Туберкульоз - Огляд інформації

Туберкульоз – це захворювання, яке виникає при інфікуванні мікроорганізмами роду Mycobacteria, що входять до комплексу Mycobacterium tuberculosis. Цей комплекс включає кілька видів мікобактерій Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (перші два види є найбільш патогенними мікроорганізмами).

Один бактеріоносій може заразити в середньому 10 людей на рік. Ймовірність зараження зростає в таких ситуаціях:

• при контакті з хворим на туберкульоз з масивним бактеріовиділенням;
• при тривалому контакті з носієм бактерій (проживання в сім'ї, перебування в закритому закладі, професійний контакт тощо);
• при тісному контакті з носієм бактерій (перебування в одному приміщенні з хворою людиною, у замкнутому колективі).

Після інфікування мікобактеріями може розвинутися клінічно виражене захворювання. Ймовірність розвитку захворювання у здорової інфікованої людини протягом життя становить близько 10%. Розвиток туберкульозу залежить, перш за все, від стану імунної системи людини (ендогенні фактори), а також від повторного контакту з мікобактеріями туберкульозу (екзогенна суперінфекція). Ймовірність розвитку захворювання зростає в таких ситуаціях:

• у перші роки після зараження:
• під час статевого дозрівання;
• у разі повторного зараження мікобактеріями туберкульозу:
• при наявності ВІЛ-інфекції (ймовірність зростає до 8-10% на рік);
• при наявності супутніх захворювань (цукровий діабет тощо):
• під час терапії глюкокортикоїдами та імуносупресантами.

Туберкульоз – це не лише медико-біологічна проблема, а й соціальна. Велике значення у розвитку захворювання мають психологічний комфорт, соціально-політична стабільність, матеріальний рівень життя, санітарна грамотність, загальна культура населення, житлові умови, доступність кваліфікованої медичної допомоги тощо.

Роль первинної інфекції, ендогенної реактивації та екзогенної суперінфекції

Первинне туберкульозне зараження відбувається при первинному зараженні людини. Як правило, це викликає адекватний специфічний імунітет і не призводить до розвитку захворювання.

У разі екзогенної суперінфекції можливе повторне проникнення мікобактерій туберкульозу в організм та їх розмноження.

При тісному та тривалому контакті з бактеріоносієм мікобактерії туберкульозу повторно та у великих кількостях потрапляють в організм. За відсутності специфічного імунітету рання масивна суперінфекція (або постійне реінфекція) часто спричиняє розвиток гостро прогресуючого генералізованого туберкульозу.

Навіть за наявності специфічного імунітету, що виробився після первинного інфікування, пізня суперінфекція також може сприяти розвитку захворювання. Крім того, екзогенна суперінфекція може сприяти загостренню та прогресуванню процесу у хворого на туберкульоз.

Ендогенна реактивація туберкульозу відбувається з первинних або вторинних вогнищ в органах, які залишилися активними або загострилися. Можливими причинами є зниження імунітету внаслідок фонових або загострених супутніх захворювань. ВІЛ-інфекції, стресові ситуації, недоїдання, зміни умов життя тощо. Ендогенна реактивація можлива у таких категорій людей:

• у інфікованої особи, яка раніше ніколи не мала ознак активного туберкульозу:
• у людини, яка перенесла активний туберкульоз і клінічно вилікувалась (після інфікування людина зберігає в організмі мікобактерії туберкульозу на все життя, тобто біологічне вилікування неможливе);
• у пацієнта із затухаючим туберкульозним процесом.

Можливість ендогенної реактивації у інфікованих осіб дозволяє туберкульозу підтримувати резервуар інфекції навіть за клінічного одужання всіх заразних та незаразних пацієнтів.

Туберкульоз: епідеміологія

За даними ВООЗ, туберкульоз щороку вражає дев'ять мільйонів людей у світі, а понад два мільйони помирають від нього, причому 95% хворих на туберкульоз проживають у країнах, що розвиваються. У розвинених європейських країнах захворюваність на туберкульоз за останнє десятиліття зросла на 20-40% (завдяки іммігрантам), тоді як серед корінного населення спостерігається зниження поширеності цього захворювання.

У Росії на початку 20 століття рівень смертності від туберкульозу був приблизно таким самим, як і в європейських країнах. Згодом спостерігалося поступове зниження смертності. Однак протягом останнього століття відзначалися чотири періоди, що характеризувалися різким зростанням смертності та погіршенням епідемічної ситуації: Перша світова війна, Громадянська війна, індустріалізація (1930-ті роки), Велика Вітчизняна війна. Четвертий період розпочався з розпаду СРСР і розвивався на тлі економічної кризи. З 1991 по 2000 рік захворюваність на туберкульоз зросла з 34 до 85,2 випадків на 100 000 осіб (у США цей показник становить 7). У цей період також зафіксовано зростання рівня смертності – з 7,4 до 20,1 випадків на 100 000 осіб. Однією з причин різкого погіршення епідемічної ситуації в країні вважається міграція населення з республік колишнього СРСР. Поширеність туберкульозу серед мігрантів у 6-20 разів вища, ніж серед корінного населення. Наразі рівень смертності від туберкульозу в розвинених європейських країнах у 10-20 разів нижчий, ніж у Росії, у 40 разів нижчий у Німеччині та у 50 разів нижчий у США.

Симптоми туберкульозу

Слід враховувати, що більшість фтизіатрів розуміють інтенсивну терапію туберкульозу як інтенсивні режими хіміотерапії захворювання, наприклад, лікування не трьома, а п'ятьма або більше протитуберкульозними препаратами одночасно. Наразі немає чіткого визначення поняття інтенсивної терапії туберкульозу. Згідно з поширеною сучасною думкою, анестезіолог-реаніматолог повинен насамперед проводити корекцію та лікування таких ускладнень туберкульозу, як дихальна та серцева недостатність, легенева кровотеча, а також опанувати методи інтенсивної передопераційної підготовки та методи спостереження за пацієнтом, який страждає на туберкульоз, у ранньому післяопераційному періоді. У нашій країні хіміотерапевтичні препарати традиційно призначає фтизіатр.

Клінічні форми легеневого туберкульозу

Існує кілька форм туберкульозу, вони характеризуються різними ускладненнями, тому лікар відділення інтенсивної терапії повинен мати мінімальну інформацію про різноманітність клінічних форм туберкульозу. Однак традиційно лікування ускладнень проводять анестезіологи-реаніматологи. Слід зазначити, що опис деяких клінічних форм скорочений (через їх низьку значущість для лікаря-інтенсивної терапії).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дисемінований туберкульоз легень

Ця форма захворювання характеризується утворенням множинних туберкульозних вогнищ продуктивного запалення в легенях, що утворюються в результаті гематогенного, лімфогематогенного або лімфогенного поширення мікобактерій туберкульозу. У разі гематогенного поширення вогнища виявляються в обох легенях. Якщо проводиться неефективне (або неадекватне) лікування, захворювання переростає в хронічний дисемінований туберкульоз легень з подальшим розвитком склерозу, масивного фіброзу та емфіземи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Вогнищевий туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень характеризується появою кількох вогнищ розміром 2-10 мм. Відмінною рисою цієї форми захворювання є невелика кількість клінічних симптомів. Вогнищевий туберкульоз вважається легкою формою туберкульозу. В результаті лікування вогнища розсмоктуються або перетворюються на рубці. При загостренні старих вогнищ відзначається їх кальцифікація.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Інфільтративний туберкульоз легень

Утворення казеозних вогнищ, що поширюються на сегменти (або частки) легені, відбувається при інфільтративному туберкульозі. Часто ця форма захворювання схильна до гострого та прогресуючого перебігу. При адекватному лікуванні інфільтрати можуть регресувати з відновленням структури легеневої тканини. Іноді, незважаючи на належне лікування, на місці інфільтратів утворюються сполучнотканинні ущільнення.

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія вважається найважчою формою туберкульозу. Це захворювання характеризується гострим, прогресуючим перебігом та високою смертністю, яка досягає 100% за відсутності лікування. У легенях визначаються зони казеозного некрозу з частковими або множинними частковими ураженнями. Розрізняють часткову та часткову казеозну пневмонію. При ефективному лікуванні на місці пневмонії розвивається фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Туберкулома легень

Туберкулома легень – це капсульований казеозний фокус діаметром більше 1 см. Ця форма захворювання характеризується безсимптомним (або малосимптомним) хронічним перебігом. Серед усіх пацієнтів з виявленими круглими утвореннями в легенях туберкульома діагностується дещо рідше, ніж периферичний рак. Ця форма захворювання не вважається причиною смерті пацієнтів від туберкульозу.

Кавернозний туберкульоз

Кавернозний туберкульоз легень виявляється за наявністю повітряної порожнини в легені, без запальних або фіброзних змін у стінці. Клінічні симптоми зазвичай легкі.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Фіброзно-кавернозний туберкульоз

Фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується наявністю камер у легенях з вираженим фіброзом не лише стінки, а й навколишніх тканин, а також утворенням численних вогнищ обсіменіння. Фіброзно-кавернозний туберкульоз зазвичай характеризується тривалим (зі спалахами або безперервним) прогресуючим перебігом. Ця клінічна форма захворювання (та ускладнення) є однією з основних причин смерті пацієнтів, які страждають на туберкульоз легень.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Циротичний туберкульоз легень

При циротичному туберкульозі легень відзначаються масивний фіброз легень і плеври та наявність активних і загоєних туберкульозних вогнищ. Цироз є результатом деформуючого склерозу легень і плеври. Пневмогенний цироз, як правило, виникає як наслідок фіброзно-кавернозного туберкульозу. Хворі, які страждають на цю клінічну форму захворювання, зазвичай помирають від легенево-серцевої недостатності, легеневої кровотечі та амілоїдозу внутрішніх органів.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Туберкульозний плеврит та емпієма плеври

Туберкульозний плеврит – це запалення плеври з подальшим ексудацією в плевральну порожнину. Він може виникати як ускладнення туберкульозу легень або туберкульозу інших органів. Захворювання включає три клінічні форми: фібринозний (сухий) плеврит, ексудативний плеврит та туберкульозну емпієму плеври. Іноді туберкульозний плеврит виникає як самостійне захворювання (без симптомів туберкульозу інших органів), і в цьому випадку плеврит є першою ознакою туберкульозної інфекції. При туберкульозі плеври виявляється серозно-фібринозний або геморагічний плевральний випіт. При деструктивних формах туберкульозу легень порожнина перфорує в плевральну порожнину, куди потрапляє вміст порожнини. Потім плевральна порожнина інфікується і, як наслідок, утворюється емпієма плеври. У пацієнтів з емпіємою плеври часто діагностують легенево-серцеву недостатність, дихальну недостатність та амілоїдоз внутрішніх органів.

У розвинених країнах туберкульозну емпієму плеври вважають казуїстичною формою. Найчастіше це захворювання реєструється в країнах, що розвиваються. Так, одне китайське дослідження було присвячено аналізу плевральних випотів та емпієми плеври у пацієнтів (розглянуто 175 випадків), які поступили до відділення інтенсивної терапії. В результаті лише у трьох пацієнтів (зі 175) під час мікробіологічного дослідження було виявлено мікобактерії туберкульозу.

Перелічені захворювання – це далеко не повний перелік клінічних форм легеневого туберкульозу. Іноді діагностують туберкульоз бронхів, трахеї, гортані, туберкульозний лімфаденіт та інші стани, які значно рідше потребують професійного втручання лікаря-реаніматора.

Туберкульоз центральної нервової системи

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Туберкульозний менінгіт

Випадки туберкульозного менінгіту реєструються досить рідко в розвинених країнах. Наприклад, у США реєструється не більше 300-400 випадків на рік. Без адекватного лікування більшість пацієнтів помирають протягом 3-8 тижнів. При лікуванні рівень смертності становить 7-65%. Туберкульозний менінгіт діагностується як у дітей, так і у дорослих. Як правило, захворювання виникає у пацієнтів з туберкульозом легень або туберкульозом інших органів. Однак є згадки про менінгіт як єдиний клінічний прояв туберкульозного процесу. Нерідко запальний процес поширюється з оболонок не тільки на речовину мозку (менінгоенцефаліт), але й на речовину оболонки спинного мозку (спінальний менінгіт).

Субфебрильна температура та загальне нездужання є першими симптомами туберкульозного менінгіту. Потім відзначаються гіпертермія (до 38-39 °C), наростання інтенсивності головного болю (через утворення гідроцефалії), блювання. У деяких пацієнтів розвиваються менінгеальні симптоми. Іноді захворювання починається гостро – з високої температури та появи менінгеальних симптомів. Така клінічна картина зазвичай спостерігається у дітей. За відсутності адекватного лікування настають ступор та кома, після яких хворі зазвичай помирають.

При проведенні аналізу крові відзначається лейкоцитоз зі зсувом по смугах, іноді кількість лейкоцитів відповідає нормі. Характерні лімфопенія та підвищення ШОЕ.

У діагностиці туберкульозного менінгіту велике значення має дослідження спинномозкової рідини. Виявляється цитоз (підвищений вміст клітинних елементів) з переважанням лімфоцитів (100-500 клітин/мкл) та збільшення вмісту білка до 6-10 г/л (за рахунок грубодисперсних фракцій). Реєструється зниження кількості хлоридів та глюкози. При туберкульозному менінгіті у спинномозковій рідині, видаленій у пробірку через 24 години, відзначається відкладення фібрину (у вигляді сітки або ялинки). Якщо до початку специфічної терапії було проведено спинномозкову пункцію, в рідині іноді виявляються мікобактерії туберкульозу (менш ніж у 20% випадків). Імуноферментний аналіз спинномозкової рідини дозволяє виявити протитуберкульозні антитіла (у 90% випадків).

Туберкульозний менінгіт потребує тривалого лікування протягом 9-12 місяців. Окрім специфічної протитуберкульозної терапії, призначають глюкокортикоїдні препарати. Вважається, що прийом глюкокортикоїдів протягом місяця з подальшим поступовим зниженням дози препаратів може зменшити ймовірність розвитку віддалених неврологічних ускладнень та їх кількість. Особливо хороший ефект ці препарати мають у дітей. При виявленні ознак гідроцефалії призначається дегідратаційна терапія, проводяться люмбальні пункції для видалення 10-20 мл спинномозкової рідини. При тяжкій внутрішньочерепній гіпертензії рекомендується хірургічна декомпресія. Неврологічні ускладнення виникають у 50% пацієнтів, що вижили.

Туберкулома головного мозку

Туберкульому головного мозку найчастіше діагностують у дітей та молодих пацієнтів (до 20 років). Захворювання розвивається у пацієнтів з туберкульозом різних органів або з туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, але у деяких пацієнтів туберкульома головного мозку зустрічається як єдина клінічна форма. Локалізація туберкульом різноманітна - вони виявляються в будь-якій ділянці мозку. Це захворювання характеризується хвилеподібним перебігом з ремісіями. Туберкульома виникає на тлі тривалого субфебрилітету. Відзначаються головний біль, нудота та блювота, часто визначаються менінгеальні симптоми. Тяжкість та наявність неврологічної симптоматики залежать від локалізації туберкуломи.

На звичайних рентгенограмах туберкульома визначається переважно відкладенням у ній солей кальцію. Тому основним методом діагностики туберкульоми вважається комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

Лікування тільки хірургічне. Хірургічне втручання проводиться на тлі прийому протитуберкульозних препаратів протягом усього доопераційного та післяопераційного періоду.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Серцево-судинний туберкульоз

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Туберкульозний перикардит

У країнах з низькою захворюваністю на туберкульоз ця клінічна форма вважається важким, але рідкісним ускладненням, що частіше зустрічається у людей похилого віку та пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. У Росії туберкульозний перикардит реєструється досить часто за даними патологоанатомічних досліджень, залучення серця до патологічного процесу виявляється у 1,1-15,8% пацієнтів, які померли від туберкульозу легень. Іноді перикардит є першою клінічною ознакою туберкульозу. Однак, як правило, перикардит діагностується в поєднанні з туберкульозом інших органів. Нерідко відзначається ураження плеври та очеревини (полісерозит).

Захворювання зазвичай має підгострий початок, маскований клінічними симптомами туберкульозу з лихоманкою, задишкою та втратою ваги. У деяких випадках захворювання дебютує гостро та супроводжується болем у грудях та тертям перикарда. Майже завжди виявляється перикардіальний випіт; у важких випадках розвивається тампонада серця. При дослідженні ексудату (переважно геморагічного характеру) у ньому виявляють велику кількість лейкоцитів та лімфоцитів, а в 30% випадків – мікобактерії туберкульозу. Біопсія дозволяє діагностувати туберкульозний перикардит у 60% випадків.

Для встановлення точного діагнозу велике значення мають рентгенологічна діагностика, КТ та УЗД.

Основним методом лікування є хіміотерапія, але іноді вдаються до хірургічного втручання та розтину перикарда.

Окрім перикарда, туберкульоз часто втягує в патологічний процес міокард, ендокард, епікард, аорту та коронарні артерії.

Кістково-суглобовий туберкульоз

Туберкульоз кісток та суглобів – це захворювання, яке вражає будь-яку частину скелета. Найчастішими локалізаціями є хребет, кульшові, колінні, ліктьові та плечові суглоби, а також кістки кистей та стоп. Виникає в результаті лімфогематогенного поширення інфекції. Процес може поширюватися на навколишні кісткові та м’які тканини та спричиняти розвиток абсцесів та фістул.

Основними методами лікування є специфічна хіміотерапія та хірургічні втручання, спрямовані на видалення джерела інфекції та відновлення функції кісток і суглобів.

Урологічний туберкульоз

В результаті гематогенного або лімфогематогенного поширення інфекції уражаються нирки, сечоводи або сечовий міхур. Туберкульоз нирок (часто поєднується з туберкульозом інших органів) є ознакою генералізованої туберкульозної інфекції. При руйнуванні ниркової тканини утворюється порожнина, яка відкривається в балію. Навколо порожнини виникають нові порожнини розпаду, з подальшим формуванням полікавернозного туберкульозу. Пізніше процес часто поширюється на балію, сечоводи та сечовий міхур. Лікування полягає у специфічній хіміотерапії та хірургічних втручаннях.

Туберкульоз черевної порожнини

Протягом багатьох десятиліть захворювання діагностувалося досить рідко, тому деякі фахівці класифікують туберкульоз черевної порожнини (поряд з казеозною пневмонією) як реліктові форми. Однак в останні 10-15 років відзначається різке зростання поширеності цієї патології. Перш за все, уражаються брижові лімфатичні вузли та формується туберкульозний мезаденіт. Часто реєструється поширення процесу на інші групи лімфатичних вузлів черевної порожнини, а також на очеревину, кишечник та органи малого тазу. При хронічних формах часто відзначається кальцифікація лімфатичних вузлів. Як правило, туберкульозний перитоніт, іноді протікаючи як самостійне захворювання, є ускладненням генералізованого туберкульозу або туберкульозу органів черевної порожнини. Туберкульоз кишечника також іноді розвивається як самостійне захворювання, але переважно виявляється при прогресуванні туберкульозу внутрішньочеревних лімфатичних вузлів або інших органів. Туберкульозні виразки кишечника можуть спричинити перфорацію його стінки.

Лапароскопія з біопсією ділянок, підозрюваних на туберкульоз, має велике значення для встановлення діагнозу.

Лікування полягає у тривалій (до 12 місяців) хіміотерапії. Хірургічне лікування зазвичай проводиться при розвитку ускладнень туберкульозу черевної порожнини, таких як кишкова непрохідність, перфорація туберкульозних виразок.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Інші клінічні форми туберкульозу

Інші клінічні форми захворювання, такі як туберкульоз статевих органів, шкіри та очей, мають менше значення для лікаря інтенсивної терапії.

Класифікація туберкульозу

• Туберкульоз легень
  • Дисемінований туберкульоз легень
  • Вогнищевий туберкульоз легень
  • Інфільтративний туберкульоз легень
  • Казеозна пневмонія
  • Туберкулома легень
  • Кавернозний туберкульоз
  • Фіброзно-кавернозний туберкульоз
  • Циротичний туберкульоз легень
  • Туберкульозний плеврит та емпієма плеври
  • Туберкульоз бронхів
  • Туберкульоз трахеї
  • Туберкульоз гортані
  • Туберкульозний лімфаденіт
• Туберкульоз ЦНС
  • Туберкульозний менінгіт
    • Туберкульозний менінгоенцефаліт
    • Спінальна форма туберкульозного менінгіту
  • Туберкулома головного мозку
• Серцево-судинний туберкульоз
  • Туберкульозний перикардит
• Туберкульоз кісток та суглобів
• Урологічний туберкульоз
• Туберкульоз черевної порожнини
  • Інші клінічні форми туберкульозу
    • Туберкульоз статевих органів
    • Вовчак
    • Туберкульоз ока

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Лікування туберкульозу

Основним методом лікування туберкульозу різної локалізації вважається хіміотерапія. Її терапевтичний ефект зумовлений антибактеріальною дією та спрямований на придушення розмноження мікобактерій або їх знищення (бактеріостатичний та бактерицидний ефект). Рифампіцин, стрептоміцин, ізоніазид, піразинамід та етамбутол є основними протитуберкульозними препаратами.

Для лікування лікарсько-резистентних форм туберкульозу використовуються резервні препарати. До них належать канаміцин, капреоміцин, амікацин, циклосерин, фторхінолони, етіонамід, протіонамід, рифабутин та аміносаліцилова кислота (ПАСК). Деякі препарати (наприклад, рифампіцин, фторхінолони, етамбутол, циклосерин та протіонамід) мають однакову активність проти внутрішньоклітинних та позаклітинних мікобактерій туберкульозу. Капреоміцин та аміноглікозиди мають менш виражений вплив на мікобактерії, локалізовані всередині клітин. Піразинамід має відносно низьку бактеріостатичну активність. Однак препарат посилює дію багатьох ліків, добре проникає в клітини та справляє значний ефект у кислому середовищі казеози.

Стандартна схема лікування складається з комбінованого призначення рифампіцину, ізоніазиду, піразинаміду та етамбутолу (або стрептоміцину). У нашій країні з добре розвиненою фтизіатричною службою фтизіатр традиційно визначає схеми, методи та тривалість хіміотерапії.

Цікаво знати, що перше у світі рандомізоване дослідження було проведено у фтизіатрії. У 1944 році стрептоміцин був отриманий у Сполучених Штатах. У 1947-1948 роках у Великій Британії було проведено перше дослідження за участю хворих на туберкульоз. Контрольну групу складали пацієнти, які дотримувалися постільного режиму, основну групу – пацієнти, які додатково отримували стрептоміцин. Однак у дослідженні використовувалася недостатня кількість препарату, і його ефективність ще не була остаточно доведена. Через невелику кількість стрептоміцину дослідження вважалося етично прийнятним.

Як показали дослідження, використання стрептоміцину в лікуванні туберкульозу легень дозволяє знизити смертність з 26,9% у контрольній групі до 7,3% у групі пацієнтів, які застосовували стрептоміцин. Фактично, це твердження можна вважати днем народження не лише доказової медицини, а й сучасної хіміотерапії туберкульозу.