Кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

При відносно сприятливому перебігу туберкульозу інфільтрація і свіжі вогнища іноді швидко розсмоктуються, але порожнину розпаду в легеневій тканині може зберігатися, відмежовуватися і перетворюватися в каверну. В умовах специфічної хіміотерапії такий перебіг процесу стало значно частішим, і кавернозний туберкульоз було виділено в окрему клінічну форму. Туберкульозна каверна - це сформована в зоні туберкульозного ураження порожнину, відмежована від прилеглої легеневої тканини тришарової стінкою.

Після утворення каверни вихідна форма туберкульозу втрачає свої типові прояви, а зберігає активність туберкульозний процес набуває нових рис. Важливою особливістю кавернозного туберкульозу вважають обмежений і оборотний характер морфологічних змін, що виявляються у вигляді тонкостінної порожнини без виражених інфільтративних, вогнищевих і фіброзних змін в прилеглій легеневій тканині.

Каверна є постійним джерелом інфекції і загрожує прогресуванням туберкульозного процесу з його трансформацією в фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Розвиток фіброзно-кавернозного туберкульозу можна запобігти своєчасним призначенням і послідовним проведенням комплексу адекватних лікувальних заходів.

Для фіброзно-кавернозного туберкульозу характерна наявність однієї або декількох каверн з добре сформованим фіброзним шаром в стінках, вираженими фіброзними і поліморфними вогнищевими змінами в тканини легені.

Для фіброзно-кавернозного туберкульозу характерне хронічне хвилеподібний, зазвичай прогресуючий перебіг. При цьому важке специфічне ураження легеневої тканини з грубим фіброзом обмежує можливості ефективного терапевтичного впливу на патологічний процес.

Розрізняють три основні варіанти фіброзно-кавернозного туберкульозу:

• обмежений і відносно стабільний;
• прогресуючий:
• ускладнений.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія кавернозного і фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів

Кавернозним і фіброзно-кавернозний туберкульоз легень хворіють в основному дорослі. У дітей з первинними формами туберкульозу: первинним туберкульозним комплексом і туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - утворення каверн спостерігають рідко.

Кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз діагностують у 3% вперше виявлених хворих (з них кавернозний - не більше ніж у 0.4%). Серед хворих, які спостерігаються з приводу активного туберкульозу в диспансерах, кавернозний туберкульоз зустрічається приблизно у 1%, фіброзно-кавернозний - у 8-10%.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз і його ускладнення є основною причиною смерті хворих на туберкульоз легень. Серед хворих, які померли від туберкульозу, фіброзно-кавернозний туберкульоз був у 80%.

[6], [7], [8]

Патогенез кавернозного і фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів

Розпад легеневої тканини з наступним формуванням каверни можливий при прогресуванні будь-якої форми туберкульозу легенів. Цьому сприяють зниження загальної та імунологічної резистентності на тлі додаткової сенсибілізації. Масивної суперінфекції, приєднання різних захворювань, лікарської стійкості мікобактерій.

Порушення імунітету і неминуче в цьому випадку збільшення чисельності бактеріальної популяції супроводжуються посиленням ексудації, розвитком мікроциркуляторних розладів і пошкодженням системи сурфактанта. Зруйновані клітинні елементи утворюють казеозних мас, що заповнюють альвеоли. Під дією протеолітичних ферментів, що виділяються лейкоцитами, казеозний маси розплавляються і піддаються часткової резорбції макрофагами. При відторгненні казеозних мас через дренуючих бронх утворюється пневмоніегенная порожнину розпаду. В інших випадках деструктивний процес може початися з ураження бронха і розвитку панбронхіту з подальшим руйнуванням прилеглої легеневої тканини і утворенням бронхогенной порожнини розпаду. Інший шлях утворення бронхогенной порожнини - проникнення збудника в сформувався раніше бронхоектаз.

Порожнина розпаду безпосередньо оточена широким шаром казеозно-некротичних мас. Зовні до них прилягають туберкульозні грануляції, в основному освічені епітеліоїдними і гігантськими клітинами. Згодом у зовнішній частині грануляционного шару утворюються колагенові волокна, які формують тонкий фіброзний шар з нерівномірною структурою. В результаті навколо порожнини з'являється тришарова стіна, характерна для каверни. Внутрішній шар стінки утворюють казеозно-некротичні маси, середній представлений грануляційною тканиною, зовнішній - концентрично розташованими фіброзними волокнами. Формування стінки каверни зазвичай займає кілька місяців. Винятки бувають при відторгненні казеозно-некротичних мас з інкапсульованого фокуса (туберкулёми). В цьому випадку виникає порожнину з тришарової стінкою, в якій вже є раніше сформований фіброзний шар.

Свіжа (рання, гостра) каверна має округлу або овальну форму, оточена малоізменённой легеневої тканиною без істотних запальних і фіброзних змін. Така каверна типова для кавернозного туберкульозу легенів.

Залежно від характеру і конкретного механізму утворення виділяють протеолітичні, секвестріруется, альтеративні і атероматозні каверни. У випадках, коли розплавлення казеозних мас починається в центрі пневмонического фокуса і поступово поширюється до периферії, діагностують протеолитическую каверну. Розплавлення казеозних мас в крайових ділянках з просуванням до центру казеозного фокусу є ознакою секвестріруется каверни. При розплавленні казеозних мас в інкапсульованих осередках виникають атероматозні каверни. Іноді головною причиною розпаду стають порушення мікроциркуляції і харчування тканин в зоні туберкульозного ураження з подальшим некрозом окремих ділянок. Такий механізм формування характерний для альтеративних каверни.

У зв'язку з утворенням каверни туберкульозне запалення, як правило, поширюється на слизову оболонку дренирующего бронха. Туберкульозні грануляції звужують його просвіт і ускладнюють рух повітря з каверни. В результаті її обсяг може істотно збільшитися, і каверна стає «роздутою». Погіршення бронхіального дренажу ускладнює евакуацію вмісту каверни, підсилює запальну реакцію і загальну інтоксикацію.

На тлі лікування можливі наступні варіанти інволюції свіжої каверни:

• відторгнення казеозно-некротичних мас, трансформація грануляционного шару в фіброзний і загоєння каверни з утворенням рубця. Це найбільш досконалий варіант загоєння каверни;
• заповнення каверни грануляційною тканиною і лімфою, які частково розсмоктуються, а потім проростають сполучною тканиною. В результаті утворюється вогнище або фокус;
• при ліквідації туберкульозного запалення в дренуючих бронх і його рубцевої облітерації повітря з каверни всмоктується і вона спадає. Створюються умови для репаративних процесів і формування на місці каверни вогнища або фокусу;
• при збереженні нормальної будови і функції дренирующего бронха відбувається поступова епітелізація внутрішньої стінки каверни. Однак епітелій, що виростає з бронха, не завжди вистилає каверну повністю. Цей варіант загоєння не цілком надійний;
• можливо поєднання різних шляхів інволюції каверни.

При прогресуванні кавернозного туберкульозу казеозно-некротичні запалення поширюється за межі стінки каверни, розвиваються казеозний лимфангит і ендобронхіт, в перікавітарной зоні утворюються свіжі вогнища специфічного запалення. Бронхогенна дисемінації мікобактерій обумовлює утворення туберкульозних вогнищ і фокусів в які раніше не уражених відділах легені. Фіброзний шар стінки каверни поступово стає товщі і щільніше, в прилеглій тканини легені розвиваються фіброзні зміни. Стінка каверни деформується, форма порожнини стає неправильною.

Згодом зовнішній фіброзний шар стінки каверни стає товстим і безперервним. Внутрішня поверхня стінки каверни часто буває нерівною, в порожнині може знаходитися невелика кількість слизово-гнійного вмісту з крихтами казеозних мас. Таку каверну називають фіброзної або старої. Її формування свідчить про трансформації кавернозного туберкульозу в фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Спочатку фіброзно-кавернозний туберкульоз може мати щодо обмежену протяжність і не проявляти явну тенденцію до прогресування (обмежений і відносно стабільний фіброзно-кавернозний туберкульоз). Надалі розміри фіброзної каверни збільшуються, перегородки між близько розташованими кавернами руйнуються і формуються багатокамерні, нерідко гігантські туберкульозні каверни. У перегородках, що розділяють каверну, знаходяться кровоносні судини, і їх руйнування нерідко призводить до легеневої кровотечі. Вогнища бронхогенною обсіменіння в легкому мають тенденцію до злиття в фокуси з поступовим утворенням нових каверн. Згодом в стінках каверн, тканини легені і плеврі формуються грубі деструктивні, фіброзні і дегенеративні зміни, які мають незворотний характер. В результаті деформації і деструкції бронхів утворюються циліндричні і мішечкуваті бронхоектази, які нерідко заповнені гнійним вмістом. Гілки легеневої артерії звужуються і частково облітеруючий, а бронхіальні артерії розширюються, особливо поблизу стінок каверн. Таку клінічну форму позначають як поширений прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. При цій формі нерідко виявляють емпіему плеври і туберкульозні ураження інших органів, зокрема спутогенний туберкульоз гортані або кишечника. Фіброзно-кавернозний туберкульоз може супроводжуватися амілоїдозом нирок, печінки, селезінки. Ускладнений перебіг фіброзно-кавернозного туберкульозу з розвитком казеозний пневмонії часто призводить до летального результату.

Симптоми кавернозного і фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів

Кавернозний туберкульоз легенів частіше розвивається на тлі недостатньо успішного лікування інших форм туберкульозу. Хворих може турбувати кашель з невеликою кількістю слизового мокротиння: іноді вони відзначають підвищену стомлюваність, зниження апетиту, нестійкий настрій. Такі скарги часто оновлені значною тривалістю попереднього лікування і великий медикаментозної навантаженням. У хворих з вперше виявленим кавернозним туберкульоз скарги, як правило, відсутні. При перкусії грудей над областю каверни можна визначити вкорочення перкуторного звуку, обумовлене ущільненням плеври і легеневої тканини навколо каверни. Після покашлювання і глибокого вдиху над зоною ураження іноді вислуховують поодинокі вологі і сухі хрипи. У більшості хворих каверни «німі», тобто вони не виявляються за допомогою фізикальних методів дослідження.

Для хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характерні симптоми інтоксикації, кашель з мокротою, іноді з домішкою крові, задишка. У них можна виявити деформацію грудної клітки, зміщення органів середостіння в бік ураження, виражену і різноманітну стетоакустіческой симптоматику. Виразність клінічних проявів фіброзно-кавернозного туберкульозу хвилеподібно змінюється в залежності від фази туберкульозного процесу: велика кількість скарг під час загострення і відносно задовільний стан в період короткострокових ремісій.

Адекватне лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу у більшості хворих сприяє стабілізації і відмежування ураження. В результаті тривалого лікування зменшується перікавітарное запалення, частково сануючих грануляційний шар, розсмоктуються туберкульозні вогнища. Таку динаміку частіше спостерігають при обмеженому фіброзно-кавернозному туберкульозі.

Рентгенологічна картина при кавернозному і фіброзно-кавернозному туберкульозі легенів

При рентгенологічному дослідженні туберкульозні каверни частіше виявляють у верхніх відділах легень, де локалізуються порожнини розпаду при багатьох клінічних формах, що передують розвитку кавернозного туберкульозу. Найбільш інформативним методом діагностики каверни і супроводжуючих її змін в легенях вважають КТ.

При кавернозному туберкульозі зазвичай виявляють одну каверну округлої форми не більше 4 см в діаметрі. Товщина стінки каверни 2-3 мм. Внутрішній контур стінки чіткий, наружний- частіше нерівний і розмитий, особливо при зберігається перифокальною запаленні. При формуванні каверни з осередкового туберкульозу або туберкулёми зміни в навколишньому легеневої тканини незначні. Тіні фіброзних рубців і вогнищ частіше виявляються навколо каверн, які розвинулися з інфільтративного або дисемінованого туберкульозу легень. Рубцующаяся каверна має неправильну форму з тяжами до кореня легені і плеврі.

При фіброзно-кавернозному туберкульозі легень рентгенологічна картина різноманітна і залежить від вихідної форми туберкульозу, давності захворювання, поширеності ураження і його особливостей. Виявляють одну або кілька кільцеподібних тіней, фіброзне зменшення уражених відділів легені, поліморфні вогнищеві тіні бронхогенною обсіменіння. Діаметр кільцеподібних тіней варіює від 2-4 см до розміру частки легені, форма може бути округлої, але частіше вона неправильна або поліциклічна (при об'єднанні кількох каверн). Обриси внутрішнього контуру стінки каверни різкі, зовнішній контур на тлі ущільненої легеневої тканини менш точний. Іноді в просвіті каверни визначають секвестр або рівень рідини.

При верхнедолевой локалізації каверни в нижніх відділах легких виявляють поліморфні вогнища і фокуси бронхогенною обсіменіння. У зоні ураження буває локальна або дифузна фіброзна тяжистость з ділянками підвищеної прозорості. Зменшення обсягу ураженої легені призводить до зміщення органів середостіння в бік ураження. Міжреберні проміжки звужуються, купол діафрагми піднімається. У середніх і нижніх відділах обох легень видно вогнища бронхогенного обсіменіння, які при прогресуванні перетворюються в фокуси і порожнини розпаду.

При двосторонньому фіброзно-кавернозному туберкульозі, сформованому з гематогенного дисемінованого, каверни і фіброзні зміни локалізуються у верхніх відділах легень досить симетрично. У нижніх відділах прозорість легеневих полів буває підвищена.

В процесі лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу позитивними змінами вважають розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін в легенях, зменшення товщини стінки каверни. Однак зазвичай каверни залишаються і добре візуалізуються на рентгенівському знімку і КТ.

лікування туберкульозу

• хіміотерапія туберкульозу
• протитуберкульозні препарати
• штучний пневмоторакс
• пневмоперитонеум
• Хірургічні методи лікування туберкульозу
• Лікування позалегеневого туберкульозу
• Патогенетична терапія туберкульозу
• Імунотерапія в лікуванні туберкульозу
• Фізичні методи лікування туберкульозу
• Методи екстракорпоральної гемокоррекціі при туберкульозі
• Профілактика туберкульозу (щеплення БЦЖ)
• хіміопрофілактика туберкульозу
• Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу