Туберкульоз: огляд інформації

Туберкульоз - захворювання, що виникає при інфікуванні мікроорганізмами роду Mycobacteria, складовими комплекс мікобактерій - Mycobacterium tuberculosis complex. До складу даного комплексу входить кілька видів мікобактерій Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (перші два види - найбільш патогенні мікроорганізми).

Один бактеріовиділювач за рік може інфікувати в середньому близько 10 осіб. Імовірність інфікування збільшується в наступних ситуаціях:

• при контакті з хворим на туберкульоз при масивному бактеріовиділення;
• при тривалому контакті з бактеріовидільником (проживання в сім'ї, знаходженні в закритому закладі, професійний контакт і ін.);
• при близькому контакті з бактеріовидільником (знаходженні з хворим в одному приміщенні, в замкнутому колективі).

Після інфікування мікобактеріями можливий розвиток клінічно вираженого захворювання. Імовірність виникнення захворювання у здорової інфікованої людини протягом усього життя становить близько 10%. Розвиток туберкульозу насамперед залежить від стану імунної системи людини (ендогенні фактори), а також від повторного контакту з мікобактеріями туберкульозу (екзогенна суперінфекція). Вірогідність захворювання зростає в наступних ситуаціях:

• в перші роки після інфікування:
• в період статевого дозрівання;
• при повторному зараженні мікобактеріями туберкульозу:
• при наявності ВІЛ-інфекції (ймовірність збільшується до 8-10% на рік);
• при наявності супутніх захворювань (цукровий діабет та ін.):
• під час проведення терапії глюкокортикоїдами та імунодепресантами.

Туберкульоз - не тільки медико-біологічна, а й соціальна проблема. Велике значення в розвитку захворювання мають психологічний комфорт, соціально-політична стабільність, матеріальний рівень життя, санітарна грамотність. Загальна культура населення, житлові умови, забезпеченість кваліфікованою медичною допомогою та ін.

Роль первинної інфекції, ендогенної реактивації і екзогенної суперінфекції

Первинна туберкульозна інфекція виникає при первинному інфікуванні людини. Як правило, це викликає адекватний специфічний імунітет і не призводить до розвитку захворювання.

При екзогенної суперінфекції можливі повторне проникнення мікобактерій туберкульозу в організм і їх розмноження.

При тісному і тривалому контакті з бактеріовидільником мікобактерії туберкульозу багаторазово і в великій кількості надходять в організм. При відсутності специфічного імунітету рання масивна суперінфекція (або постійне повторне інфікування) нерідко викликає розвиток остропрогрессірующіх генералізованого туберкульозу.

Навіть при наявності специфічного імунітету, виробленого після перенесеного первинного інфікування, пізня суперинфекция також може сприяти розвитку захворювання. Крім того, екзогенна суперінфекція може призводити до загострення і прогресування процесу у хворого на туберкульоз.

Ендогенна реактивація туберкульозу виникає з зберегли активність або загострення первинних або вторинних вогнищ в органах. Можливі причини - зниження імунітету через наявність фонових або загострення супутніх захворювань. ВІЛ-інфекції, стресові ситуації, недоїдання, зміна умов життєдіяльності та ін. Ендогенна реактивація можлива в осіб наступних категорій:

• у інфікованої лиця, які ніколи раніше не мав будь-яких ознак активного туберкульозу:
• у який переніс активний туберкульоз і клінічно вилікували людини (будучи одного разу інфікованим, людина зберігає в організмі мікобактерії туберкульозу довічно, тобто біологічне лікування неможливо);
• у хворого з затихає активністю туберкульозного процесу.

Імовірність ендогенної реактивації у інфікованих осіб дозволяє туберкульозу зберігати резервуар інфекції навіть при клінічному лікуванні всіх контагіозних і неконтагіозное хворих.

Туберкульоз: епідеміологія

У всьому світі, за даними ВООЗ, туберкульозом щорічно захворюють дев'ять мільйонів чоловік, а вмирають від нього більше двох мільйонів людей, при цьому 95% хворих на туберкульоз проживають в країнах, що розвиваються. У розвинених країнах Європи захворюваність на туберкульоз за останнє десятиліття зросла на 20-40% (за рахунок іммігрантів), в той час як серед корінного населення реєструють зниження поширеності даного захворювання.

У Росії на початку XX століття показник смертності від туберкульозу був приблизно на одному рівні з європейськими країнами. Надалі спостерігали поступове зниження смертності. Однак протягом минулого століття відзначали чотири періоди, що характеризувалися різким зростанням смертності та погіршенням епідемічної ситуації Перша світова війна, Громадянська війна, індустріалізація (30-і роки XX століття), Велика Вітчизняна війна Четвертий період почався з розпадом СРСР і розвивався на тлі економічної кризи. З 1991 по 2000 рік захворюваність на туберкульоз збільшилася з 34 до 85,2 випадків на 100 000 чоловік (в США цей показник дорівнює 7). Протягом даного періоду часу зареєстрували також збільшення показника смертності з 7,4 до 20,1 випадків на 100 000 чоловік. Однією з причин різкого погіршення епідемічної ситуації в країні вважають міграцію населення з республік колишнього СРСР. Поширеність туберкульозу серед мігрантів в 6-20 разів перевищує таку серед корінного населення. В даний час величина показника смертності від туберкульозу в розвинених країнах Європи нижче в 10-20 разів, ніж в Росії, в Німеччині - в 40 разів, в США - в 50 разів.

Симптоми туберкульозу

Слід мати на увазі, що основна кількість фтизіатрів під інтенсивною терапією туберкульозу розуміють інтенсивні схеми хіміотерапії захворювання, наприклад лікування не трьома, а п'ятьма і більше протитуберкульозними препаратами одночасно. В даний час чіткого визначення поняття інтенсивної терапії при туберкульозі не існує. На поширену на сьогоднішній день думку анестезіолог-реаніматолог повинен в першу чергу виконувати корекцію і проводити лікування таких ускладнень туберкульозу, як дихальна і серцева недостатність, легеневі кровотечі, ПОН, а також освоїти методи інтенсивної передопераційної підготовки і способи спостереження за пацієнтом, страждаючим туберкульозом, в протягом раннього післяопераційного періоду. Призначення хіміотерапевтичних лікарських засобів в нашій країні традиційно виробляє фтизіатр.

Клінічні форми туберкульозу легень

Існує кілька форм туберкульозу, для них характерні різні ускладнення, тому лікар відділення інтенсивної терапії зобов'язаний мати мінімальну інформацію про різноманітність клінічних форм туберкульозу. Однак традиційно лікування ускладнень виконують анестезіологи-реаніматологи. Необхідно відзначити, що опис деяких клінічних форм скорочено (внаслідок їх меншовартості для інтенсивного терапевта).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Дисемінований туберкульоз легень

Для даної форми захворювання характерне утворення множинних туберкульозних вогнищ продуктивного запалення в легенях, що формуються в результаті гематогенної, лімфогематогенний або лімфогенної дисемінації мікобактерій туберкульозу. При гематогенної дисемінації вогнища виявляють в обох легенів. При проведенні неефективного (або неадекватного) лікування захворювання переходить у хронічний дисемінований туберкульоз легень з наступним розвитком склерозу, масивного фіброзу та емфіземи.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Вогнищевий туберкульоз легенів

Вогнищевий туберкульоз легень характеризується виникненням нечисленних осередків розміром 2-10 мм. Відмінною рисою даної форми захворювання вважають невелику кількість клінічних симптомів. Вогнищевий туберкульоз розглядають як малу форму туберкульозу. В результаті лікування відбувається розсмоктування вогнищ або перетворення їх в рубці. При загостренні старих вогнищ відзначають їх кальцинації.

[18], [19], [20]

Інфільтративний туберкульоз легень

Утворення казеозних вогнищ, що поширюються на сегменти (або на частки) легкого, відбувається при инфильтративном туберкульозі. Нерідко відзначають схильність даної форми захворювання до гострого і прогресуючого перебігу. При адекватному лікуванні інфільтрати можуть регресувати з відновленням структури легеневої тканини. Іноді, незважаючи на правильне лікування, відбувається формування сполучнотканинних ущільнень на місці інфільтратів.

Казеозна пневмонія

Казеозную пневмонію вважають найбільш важкою формою туберкульозу. Дане захворювання відрізняє гострий, прогресуючий перебіг і висока летальність, що досягає 100% при відсутності лікування. У легких визначають зони казеозного некрозу з пайовою або множинним лобулярної ураженням. Розрізняють лобарну і лобулярної казеозную пневмонію. При ефективному лікуванні на місці пневмонії відбувається формування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.

[21], [22], [23], [24], [25]

Туберкулёма легких

Туберкулёма легких являє капсульований казеозний фокус діаметром більше 1 см. Для даної форми захворювання характерно безсимптомний (або малосимптомний) хронічний перебіг. Серед всіх пацієнтів з виявленими округлими утвореннями в легенях туберкулому діагностують трохи рідше, ніж периферичний рак. Дану форму захворювання не вважають причиною смерті пацієнтів від туберкульозу.

Кавернознийтуберкульоз

Кавернозний туберкульоз легень виявляють за наявністю повітряної порожнини в легкому, причому запальні і фіброзні зміни стінки відсутні. Клінічні симптоми, як правило, виражені слабо.

[26], [27], [28], [29],

Фіброзно-кавернозний туберкульоз

Фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується наявністю в легенях камер з вираженим фіброзом не тільки стінки, а й навколишніх тканин, а також утворенням численних вогнищ обсіменіння. Для фіброзно-кавернозного туберкульозу характерне тривале (зі спалахами або безперервне) прогресуючий перебіг. Дана клінічна форма захворювання (і ускладнення) - одна з основних причин загибелі пацієнтів, які страждають на туберкульоз легенів.

[30], [31], [32], [33]

Цирротический туберкульоз легенів

При Циротичний туберкульоз легенів відзначають масивний фіброз легень і плеври і наявність активних і зажили туберкульозних вогнищ. Цироз - результат деформуючого склерозу легень і плеври. Пневмогенний цироз, як правило, виникає як результат фіброзно-кавернозного туберкульозу. Пацієнти, які страждають даної клінічною формою захворювання, зазвичай гинуть від легенево-серцевої недостатності, легеневої кровотечі та амілоїдозу внутрішніх органів.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Туберкульозний плеврит і емпієма плеври

Туберкульозний плеврит - запалення плеври з подальшою ексудацією в плевральну порожнину. Може виникнути як ускладнення туберкульозу легень або туберкульозу інших органів. Захворювання включає три клінічні форми фібринозний (сухий) плеврит, ексудативний плеврит і туберкульозну емпіему. Іноді туберкульозний плеврит протікає як самостійне захворювання (без симптомів туберкульозу інших органів), в такому випадку плеврит - перша ознака туберкульозної інфекції. При туберкульозі плеври виявляють серознофібрінозний або геморагічний плевральнийвипіт. При деструктивних формах туберкульозу легенів каверна перфорує в плевральну порожнину, куди потрапляє вміст каверни. Потім відбувається інфікування плевральної порожнини і, як наслідок, формування емпієми. У хворих з емпієма плеври часто діагностують легенево-серцеву недостатність, дихальну недостатність, амілоїдоз внутрішніх органів.

У розвинених країнах туберкульозну емпіему плеври вважають казуїстичної формою. Найчастіше дане захворювання реєструють в країнах, що розвиваються. Так, одне китайське дослідження було присвячено аналізу плевральних випотів і емпієми плеври у пацієнтів (розглядали 175 випадків), що надійшли в ВРІТ. В результаті тільки у трьох пацієнтів (з 175) при виконанні мікробіоло-логічного дослідження виявили мікобактерії туберкульозу.

Перераховані захворювання - далеко не повний перелік клінічних форм туберкульозу легень. Іноді діагностують туберкульоз бронхів, трахеї, гортані, туберкульозний лімфаденіт і інші стани, значно рідше вимагають професійного втручання інтенсивного терапевта.

Туберкульоз центральної нервней системи

[40], [41], [42], [43], [44]

Туберкульозний менінгіт

Випадки захворювання на туберкульозний менінгіт в розвинених країнах реєструють досить рідко. Наприклад, в США реєструють не більше 300-400 випадків на рік. При відсутності адекватного лікування більшість пацієнтів помирають через 3-8 тижнів. На тлі лікування летальність становить 7-65%. Туберкульозний менінгіт діагностують як у дітей, так і у дорослих. Як правило, захворювання виникає у хворих на туберкульоз легенів або туберкульоз інших органів. Однак існують згадки про менінгіті як про єдиний клінічному прояві туберкульозного процесу. Нерідко відбувається поширення запального процесу з оболонок не тільки на речовину мозку (менінгоенцефаліт), а й на речовина оболонки спинного мозку (спінальна форма менінгіту).

Субфебрильна температура і загальне нездужання - перші симптоми туберкульозного менінгіту. Потім відзначають гіпертермію (до 38-39 ° С), наростання інтенсивності головного болю (внаслідок формування гідроцефалії), приєднання блювоти. У деяких пацієнтів розвиваються менінгеальні симптоми. Іноді захворювання починається гостро - з високою температурою і виникненням менінгеальних симптомів. Таку клінічну картину, як правило, спостерігають у дітей. При відсутності адекватного лікування виникає сопор і кома, після чого пацієнти зазвичай гинуть.

При виконанні аналізу крові відзначають лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, іноді кількість лейкоцитів відповідає нормі. Характерна лимфопения і збільшення ШОЕ.

У діагностиці туберкульозного менінгіту велике значення має дослідження спинномозкової рідини. Виявляють цитоз (підвищений вміст клітинних елементів) з переважанням лімфоцитів (100-500 клітин / мкл), підвищення вмісту білка до 6-10 г / л (за рахунок грубодисперсних фракцій). Реєструють зниження кількості хлоридів і глюкози. При туберкульозному менінгіті в вилученої в пробірку СМЖ через добу відзначають випадання фібрину (у вигляді сіточки або ялинки). Якщо спинномозкову пункцію проводили до початку специфічної терапії, то в рідині іноді виявляють мікобактерії туберкульозу (менш ніж в 20% випадків) Імуноферментний аналіз спинномозкової рідини дозволяє виявити протитуберкульозні антитіла (в 90% випадків).

Туберкульозний менінгіт вимагає проведення тривалого лікування протягом 9-12 міс. Крім специфічної протитуберкульозної терапії призначають глюкокортикоїдних препаратів. Вважають, що прийом глюкокортикоїдів протягом місяця і подальше поступове зниження дози препаратів дозволяє зменшити ймовірність розвитку віддалених неврологічних ускладнень і їх кількість. Особливо хороший ефект даних препаратів реєструють у дітей. При виявленні ознак гідроцефалії призначають дегідратаційних терапію, виробляють люмбальна пункція з метою виведення 10-20 мл спинномозкової рідини. При важкої внутрішньочерепної гіпертензії рекомендують виконувати хірургічну декомпресію. Неврологічні ускладнення виникають у 50% тих, що вижили пацієнтів.

Туберкулёма мозку

Туберкулому мозку найчастіше діагностують у дітей і молодих пацієнтів (до 20 років). Захворювання розвивається у пацієнтів з туберкульозом різних органів або з туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, але у деяких пацієнтів туберкулема мозку виникає як єдина клінічна форма. Локалізація туберкульом різноманітна - їх виявляють в будь-якій області мозку. Для даного захворювання характерний хвилеподібний перебіг з ремісіями Туберкулема протікає на тлі тривалого субфебрилітету. Виникати головний біль, нудоту і блювоту, нерідко визначають менінгеальні симптоми. Виразність і наявність неврологічної симптоматики залежить від локалізації туберкулеми

На звичайних рентгенограмах туберкулому визначають, в основному, при відкладенні в ній солей кальцію. Тому основним методом діагностики туберкулёми вважають комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію.

Лікування - лише хірургічне. Оперативне втручання виконують на тлі прийому протитуберкульозних препаратів протягом усього передопераційного і післяопераційного періоду.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Серцево-судинний туберкульоз

[53], [54], [55], [56], [57], [58]

Туберкульозний перикардит

У країнах з низьким рівнем захворюваності на туберкульоз дану клінічну форму вважають важким, але рідкісним його ускладненням, що виникає частіше у людей похилого віку і пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. У Росії туберкульозний перикардит реєструють досить часто за даними патологоанатомічних досліджень, залучення серця в патологічний процес виявляють у 1,1-15,8% пацієнтів, які померли від туберкульозу легенів. Іноді перикардит - перший клінічний ознака туберкульозу. Однак, як правило, перикардит діагностують в поєднанні з туберкульозом інших органів. Нерідко відзначають ураження плеври і очеревини (полісерозит).

Характерно гострий початок захворювання, маскируемое клінічними симптомами туберкульозу з лихоманкою, задишкою та зменшенням маси тіла. У деяких випадках захворювання дебютує гостро і супроводжується болями за грудиною і шумом тертя перикарда. Майже завжди виявляють перикардіальний випіт, у важких випадках розвивається тампонада серця. При дослідженні ексудату (в основному, гемморрагіческой природи) в ньому виявляють велику кількість лейкоцитів і лімфоцитів, а в 30% випадків - мікобактерії туберкульозу. Біопсія дозволяє встановити діагноз туберкульозного перикардиту в 60% випадків.

Для встановлення точного діагнозу велике значення має рентгенологічна діагностика, КТ та УЗД.

Основний метод лікування - хіміотерапія, але іноді вдаються до оперативного втручання і розкриття перикарда.

Крім перикарда, при туберкульозі нерідко відзначають залучення в патологічний процес міокарда, ендокарда, епікарда, аорти і коронарних артерій.

Кістково-суглобової туберкульоз

Кістково-суглобовий туберкульоз - захворювання, що вражає будь-які ділянки скелета. Найбільш часті локалізації - хребет, тазостегновий, колінний, ліктьовий і плечовий суглоби, а також кістки кистей і стоп. Виникає в результаті лімфогематогенного поширення інфекції. Процес може поширеною-няться на навколишні кісткові і м'які тканини і викликати розвиток абсцесів і свищів.

Основні методи лікування - специфічна хіміотерапія і оперативні втручання, спрямовані на видалення вогнища інфекції і відновлення функцій кісток і суглобів.

Урологічний туберкульоз

В результаті гематогенного або лімфогематогенного поширення інфекції відбувається ураження нирок, сечоводів або сечового міхура. Туберкульоз нирок (нерідко поєднується з туберкульозом інших органів) - ознака генералізованої туберкульозної інфекції. При руйнуванні ниркової тканини утворюється каверна, відкрита в миску. Навколо каверни виникають нові порожнини розпаду з подальшим формуванням полікавернозний туберкульозу. Надалі процес нерідко поширюється на балію, сечоводи і сечовий міхур. Лікування - специфічна хіміотерапія і оперативні втручання.

Абдомінальний туберкульоз

Протягом багатьох десятиліть захворювання діагностували досить рідко, тому деякі фахівці відносять абдомінальний туберкульоз (поряд з казеозной пневмонією) до реліктових форм. Однак в останні 10-15 років відзначають різке збільшення поширеності даної патології. В першу чергу відбувається ураження брижових лімфатичних вузлів і утворення туберкульозного мезаденита. Нерідко реєструють поширення процесу на інші групи лімфатичних вузлів черевної порожнини, а також на очеревину, кишечник і органи малого тазу. При хронічних формах нерідко відзначають кальцинації лімфатичних вузлів. Як правило, туберкульозний перитоніт, іноді виникає як самостійне захворювання, - ускладнення генералізованого туберкульозу або туберкульозу органів черевної порожнини. Туберкульоз кишечника також іноді розвивається як самостійне захворювання, але в основному його виявляють при прогресуванні туберкульозу внутрішньочеревних лімфатичних вузлів або інших органів. Туберкульозні виразки кишечника можуть викликати прорив його стінки.

Для встановлення діагнозу велике значення має лапароскопія з біопсією підозрілих на туберкульоз ділянок.

Лікування - тривала (до 12 міс) хіміотерапія. Оперативне лікування зазвичай виконують при розвитку таких ускладнень абдомінального туберкульозу, як кишкова непрохідність, прорив туберкульозних виразок.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Інші клінічні форми туберкульозу

Інші клінічні форми захворювання, наприклад туберкульоз статевих органів, шкіри, очей, мають менше значення для інтенсивного терапевта.

Класифікація туберкульозу

• туберкульоз легень
  • Дисемінований туберкульоз легень
  • Вогнищевий туберкульоз легень
  • Інфільтративний туберкульоз легень
  • казеозна пневмонія
  • туберкулема легких
  • кавернознийтуберкульоз
  • Фіброзно-кавернозний туберкульоз
  • Цирротический туберкульоз легенів
  • Туберкульозний плеврит і емпієма плеври
  • туберкульоз бронхів
  • туберкульоз трахеї
  • туберкульоз гортані
  • туберкульозний лімфаденіт
• туберкульоз ЦНС
  • туберкульозний менінгіт
    • туберкульозний менінгоенцефаліт
    • Спинальная форма туберкульозного менінгіту
  • туберкулема мозку
• Серцево-судинний туберкульоз
  • туберкульозний перикардит
• Кістково-суглобовий туберкульоз
• урологічний туберкульоз
• абдомінальний туберкульоз
  • Інші клінічні форми туберкульозу
    • Туберкульоз статевих органів
    • туберкульоз шкіри
    • туберкульоз очей

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],

Лікування туберкульозу

Основним методом лікування туберкульозу різних локалізацій вважають хіміотерапію. Її лікувальний ефект обумовлений антибактеріальну дію і спрямований на придушення розмноження мікобактерій або на їх знищення (бактеріостатичний і бактерицидний ефект). Рифампіцин, стрептоміцин, ізоніазид, піразинамід і етамбутол - основні протитуберкульозні лікарські засоби.

При лікуванні лікарсько-стійких форм туберкульозу використовують резервні препарати. До них відносять канаміцин, капреоміцин, амікацин, циклосерин, фторхінолони, етіонамід, протіонамід, рифабутин, аминосалициловую кислоту (ПАСК) Деякі препарати (наприклад, рифампіцин, фторхінолони, етамбутол, циклосерин та протионамид) мають однакову активність щодо внутрішньоклітинно і внеклеточно розташованих мікобактерій туберкульозу . Капреоміцин і аміноглікозиди надають менш виражений ефект на мікобактерії, локалізовані всередині клітин. Відносно невеликий бактеріостатичну активність має піразинамід. Однак препарат підсилює дію багатьох лікарських засобів, добре проникає в клітини і має неабиякий ефект в кислому середовищі казеоза.

Стандартна схема лікування складається в спільному призначенні рифампіцину, ізоніазиду, піразинаміду та етамбутолу (або стрептоміцину). У нашій країні з добре розвиненою фтизіатричної служби традиційно схеми, методи і тривалість хіміотерапії визначає фтизіатр.

Цікаво знати, що перше в світі рандомізоване дослідження було проведено саме у фтизіатрії. У 1944 році в США отримали стрептоміцин. У 1947-1948 роках у Великобританії виконали перше дослідження за участю хворих на туберкульоз. Контрольну групу становили пацієнти, дотримувалися постільний режим, основну - хворі, додатково отримували стрептоміцин. Однак в дослідженні використовували недостатня кількість препарату, а його ефективність ще не була остаточно доведена Через малу кількість стрептоміцину дослідження визнали етично допустимим.

Як показали дослідження, застосування стрептоміцину при лікуванні туберкульозу легенів дозволяє знизити летальність з 26,9% в контрольній групі до 7,3% в групі пацієнтів, які отримували стрептоміцин. Фактично дане твердження можна вважати днем народження не тільки доказової медицини, а й сучасної хіміотерапії туберкульозу.