Хіміопрофілактика туберкульозу

Хіміопрофілактика — це застосування протитуберкульозних препаратів для запобігання розвитку захворювання у осіб, які найбільше ризикують захворіти на туберкульоз. За допомогою специфічних хіміотерапевтичних препаратів можна зменшити популяцію мікобактерій туберкульозу, що проникли в організм людини, та створити оптимальні умови для повноцінної взаємодії імунокомпетентних клітин. Застосування протитуберкульозних препаратів з профілактичною метою знижує ймовірність захворювання на туберкульоз у 5-7 разів.

У деяких випадках хіміопрофілактику проводять дітям, підліткам та дорослим. Не інфікованим Mycobacterium tuberculosis, з негативною реакцією на туберкулін - первинна хіміопрофілактика. Первинна хіміопрофілактика зазвичай є короткочасним екстреним заходом у осіб, що проживають у регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз. Вторинну хіміопрофілактику призначають людям, інфікованим Mycobacterium tuberculosis (з позитивною реакцією на туберкулін), які не мають клінічних або рентгенологічних ознак туберкульозу, а також пацієнтам із залишковими змінами в органах після раніше перенесеного туберкульозу.

Хіміопрофілактика туберкульозу необхідна:

• вперше інфіковані Mycobacterium tuberculosis («переворот» туберкулінової проби) клінічно здорові діти, підлітки та особи віком до 30 років (схема визначається індивідуально з урахуванням факторів ризику);
• діти, підлітки та дорослі, які перебувають у побутовому контакті з хворими на активний туберкульоз (з бактеріовиділювачами):
• діти та підлітки, які контактували з хворими на активний туберкульоз у дитячих закладах (незалежно від того, чи мав пацієнт контакт з МБТ);
• діти та підлітки, які проживають на території закладів протитуберкульозної служби;
• діти з сімей тваринників, які працюють у регіонах з високим рівнем захворюваності на туберкульоз, діти з сімей, які утримують на власних фермах худобу, уражену туберкульозом;
• особи з нещодавно діагностованим туберкульозом та ознаками попереднього туберкульозу та особи, які пройшли лікування туберкульозу:
• особи з вираженими залишковими змінами в органах після перенесеного туберкульозу (курси хіміопрофілактики проводяться з урахуванням характеру залишкових змін);
• новонароджені, вакциновані вакциною БЦЖ у пологовому будинку, народжені матерями з туберкульозом, захворювання яких не було виявлено своєчасно (хіміопрофілактика проводиться через 8 тижнів після вакцинації);
• особи зі слідами раніше перенесеного туберкульозу, за наявності несприятливих факторів (гострі захворювання, операції, травми, вагітність), які можуть спричинити загострення захворювання;
• особи, які пройшли лікування від туберкульозу, з вираженими залишковими змінами в легенях, та які перебувають у небезпечному епідеміологічному середовищі;
• особи зі слідами раніше перенесеного туберкульозу, якщо у них є захворювання, лікування яких різними препаратами (наприклад, глюкокортикоїдами) може спричинити загострення туберкульозу (діабет, колагеноз, силікоз, саркоїдоз, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки тощо).

При виборі препаратів для хіміопрофілактики особлива увага звертається на ефективність та специфічність їхньої дії на мікобактерії туберкульозу; найбільш виправданим є використання гідразиду ізонікотинової кислоти та його аналогів. Зазвичай хіміопрофілактику проводять найактивнішим препаратом цієї групи – ізоніазидом. Для дітей, підлітків та молоді (до 30 років) з гіперергічною реакцією на пробу Манту з 2 ТЕ профілактику рекомендується проводити двома препаратами – ізоніазидом та етамбутолом. Для дорослих та підлітків добова доза ізоніазиду для щоденного застосування становить 0,3 г, для дітей – 8-10 мг/кг. При непереносимості ізоніазиду застосовують фтивазид: дорослим по 0,5 г 2 рази на день, дітям 20-30 мг/кг на день у 2 прийоми. Як дорослим, так і дітям необхідно призначати вітаміни B6 _та C.

Хіміопрофілактику зазвичай проводять протягом 3-6 місяців. З урахуванням факторів ризику та показань, повторний курс може бути призначений через 6 місяців. Схема та метод хіміопрофілактики визначаються індивідуально.

За певних епідеміологічних умов хіміопрофілактика туберкульозу може бути призначена й іншим групам населення.

Профілактична хіміотерапія

Наразі доведено доцільність хіміопрофілактики у дітей та підлітків у ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції. На ефективність хіміопрофілактики впливають різні фактори:

• наявність супутніх захворювань та неспецифічної реактивності організму;
• швидкість інактивації ізоніазиду (повільні ацетилятори мають
  вищу ефективність);
• вік (ефективність нижча у дітей віком до 7 років, оскільки здатність адаптуватися до різних факторів навколишнього середовища в цьому віці менша);
• сезонність курсів (нижча ефективність взимку та влітку);
• якість вакцинації та ревакцинації БЦЖ;
• використання різних (наприклад, гіпосенсибілізуючих) ліків.

Погіршення епідеміологічної ситуації, спричинене соціально-економічними та демографічними змінами, призвело до збільшення кількості людей, інфікованих туберкульозом. Рівень інфікування дітей туберкульозом у Росії в 10 разів вищий, ніж у розвинених країнах. Кількість дітей, які вперше інфікувалися, за останнє десятиліття зросла більш ніж удвічі, а в деяких регіонах вони становлять до 2% від усієї дитячої популяції. Це вимагає профілактичних заходів у найбільш вразливих групах дитячого населення. На жаль, традиційна хіміопрофілактика, яка існує з 1970-х років, не завжди достатньо ефективна.

Основними проблемами хіміопрофілактики та профілактичного лікування туберкульозу є підбір препаратів для профілактики, визначення тривалості їх прийому та оцінка ефективності та ризику лікування.

З 1971 року хіміопрофілактика є обов’язковою для дітей та підлітків з груп ризику щодо туберкульозу. Ізоніазид застосовується в дозі 10 мг/кг протягом 3 місяців після виявлення позитивної або гіперергічної реакції на туберкулін; якщо позитивна реакція зберігається, призначається повторний курс хіміопрофілактики протягом 3 місяців двома препаратами.

Прийом препаратів з групи гідразидів ізонікотинової кислоти та їх аналогів дозволяє досягти задовільного захисного ефекту, але їх гепатотоксичність та ймовірність розвитку лікарської стійкості у Mycobacterium tuberculosis при тривалому застосуванні ізоніазиду (6-12 місяців) визначають актуальність пошуку інших варіантів.

Альтернативні схеми лікування:

• прийом рифампіцину в поєднанні з піразинамідом (з ізоніазидом або без нього) дозволяє скоротити тривалість лікування до 3 місяців,
• прийом рифампіцину як монотерапії (його ефективність порівнянна з ізоніазидом, але він менш токсичний);
• використання менш токсичних аналогів ізоніазиду;
• застосування похідних рифампіцину.

Зростання лікарської резистентності Mycobacterium tuberculosis та зниження ефективності лікування хворих на туберкульоз значною мірою зумовлені нерегулярним прийомом препаратів або недотриманням оптимального режиму лікування (доз та кратності введення). У зв'язку з цим при проведенні хіміопрофілактики необхідні чітка організація та суворий контроль. Важливим є вибір оптимальної форми хіміопрофілактики: у туберкульозних санаторіях, шкільних та дошкільних закладах санаторного типу, амбулаторно.

Багато вітчизняних авторів вважають, що за наявності факторів ризику хіміопрофілактику слід проводити двома препаратами. В осередках з несприятливою епідемічною обстановкою (контакт з бактеріовиділювачами, особливо з хворими на фіброзно-кавернозний туберкульоз) для запобігання розвитку туберкульозу у дітей необхідно індивідуально підбирати схему хіміопрофілактики та призначати повторні курси.

В умовах широкого поширення лікарсько-резистентних мікобактерій туберкульозу діти все частіше стикаються зі штамами, стійкими до протитуберкульозних препаратів, особливо до ізоніазиду. За цих обставин ефективність хіміопрофілактики монотерапією ізоніазидом значно знижується, тому необхідно використовувати резервні препарати протягом 3 місяців і більше.

Це обґрунтовує необхідність перегляду схем хіміопрофілактики, розроблених на початку 20 століття, та використання диференційованого підходу до профілактичного лікування з урахуванням факторів ризику захворювання (медико-біологічних, епідеміологічних, соціальних, клініко-генеалогічних), що визначають ймовірність інфікування та туберкульозу, характер чутливості до туберкуліну та стан імунологічної реактивності організму інфікованих дітей.

Організація профілактичного лікування дітей та підлітків з груп ризику

Профілактичне лікування для дітей та підлітків, вперше інфікованих Mycobacterium tuberculosis («віраж», ранній період латентної туберкульозної інфекції), а також для дітей з груп високого ризику, призначає фтизіопедіатр.

Фактори ризику, що сприяють розвитку туберкульозу у дітей та підлітків: епідеміологічні, медико-біологічні, вікові, гендерні та соціальні.

Епідеміологічні (специфічні) фактори:

• контакт з людьми, хворими на туберкульоз (сімейний або випадковий контакт);
• контакт з тваринами, хворими на туберкульоз. Медико-біологічні (специфічні) фактори:
• неефективна вакцинація БЦЖ (ефективність вакцинації БЦЖ оцінюється за розміром поствакцинального сліду: якщо розмір рубця після вакцинації менше 4 мм або якщо він відсутній, імунний захист вважається недостатнім);
• гіперергічна чутливість до туберкуліну (за даними проби Манту з 2 ТЕ).

Медичні та біологічні (неспецифічні) фактори:

• супутні хронічні захворювання (інфекції сечовивідних шляхів, хронічний бронхіт, бронхіальна астма, алергічний дерматит, хронічний гепатит, цукровий діабет, анемія, психоневрологічна патологія);
• часті гострі респіраторні вірусні інфекції в анамнезі (група «часто хворіючих дітей»).

Вікові та статеві (неспецифічні) фактори:

• вік до 3 років;
• препубертатний та підлітковий вік (від 13 до 17 років);
• жіноча стать (у підлітковому віці дівчата хворіють частіше).

Соціальні (неспецифічні) фактори:

• алкоголізм, наркоманія у батьків;
• перебування батьків у місцях позбавлення волі, безробіття;
• проживання в дитячих будинках, будинках дитини, соціальних центрах, позбавлення батьківських прав, безпритульність;
• багатодітна сім'я, неповна сім'я;
• проживання в міграційному середовищі.

Показання для направлення до фтизіатра

• ранній період первинної туберкульозної інфекції («поворот»), незалежно від рівня реакції Манту з 2 ТЕ та наявності факторів ризику;
• гіперергічні реакції Манту з 2 ТЕ, незалежно від наявності факторів ризику;
• збільшення розміру папули реакції Манту з 2 ТЕ на 6 мм або більше, незалежно від рівня реакції Манту з 2 ТЕ та наявності факторів ризику;
• поступове підвищення чутливості до туберкуліну протягом кількох років із середньою інтенсивністю та тяжкістю реакції Манту з 2 ТЕ, незалежно від наявності факторів ризику;
• стійка чутливість до туберкуліну помірної інтенсивності та тяжкість реакції Манту з 2 ТЕ, за наявності двох або більше факторів ризику;
• тяжка реакція на туберкулін (папула 15 мм і більше) у дітей та підлітків із груп соціального ризику.

Інформація, необхідна для направлення дітей та підлітків до фтизіатра

• дати вакцинації та ревакцинації БЦЖ;
• дані про щорічні реакції Манту з 2 ТЕ з моменту народження;
• дані про наявність та тривалість контакту з хворими на туберкульоз;
• результати флюорографічного обстеження близьких родичів дитини;
• дані про попередні гострі, хронічні, алергічні захворювання:
• дані попередніх обстежень у фтизіатра;
• результати клінічного та лабораторного обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі);
• висновок експерта (за наявності супутніх захворювань);
• соціальна історія дитини або підлітка (умови життя, фінансова безпека, історія міграції).

Фтизіатр призначає профілактичне лікування диференційовано. За наявності специфічних факторів ризику (відсутність вакцинації БЦЖ, контакт з хворим на туберкульоз) лікування проводиться в умовах стаціонару або санаторію; в інших випадках обсяг та місце профілактичного лікування визначаються індивідуально.

Після додаткового обстеження фтизіатром та виключення місцевого процесу дитині призначають хіміопрофілактику або профілактичне лікування.

Специфічна профілактика туберкульозу хіміотерапевтичними препаратами проводиться для двох категорій дітей та підлітків.

Первинна профілактика туберкульозу – у неінфікованих дітей та підлітків, які контактують з хворими на туберкульоз (в/в ГДУ з фтизіатром).

Вторинна профілактика туберкульозу – у інфікованих дітей та підлітків, проводиться після позитивних результатів скринінгової туберкулінодіагностики (VI ГДУ фтизіатра).

Групи, яким слід призначати хіміопрофілактику

• Інфіковані діти та підлітки:
  • - у ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції («оборот туберкулінових проб») без місцевих змін;
  • у ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції («поворотні туберкулінові проби») з гіперергічною реакцією на туберкулін;
  • зі збільшенням чутливості до туберкуліну:
  • при гіперергічній чутливості до туберкуліну;
  • при стійкій чутливості до туберкуліну в поєднанні з факторами ризику.
• Діти та підлітки, що контактують з хворими на туберкульоз.

Профілактичне лікування дітей з груп ризику туберкульозу має бути індивідуальним, з урахуванням епідеміологічних та соціальних факторів ризику. Хіміопрофілактика одним протитуберкульозним препаратом (ізоніазид, фтивазид або метазид) в амбулаторних умовах може призначатися лише дітям з IV, VIA, VIB груп за відсутності додаткових (специфічних або неспецифічних) факторів ризику. Контакт з хворими на туберкульоз та наявність інших факторів ризику є загрозливими показниками, що сприяють розвитку туберкульозу. Профілактична терапія таким дітям проводиться двома протитуберкульозними препаратами у спеціалізованих дитячих закладах. Якщо у пацієнтів є алергічні захворювання, профілактичне лікування проводиться на тлі десенсибілізуючої терапії.

Хіміопрофілактику дітям проводять протягом 3 місяців, профілактичне лікування призначають індивідуально, залежно від факторів ризику, протягом 3-6 місяців. Ефективність хіміопрофілактики (профілактичного лікування) визначається за допомогою клініко-лабораторних показників та результатів туберкулінових проб. Зниження чутливості до туберкуліну, задовільні клініко-лабораторні показники та відсутність захворювання свідчать про ефективність профілактичних заходів. Підвищення чутливості до туберкуліну або негативна динаміка клініко-лабораторних показників потребують додаткового обстеження дитини.

Методика проведення хіміопрофілактики

Лікування проводиться після комплексного обстеження фтизіатром. Профілактичне лікування вперше інфікованих туберкульозом осіб (ВНОТ), які не мають факторів ризику, зі збереженими клінічними, лабораторними та імунологічними показниками, проводиться одним препаратом з групи гідразидів нікотинової кислоти та аналогів (ізоніазид або метазид у дозі 10 мг/кг, фтивазид у дозі 20 мг/кг, один раз на день, вранці, у поєднанні з піридоксином) протягом 6 місяців. Лікування проводиться амбулаторно або в санаторії.

Для профілактичного лікування використовуються два антибактеріальні препарати. Ізоніазид у дозі 10 мг/кг один раз на день вранці в поєднанні з піридоксином та етамбутолом 20 мг/кг або піразинамідом 25 мг/кг один раз на день призначають дітям за наявності факторів ризику, зі зміненими клінічними, лабораторними та імунологічними показниками реактивності організму. Чутливість до туберкуліну в реакції Манту з 2 ТЕ ППД-Л виражена, гіперергічна, поріг чутливості - при 6-му розведенні і більше, позитивні реакції - при 3-х розведеннях і більше градуйованої реакції Пірке. Лікування проводиться протягом 6 місяців - залежно від динаміки чутливості до туберкуліну в інтермітуючому режимі, в умовах стаціонару або санаторію.

Підвищена чутливість до туберкуліну (ГДУ VIB) у пацієнтів, раніше інфікованих туберкульозом, після обстеження (ГДУ 0) та санації вогнищ неспецифічної інфекції за відсутності факторів ризику захворювання вимагає призначення профілактичного лікування одним протитуберкульозним препаратом протягом 6 місяців у інтермітуючому режимі амбулаторно або в санаторії. За наявності факторів ризику, змін клінічних, лабораторних та імунологічних показників реактивності організму профілактичне лікування проводиться двома антибактеріальними препаратами (можливе інтервальне введення). Чутливість до туберкуліну в реакції Манту з 2 ТЕ ППД-Л виражена, гіперергічна, поріг чутливості - при 6-му розведенні та вище, позитивні реакції - при 3-му розведенні та вище градуйованої реакції Пірке. Лікування проводиться протягом 6 місяців - залежно від динаміки чутливості до туберкуліну, амбулаторно або в санаторії.

Гіперергічна чутливість до туберкуліну (ГЧТ VIB) за відсутності факторів ризику та змін клінічних, лабораторних та імунологічних показників потребує профілактичного лікування одним протитуберкульозним препаратом протягом 3 місяців амбулаторно або в санаторно-курортних умовах у поєднанні з антигістамінними препаратами. Якщо чутливість до туберкуліну знижується до норми (за винятком первинної інфекції), лікування можна припинити. Якщо гіперергічна чутливість до туберкуліну зберігається, лікування продовжують протягом 6 місяців двома протитуберкульозними препаратами; необхідно провести рентгенівську томографію органів грудної клітки. УЗД органів черевної порожнини, аналіз сечі на туберкульоз.

За наявності факторів ризику, змін клінічних, лабораторних та імунологічних показників реактивності організму та гіперергічної чутливості з порогом чутливості до туберкуліну 6-го розведення або більше, при позитивних реакціях на 3 розведення або більше градуйованої реакції Пірке, профілактичне лікування проводиться протягом 6 місяців - залежно від динаміки чутливості до туберкуліну, в умовах стаціонару або санаторію.

Діти та підлітки у вогнищах туберкульозу (ГДУ IV), неінфіковані туберкульозом та інфіковані протягом року або більше без додаткових медико-соціальних факторів ризику, отримують тримісячний курс лікування одним протитуберкульозним препаратом. Після завершення курсу лікування, якщо негативна реакція на туберкулін (2 ТЕ ППД-Л) зберігається, особи, не інфіковані туберкульозом, перебувають під наглядом фтизіатра в диспансері.

Якщо виявлено «поворот» у туберкулінових пробах або гіперергічну чутливість до туберкуліну, лікування слід продовжувати до 6 місяців двома протитуберкульозними препаратами (з урахуванням лікарської резистентності Mycobacterium tuberculosis) з рентгенотомографічним дослідженням органів грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини та аналізом сечі на Mycobacterium tuberculosis. Дітей, інфікованих туберкульозом з низькою чутливістю до туберкуліну, після тримісячного курсу лікування ставлять під нагляд фтизіатра. Якщо під час спостереження чутливість до туберкуліну підвищується, призначають повторний курс лікування двома протитуберкульозними препаратами протягом 3 місяців.

Діти та підлітки з гіперергічною реакцією на туберкулін або з «поворотом» у туберкулінових пробах або з підвищенням чутливості до туберкуліну більше 6 мм, які контактують з хворим на туберкульоз, що виділяє мікобактерії, отримують контрольовану профілактичну терапію двома протитуберкульозними препаратами з урахуванням чутливості мікобактерій до препарату. За наявності додаткових медико-соціальних факторів ризику лікування проводиться в санаторних умовах або в стаціонарі.

Хіміопрофілактика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих дітей та підлітків

Хіміопрофілактика у ВІЛ-інфікованих осіб може знизити ризик захворювання на туберкульоз та продовжити життя пацієнтів. Показання до хіміопрофілактики пов'язані з поширеністю туберкульозної інфекції серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Важливим критерієм для прийняття рішення про хіміопрофілактику та її тривалість є кількість людей, інфікованих туберкульозом від ВІЛ-інфікованого пацієнта з туберкульозом. Цей показник залежить від часу виживання пацієнта з терапією та без неї. Час виживання ВІЛ-позитивних хворих на туберкульоз, що виділяють мікобактерії, короткий, рівень виживання хворих на СНІД не досягає року.

Одним із критеріїв відбору пацієнтів для профілактичного лікування є розмір папули, що з'являється у відповідь на внутрішньошкірне введення туберкуліну у стандартному розведенні (2 ТЕ), проте прямої кореляції між цим показником та кількістю CD4 ⁺ лімфоцитів у крові ВІЛ-інфікованих пацієнтів не виявлено. Ефективність хіміопрофілактики однакова у осіб з пригніченим та збереженим імунітетом. Непрямі переваги хіміопрофілактики залежать від характеру контакту ВІЛ-інфікованої особи з хворим на туберкульоз та часу виживання таких осіб з терапією та без неї. Належність пацієнта до групи високого ризику (ВІЛ-інфіковані наркомани з позитивними реакціями на 2 ТЕ ППД-Л або без реакції на туберкулін) є прямим показанням до хіміопрофілактики. При правильному проведенні специфічної хіміотерапії рівень захворюваності знижується з 5,7 до 1,4 на 100 випадків на рік.

Терміни хіміопрофілактики та порядок прийому препаратів не визначені. Найбільш виправданими вважаються 6-місячні курси ізоніазиду для ВІЛ-інфікованих пацієнтів з кількістю CD4 ⁺ лімфоцитів у крові 200 на мм3 ^або менше. Терапія дозволяє збільшити тривалість життя пацієнтів в середньому на 6-8 місяців та у 19-26% дозволяє запобігти розвитку клінічних форм туберкульозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]