Туберкулінодіагностика

Туберкулінодіагностика – це комплекс діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу за допомогою туберкуліну – автоклавованого фільтрату культур мікобактерій туберкульозу. Туберкулін класифікується як неповний антиген – гаптен, який не здатний викликати захворювання або розвиток імунітету до нього, але викликає специфічну реакцію, пов’язану з алергією уповільненого типу. Водночас туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Виникнення специфічної реакції на туберкулін можливе лише за умови попередньої сенсибілізації організму до мікобактерій в результаті спонтанного інфікування або вакцинації БЦЖ.

За своїм хімічним складом туберкулін є складним препаратом, що містить туберкулопротеїни, полісахариди, ліпіди, нуклеїнові кислоти, стабілізатори та антисептики. Біологічна активність туберкуліну, що забезпечується туберкулопротеїном, вимірюється в туберкулінових одиницях (ТУ) та стандартизується відносно національного стандарту. Національний стандарт, у свою чергу, необхідно порівнювати з міжнародним стандартом. У міжнародній практиці використовується PPD-S (туберкулін Зайберта або стандартний туберкулін).

Наразі в країні виробляються такі форми ППД-Л (вітчизняного очищеного туберкуліну Ліннікової):

• очищений рідкий туберкульозний алерген у стандартному розведенні (очищений туберкулін у стандартному розведенні) – готовий до використання туберкулін, який використовується для масової та індивідуальної туберкулінодіагностики;
• Алерген туберкульозу очищений сухий для шкірного, підшкірного та внутрішньошкірного застосування (сухий очищений туберкулін) – порошкоподібний препарат (розчиняється у розчиннику, що додається), використовується для індивідуальної туберкулінодіагностики та туберкулінотерапії лише в протитуберкульозних закладах.

Мета проби Манту

Якщо організм людини попередньо сенсибілізований до мікобактерій туберкульозу (шляхом спонтанного інфікування або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну виникає специфічна реакція-відповідь, яка базується на механізмі ГТГ. Реакція починає розвиватися через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді запального інфільтрату різного ступеня тяжкості, клітинну основу якого складають лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдні та гігантські клітини. Пусковим механізмом ГТГ є взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні ефекторних лімфоцитів, в результаті чого вивільняються медіатори клітинного імунітету, що залучають макрофаги до процесу руйнування антигену. Одні клітини гинуть, вивільняючи протеолітичні ферменти, що мають шкідливу дію на тканини. Інші клітини накопичуються навколо вогнищ ураження. Час розвитку та морфологія реакцій при будь-яких методах застосування туберкуліну принципово не відрізняються від реакцій при внутрішньошкірному введенні. Пік реакції ГТГ припадає на 48-72 години, коли її неспецифічний компонент мінімальний, а специфічний досягає свого максимуму.

Туберкулінодіагностика поділяється на масову та індивідуальну.

Метою масової туберкулінодіагностики є скринінг населення на туберкульоз. Завдання масової туберкулінодіагностики:

• виявлення дітей та підлітків, хворих на туберкульоз;
• виявлення осіб з групи ризику розвитку туберкульозу для подальшого спостереження у фтизіатра (особи, інфіковані мікобактеріями туберкульозу вперше з «поворотом» у туберкулінових пробах, з підвищенням туберкулінових проб, з гіперергічними туберкуліновими пробами, з туберкуліновими пробами, що тривалий час перебувають на помірному та високому рівні), за необхідності – для профілактичного лікування;
• відбір дітей та підлітків для ревакцинації БЦЖ;
• визначення епідеміологічних показників щодо туберкульозу (рівень інфікованості населення, річний ризик зараження).

Для масової туберкулінодіагностики використовується лише проба Манту з 2 ТЕ, використовуючи лише очищений туберкулін у стандартному розведенні.

З метою відбору дітей та підлітків для ревакцинації БЦЖ проба Манту з 2 ТЕ, згідно з календарем профілактичних щеплень, проводиться у декретованих вікових групах у 7 років (нульовий та перші класи середньої школи) та у 14 років (восьмий та дев'ятий класи). Ревакцинацію проводять раніше неінфікованим, клінічно здоровим особам з негативною реакцією на пробу Манту.

Індивідуальна туберкулінодіагностика використовується для проведення індивідуальних обстежень. Цілями індивідуальної туберкулінодіагностики є:

• диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії (ІА);
• діагностика та диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань;
• визначення «порогу» індивідуальної чутливості до туберкуліну;
• визначення активності туберкульозного процесу;
• оцінка ефективності лікування.

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовуються різні туберкулінові проби з нашкірним, внутрішньошкірним, підшкірним введенням туберкуліну. Для різних туберкулінових проб використовується як очищений туберкулін у стандартному розведенні (очищений туберкульозний алерген у стандартному розведенні), так і сухий очищений туберкулін (очищений сухий туберкульозний алерген). Очищений туберкулін у стандартному розведенні може використовуватися в протитуберкульозних закладах, дитячих клініках, соматичних та інфекційних лікарнях. Сухий очищений туберкулін дозволено використовувати лише в протитуберкульозних закладах (протитуберкульозний диспансер, туберкульозна лікарня та санаторій).

Методика дослідження та оцінка результатів

Препарати туберкуліну ППД-Л вводяться в організм людини шкірно, внутрішньошкірно та підшкірно. Спосіб введення залежить від типу туберкулінової проби.

Градуйована шкірна проба Грінчара та Карпіловського

ГКП – це шкірна туберкулінова проба зі 100%, 25%, 5% та 1% розчинами туберкуліну. Для отримання 100% розчину туберкуліну 2 ампули сухого очищеного туберкуліну ППД-Л послідовно розводять в 1 мл розчинника, а з отриманого 100% розчину готують наступні розчини туберкуліну. Для отримання 25% розчину з ампули зі 100% розчином стерильним шприцом набирають 1 мл і переливають у стерильний сухий флакон. Іншим стерильним шприцом додають 3 мл розчинника, ретельно струшують флакон і отримують 4 мл 25% розчину туберкуліну. Для отримання 5% розчину туберкуліну з флакона з 25% розчином стерильним шприцом набирають 1 мл і переносять в інший стерильний сухий флакон, потім додають 4 мл розчинника, струшують і отримують 5 мл 5% розчину туберкуліну тощо.

На суху шкіру внутрішньої поверхні передпліччя, попередньо оброблену 70% розчином етилового спирту, стерильними піпетками по краплі наносять туберкулін різної концентрації (100%, 25%, 5%, 1%) так, щоб концентрація туберкуліну зменшувалася від ліктьового згину в дистальному напрямку. Нижче краплі з 1% розчином туберкуліну наносять краплю розчинника без туберкуліну як контроль. Окремі марковані піпетки використовують для кожного розчину туберкуліну та для контролю. Шкіру передпліччя розтягують знизу лівою рукою, потім віспенною ручкою у вигляді подряпини довжиною 5 мм, проведеної через кожну краплю в напрямку поздовжньої осі руки, порушують цілісність поверхневих шарів шкіри. Скарифікацію проводять спочатку через краплю розчинника, потім послідовно через 1%, 5%, 25% та 100% розчини туберкуліну, втираючи туберкулін 2-3 рази плоскою стороною ручки після кожної скарифікації, щоб препарат проник у шкіру. Передпліччя залишають відкритим на 5 хвилин для висихання. Для кожного досліджуваного використовують окрему стерильну ручку. На місці скарифікації з'являється білий гребінь, що свідчить про те, що часу для всмоктування туберкуліну достатньо. Після цього залишки туберкуліну видаляють стерильною ватою.

ГКП оцінюється за Н.А. Шмельовим через 48 годин. Розрізняють такі реакції на ГКП:

• анергічна реакція – відсутність реакції на всі розчини туберкуліну;
• неспецифічна реакція – легке почервоніння в місці нанесення 100% розчину туберкуліну (зустрічається вкрай рідко);
• нормергічна реакція – помірна чутливість до високих концентрацій туберкуліну, відсутність реакції на 1% та 5% розчини туберкуліну:
• гіперергічна реакція – реакції на всі концентрації туберкуліну, розміри інфільтратів збільшуються зі збільшенням концентрації туберкуліну, можливі везикулярно-некротичні зміни, лімфангіт, скринінг;
• вирівнювальна реакція – приблизно однаковий розмір інфільтрату для всіх концентрацій туберкуліну, високі концентрації туберкуліну не викликають адекватної реакції;
• парадоксальна реакція – менш інтенсивна реакція на високі концентрації туберкуліну, більш інтенсивні реакції на низькі концентрації туберкуліну.

Зрівнювальні та парадоксальні реакції також називають неадекватними реакціями на ГКП. Іноді неадекватні реакції на ГКП називають гіперергічними реакціями.

ГКП має диференційно-діагностичне значення у визначенні природи алергії на туберкулін. Поствакцинальна ГРТ характеризується нормергічними адекватними реакціями, тоді як при ІА реакція на ГКП може бути гіперергічною, вирівнювальною або парадоксальною. У ранньому періоді первинної інфекції («поворот»), що протікає з функціональними змінами, спостерігаються парадоксальні, вирівнювальні реакції.

У практично здорових дітей, які успішно пережили первинну туберкульозну інфекцію, ГКП також може бути нормергічною.

ГКП має велике значення для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, для визначення активності туберкульозного процесу. У хворих на активний туберкульоз частіше спостерігаються гіперергічні, вирівнюючі та парадоксальні реакції. Важкий туберкульоз може супроводжуватися енергійними реакціями.

Зниження чутливості до туберкуліну за даними ГКП (перехід від гіперергічних реакцій до нормергічних, від неадекватних до адекватних, від енергійних до позитивних нормергічних) у хворих на туберкульоз на тлі антибактеріального лікування свідчить про нормалізацію реактивності організму та ефективність терапії.

Внутрішньошкірна проба з різними розведеннями туберкуліну

Початковий розчин туберкуліну готують шляхом змішування ампули сухого очищеного туберкуліну ППД-Л (50 тис. ТО) з ампулою розчинника; отримують основне розведення туберкуліну - 50 тис. ТО в 1 мл. Препарат розчиняють протягом 1 хвилини, доки розчин не стане прозорим і безбарвним. Перше розведення туберкуліну готують, додаючи 4 мл розчинника до ампули з основним розведенням (отримують 1000 ТО в 0,1 мл розчину). Друге розведення туберкуліну готують, додаючи 9 мл розчинника до 1 мл 1-го розведення (отримують 100 ТО в 0,1 мл розчину). Всі наступні розведення туберкуліну (до 8-го) готують аналогічним чином. Таким чином, розведення туберкуліну відповідають таким дозам туберкуліну в 0,1 мл розчину: 1-е розведення - 1000 ТЕ, 2-е - 100 ТЕ, 3-є - 10 ТЕ, 4-е - 1 ТЕ, 5-е - 0,1 ТЕ, 6-е - 0,01 ТЕ, 7-е - 0,001 ТЕ, 8-е - 0,0001 ТЕ.

Пробу Манту з різними розведеннями туберкуліну проводять так само, як і пробу з 2 ТЕ. Для кожного розведення використовують окремий шприц та голку. На одному передпліччі проводять пробу з двома розведеннями туберкуліну на відстані 6-7 см одне від одного. Одночасно на іншому передпліччі можна провести третю пробу з іншим розведенням туберкуліну. Результати проби оцінюють через 72 години:

• негативна реакція – відсутність папули та гіперемії, наявність лише укол-реакції (0-1 мм);
• сумнівна реакція – папула менше 5 мм або гіперемія будь-якого розміру;
• позитивна реакція – папула 5 мм або більше.

Титрування (визначення порогу чутливості до туберкуліну) завершують після досягнення позитивної реакції на найменше розведення туберкуліну. Позитивні реакції на високі розведення туберкуліну з дозами 0,1 ТБ, 0,01 ТЕ тощо свідчать про високий ступінь сенсибілізації організму та зазвичай супроводжують активний туберкульоз. Негативна реакція на 100 ТЕ у переважної більшості пацієнтів з ймовірністю 97-98% дозволяє відхилити діагноз туберкульозу або виключити інфекційну природу алергії.

У переважної більшості хворих та інфікованих осіб при проведенні шкірних та внутрішньошкірних туберкулінових проб виявляється лише місцева реакція на туберкулін. В одиничних випадках відзначаються загальні реакції на пробу Манту з 2 ТЕ. Такі пацієнти підлягають ретельному клінічному та рентгенологічному обстеженню. Вогнищеві реакції спостерігаються ще рідше.

Підшкірна туберкулінова проба Коха

Підшкірна туберкулінова проба Коха — це підшкірне введення туберкуліну.

У педіатричній практиці пробу Коха найчастіше починають з 20 ТЕ. Для цього підшкірно вводять 1 мл очищеного туберкуліну в стандартному розведенні або 0,2 мл 3-го розведення сухого очищеного туберкуліну без урахування попереднього вивчення порогу чутливості до туберкуліну.

Ряд авторів рекомендують першу дозу 20 ТЕ для проби Коха у разі нормергічної проби Манту з 2 ТЕ та негативної або слабопозитивної реакції на 100% розчин туберкуліну в ГКП. У разі негативної реакції на пробу Коха з 20 ТЕ дозу збільшують до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ. У дітей з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ пробу Коха починають з введення 10 ТЕ.

У відповідь на пробу Коха розвиваються місцеві, загальні та вогнищеві реакції.

• У місці введення туберкуліну виникає місцева реакція. Реакція вважається позитивною, коли розмір інфільтрату становить 15-20 мм. Без загальної та вогнищевої реакції вона малоінформативна.
• Вогнищева реакція – зміни після введення туберкуліну у вогнище туберкульозного ураження. Поряд із клінічними та рентгенологічними ознаками доцільно досліджувати мокротиння, бронхіальні промивні шляхи до та після введення туберкуліну. Позитивна вогнищева реакція (посилення клінічних симптомів, посилення перифокального запалення при рентгенологічному дослідженні, поява бактеріовиділення) має значення як у диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, так і у визначенні активності туберкульозного процесу.
• Загальна реакція проявляється в погіршенні стану організму в цілому (температури тіла, клітинного та біохімічного складу крові).
  • Температурна реакція вважається позитивною, якщо спостерігається підвищення температури тіла на 0,5 °C порівняно з максимальною до підшкірного введення туберкуліну (доцільно проводити термометрію кожні 3 години 6 разів на день протягом 7 днів – за 2 дні до проби та через 5 днів після проби). У переважної більшості пацієнтів підвищення температури тіла спостерігається на 2-й день, хоча можливе й пізніше підвищення на 4-5-й день.
  • Через тридцять хвилин або годину після підшкірного введення туберкуліну відзначається зменшення абсолютної кількості еозинофілів (проба Ф. А. Михайлова). Через 24-48 годин ШОЕ збільшується на 5 мм/год, кількість паличкоядерних нейтрофілів на 6% і більше, вміст лімфоцитів зменшується на 10% і тромбоцитів на 20% і більше (проба Боброва).
  • Через 24-48 годин після підшкірного введення туберкуліну альбумін-глобуліновий коефіцієнт знижується через зменшення вмісту альбуміну та збільшення α ₁ -, α ₂ - та γ-глобулінів (білково-туберкулінова проба Рабухіна-Іоффе). Ця проба вважається позитивною, коли показники змінюються не менше ніж на 10% від початкового рівня.

Альтернативні методи

Окрім туберкулінів, що використовуються in vivo, створені препарати для застосування in vitro, для виробництва яких використовуються туберкуліни або різні мікобактеріальні антигени.

Для виявлення антитіл до Mycobacterium tuberculosis виготовляється діагностикум, еритроцитарний туберкульозний антиген сухий, - еритроцити барана, сенсибілізовані фосфатидним антигеном. Діагностикум призначений для проведення реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) з метою виявлення специфічних антитіл до антигенів Mycobacterium tuberculosis. Цей імунологічний тест використовується для визначення активності туберкульозного процесу та контролю лікування. Для визначення антитіл до Mycobacterium tuberculosis у сироватці крові пацієнтів також призначена імуноферментна тест-система - набір інгредієнтів для проведення ІФА, що використовується для лабораторного підтвердження діагнозу туберкульозу різної локалізації, оцінки ефективності лікування та вирішення питання про призначення специфічної імунокорекції. Чутливість ІФА до туберкульозу низька, становить 50-70%, специфічність - менше 90%, що обмежує його використання та не дозволяє використовувати тест-систему для скринінгу туберкульозної інфекції.

Для виявлення мікобактерій використовуються ПЛР-тест-системи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Протипоказання до проведення проби Манту

Протипоказання до проведення проби Манту з 2 ТЕ:

• шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (включаючи епілепсію) у період загострення;
• алергічні стани, ревматизм у гострій та підгострій фазах, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами під час загострення;
• карантин щодо дитячих інфекцій у дитячих колективах;
• інтервал менше 1 місяця після інших профілактичних щеплень (АКДС, щеплення від кору тощо).

У цих випадках пробу Манту проводять через 1 місяць після зникнення клінічних симптомів або одразу після зняття карантину.

Абсолютних протипоказань до проведення шкірних та внутрішньошкірних туберкулінових проб немає. Не рекомендується проводити їх у періоди загострення хронічних алергічних захворювань, ексфоліативного дерматиту, гнійничкових захворювань шкіри, а також під час гострих респіраторних інфекцій.

Підшкірне введення туберкуліну небажане у пацієнтів з активним ревматичним процесом, особливо із захворюваннями серця, та під час загострення хронічних захворювань органів травлення.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори, що впливають на результат проби Манту

Інтенсивність туберкулінової реакції залежить від багатьох факторів. Діти мають вищу чутливість до туберкуліну, ніж дорослі. При важких формах туберкульозу ( менінгіт, міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія ) часто відзначається низька чутливість до туберкуліну через виражене пригнічення реактивності організму. Деякі форми туберкульозу ( туберкульоз очей, туберкульоз шкіри), навпаки, часто супроводжуються високою чутливістю до туберкуліну.

Інтенсивність реакції на 2 ТЕ залежить від частоти та кратності ревакцинацій проти туберкульозу. Кожна наступна ревакцинація тягне за собою підвищення чутливості до туберкуліну. У свою чергу, зниження частоти ревакцинацій БЦЖ призводить до зменшення кількості позитивних результатів проби Манту в 2 рази, гіперергічних – у 7 разів. Таким чином, скасування ревакцинацій допомагає виявити справжній рівень інфікування дітей та підлітків мікобактеріями туберкульозу, що, у свою чергу, дозволяє забезпечити повне охоплення підлітків ревакцинацією БЦЖ у необхідні терміни.

Виявлено залежність інтенсивності реакції Манту від розміру поствакцинального рубця БЦЖ. Чим більший поствакцинальний рубець, тим вища чутливість до туберкуліну.

При глистових інвазіях, гіпертиреозі, гострих респіраторних захворюваннях, вірусному гепатиті, хронічних вогнищах інфекції чутливість до туберкуліну підвищена. Крім того, до 6 років ІА (ГТГ) інтенсивніше виражена у дітей старшого віку.

Підвищена чутливість до туберкуліну спостерігається при проведенні проби Манту протягом 1 дня - 10 місяців після щеплень проти дитячих інфекцій (АКДС, АКДС-М, АДС-М, вакцини проти кору, паротиту). Раніше негативні реакції стають сумнівно-позитивними, а через 1-2 роки знову негативними. Тому туберкулінодіагностику планують або перед профілактичними щепленнями проти дитячих інфекцій, або не раніше ніж через 1 місяць після щеплень.

Менш виражені реакції на туберкулін реєструються влітку. Інтенсивність туберкулінових реакцій знижується при гарячкових станах, онкологічних захворюваннях, вірусних дитячих інфекціях, під час менструації та під час лікування глюкокортикоїдними гормонами та антигістамінними препаратами.

Оцінка результатів туберкулінової проби може бути складною в районах, де поширена низька чутливість до туберкуліну, спричинена атиповими мікобактеріями. Відмінності в антигенній структурі різних видів мікобактерій викликають різний ступінь шкірних реакцій при використанні різних антигенів. При проведенні диференціальної проби з різними видами туберкуліну найбільш виражені реакції викликає туберкулін, приготований з того виду мікобактерій, якими інфіковано організм. Такі препарати зазвичай називають сенситинами.

Негативна реакція на туберкулін називається туберкуліновою анергією. Можлива первинна анергія - відсутність реакції на туберкулін у неінфікованих осіб, та вторинна анергія, що розвивається у інфікованих осіб. Вторинна анергія, у свою чергу, може бути позитивною (як варіант біологічного лікування туберкульозної інфекції або стан імуноанергії, що спостерігається, наприклад, у випадку "латентного мікробізму") та негативною (при важких формах туберкульозу). Вторинна анергія також зустрічається при лімфогранулематозі, саркоїдозі, багатьох гострих інфекційних захворюваннях (кір, краснуха, мононуклеоз, кашлюк, скарлатина, тиф тощо), при авітамінозах, кахексії, новоутвореннях.

Діти та підлітки з гіперергічною чутливістю до туберкуліну за результатами масової туберкулінодіагностики є групою найбільшого ризику туберкульозу та потребують найретельнішого обстеження у фтизіатра. Наявність гіперергічної чутливості до туберкуліну найчастіше пов'язана з розвитком локальних форм туберкульозу. При туберкуліновій гіперергії ризик туберкульозу у 8-10 разів вищий, ніж при нормергічних реакціях. Особливу увагу слід приділяти дітям, інфікованим Mycobacterium tuberculosis, з гіперергічними реакціями та контактуючим з хворими на туберкульоз.

У кожному окремому випадку необхідно вивчати всі фактори, що впливають на чутливість до туберкуліну, що має велике значення для постановки діагнозу, вибору правильної лікувальної тактики, методу ведення пацієнта та лікування.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]