідко призводить до надниркової недостатності.

Паранеопластіческіе синдроми не викликані раком безпосередньо. Частими Паранеопластіческая синдромами у хворих є гіперкальціємія (викликана продукцією пухлиною білка, пов'язаного з гормоном паращитовидної залози), синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (SIADH), потовщення кінцевих фаланг пальців з гіпертрофічною остеоартропатіей або без, гіперкоагуляція з мигрирующим поверхневим тромбофлебітом (синдром Труссо), міастенія (синдром Ітона-Ламберта) і різноманітні неврологічні синдроми, включаючи нейропатії, енцефалопатії, енцефалітіди, мієлопатії і ураження мозочка . Механізм розвитку нервово-м'язових синдромів включає експресію пухлиною аутоантигенов з утворенням аутоантитіл, але причина більшості інших невідома.

Загальні симптоми зазвичай включають втрату маси тіла, нездужання і іноді є першими проявами злоякісного новоутворення.

Стадії

первинна пухлина
Це все	Карцинома на місці
Q1	Пухлина <3 см без інвазії, розташована проксимальніше пайової бронха (тобто не в основному бронху)
H2	Пухлина з будь-якої з таких особливостей:> 3 см Залучає головний бронх на> 2 см дистальніше Карини Проростає в вісцеральної плеври Ателектаз або постобструкціонная пневмонія, яка поширюється до кореня, але не залучає все легке
TZ	Пухлина будь-якого розміру з будь-якої з таких особливостей: Проростає в стінку грудної клітини (включаючи новоутворення верхньої борозенки), діафрагму, плевру середостіння або паріетальний перикард залучені головний бронх <2 см дистальніше від Карини, але без залучення Каріни Ателектаз або постобтураційного пневмонія всієї легені
H4	Пухлина будь-якого розміру з будь-якої з таких особливостей: Проростає в середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіло хребця, карину Злоякісний плевральний або перикардіальний випіт Сателітні вузлики новоутворення в межах тієї ж самої частки, що і первинна пухлина
Регіонарні лімфатичні вузли (N)
N0	Ні метастазів у регіональні лімфатичні вузли
N1	Односторонні метастази в перибронхіальних лімфовузли і / або лімфовузли кореня легені і інтрапульмонарние лімфовузли, що знаходяться на шляху прямого поширення первинного новоутворення
N2	Односторонні метастази в лімфовузли середостіння і / або субкарінальние лімфатичні вузли
N3	Метастази в контрлатеральной вузли середостіння, контрлатеральной вузли кореня, в сходову м'яз відповідної сторони або контрлатеральную або надключичні лімфатичні вузли
Віддалені метастази (М)
M0	Немає віддалених метастазів
M1	Віддалені метастази присутні (включаючи метастатичні вузли в частках відповідної сторони, але відмінні від первинної пухлини)

Етап 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Стадія IIВ T2N1 М0 або ТЗ N0 М0 IIIA T3 N1 М0 або TI-3 N2 М0 IIIB Будь Т N М0 або Т4 будь N М0 IV будь Т будь-N М1

[20], [21], [22], [23], [24]

Форми

Злоякісні

• Карцинома
  • дрібноклітинна
  • овсяноклеточний
  • Перехідно-клітинна
  • змішана
  • недрібноклітинному
• Аденокарцинома
  • ацинарна
  • бронхіолоальвеолярного
  • папілярна
  • солідна
  • аденосквамозний
  • великоклітинна
  • Світлоклітинний
  • гігантоклітинна
  • плоскоклітинна
  • веретеноклеточной
• Карцинома бронхіальних залоз
  • аденоидная кістозна
  • мукоепідермоідная
• Карциноїд
• Лімфома
  • Первинна легенева Ходжкінская
  • Первинна легенева неходжкинская

Доброякісні

• Ларинготрахеобронхиальные
  • аденома
  • Гамартома
  • Міобластома
  • папілома
• Паренхимальные
  • фіброма
  • Гамартома
  • Лейоміома
  • Ліпома
  • Нейрофіброма / шваннома
  • склерозуюча гемангіома

Для злоякісної трансформації клітин дихального епітелію необхідний тривалий контакт з канцерогенними речовинами й накопичення множинних генетичних мутацій. Мутації генів, які стимулюють клітинний ріст (K-RAS, МУС), кодують рецептори фактора росту (EGFR, HER2 / neu) і пригнічують апоптоз (BCL-2), вносять свій вклад в проліферацію патологічних клітин. Таким же ефектом володіють мутації, які пригнічують гени супресорів пухлини (р53, АРС). Коли відбувається достатнє накопичення цих мутацій, розвивається злоякісне новоутворення органів дихання.

Рак легенів зазвичай поділяють на дрібноклітинний (МКРЛ) і недрібноклітинний (НДКРЛ). Дрібноклітинний є дуже агресивним новоутворенням, майже завжди зустрічається у курців і викликає широко розповсюджене метастазування у 60% хворих до моменту встановлення діагнозу. Симптоми немелкоклеточного виду більш варіабельні і залежать від гістологічного типу.

[25], [26], [27], [28], [29]

Ускладнення і наслідки

Для лікування злоякісного плеврального випоту спочатку виконується Плевроцентез. Безсимптомні випоти не вимагають терапії; симптоматичні випоти, які рецидивують, незважаючи на багаторазові Торакоцентез, дренируются через плевральну дренажну трубку. Введення тальку (або іноді, тетрацикліну або блеомицина) в плевральну порожнину (процедура називається плевродез) призводить до склерозування плеври, усуває плевральну порожнину і ефективно більш ніж в 90% випадків.

Терапія синдрому верхньої порожнистої вени аналогічно лікуванню раку легені: хіміотерапією, променевою терапією або обома методами. Глюкокортикоїди зазвичай використовуються, але їх ефективність не доведена. Апікальні пухлини лікують хірургічними методами з передопераційної променевою терапією або без або променевою терапією з ад'ювантної хіміотерапією або без. Терапія паранеопластических синдромів залежить від конкретної ситуації.

[30], [31], [32], [33], [34]

Діагностика раку легенів

Першим дослідженням є рентгенографія грудної клітки. Вона дозволяє чітко виявити певні патологічні утворення, наприклад поодинокі або множинні інфільтрати або ізольований вузол в легкому, або більш тонкі зміни, наприклад стовщену междолевую плевру, розширення середостіння, трахеобронхиальное звуження, ателектаз, необмежувальні паренхіматозний інфільтрат, порожнинні ураження або незрозумілі плевральні накладання або випіт. Ці знахідки є підозрілими, але не діагностичними для раку легенів і вимагають додаткового обстеження з використанням КТ з високою роздільною здатністю (КТВР) і цитологічного підтвердження.

При виконанні КТ можна виявити багато характерних структур і змін, які дозволяють підтвердити діагноз. Під контролем КТ також можна виконати пункційну біопсію доступних поразок, а також вона має значення у визначенні стадії.

Методики клітинної або тканинної діагностики залежать від доступності тканини і місця розташування поразок. Аналіз мокротиння або плевральної рідини - найменш інвазивний метод. У хворих з продуктивним кашлем зразки мокротиння, отримані після пробудження, можуть містити високі концентрації злоякісних клітин, але результативність цього методу не перевищує 50%. Плевральна рідина - інший зручний для отримання джерело клітин, але випіт буває не більше ніж в третині всіх випадків хвороби; однак наявність злоякісного випоту свідчить про наявність новоутворення, по крайней мере, на стадії IIIB і є поганим прогностичним ознакою. В цілому, помилково негативні результати цитологічних досліджень можуть бути мінімізовані отриманням максимально можливо великих обсягів мокротиння або рідини на початку дня і негайної транспортуванням зразків в лабораторії, щоб зменшити затримку обробки матеріалу, яка призводять до розпаду клітин. Черезшкірна біопсія - наступна з менш інвазивних процедур. Вона має більше значення при діагностиці метастатичних ділянок (надключичні або інші периферичні лімфатичні вузли, плевра, печінку і наднирники), ніж для поразок легкого через 20-25% ризику розвитку пневмотораксу та ризику помилково негативні результати, які, ймовірно, не змінять прийняту тактику лікування.

Бронхоскопія - процедура, найчастіше використовувана для діагностики. Теоретично методом вибору для отримання тканини є той, який найменш інвазівен. Практично, бронхоскопія часто виконується на додаток або замість менш інвазивних процедур, оскільки діагностичні можливості вище і тому, що бронхоскопія важлива для визначення стадії. Комбінація дослідження промивних вод, браш-біопсії і тонкоголкової біопсії видимих ендобронхіальних поразок і паратрахеальних, субкарінальних, середостіння і лімфатичних вузлів кореня легені дозволяє встановити діагноз у 90-100% випадків.

Медіастіноскопії - процедура більш високого ризику, зазвичай використовується перед хірургічним втручанням для підтвердження або виключення наявності пухлини в збільшених середостіння лімфатичних вузлах невизначеного виду.

Відкрита біопсія легені, виконувана при відкритій торакотомія, або відеоендоскопія призначається, коли менш інвазивні методи не дозволяють встановити діагноз у хворих, клінічні характеристики яких і рентгенографічні дані настійно припускають наявність операбельного новоутворення.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Визначення стадийности

Дрібноклітинний рак легенів класифікується як обмежена або поширена стадія захворювання. Обмежена стадія - пухлина, обмежена однією половиною грудної клітини (включаючи одностороннє залучення лімфатичних вузлів), яка може бути охоплена одним допустимим ділянкою променевої терапії, виключаючи наявність плеврального випоту або випоту в порожнину перикарда. Запущена стадія хвороби - пухлина в обох половинах грудної клітини та наявність злоякісного плеврального або перикардіальної випоту. Близько третини пацієнтів з дрібноклітинний рак легенів мають обмежений ураження; інші часто мають великі віддалені метастази.
 
Визначення стадії недрібноклітинного раку легенів включає визначення розміру, локалізації новоутворення та лімфатичних вузлів і наявності або відсутності віддалених метастазів.

КТ тонких зрізів від шиї до верхнього відділу черевної порожнини (для виявлення цервікальних, надключичних, печінкових і надниркових метастазів) є дослідженням першого кроку як для дрібноклітинного, так і для недрібноклітинного раку легенів. Однак КТ часто не може розрізняти поствоспалітельной і злоякісний внутригрудной збільшений лімфатичний вузол, або доброякісні та злоякісні ураження печінки або наднирників (відмінності, які визначають фазу захворювання). Таким чином, зазвичай виконуються інші дослідження, якщо за результатами КТ виявляються зміни в цих областях.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) - точний, атравматичний метод, який використовується для ідентифікації злоякісних лімфовузлів в середостінні і інших віддалених метастазів (метаболічна визначення). Інтегрована ПЕТ-КТ, при якій ПЕТ і КТ об'єднані в єдине зображення поєднаними сканерами, більш точна для визначення фази немелкоклеточного виду хвороби, ніж КТ або ПЕТ або чим візуальна кореляція двох досліджень. Використання ПЕТ і КТ-ПЕТ обмежується вартістю та доступністю. Коли виконання ПЕТ недоступно, бронхоскопія і, рідше, Медіастіноскопії або відеоторакоскопія можуть використовуватися для виконання біопсії сумнівних середостіння лімфатичних вузлів. Без виконання ПЕТ підозрілі утворення в печінці або надниркових повинні бути оцінені пункційної біопсією.

ЯМР грудної клітини трохи більше точна, ніж КТ високого дозволу, при дослідженні верхніх відділів грудної клітини при діагностиці апікальних пухлин або новоутворень, розташованих близько до діафрагми.

Пацієнтам з головним болем або неврологічними розладами повинні виконуватися КТ або ЯМР голови і діагностика синдрому верхньої порожнистої вени. Пацієнти з болями в кістках або збільшеним сироватковим кальцієм або лужною фосфатазою повинні піддаватися радіоізотопному скануванню кісток. Ці дослідження не показані при відсутності підозрілих симптомів, ознак або порушень лабораторних тестів. Інші аналізи крові, такі як клінічний аналіз крові, сироватковий альбумін, креатинін, не грають ролі у визначенні фази, але забезпечують важливу прогностичну інформацію про здатність пацієнта перенести лікування.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Лікування раку легенів

Лікування раку легенів зазвичай включає оцінку доцільності проведення хірургічного втручання з подальшим проведенням хірургічної операції, хіміотерапії та / або променевої терапії в залежності від типу новоутворення та фази. Багато незв'язані з пухлиною фактори можуть вплинути на можливість проведення хірургічного лікування. Слабкий кардіопульмональний резерв; виснаження; ослаблене фізичний стан; супутня патологія, включаючи цитопении, а також психічні або когнітивні розлади можуть привести до вибору паліативної, а не інтенсивної тактики терапії, або відмови від лікування взагалі, навіть за умови, що лікування могло бути технічно можливо.

Хірургічне втручання проводиться тільки в тих випадках, коли у пацієнта буде достатній легеневий резерв після резекції частки або цілого легені. Пацієнти, які перед операцією мають обсяг форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) більше 2 л, зазвичай переносять пульмонектомію. Хворим з ОФВ1 менше 2 л повинна виконуватися кількісна радіонуклідна перфузійні сцинтиграфія для визначення обсягу втрати функції, яка може очікувати пацієнта в результаті резекції. Післяопераційний ОФВ1 можна передбачити, множачи відсоток перфузії нерезецірованного легкого на доопераційний ОФВ. Передбачений ОФВ1> 800 мл або> 40% від нормального ОФВ1 передбачає адекватну післяопераційну функцію легкого, хоча дослідження хірургічного скорочення обсягу легень у пацієнтів ХОЗЛ свідчать, що хворі з ОФВ1 <800 мл можуть перенести резекцію, якщо новоутворення розташоване в погано функціонуючих бульозних (частіше апікальних ) областях легкого. Пацієнти, які переносять резекцію в лікарнях, де оперують частіше, мають менше ускладнень і більш імовірно виживуть, в порівнянні з хворими, оперованими в лікарнях з невеликим досвідом операцій.

Для терапії розроблені численні режими хіміотерапії; жоден режим не довів своїх переваг. Тому вибір режиму часто залежить від місцевого досвіду, протипоказань і токсичності препаратів. Вибір препарату при рецидиві захворювання після проведеного лікування залежить від локалізації і включає повторну хіміотерапію місцевого рецидиву, променеву терапію метастазів і брахітерапії при ендобронхіальной формі захворювання, коли додаткове зовнішнє опромінення неможливо.

Променева терапія має ризик розвитку променевого пневмоніту, коли великі області легкого піддаються впливу великих доз радіації протягом довгого часу. Променевої пневмоніт може виникнути протягом 3 міс після комплексу лікувальних заходів. Кашель, задишка, невисока температура або плевритичний біль можуть сигналізувати про розвиток цього стану, як і хрипи або шум тертя плеври. Результати рентгенографії грудної клітини можуть бути невизначеними; КТ може показати невизначену інфільтрацію без дискретної маси. Діагноз часто встановлюється методом виключення. Променевої пневмоніт лікується преднізолоном по 60 мг протягом 2-4 тижнів, з подальшим поступовим зниженням дози.

Оскільки багато хворих помирають, необхідне забезпечення догляду в предагональному стані. Симптоми задишки, болю, занепокоєння, нудоти і анорексії зустрічаються найбільш часто і можуть лікуватися парентеральним введенням морфіну; пероральними, трансдермальними або парентеральними опадами і протиблювотними засобами.

Лікування дрібноклітинного раку легенів

Дрібноклітинний рак легенів будь-якій стадії зазвичай спочатку чутливий до терапії, проте це зберігається нетривалий час. Хірургічна операція зазвичай не грає ніякої ролі в лікуванні дрібноклітинного виду, хоча може бути методом терапії у поодиноких пацієнтів, які мають маленьку центральну пухлина без поширення (типу ізольованого одиничного вузлика в легкому).

На фазі обмеженого захворювання чотири курси комбінованої терапії етопозидом і препаратом платини (цисплатин або карбоплатин), ймовірно, є найефективнішою схемою, хоча комбінації з іншими препаратами, включаючи вінкалкалоіди (вінбластин, вінкристин, винорелбин), алкілуючі препарати (циклофосфамід, ізофосфамідом), доксорубіцин , таксани (доцетаксел, паклітаксел) і гемцитабін також використовуються часто. Променева терапія далі покращує реакцію; саме визначення обмеженого захворювання як процесу, що обмежується половиною грудної клітини, засноване на значному збільшенні виживаності, що спостерігається при використанні променевої терапії. Деякі фахівці пропонують опромінення черепа для запобігання метастазів в головний мозок; мікрометастази зустрічаються часто при дрібноклітинному раку легенів, а хіміотерапевтичні препарати не проходять через гематоенцефалічний бар'єр.

При поширеному захворюванні лікування таке ж, як на обмеженою стадії, але без паралельної променевої терапії. Заміна етопозиду на інгібітори топоізомерази (іринотекан або топотекан) може поліпшити виживання. Ці препарати в режимі монотерапії або в комбінації з іншими препаратами також зазвичай використовуються при резистентном захворюванні і при злоякісному новоутворенні органів дихання будь-фази в разі рецидиву. Опромінення часто використовується як паліативний метод терапії метастазів в кістки або головний мозок.

В цілому, дрібноклітинний рак легенів передбачає поганий прогноз, хоча хворим, які мають хороший функціональний статус, потрібно запропонувати участь в клінічному дослідженні.

Лікування недрібноклітинного раку легенів

Лікування недрібноклітинного раку легенів залежить від стадії. Для стадії I та II стандартом є хірургічна резекція з виконанням лобектомія або пульмонектомії, в комбінації з виборчим або тотальним видаленням лімфовузлів середостіння. Резекції меншого обсягу, включаючи сегментектомію і клиноподібну резекцію, розглядають для пацієнтів зі слабким легеневим резервом. Хірургічний метод дозволяє вилікувати приблизно 55-75% пацієнтів зі стадією I і 35-55% хворих зі стадією II. Ад'ювантна хіміотерапія, ймовірно, ефективна на ранніх фазах захворювання (Ib і II). Збільшення загальної п'ятирічної виживаності (69% в порівнянні з 54%) і виживання без прогресування захворювання (61% в порівнянні з 49%) спостерігається при використанні цисплатину плюс вінорелбіна. Оскільки поліпшення є невеликим, рішення про проведення ад'ювантної хіміотерапії має бути прийнято в індивідуальному порядку. Роль неоад'ювантної хіміотерапії на ранніх стадіях знаходиться в фазt дослідження.

Стадія III захворювання являє собою одну або більше місцево-поширених пухлин із залученням регіонарних лімфовузлів, але без віддалених метастазів. При стадії пухлини IIIA з прихованими метастазами в лімфовузли середостіння, які виявляються під час операції, резекція забезпечує п'ятирічну виживаність 20-25%. Променева терапія з хіміотерапією або без вважається стандартом для неоперабельного захворювання на стадії IIIA, але виживаність невисока (медіанна виживаність 10-14 міс). Недавні дослідження продемонстрували трохи кращі результати при передопераційної хіміотерапії плюс променевої терапії та хіміотерапії після операції. Це залишається областю подальших досліджень.

Стадії IIIB з контрлатеральний залученням медіастинальної лімфатичних вузлів, лімфовузлів надключичной області або злоякісним плевральним випотом вимагають застосування променевої терапії, або хіміотерапії, або обох методів. Доповнення радіосенсібілізірующего хіміотерапевтичних препаратів типу цисплатину, паклітакселу, вінкристину і циклофосфаміду кілька покращує виживаність. Пацієнтам з місцево-поширеними пухлинами, проростають в серце, великі судини, середостіння або хребетний стовп, зазвичай проводять променеву терапію. У рідкісних випадках (T4N0M0) може бути здійсненна хірургічна резекція з неоад'ювантної або ад'ювантної хіміопроменевої терапією. П'ятирічна виживаність для хворих, які отримують лікування на стадії IIIB, становить 5%.

Метою терапії на стадії IV є зменшення симптомів раку легенів. Хіміотерапія і променева терапія можуть використовуватися для зменшення обсягу новоутворення, лікування симптомів і поліпшення якості життя. Однак медіанна виживаність не перевищує 9 міс; менше 25% пацієнтів живуть 1 рік. Хірургічні паліативні процедури включають Плевроцентез і плевродез при повторюваних випотах, розміщення дренажних плевральних катетерів, бронхоскопіческое руйнування тканини пухлин, що вражають трахею і головні бронхи, розміщення стентів для запобігання оклюзії дихальних шляхів і, в деяких випадках, спинальну стабілізацію при загрозливою компресії спинного мозку.

Деякі нові біологічні препарати надають цілеспрямований вплив на новоутворення. У хворих, що не відповіли на терапію препаратом платини і доцетакселом, може застосовуватися гефітиніб - інгібітор тірозінкіназной рецептора епідермального фактора росту (EGFR). Інші біологічні препарати, що знаходяться на фазt вивчення, включають інші інгібітори EGFR, антісенсолігонуклеотіди до мРНК EGFR (РНК-посередники) і інгібітори фарнезілтрансферази.

Важливо розрізняти рецидив немелкоклеточного виду, незалежну другу первинну пухлину, локально рецидивуючий недрібноклітинний рак легенів і віддалені метастази. Лікування незалежної другий первинної пухлини і рецидиву немелкоклеточного виду хвороби проводиться відповідно до тих же принципами, які стосуються первинних новоутворень на стадії I-III. Якщо спочатку використовувалася хірургія, то основним методом є променева терапія. Якщо рецидив проявляється як віддалені метастази, пацієнти лікуються як на стадії IV з упором на паліативні процедури.

У комплексі лікувальних заходів дуже важливо дотримуватися дієти при раку легенів.

Профілактика

Запобігти рак легенів можна тільки за умови припинення куріння. Ефективність жодного з активних втручань не доведена. Зниження високих рівнів радону в житлових приміщеннях видаляє радіацію, що викликає рак, але зниження захворюваності на рак легені не доведене. Збільшення вживання в їжу плодів і овочів з високим вмістом ретиноидов і бета-каротину, ймовірно, не має ніякого впливу на виникнення раку легкого. Додаткове вживання вітамінів у курців або не має доведеної ефективності (вітамін Е), або шкідливо (бета-каротин). Попередні дані про те, що НПЗП і додаткове вживання вітаміну Е можуть захищати раніше палили від раку легкого, вимагають підтвердження. Вивчаються нові молекулярні підходи, націлені на клітинні сигнальні шляхи і регуляцію клітинного циклу, а також тумор-асоційовані антигени.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Прогноз

Рак легенів має несприятливий прогноз, навіть при застосуванні нових видів терапії. В середньому, без лікування пацієнти з раннім недрібноклітинним видом живуть близько 6 міс, тоді як п'ятирічне виживання для лікувалися хворих становить приблизно 9 міс. Пацієнти з поширеним дрібноклітинним видом новоутворення мають особливо поганий прогноз, п'ятирічне виживання становить менше 1%. Середня тривалість життя при обмеженому захворюванні - 20 міс, п'ятирічне виживання - 20%. У багатьох хворих з дрібноклітинний рак легенів хіміотерапія продовжує життя і покращує її якість в достатній мірі, що виправдовує її використання. П'ятирічна виживаність пацієнтів з недрібноклітинний рак легенів залежить від фази, складаючи від 60% до 70% для хворих на першій стадії до фактично 0% при IV стадії; наявні дані свідчать про краще виживання пацієнтів на ранніх стадіях захворювання при режимах хіміотерапії з використанням препаратів на основі платини. З огляду на невтішні результати лікування захворювання на більш пізній стадії, зусилля по зниженню летальності все більш і більш зосереджують на ранньому виявленні та активних заходи профілактики.

Скринінгова рентгенографія грудної клітки у хворих групи ризику дозволяє виявити рак легені на ранніх стадіях, але не зменшує летальність. Скринінгова КТ більш чутлива у виявленні новоутворення, проте велика кількість хибнопозитивних результатів підвищує кількість непотрібних інвазивних діагностичних процедур, які використовуються для підтвердження результатів КТ. Такі процедури є дорогими і мають ризик ускладнень. Вивчається стратегія щорічного КТ-дослідження у курців з подальшим виконанням ПЕТ або КТ з високою роздільною здатністю для оцінки невизначених змін. Поки ця стратегія, мабуть, не дозволяє зменшити летальність і не може рекомендуватися для широкої практики. Майбутні дослідження можуть стосуватися комбінації молекулярного аналізу маркерних генів (наприклад, K-RAS, р53, EGFR), цитометрії мокротиння і виявлення пов'язаних з раком органічних сполук (наприклад, алкан, бензол) в повітрі, що видихається.

[59], [60], [61], [62], [63], [64]