Туберкулінодіагностика

Туберкулінодіагностика - сукупність діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу з використанням туберкуліну - автоклавуватися фільтрату культур мікобактерій туберкульозу. Туберкулін відносять до неповним антигенів - гаптенами, який не здатний викликати захворювання або розвиток імунітету до нього, але викликає специфічну реакцію, яка відноситься до алергії уповільненої типу. При цьому туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Виникнення специфічної реакції на туберкулін можливо лише за умови попередньої сенсибілізації організму мікобактеріями в результаті спонтанного інфікування або вакцинації БЦЖ.

За своїм хімічним складом туберкулін - складний препарат, що містить Туберкулопротеіни, полісахариди, ліпіди, нуклеїнові кислоти, стабілізатори та антисептики. Біологічну активність туберкуліну, що забезпечується туберкулопротеіном, вимірюють в туберкулінових одиницях (ТО) і стандартизують щодо національного стандарту. Національний стандарт, в свою чергу, повинен бути зіставлений з міжнародним стандартом. У міжнародній практиці застосовують PPD-S (туберкулін Зейберт або стандарт-туберкулін).

В даний час в країні випускають такі форми ППД-Л (вітчизняного очищеного туберкуліну Линникова):

• алерген туберкульозний очищений рідкий у стандартному розведенні (очищений туберкулін у стандартному розведенні) - це готовий до вживання туберкулін, який використовується для масової і індивідуальної туберкулінодіагностики;
• алерген туберкульозний очищений сухий для зовнішнього, підшкірного і внутрішньошкірного застосування (сухий очищений туберкулін) - порошкоподібний препарат (розчиняється в розчиннику, що додається), який використовується для проведення індивідуальної туберкулінодіагностики і для туберкулінотерапія тільки в протитуберкульозних установах.

Мета проби Манту

Якщо організм людини попередньо сенсибілізовані до мікобактерій туберкульозу (спонтанним інфікуванням або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну виникає відповідна специфічна реакція, що має в своїй основі механізм ГЗТ. Реакція починає розвиватися через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді різного ступеня запального інфільтрату, клітинну основу якого складають лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдних і гігантські клітини. Пусковий механізм ГЗТ - взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні лімфоцитів-ефекторів, в результаті чого відбувається виділення медіаторів клітинного імунітету, які залучають макрофаги в процес руйнування антигену. Частина клітин гине, виділяючи протеолітичні ферменти, які надають шкідливу дію на тканини. Інші клітини скупчуються навколо вогнищ ураження. Час розвитку і морфологія реакцій при будь-яких способах аплікації туберкуліну принципово не відрізняються від таких при внутрішньошкірне введення. Пік реакції ГЗТ - 48-72 год, коли її неспецифічний компонент мінімальний, а специфічний досягає максимуму.

Туберкулінодіагностику поділяють на масову та індивідуальну.

Мета масової туберкулінодіагностики - обстеження населення на туберкульоз. Завдання масової туберкулінодіагностики:

• виявлення хворих на туберкульоз дітей та підлітків;
• виявлення осіб. Входять до груп ризику захворювання на туберкульоз для після дме спостереження у фтизіатра (лиця, вперше інфіковані мікобактеріями туберкульозу з «віражем» туберкулінових проб, з наростанням туберкулінових проб, з гіперергічними туберкуліновими пробами, з туберкуліновими пробами, які тривалий час перебувають на помірному і високому рівні), при необхідності - для проведення профілактичного лікування;
• відбір дітей та підлітків для проведення ревакцинації БЦЖ;
• визначення епідеміологічних показників з туберкульозу (інфікованість населення, щорічний ризик інфікування).

Для масової туберкулінодіагностики використовують тільки пробу Манту з 2 ТО туберкуліну. Застосовуючи тільки очищений туберкулін у стандартному розведенні.

З метою відбору дітей і підлітків для ревакцинації БЦЖ пробу Манту з 2 ТО туберкуліну. Згідно з календарем профілактичних щеплень, виконують в декретованих вікових групах в 7 років (нульовий та перший класи середньої школи) і в 14 років (восьмий і дев'ятий класи). Ревакцинацію проводять неінфікованим раніше, клінічно здоровим лицям з негативною реакцією на пробу Манту.

Індивідуальну туберкулінодіагностику використовують для проведення індивідуальних обстежень. Цілі індивідуальної туберкулінодіагностики:

• диференціальна діагностика поствакцинальной і інфекційної алергії (ГЗТ);
• діагностика і диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань;
• визначення «порогу» індивідуальної чутливості до туберкуліну;
• визначення активності туберкульозного процесу;
• оцінка ефективності лікування.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують різні туберкулінові проби з нашкірному, внутрішньошкірним, підшкірним введенням туберкуліну. Для різних туберкулінових проб застосовують як очищений туберкулін у стандартному розведенні (алерген туберкульозний очищений у стандартному розведенні), так і сухий очищений туберкулін (алерген туберкульозний очищений сухий). Очищений туберкулін в стандартному розведенні можна використовувати в протитуберкульозних установах, дитячих поліклініках, соматичних і інфекційних стаціонарах. Сухий очищений туберкулін дозволений до застосування тільки в протитуберкульозних установах (протитуберкульозний диспансер, туберкульозний стаціонар і санаторій).

Техніка дослідження і оцінка результатів

Препарати туберкуліну ППД-Л вводять в організм людини накожно, під шкіру і підшкірно. Шлях введення залежить від виду туберкулінової проби.

Градуйована шкірна проба Грінчар і Карпіловський

ДКП є нашкірну туберкулінову пробу зі 100%, 25%, 5% і 1% розчинами туберкуліну. Для отримання 100% розчину туберкуліну послідовно розводять 2 ампули сухого очищеного туберкуліну ППД-Л в 1 мл розчинника, з отриманого 100% розчину готують наступні розчини туберкуліну. Для отримання 25% розчину з ампули зі 100% розчином стерильним шприцом набирають 1 мл і наливають його в стерильний сухий флакон. Іншим стерильним шприцом додають 3 мл розчинника, флакон ретельно збовтують, отримують 4 мл 25% розчину туберкуліну. Для отримання 5% розчину туберкуліну з флакона з 25% розчином стерильним шприцом набирають 1 мл і переносять в інший стерильний сухий флакон, потім додають 4 мл розчинника, збовтують і отримують 5 мл 5% розчину туберкуліну і т.д.

На суху шкіру внутрішньої поверхні передпліччя, попередньо оброблену 70% розчином етилового спирту, стерильними піпетками наносять по краплині туберкуліну різної концентрації (100%, 25%, 5%, 1%), щоб концентрація туберкуліну спадала від ліктьової складки в дистальному напрямку. Нижче краплі з 1% розчином туберкуліну завдають краплю розчинника без туберкуліну в якості контролю. Для кожного розчину туберкуліну і для контролю використовують окремі марковані піпетки. Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім оспопрівівальним пером порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у вигляді подряпини довжиною 5 мм, проведеною через кожну краплю в напрямку поздовжньої осі руки. Скарифікацію виробляють спочатку через краплю розчинника, потім послідовно через 1%, 5%, 25% і 100% розчини туберкуліну, виробляючи втирання туберкуліну 2-3 рази плоскою стороною пера після кожної скарификации для проникнення препарату в шкіру. Передпліччя залишають відкритим на 5 хв для підсушування. Для кожного обстежуваного використовують окремий стерильне перо. На місці скарификации з'являється білий валик, який свідчить про достатній часу для всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну видаляють стерильною ватою.

Оцінюють ДКП по Н.А. Шмельова через 48 ч. Розрізняють такі реакції на ДКП:

• анергическая реакція - відсутність відповіді на всі розчини туберкуліну;
• неспецифічна реакція - невелике почервоніння на місці аплікації 100% розчину туберкуліну (зустрічається вкрай рідко);
• нормергіческіх реакція - помірна чутливість на великі концентрації туберкуліну, відсутність реакції на 1% і на 5% розчини туберкуліну:
• гіперергічними реакція - відповідні реакції на все концентрації туберкуліну розміри інфільтратів зростають у міру збільшення концентрації туберкуліну, можливі везикулобульозний некротичні зміни, лімфангіт, відсів;
• вирівнююча реакція - приблизно однакові розміри інфільтрату на все концентрації туберкуліну, великі концентрації туберкуліну не викликають адекватної відповіді;
• парадоксальна реакція - менша інтенсивність реакції на великі концентрації туберкуліну, більш інтенсивні реакції на малі концентрації туберкуліну.

Зрівняльні і парадоксальні реакції також називають неадекватними реакціями на ДКП. Іноді неадекватні реакції на ДКП відносять до гіперергічними реакцій.

ДКП має диференційно-діагностичне значення при з'ясуванні характеру туберкулінової алергії. Поствакцинальна ГЗТ характеризується нормергіческіх адекватними реакціями, тоді як при ІА реакція на ДКП може мати гиперергический, зрівняльний або парадоксальний характер. У ранньому періоді первинного інфікування ( «віраж»), що протікає з функціональними змінами, спостерігають парадоксальні, зрівняльні реакції.

У практично здорових дітей, сприятливо які перенесли первинну туберкульозну інфекцію. ДКП також буває нормергіческіх.

Велике значення ДКП має для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, для визначення активності туберкульозного процесу. У хворих на активний туберкульоз частіше зустрічають гіперергічні, зрівняльні і парадоксальні реакції. Важкому перебігу туберкульозу можуть супроводжувати енергійно реакції.

Зменшення чутливості до туберкуліну за даними ДКП (перехід з гиперергических реакцій в нормергіческіе, з неадекватних в адекватні, з енергійно в позитивні нормергіческіе) у хворих на туберкульоз на тлі антибактеріального лікування свідчить про нормалізацію реактивності організму і ефективності терапії.

Внутрішкірна проба з різними розведеннями туберкуліну

Вихідний розчин туберкуліну готують, змішуючи ампулу сухого очищеного туберкуліну ППД-Л (50 тис. ТІ) з ампулою розчинника, отримують основне розведення туберкуліну - 50 тис. ТІ в 1 мл. Препарат слід розчиняти в протягом 1 хв, до прозорого і безбарвного розчину. Перше розведення туберкуліну готують, додавши в ампулу з основним розведенням 4 мл розчинника (отримуєте $ 1000 ТІ в 0.1 мл розчину). Друге розведення туберкуліну готують, додавши до 1 мл 1-го розведення 9 мл розчинника (отримують 100 ТО в 0,1 мл розчину). Усі наступні розведення туберкуліну (до 8-го) готують аналогічним способом. Таким чином, розведення туберкуліну відповідають наступним дозам туберкуліну в 0,1 мл розчину: 1-е розведення - 1000 ТІ, 2-е - 100 ТІ, 3-е - 10 ТІ, 4-е - 1 ТІ. 5-е - 0,1 ТІ, 6-е - 0,01 ТІ. 7-е - 0,001 ТІ. 8-е - 0,0001 ТІ.

Постановку проб Манту з різними розведеннями туберкуліну проводять так само. Як постановку з 2 ТО туберкуліну. Для кожного розведення використовуючи окремий шприц і голку. На одному передпліччя виконують пробу з двома разведениями туберкуліну на відстані один від одного 6-7 см. Одночасно можна поставити на іншому передпліччі третю пробу з ще одним розведенням туберкуліну. Оцінюють пробу через 72 год:

• негативна реакція - відсутність папули і гіперемії, наявність тільки уколочной реакції (0-1 мм);
• сумнівна реакція - папула менше 5 мм або гіперемія будь-якого розміру;
• позитивна реакція - папула 5 мм і більше.

Титрування (визначення порогу чутливості до туберкуліну) завершують при досягненні позитивної реакції на найменше розведення туберкуліну. Позитивні реакції на високі розведення туберкуліну з дозами 0.1 ТБ. 0.01 ТЕ і т.д. Свідчать про високий ступінь сенсибілізації організму і зазвичай супроводжують активного туберкульозу. Негативна реакція на 100 ТО у переважної більшості пацієнтів з ймовірністю 97-98% дозволяє відкинути діагноз туберкульозу або виключити інфекційний характер алергії.

У переважної більшості хворих і інфікованих осіб при постановці нашкірних і внутрішньошкірних туберкулінових проб виявляють лише місцеву реакцію на туберкулін. В одиничних випадках на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну відзначають загальні реакції. Такі пацієнти підлягають ретельному клініко-рентгенологічного обстеження. Ще рідше спостерігають вогнищеві реакції.

Підшкірна туберкулінова проба Коха

Підшкірна туберкулінова проба Коха являє собою підшкірне введення туберкуліну.

У дитячій практиці пробу Коха частіше починають з 20 ТІ. Для цього підшкірно вводять 1 мл очищеного туберкуліну в стандартному розведенні або 0.2 мл 3-го розведення сухого очищеного туберкуліну без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну.

Поруч авторів перша доза 20 ТІ для проби Коха рекомендована при нормергіческіх характер проби Манту з 2 ТО туберкуліну і негативною або слабоположительной реакції на 100% розчин туберкуліну при ДКП. При негативній реакції на пробу Коха з 20 ТІ дозу збільшують до 50 ТІ. А потім до 100 ТІ. У дітей з гіперергічними-ми реакціями на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну пробу Коха починають з введення 10 ТІ.

У відповідь на пробу Коха розвиваються місцева, загальна і вогнищева реакції.

• Місцева реакція виникає в місці введення туберкуліну. Реакцію розцінюють як позитивну при розмірі інфільтрату 15-20 мм. Без загальної та вогнищевої реакції вона малоинформативна.
• Вогнищева реакція - зміни після введення туберкуліну в осередку туберкульозного ураження. Поряд з клініко-рентгенологічними ознаками доцільно дослідити мокротиння, промивні води бронхів до і після введення туберкуліну. Позитивна вогнищева реакція (наростання клінічних симптомів, посилення перифокального запалення при рентгенологічному дослідженні, поява бактеріовиділення) має значення як при диференціальної діагностики туберкульозу з іншими захворюваннями, так і при визначенні активності туберкульозного процесу.
• Загальна реакція проявляється в погіршенні стану організму в цілому (температури тіла, клітинного та біохімічного складу крові).
  • Температурну реакцію вважають позитивною, якщо виникає підвищення температури тіла на 0,5 ° С в порівнянні з максимальною до підшкірного введення туберкуліну (термометрію доцільно проводити через 3 ч 6 разів на добу протягом 7 днів - 2 дні до проби і 5 днів на тлі проби ). У переважної більшості хворих підвищення температури тіла спостерігають на 2-у добу, хоча можливо більш пізній підвищення на 4-5-е добу.
  • Через 30 хв або 1 ч після підшкірного введення туберкуліну відзначають зменшення абсолютного числа еозинофілів (проба Ф.А. Михайлова). Через 24-48 год ШОЕ збільшується на 5 мм / год, кількість паличкоядерних нейтрофілів на 6% і більше, зменшується вміст лімфоцитів на 10% і тромбоцитів на 20% і більше (проба Боброва).
  • Через 24-48 год після підшкірного введення туберкуліну зменшується альбумін-глобуліновий коефіцієнт за рахунок зниження вмісту альбумінів і збільшення α ₁ -, α ₂ - і γ-глобулінів (білково-туберкулінова проба Рабухін-Іоффе). Цю пробу вважають позитивною при зміні показників не менше ніж на 10% від вихідного рівня.

Альтернативні методи

Крім туберкуліну, що застосовуються in vivo, створені препарати, що застосовуються in vitro, для виготовлення яких використовують туберкулін або різні антигени мікобактерій.

Для виявлення антитіл до мікобактерій туберкульозу випускають диагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухий - баранячі еритроцити, сенсибілізовані фосфатидними антигеном. Діагностикум призначений для проведення реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) з метою виявлення специфічних антитіл до антигенів мікобактерій туберкульозу. Даний імунологічний тест застосовують для визначення активності туберкульозного процесу та контролю лікування. Для визначення антитіл до мікобактерій туберкульозу в сироватці крові хворих призначена також імуноферментна тест-система - набір інгредієнтів для проведення ІФА. Використовуваного для лабораторного підтвердження діагнозу туберкульозу різної локалізації, оцінки ефективності лікування, вирішення питання про призначення специфічної імунокорекції. Чутливість ІФА при туберкульозі невисока, вона становить 50-70%, специфічність - менше 90%, що обмежує його застосування і не дозволяє використовувати тест-систему для скринінгу туберкульозної інфекції.

Для детекції мікобактерій використовують ПЛР-тест-системи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Протипоказання до проведення проби Манту

Протипоказання до проведення проби Манту з 2 ТО туберкуліну:

• шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (в тому числі епілепсія) в період загострення;
• алергічні стани, ревматизм у гострій і підгострій фазах, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами в період загострення;
• карантин по дитячих інфекцій в дитячих колективах;
• інтервал менше 1 міс після проведення інших профілактичних щеплень (АКДС. Щеплення проти кору та ін.).

У цих випадках пробу Манту проводять через 1 міс після зникнення клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

До проведення нашкірної і внутрішньошкірне проб з туберкуліном абсолютних протипоказань немає. Не рекомендується їх постановка в період загострення хронічних алергічних захворювань, при ексфоліативний дерматит, гнійних захворюваннях шкіри, в період гострих респіраторних інфекцій.

Підшкірне введення туберкуліну небажано у хворих з активним ревматичним процесом, особливо при ураженні серця, при загостренні хронічних хвороб органів травлення.

[8], [9], [10], [11], [12]

Фактори, що впливають на результат проби Манту

Інтенсивність туберкулінової реакції залежить від багатьох факторів. У дітей чутливість до туберкуліну вища, ніж у дорослих. При важких формах туберкульозу ( менінгіт, міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія ) часто відзначають низьку чутливість до туберкуліну внаслідок вираженого пригнічення реактивності організму. Деяким формам туберкульозу ( туберкульоз очей, шкіри), навпаки, частіше супроводжує висока чутливість до туберкуліну.

Інтенсивність реакції на 2 ТО залежить від частоти і кратності ревакцинаций проти туберкульозу. Кожна наступна ревакцинація тягне за собою наростання чутливості до туберкуліну. У свою чергу зменшення частоти ревакцинаций БЦЖ призводить до зменшення числа позитивних результатів на пробу Манту в 2 рази, гиперергических - в 7 разів. Таким чином, скасування ревакцинаций допомагає виявити справжній рівень інфікованості дітей і підлітків мікобактеріями туберкульозу, що, в свою чергу, дозволяє провести повноцінний охоплення ревакцинацією БЦЖ підлітків в необхідні терміни.

Виявлено залежність інтенсивності реакції Манту від величини поствакцинального знака БЦЖ. Чим більше поствакцинальний рубець, тим вище чутливість до туберкуліну.

При глистовихінвазіях, гіпертиреозі, гострих захворюваннях органів дихання, вірусному гепатиті, хронічних вогнищах інфекції чутливість до туберкуліну підвищена. Крім того, до 6 років ІА (ГЗТ) інтенсивніше виражена у більш старших дітей.

Посилення чутливості до туберкуліну спостерігають при постановці проби Манту в терміни від 1 дня до 10 місяців після проведення вакцинацій проти дитячих інфекцій (АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревой, протипаротиту вакцини). Раніше негативні реакції стають сумнівними і позитивними, а через 1-2 роки вони знову стають негативними. Тому проведення туберкулінодіагностики планують або до проведення профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій, або не раніше ніж через 1 місяць після щеплень.

Менш виражені реакції на туберкулін реєструють влітку. Інтенсивність туберкулінових реакцій знижується при гарячкових станах, онкологічних захворюваннях, вірусних дитячих інфекціях, під час менструацій, при лікуванні глюкокортикоїдних гормонами, антигістамінними препаратами.

Оцінка результатів туберкулінових проб може бути утруднена в районах із значним поширенням слабкої чутливості до туберкуліну, викликаної атиповими мікобактеріями. Відмінності в антигенної структурі різних типів мікобактерій обумовлюють різну ступінь вираженості шкірних реакцій при використанні різних антигенів. При проведенні диференційованого тесту з різними типами туберкуліну найбільш виражені реакції викликає туберкулін, приготований з того типу мікобактерій, якими інфікований організм. Такі препарати прийнято називати сенсітінамі.

Негативна реакція на туберкулін носить назву туберкулінової анергии. Можливі первинна енергія - відсутність реакції на туберкулін у неінфікованих осіб, і вторинна енергія, що розвивається у інфікованих осіб. Вторинна енергія, в свою чергу, може бути позитивною (як варіант біологічного лікування від туберкульозної інфекції або стан іммуноанергіі, що спостерігається, наприклад, в разі «латентного мікробізм») і негативною (при важких формах туберкульозу). Вторинна енергія також зустрічається при лімфогранулематозі, саркоїдозі, багатьох гострих інфекційних захворюваннях (кору, краснухи, мононуклеозе, кашлюку, скарлатині, тифі та ін.), При авітамінозах, кахексії, новоутвореннях.

Діти і підлітки з гіперергічними чутливістю до туберкуліну за результатами масової туберкулінодіагностики є групою найбільш загрозливій по захворюванню на туберкульоз і вимагають найбільш ретельного обстеження у фтизіатра. Наявність гиперергической чутливості до туберкуліну найбільш часто пов'язано з розвитком локальних форм туберкульозу. При туберкулінової гіперергії ризик захворювання на туберкульоз в 8-10 разів вище, ніж при нормергіческіх реакціях. На особливу увагу заслуговують діти, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, при наявності гиперергических реакцій і контакту з хворими на туберкульоз.

У кожному індивідуальному випадку необхідно вивчення всіх факторів, що впливають на чутливість до туберкуліну, що має велике значення для постановки діагнозу, вибору правильної лікарської тактики, методу ведення хворого і його лікування.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]