Ревматична лихоманка

Ревматична лихоманка (PЛ) - це Постінфекційний ускладнення А-стрептококового тонзиліту або фарингіту у схильних осіб з розвитком аутоімунного відповіді на епітопи стрептокока групи А і перехресної реактивності з подібними епітопами тканин людини (серце, суглоби, ЦНС).

[1], [2], [3],

Епідеміологія ревматичної лихоманки

Епідеміологія ревматичної лихоманки тісно пов'язана з епідеміологією А-стрептококових інфекцій верхніх дихальних шляхів. Високий рівень ревматичної лихоманки почав знижуватися ще до використання антибіотиків в клінічній практиці, застосування самих антибіотиків з 1950 р стрімко прискорило цей процес. Так, в розвинених країнах рівень захворюваності ревматичної лихоманкою знизився з 100-250 до 0,23-1,88 на 100 000 населення. Проте в світі на даний момент страждають ревматичної лихоманкою і ревматичної хворобою серця близько 12 млн чоловік. Більшість з них проживають в країнах, що розвиваються, де захворюваність РЛ знаходиться в діапазоні від 1,0 на 100 000 населення в Коста-Ріці, 72,2 на 100 000 у Французькій Полінезії, 100 на 100 000 в Судані до 150 на 100 000 в Китаї , В деяких районах, таких як Гавана (Куба), Коста-Ріка, Каїр (Єгипет), Мартініка і Гваделупа, де були введені профілактичні програми, відзначено помітне зниження смертності, поширеності та тяжкості РЛ і РБС. Сопіоекономіческіе показники і фактори навколишнього середовища грають непряму, але важливу роль в поширенні й тяжкості ревматичної лихоманки і РБС. Такі фактори, як недолік ресурсів для забезпечення якісної охорони здоров'я, низький рівень обізнаності про захворювання в суспільстві, скупченість населення, можуть істотно впливати на захворюваність в популяції. Разом з тим ревматична лихоманка не є проблемою тільки неблагополучних у соціальному і економічному відношеннях популяцій. Це продемонстрували локальні спалахи ревматичної лихоманки. Зафіксовані в 80-90-і рр. XX ст. В деяких районах США, Японії і ряду інших розвинених країн світу.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причини гострої ревматичної лихоманки

Етіологічна зв'язок між інфекціями, викликаними БГСА, і наступним розвитком гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ) добре відома. Незважаючи на відсутність доказів прямого залучення стрептококів групи А в пошкодження тканин пацієнтів з гострою ревматичної лихоманкою, існують значні епідеміологічні імунологічні докази непрямої участі БГСА в ініціації захворювання:

• спалаху ревматичної лихоманки близько слідують за кожною епідемією ангіни або скарлатини;
• адекватне лікування документованого стрептококкового фарингіту помітно зменшує число наступних атак ревматичної лихоманки;
• належна антимікробну профілактика попереджає рецидиви захворювання у пацієнтів, які перенесли ГРЛ;
• наявність у більшості пацієнтів з ГРЛ підвищених титрів хоча б одного з антистрептококових антитіл.

Ревматична лихоманка і ревматична хвороба серця спостерігаються тільки після інфекцій верхніх дихальних шляхів, викликаних стрептококами групи А. Хоча бета-гемолітичні стрептококи серогрупп В, С, О і Р можуть викликати фарингіт і бути тригерами імунної відповіді хазяїна, вони не пов'язані з етіологією РЛ.

Стрептококовий фарингіт / тонзиліт є єдиною інфекцією, асоційованої з ГРЛ. Так, наприклад, існує багато описів спалахів шкірних стрептококових інфекцій (імпетиго, бешихи), які були причиною постстрептококового гломерулонефриту, але ніколи - причиною ревматичної лихоманки.

Штами стрептокока групи А, що колонізують шкіру, відрізнялися від штамів, що викликають ревматическую лихоманку. Бактеріальні генетичні фактори можуть бути важливою детермінантою місця виникнення групи А стрептококової інфекції. Структура антигенів, що кодує М- і М-подібні поверхневі протеїни стрептокока, розпізнає і промаркована від А до Е. Фарингеальной штами мають структуру А-С, в той час як всі шкірні штами мають Д і Е структуру.

Іншим фактором, що впливає на локалізацію в горлі, може бути рецептор СD44, пов'язаний з гіалуроновою кислотою протеїн, який служить в якості фарінгеального рецептора для стрептококів групи А. У експерименті показано, що після інтраназального введення стрептококи групи А колонізують ротоглотку у звичайних мишей і не колонізують у трансгенних мишей, які не експресують СD44.

Багато теорії намагаються пояснити, чому гостра ревматична лихоманка асоціюється тільки з стрептококовим фарингіт, але точного пояснення до сих пір немає. Групу стрептококів А поділяють на два основні класи, в основі цього поділу лежать відмінності в С-послідовності М-протеїну. Один клас асоціюється з стрептококової фарингеальной інфекцією, інший (за деякими винятками) - зі штамами, найбільш часто викликають імпетиго. Таким чином, особливості стрептококових штамів бувають вирішальними в ініціації хвороби. Фарингеальна інфекція з її залученням великої кількості лімфоїдної тканини сама по собі може бути важлива для ініціації аномального гуморального відповіді на мікробні антигени з формуванням перехресної реактивності до тканин організму. Шкірні штами можуть колонізувати глотку, але вони не здатні викликати такий сильний імунологічний відповідь на М-протеїн, як фарингеальні штами.

Ревматична лихоманка відбувається в результаті неправильного імунної відповіді на фарингіт, викликаний стрептококами групи А. Клінічні маніфестації цієї відповіді і його вираженість у конкретного індивідуума залежать від вірулентності мікроба, генетичної сприйнятливості господаря і «потрібних» умов навколишнього середовища.

Однією з добре вивчених детермінант бактеріальної вірулентності є М-протеїн. Стрептококовий М-протеїн розташовується на поверхні стрептококової клітини і має структурної гомології з міозином кардіоміоцитів, а також з іншими молекулами: тропоміозіном, кератином, ламініном. Передбачається, що ця гомологія відповідальна за гістологічні зміни при гострому ревматичному кардиті. Наприклад, ламінін - протеїн позаклітинного матриксу, що секретується ендотеліальними клітинами, що вистилають клапани серця, служить найважливішим компонентом структури клапана. Він також служить мішенню для поліреактівних антитіл, які «дізнаються» М-протеїн, міозин і ламінін.

З більш ніж 130 ідентифікованих типів М-протеїну асоціюються з ревматичної лихоманкою такі М-типи, як 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 і 24. Постулює, що зазначені М-типи стрептококів групи А мають ревматогеннимі потенціалом. Ці серотипи зазвичай насилу инкапсулируются і формують великі мукоїдні колонії, багаті М-протеїном. Дані характеристики посилюють здатність бактерій до тканинної адгезії і стійкість до фагоцитозу в організмі господаря.

Ще один фактор вірулентності - стрептококові суперантігени. Це унікальна група глікопротеі нір, які можуть пов'язувати молекули II класу головного комплексу гістосумісності з V-рецепторами Т-лімфоцитів, симулюючи зв'язування антигену. Таким чином, Т-клітини стають схильні до антиген-неспецифічної, і аутореактівние стимуляції. У патогенезі ревматичної лихоманки в ролі суперантігенов розглядають деякі фрагменти М-протеїну і стрептококовий ерітрогенний екзотоксин. Стрептококовий ерітрогенний токсин може вести себе як суперантігена і для В-клітин, приводячи до продукції аутореактівних антитіл.

Для розвитку ревматичної лихоманки необхідна також генетична схильність макроорганізму. Це на даний момент єдине пояснення того факту, що ревматична лихоманка виникає лише у 0,3-3% індивідуумів з гострим А-стрептококовим фарингіт. Концепція про генетичну схильність РЛ інтригує дослідників понад 100 років. Весь цей час вважали, що ген захворювання має аутосомно-домінантний шлях передачі, аутосомно-рецесивний з лімітованої пенетрантністю або передача здійснюється геном пов'язаних з секреторним статусом групи крові. Знову інтерес до генетики ГРЛ виріс в зв'язку з відкриттям у людини комплексу гістосумісності. Результати досліджень дозволяють припустити, що імунна відповідь контролюється генетично і при цьому існує висока реактивність до антигену клітинної стінки стрептокока, експрессіруемим через окремий рецесивний ген, і низька реактивність, експрессіруемим через окремий домінантний ген. Сучасні дані підтверджують, що генетичний контроль низького відповіді на стрептококовий антиген тісно пов'язаний з антигенами II класу гістосумісності. Разом з тим зв'язок між сприйнятливістю до ревматичної лихоманці і антигенами II класу НLА сильно розрізняється залежно від етнічних факторів. Наприклад, DR4 чаші присутній у пацієнтів з РЛ - європеоїдів; DR2 - у негроїдів, DR1 і DRw6 - у пацієнтів з Південної Африки; DRЗ частіше знаходять у пацієнтів з РЛ з Індії (у яких також відзначають низьку частоту зустрічальності DR2); DR7 і DW53 - у пацієнтів з Бразилії; DQW2 - у монголоїдів. Найімовірніше, дані гени розташовані поруч з геном схильності до ревматичної лихоманці, можливо, в тому ж локусі, але не ідентичні йому.

Трохи пізніше у хворих РЛ були ідентифіковані поверхневі аллоантігепи В-лімфоцитів, названі аллоантігенов D8 / 17 по найменуванню клону моноклональних антитіл, за допомогою яких вони були виділені. Згідно зі світовими даними, аллоантиген В-лімфоцитів D8 / 17 ідетніфіціруют у 80-100% хворих ГРЛ і лише у 6-17% здорових індивідуумів. Причетність аллоантігени В-лімфоцитів пацієнтів до патогенезу ревматичної лихоманки продовжують вивчати. Найбільш правдоподібно, що схильність до ГРЛ полігенною, і D8 / 17-антиген може бути асоційований з одним з генів, що відповідають за схильність; іншим же може бути комплекс гістосумісності, який кодує DR-антигени. Хоча точне пояснення відсутня, підвищена кількість D8 / 17 позитивних В-клітин - ознака особливого ризику захворюваності на гостру ревматичну лихоманку.

[10], [11], [12],

Патогенез ревматичної лихоманки

Стрептококова інфекція починається зі зв'язування поверхневих лигандов бактерії зі специфічними рецепторами клітин організму-господаря і подальшим включенням специфічних процесів адгезії, колонізації та інвазії. Зв'язування поверхневих лигандов бактерії з поверхневими рецепторами господаря - ключова подія в колонізації організму господаря, воно ініціюється фібронектином і стрептококовими фибронектин-зв'язують протеїнами. Стрептококова ліпотейхоевая кислота і М-протеїн також грають істотну роль в бактеріальної адгезії. Організм господаря відповідає на стрептококову інфекцію опсонізації і фагоцитозу. Стрептококова інфекція в генетично схильних організмі при відповідних умовах навколишнього середовища призводить до активації Т-і В-лімфоцитів стрептококовими антигенами і суперантігеном, що, в свою чергу, сприяє продукції цитокінів та антитіл, спрямованих проти стрептококкового N-ацетил-бета-D-глюкози на (карбогідратів) і міозину.

Вважається, що пошкодження клапанного ендотелію антікарбогідратнимі антитілами призводить до збільшення вироблення молекул адгезії і притоку активованих СD4 + і СD8 + Т-клітин. Порушення цілісності ендотелію клапанів серця призводить до експозиції субендотеліальних структур (виментин, ламінін і клітини клапанного интерстиция), що сприяє розвитку «ланцюгової реакції» клапанної деструкції. Після залучення в процес запалення стулок клапанів, завдяки знову утворився мікросудинами, відбувається інфільтрація клапанного ендотелію Т-клітинами, підтримуючи процес руйнування клапана. Наявність Т-клітинної інфільтрації навіть в старих мінералізованих пошкодженнях служить показником персистирования захворювання і прогресування пошкодження клапана. Під впливом прозапальних цитокінів клітини клапанного интерстиция і інші клапанні компоненти приводять до «неправильного відновленню» клапана.

Описаний вище патогенетичний механізм найбільш вірогідний, проте до теперішнього часу немає безпосередніх і переконливих доказів патогенетической ролі перекрестнореагірующіх антитіл in vivo і відсутня відповідна тваринна модель для вивчення ревматичної лихоманки.

У 2000-2002 рр. Європейське товариство кардіологів опублікувало дані про можливу критичної ролі вірусів і стрес-білків теплового шоку (heat stress proteins) у формуванні рецидивів ревматичної лихоманки і ревмокардіта, проте ця теорія ще вимагає подальшого вивчення.

Таким чином, в основі сучасних уявлень про ревматичної лихоманки лежить визнання етіологічної ролі БГСА і спадкової схильності до захворювання, що реалізується аномалією імунної відповіді організму.

Симптоми ревматичної лихоманки

Ревматична лихоманка протікає у вигляді атак. У 70% хворих ревматична атака стихає, за клініко-лабораторними даними, протягом 8-12 тижнів, у 90- 95% - 12-16 тижнів, і лише у 5% хворих атака триває більше 6 міс, тобто набуває затяжного або хронічного перебігу. Іншими словами, в більшості випадків ревматичний процес має циклічний перебіг, і атака закінчується і середньому протягом 16 тижнів.

Більш ніж у половині випадків хворі скаржаться на задишку, перебої в серці, серцебиття, які виникають на тлі загальних симптомів ревматичної лихоманки: швидкої стомлюваності, млявості, пітливості, підвищення температури тіла. У дорослих можуть з'являтися болі в області серця невизначеного характеру.

Ревмокардит, ревматичний артрит, хорея, кільцеподібна еритема і підшкірні вузлики служать великими діагностичними ознаками гострої ревматичної лихоманки.

Підшкірні вузлики і кільцеподібна еритема

Підшкірні вузлики і кільцеподібна еритема - рідкісні прояви ревматичної лихоманки, вони зустрічаються менш ніж до 10% випадків.

Підшкірні вузлики - це круглі, щільні, легко зміщується, безболісні утворення розміром від 0,5 до 2 см, частіше локалізуються на розгинальних поверхнях ліктьових, колінних і інших суглобів, в потиличній області і по ходу сухожильних піхв, вкрай рідко бувають при першій атаці ревматичної лихоманки. Число вузликів варіює від одного до декількох десятків, але зазвичай їх 3-4. Вважається, що їх легше прищепити, ніж побачити. Вони зберігаються від декількох днів до 1-2 тижнів, рідше - більше місяця. Підшкірні вузлики майже завжди асоціюються з залученням серця і виявляються частіше у пацієнтів з важким кардитом.

Кільцеподібна еритема - це минущі кільцеподібні плями з блідим центром, як правило, виникають на тулубі, шиї, проксимальних відділах кінцівок. Кільцеподібна еритема ніколи не локалізується на обличчі. У зв'язку з скороминущістю змін і відсутністю асоційованих симптомів кільцеподібна еритема може бути пропущена, якщо її спеціально не шукав, особливо у темношкірих пацієнтів. Окремі елементи можуть виникати і зникати протягом хвилин або годин, іноді змінюючи форму на очах у фахівця, зливаючись з сусідніми елементами з формуванням складних структур (тому в деяких джерелах вони описуються як «кільця сигаретного диму»). Кільцеподібна еритема зазвичай з'являється на початку ревматичної атаки, проте вона може персистувати або рецидивувати протягом місяців або навіть років, зберігаючись після того, як інші прояви захворювання вщухнуть; на неї не впливає протизапальне лікування. Цей шкірний феномен асоціюється з кардитом, але, на відміну від підшкірних вузликів, не обов'язково з важким. Вузлики і кільцеподібна еритема част про поєднуються.

Кільцеподібна еритема не є унікальною для ревматичної лихоманки, вона також описана при сепсисі, алергічних реакціях на лікарські препарати, гломерулонефриті і у дітей без будь-яких діагностованих захворювань. Її слід відрізняти від токсичної еритеми у лихоманить пацієнтів і висипу при ювенільному ідіопатичному артриті. Кільцева еритема при хворобі Лайма (хронічна мігруюча еритема) також може нагадувати кольцевидную еритему при ревматичної лихоманці.

Клінічні малі критерії ревматичної лихоманки

Артралгії і лихоманку позначають як «малі» клінічні прояви ревматичної лихоманки в діагностичні критерії Т. Джонса не тому, що вони зустрічаються рідше, ніж п'ять великих критеріїв, а тому, що вони мають меншу діагностичної специфічністю. Лихоманка спостерігається і на початку майже всіх ревматичних атак і зазвичай становить 38,4-40 С. Як правило, бувають коливання протягом дня, але характерною температурної кривої немає. Діти, у яких є тільки легкий кардит без артритів, можуть мати субфебрильна температура, а пацієнти з «чистою» хореей афебрільних. Лихоманка рідко зберігається більше кількох педель. Артралгія без об'єктивних змін часто зустрічається при ревматичної лихоманці. Біль зазвичай виникає у великих суглобах і може бути незначною і дуже сильною (аж до неможливості рухів), вона може зберігатися від декількох днів до тижнів, змінюючись в інтенсивності.

Хоча абдомінальний біль і носова кровотеча відзначають приблизно у 5% пацієнтів з РЛ, їх не розглядають як частину критеріїв Т. Джонса через відсутність специфічності цих симптомів. Однак вони можуть мати клінічне значення, так як з'являються за кілька годин або днів до розвитку великих проявів РЛ, абдомінальний біль зазвичай локалізується в епігастрії або околопупочной області, може супроводжуватися симптомами м'язової захисту і часто симулює різні гострі захворювання органів черевної порожнини.

[13], [14], [15],

Клінічне спостереження

Хвора С., 43 роки, консультувала в Московському міському ревматологічному центрі 20.01.2008, куди направлена з міської поліклініки для уточнення діагнозу.

При огляді пред'являла скарги на загальну слабкість, пітливість, швидку стомлюваність, задишку при фізичному навантаженні. У грудні 2007 р перенесла гострий фарингіт, з приводу якого антибактеріального лікування не отримувала. Через 3-4 тижні з'явилися задишка і серцебиття при невеликому фізичному навантаженні, болі в прекардіальной області різного характеру, підвищення температури тіла до 37,2 С, збільшення ШОЕ до 30 мм / год.

З анамнезу також відомо, що з дитинства спостерігається у кардіолога з приводу первинного пролапсу мітрального клапана, постійно вислуховуються мезодиастолический клацання і пізньосистолічний шум над верхівкою при аускультації серця. Протягом останнього місяця кардіолог зазначила посилення систолічного шуму з придбанням пансистолічний звучання, що стало підставою для підозри ГРЛ та направлення на консультацію в ревмоцентр.

Об'єктивно: шкірні покриви звичайного пофарбування, нормального харчування. Периферичних набряків немає. Мигдалини гіпертрофовані, розпушені. У легенях везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. Межі відносної тупості серця не розширені. Ослаблення I тону над верхівкою, вислуховується пансистолічний шум з іррадіацією в ліву пахвову область і межлопаточную область 5-й градації, а також систолічний шум над тристулковим клапаном і клапаном легеневої артерії 3-й градації. Екстрасистолія. ЧСС - 92 в хвилину, АТ - 130/70 мм рт.ст. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Перкуторно печінка і селезінка не збільшені.

Клінічний аналіз крові від 16.01.08: Нb ~ 118 г / л, лейкоцити - 9,4х10 ⁹ / л, ШОЕ - 30 мм / год

Загальний аналіз сечі від 16.01.08 без патологічних змін. В імунологічному аналізі крові від 16.01.08: З-реактивів білок - 24 мг / л, антістрептолізін-О - 600 ОД.

На ЕКГ - нормальне положення електричної осі серця, ритм синусовий, ЧСС - 70 в хвилину, поодинокі передсердні екстрасистоли, РQ - 0,14 с, QRS - 0.09 с.

При допплер-ЕхоКГ від 20.01.08 обидві стулки мітрального клапана пролабіруют в порожнину лівого передсердя, крайове ущільнення передньої стулки, руху їх в протифазі. Фіброзне кільце - 30 мм, розмір отвору 39x27 мм, піковий градієнт - 5,8 мм рт.ст., мітральна регургітація 3-го ступеня. Ліве передсердя 44 мм, дилатація лівого шлуночка: кінцево-діастолічний розмір (КДР) - 59 мм, кінцево-систолічний розмір (КСР) - 38 мм, кінцево-діастолічний об'єм (КДО) - 173 мл, кінцево-систолічний об'єм (КСО) - 62 мл, ударний обсяг - 11 мл, фракція викиду (ФБ) - 64%. Аорта 28 мм, не змінена. Аортальний клапан тристулковий, невелике крайове ущільнення стулок, фіброзне кільце - 24 мм, піковий градієнт тиску - 4 мм рт.ст. Праве передсердя - 48 мм, правий шлуночок - невелика дилатація (дорівнює лівому за обсягом), розрахунковий тиск - 22 мм.рт.ст. Легенева артерія помірно розширена, легеневий клапан не змінений, фіброзної кільце - 29 мм, систолічний градієнт тиску на клапані легеневої артерії - 3 мм. Рт.ст., регургітації немає. Трикуспідального клапан пролабирует, фіброзне кільце 30 мм, 1-я ступінь рігургітація. Висновок: пролапс обом стулок мітрального клапана, крайове ущільнення стулок мітрального і аортального клапанів, мітральна регургітація 3-го ступеня, трикуспидальная регургітація 1-го ступеня, дилатація порожнин серця.

З урахуванням зв'язку погіршення стану пацієнтки з перенесеним гострим фарингіт і доказів перенесеної А-стрептококової інфекції (виявлення підвищеного титру антистрептолизина-О), посилення наявного систолічного шуму над верхівкою серця, а також кардиомегалии, виявленої за допомогою ЕхоКГ, підвищення рівня С-реактивного білка і збільшення ШОЕ був поставлений діагноз: «Гостра ревматична лихоманка: кардит середнього ступеня (мітральний і аортальний вальвулит). Мітральна регургітація 3-го ступеня. Трикуспидальная регургітація 1-го ступеня. Надшлуночкова зкстрасістолія. НК 1 ст., II ФК ».

Хвора госпіталізована в МКЛ № 52, де було проведено лікування стрептококової інфекції амоксициллином протягом 10 днів в дозі 1500 мг / добу, диклофенаком в дозі 100 мг / добу протягом 14 днів, дотримувався строгий постільний режим протягом 2 тижнів з подальшим розширенням режиму навантажень . Стан хворої покращився, скоротилися розміри серця. На момент виписки зі стаціонару на амбулаторне доліковування хвора скарг не пред'являла. В аналізах крові ШОЕ становила 7 мм / год, С-реактивний білок - 5 мг / л, антістрептолізін-О - менше 250 ОД. Була розпочата вторинна профілактика ревматичної лихоманки бензатину бензилпенициллином в дозі 2,4 млн ОД внутрішньом'язово 1 раз кожні 4 тижні, яку рекомендовано було проводити протягом наступних 10 років.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Класифікація ревматичної лихоманки

В даний час в Російській Федерації прийнята національна класифікація ревматичної лихоманки.

Класифікація ревматичної лихоманки (АРР, 2003)

Клінічні варіанти	Клінічні симптоми		Результат	Стадії недостатності кровообігу (НК)
	Основні	Додаткові		КСВ*	NYHA **
Гостра ревматична лихоманка Повторна ревматична лихоманка	Кардист Артрит Хорея Кільцеподібна еритема	Лихоманка Артралгія Абдомінальний синдром Серозіти	Одужання Ревматична хвороба серця без пороку серця *** порок серця ****	0	0
				I	I
				IIA	II
				IIBB	III
				III	IV

• * За класифікацією Н.Д., Стражеско і В.Х, Василенко.
• ** Функціональний клас серцевої недостатності по Нью-Йоркської класифікації.
• *** Можливо наявність поствоспалітельной крайового фіброзу клапанних стулок без регургітації, який уточнюється за допомогою ЕхоКГ.
• **** При наявності «перші виявленого пороку серця необхідно по можливості виключити інші причини його формування (інфекційний ендокардит, первинний антифосфоліпідний синдром, кальциноз клапанів дегенеративного генезу та ін.).

[22], [23]

Діагностика ревматичної лихоманки

В анамнезі хворих з підозрою на ревмокардит необхідно детально описати сімейно-статевий анамнез на предмет наявності ревматичної лихоманки у найближчих родичів і документовані підтвердження даного діагнозу, а також встановити наявність або відсутність документально підтвердженого тонзиллофарингита, скарлатини, отиту, риніту, лімфаденіту передньошийних лімфатичних вузлів протягом останніх 2-3 тижнів. Слід також враховувати наявність факторів ризику:

• спадкову схильність (виявлення специфічного антигену В-лімфоцитів D8 / 17, а також висока поширеність II класу антигенів системи НLА);
• «Уразливий» вік;
• скупченість населення;
• незадовільні житлові та санітарно-гігієнічні умови побуту (маленька житлоплощу, багатодітні сім'ї);
• низький рівень медичної допомоги,

В даний час відповідно до рекомендацій ВООЗ в якості міжнародних застосовують діагностичні критерії ревматичної лихоманки Т. Джонса, переглянуті в 2004 р

Діагностичні критерії ревматичної лихоманки

великі критерії		малі критерії				Дані, що підтверджують попередню А-стрептококову інфекцію
Кардит Мігруючий поліартрит Хорея Сиденгама (мала хорея) Кільцеподібна еритема Підшкірні ревматичні вузлики		Клінічні: артралгія, лихоманка Лабораторні: підвищений вміст гострофазових реактантов - ШОЕ, С-реактивного білка Подовження інтервалу РQ на ЕКГ				Позитивна А-стрептококкоаая культура, виділена із зіву, або позитивний тест швидкого визначення А-стрептококового АГ Підвищені або підвищуються титри стрептококових антитіл

Для підтвердження первинної атаки захворювання необхідні великі і малі критерії ревматичної лихоманки, лабораторні зміни і докази попередньої стрептококової інфекції відповідно до рекомендацій ВООЗ 2004 р .. У контексті перенесеної стрептококової інфекції два великих критерію або комбінація одного великого і двох малих виявляються достатньою підставою для діагностики ОРЛ . Діагноз повторної ревматичної лихоманки у пацієнта з установленою РБС може ставитися на підставі малих критеріїв у поєднанні з доказом недавно перенесеної стрептококової інфекції.

Критерії діагностики ревматичної лихоманки і ревматичної хвороби серця (ВООЗ, 2004, на підставі переглянутих критеріїв Т. Джонса)

діагностичні категорії	критерії
0РЛ (а) Повторні атаки ревматичної лихоманки у пацієнтів без встановленої РБС (і) Повторні атаки ревматичної лихоманки у пацієнтів зі встановленою РБС Ревматична хорея; латентний ревмокардит (і)	Два великих або один великий і два малих критерію + доказ перенесеної інфекції, викликаної стрептококами групи А два великих або один великий і два малих критерію + доказ перенесеної інфекції, викликаної стрептококами групи А два малих критерію + доказ перенесеної інфекції, викликаної стрептококами групи А (з ) Інші великі критерій або докази стрептококової інфекції групи А не потрібні

(А) - У пацієнтів може бути поліартрит (або тільки полиартралгия або моноартріт) і кілька (3 або більше) інших малих проявів, а також доказ недавно перенесеної інфекції, викликаної БГСА. Деякі з цих випадків можуть в подальшому перейти в РЛ. Їх можна вважати випадками «можливої РЛ» (якщо інші діагнози виключені). У цих випадках рекомендується регулярна вторинна профілактика. Таких пацієнтів необхідно спостерігати і регулярно проводити обстеження серця. Даний обережний підхід особливо важливий для пацієнтів «уразливого» віку.

(B) - Повинен бути виключений інфекційний ендокардит.

(C) - Деякі пацієнти з повторними атаками можуть не повністю відповідати цим критеріям.

[24], [25], [26], [27], [28]

Лабораторна діагностика ревматичної лихоманки

При наявності ревматичної лихоманки в активній фазі за допомогою аналізу крові виявляють підвищення неспецифічних «гострофазових показників», до яких відносять:

• нейтрофільнийлейкоцитоз (не більше 12 000-15 000);
• диспротеінемія з підвищенням рівня а-2 і у-глобулінів;
• збільшення ШОЕ (вже в перші дні захворювання);
• підвищення рівня С-реактивного білка (з перших днів захворювання).

Бактеріологічне дослідження мазка із зіву дозволяє виявити БГСА, але не диференціювати активну інфекцію і стрептококової носійство.

Свідченням недавно перенесеної стрептококової інфекції служить підвищення титрів стрептококових антитіл, які визначаються в парних сироватках, яке спостерігається протягом першого місяця від початку захворювання, зберігається, як правило, протягом 3 міс, нормалізуючи через 4-6 міс.

Нормальні, прикордонні і високі цифри стрептококових антитіл

Антитіла	Титри, од / мл
	Нормальні	Прикордонні	Високі
ASL-0	<250	313-500	> 625
АСГ	<250	330-500	> 625
ЗАПИТАННЯ	<200	300-500	> 600
АДНК-8	<600	800-1200	> 1200

Інструментальна діагностика ревматичної лихоманки

При ЕКГ-дослідженні можуть виявляти порушення ритму і провідності: скороминущу атриовентрикулярную блокаду (подовження РQ) 1-й, рідше 2-го ступеня, екстрасистолію, зміни зуб на Т у вигляді зниження його амплітуди аж до появи негативних зубців. Зазначені зміни ЕКГ характеризуються нестійкістю і швидко зникають в процесі лікування.

Фонокардіографічне дослідження сприяє уточненню даних аускультації серця і може використовуватися для об'єктивізації зміни тонів і шумів при динамічному спостереженні.

Рентгенографію органів грудної клітини проводять з метою визначення кардиомегалии і ознак застою в малому колі кровообігу.

ЕхоКГ-критеріїв ендокардиту мітрального клапана служать:

• булавовидное крайове потовщення мітральної стулки;
• гіпокінезія задньої мітральної стулки;
• митральная регургітація;
• тимчасовий куполоподібний діастолічний вигин передньої мітральної стулки.

Для ревматичного ендокардиту аортального клапана характерні:

• крайове потовщення стулок клапана;
• тимчасовий пролапс стулок;
• аортальна регургітація.

Слід пам'ятати, що ізольоване ураження аортального клапана без шуму мітральної регургітації не характерно для гострого ревматичного кардиту, але не виключає його наявності.

Приклад формулювання діагнозу

• Гостра ревматична лихоманка: кардит середнього ступеня (мітральний вальвулит), МР I ступеня, мігруючий поліартрит. НК 0, 0 ФК.
• Гостра ревматична лихоманка: кардит легкого ступеня, хорея. НК 0, 0 ФК.
• Повторна ревматична лихоманка: кардит, важкого ступеня РБС: поєднаний мітральний порок серця: недостатність мітрального клапана легкого ступеня, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору легкого ступеня. НК II А, II ФК.

Лікування ревматичної лихоманки

Головна мета лікування ревматичної лихоманки - ерадикація бета-гемолітичного стрептокока з носоглотки, а також придушення активності ревматичного процесу і запобігання важких інвалідизуючих ускладнень РЛ (РБС з пороком серця).

Всі хворі з підозрою на гостру ревматичну лихоманку повинні бути госпіталізовані для уточнення діагнозу і лікування.

Медикаментозне лікування ревматичної лихоманки

З моменту встановлення ревматичної лихоманки призначають лікування пеніцилінами, що забезпечує видалення БГСА з носоглотки. З пеніцилінів найбільш часто використовують бензатину бензилпенициллин або феноксиметилпенициллин. Рекомендовані добові дози бензатину бензилпеніциліну: дітям - 400 000- 600 000. ОД, дорослим - 1,2-2,4 млн ОД внутрішньом'язово одноразово. Феноксиметилпеніцилін рекомендують дорослим по 500 мг всередину 3 рази на добу протягом 10 днів.

Алгоритм лікування стрептококового фарингіту:

• Феноксиметилпеніцилін (Оспен 750) по 1,5 г / добу, 10 днів: 500 мг (таблетки) 3 рази на добу всередину або 750 000 МО / 5 мл (сироп) 2 рази на добу.
• Амоксицилін по 1,5 г / добу, 10 днів: - 500 тис (таблетки) 2-3 рази і добу всередину незалежно від прийому їжі.
• Бензатину бензилпенициллин по 1,2-2,4 млн ОД одноразово внутрішньом'язово. Доцільно призначати при:
  • сумнівною старанності пацієнта щодо перорального прийому антибіотиків;
  • наявності ревматичної лихоманки в анамнезі у хворого або найближчих родичів;
  • несприятливих соціально-побутових умовах;
  • спалахи А-стрептококової інфекції в дитячих дошкільних установах, школах, інтернатах, училищах, військових частинах і т.п.
• Цефалексин - 10 днів по: - 500 мг 2 рази на добу всередину.
• При непереносимості ß-лактамних антибіотиків - макроліди - 10 днів (в тому числі азитроміцин - 5 днів).
• При непереносимості ß-лактамних антибіотиків і макролідів - кліндаміцин 300 мг 2 рази на добу всередину, запиваючи великою кількістю води, 10 днів.

Пеніциліни необхідно завжди розглядати як препарати вибору при лікуванні ОРЛ, за винятком випадків їх індивідуальної непереносимості, коли призначають макроліди або лінкозаміди. З макролідів найбільш часто використовують еритроміцин по 250 мг всередину 4 рази на добу.

Хворим з непереносимістю як ß-лактамів, так і макролідів призначають лінкозаніди, зокрема ліпкоміцін по 0,5 г всередину 3 рази на день (10 днів).

При вивченні віддаленого прогнозу ревматичної лихоманки і аналізі частоти формування вад серця протягом року після атаки, за даними Cochrane review, не встановлено достовірного впливу протизапального лікування. Однак зроблений висновок про неефективність даного впливу недостатньо обґрунтований, так як в цитованому авторами метааналізу восьми досліджень велика частина їх належала до 50-60-их рр. XX о. У цих роботах були відсутні найважливіші принципи якісної клінічної практики, наприклад принцип рандомізації. У зв'язку з цим автори метааналізу вважають за необхідне проведення багатоцентрових рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень по вивченню ефективності протизапальної дії при ревмокардиті.

[29], [30], [31],

Профілактика ревматичної лихоманки

Мета профілактики - запобігання рецидиву ревматичної лихоманки. Рецидиви найбільш часті протягом 5 років після першої атаки. Незважаючи на те що кількість рецидивів знижується зі збільшенням віку пацієнта, вони можуть розвинутися в будь-які терміни.

Первинна профілактика ревматичної лихоманки включає в себе ряд стратегічних аспектів:

• діагностику стрептококової інфекції;
• лікування стрептококової інфекції;
• стрептококову імунізацію;
• соціально-економічні заходи;
• розробку методів прогнозування захворювання.

Вторинна профілактика - комплекс заходів, спрямованих на запобігання гострої респіраторної стрептококової інфекції у пацієнтів, які перенесли ревматичну атаку.

Профілактику рецидиву ревматичної лихоманки необхідно призначати відразу в стаціонарі після закінчення 10-денного лікування пеніцилінами (макролідами, лінкозамідами). Класичний парентеральний режим - етобензатіна бензілпеніцілліі 1,2-2,4 млн ОД внутрішньом'язово 1 раз в 3-4 тижні. При алергії на пеніциліни можна застосовувати еритроміцин 250 мг двічі на день.

Вторинна профілактика ревматичної лихоманки

препарат		Дозування
Бензагіна бензілпеніцілліі		1,2-2.4 млн ОД кожні 3-4 тижні внутрішньом'язово
При алергії на пеніциліни - еритроміцин		250 мг 2 рази на добу

Хворі, які перенесли операцію на серці з приводу ревматичного пороку серця, піддаються вторинній профілактиці довічно.

Тривалість вторинної профілактики ревматичної лихоманки

Категорія хворих	Тривалість
РЛ з кардитом і клапанним ураженням	Принаймні 10 років після останнього епізоду і принаймні до 40-річного віку. Іноді довічна профілактика
РЛ з кардитом але без клапанного ураження	10 років або до 21 років
РЛ без кардиту	5 років або до 21 років

Профілактика інфекційного ендокардиту показана всім пацієнтам, які перенесли ревматичну лихоманку з формуванням пороку серця, н наступних ситуаціях:

• стоматологічні процедури, що викликають кровотечу;
• операції на ЛОР-органах (тонзилектомія, аденоідектомія);
• процедури на дихальних шляхах (бронхоскопія, біопсія слизової);
• оперативні втручання в черевній порожнині, сечостатевому тракті, гінекологічної сфері.

Прогноз ревматичної лихоманки

Рецидиви ревматичної лихоманки частіше зустрічаються в дитячому, підлітковому і юнацькому віці і виникають переважно у осіб, які перенесли середньотяжкі і важкий кардит, особливо у випадках формування ревматичного пороку серця.

[32], [33], [34], [35]

Ревматична лихоманка - історія питання

Ревматична лихоманка належить до числа найбільш древніх хвороб людини: згадки про неї зустрічаються в ранній літературі Китаю, Індії, Єгипту. У «Книзі хвороб» Гіппократа (460-377 рр. До н е.) Вперше описано типового ревматичного артриту: переміжне запалення багатьох суглобів, з набряками і почервонінням, сильними болями, яке не є небезпечним для життя хворих і спостерігається переважно у молодих людей. Перше застосування терміна «ревматизм» для позначення артритів приписують римському лікарю II століття Галену. Термін «ревматизм» походить від грецького слова «rheumatismos» і означає «розтікання» (по тілу). Будучи активним представником гуморальної концепції походження різних хвороб, в тому числі артритів, Гален розглядав ці захворювання як свого роду катар. Великий авторитет Галена і повільний прогрес знань в цій області сприяли тому, що галеновской розуміння сутності клінічної картини хвороби протрималося до XVII в ,, коли з'явилася робота Baillou (Байю), іменували себе Ballonius. Дослідження «Liber cle Rheumatismo etpleuritiddorsal» було видано посмертно його племінником тільки в 1642 р У ньому містився опис захворювання. «Ревматизм знаходиться у всьому тілі і супроводжується болями, напругою, жаром, потами ... При артритах болю повторюються через певні проміжки часу і через певні періоди».

Видатний терапевт XVII в. Sydenham трохи пізніше Baiilou чітко охарактеризував ревматичний артрит: «Найчастіше хвороба виникає восени і вражає людей молодих і середнього віку - в розквіті сил ... У хворих спостерігається сильний біль в суглобах; ця біль переміщається з місця на місце, по черзі у всіх суглобах, і в кінці кінців вражає один суглоб з почервоніння і припухлість », Sydenham належить заслуга першого опису та визнання хореї ревматичне захворювання.

Перші повідомлення про ураження серця при ревматичних захворюваннях суглобів з'явилися в кінці XVIII ст., Але ці факти розглядалися як рядове поєднання двох різних захворювань, а не як єдина хвороба.

Англійський лікар Піткерн (Pitcairn) (1788) був одним з перших, хто визнав зв'язок ревматичної лихоманки з ураженням серця. Вперше Pitcairn зазначив часті ураження серця при ревматизмі. Він допускав загальну причину захворювання серця і суглобів і ввів термін «ревматизм серця».

НІ. Сокальський та Ж. Буйо (Bouillaud) одночасно, але незалежно один від одного встановили пряму органічний зв'язок ревматичного поліартриту і ревмокардіта. Більшість вчених того часу надавали основного значення розвитку при ревматизмі ендокардиту і перикардиту, професор Московського університету Г.І. Сокальський в роботі «Про ревматизмі м'язової тканини серця» (1836) виділив клініко-анатомічні форми ревматичного ураження серця - міокардиту, ендокардиту і перикардиту, приділивши особливу увагу ревматичному міокардиту, ßouillaud в «Клінічному керівництві про хвороби серця» (Париж, 1835) і « клінічному керівництві про суглобовому ревматизмі і законі збіги запалень серця з цією хворобою »(Париж, 1840) відзначив велику поширеність ревматичного ураження серця у вигляді вальвулита і перикардиту і сформулював свій знаменитий закон сов Аден ревматичного поліартриту і ураження серця.

Роботи Bouillaud і Г.І. Сокольського в історії розвитку вчення про ревматичну лихоманку мали значення наукового подвигу і стали поворотним пунктом в розумінні цієї хвороби. З історичної та наукової точки зору цілком виправдано визначення ревматичної лихоманки як хвороби Сокальського-Буйо.

У 1894 р Romberg виявив у 2 померлих хворих значні інфільтрати в місці прикріплення клапанів, а в міокарді - численні маленькі мозолі з сполучної тканини, які підтверджували ревматичне ураження міокарда. Пізніше це було доведено в класичних роботах Ашоффа, який описав ревматичні гранульоми в міокарді в 1904 р В.Т. Талалаева (1929) належить виняткова заслуга у вивченні стадій розвитку ревматичного процесу. «Значення розроблених Ашоффом і В.Т. Талалаева морфологічних критеріїв ревмокардіта, - писав А. І, Нестеров, - настільки велике, що ревматичні гранульоми з повним правом іменуються ашофф-талaлаевскімі »,

Багато видатних клініцисти XX в. Присвятили себе вивченню проблем ревматичної лихоманки і ревматичної хвороби серця (РБС) (Боткін С.П., Давидовський І.В., Нестеров А.І., Струков А.І. Та ін.). Для клініко-анатомічної характеристики ревмокардіта у дітей велике значення мають дослідження М.А. Скворцова. У 1944 r. Т. Jones (Джонс) представив першу класифікацію РЛ, якої в удосконаленому вигляді користуються до сьогоднішнього дня. Однак при вивченні вітчизняної літератури вдалося встановити, що за 5 років до появи роботи Т. Джонса видатний радянський педіатр AA Кисіль описав 5 основних критеріїв Т. Джонса, назвавши їх «абсолютними ознаками ревматизму». Він стверджував, що «для ревматизму абсолютними ознаками служать ревматичні вузлики, кругова еритема, хорея і особлива форма артриту, швидко переходить з одного суглоба на інший. Наявність тільки одного з цих ознак остаточно вирішує питання про наявність ревматизму у дитини. Може бути, до абсолютних ознаками варто було б віднести ще зовсім своєрідне ураження серця при ревматизмі, так як при ураженні серця у дітей від інших причин подібної клінічної картини ми не спостерігаємо. Для ураження серця ревматичного походження характерно постійне прогресування пороку серця, причому нерідко хворий ні на що не скаржиться. Ось цю особливість при ураженні серця іншого походження майже ніколи не буває ».

Відкриття в 1958 р французьким вченим Ж. Дассс головною системи гістосумісності і почалося з 1967 р клінічне освоєння теми «Асоціація HLA c різними захворюваннями» виявилися передумовами для вивчення зв'язку HLA з ревматичної лихоманкою. У 1976 р академік А.І. Нестеров писав, що «сучасні концепції ревматизму позбавлені чогось дуже важливого, інтимні, закладеного, ймовірно, в індивідуальній особливості молекулярної структури лімфоцитів або особливості індивідуального генного фонду». Це висловлювання найбільшого російського вченого, ревматолога зі світовим ім'ям, виявилося пророчим З 1978 р за кордоном і в нашій країні зароджується повое напрямок у вивченні механізмів схильності до ревматичної лихоманки.

Завдяки роботам видатного вченого і нашого вчителя академіка А.І. Нестерова були розроблені доповнення до діагностичних критеріїв ревматичної лихоманки, що підвищили їх диференційно-діагностичну значимість. Глибоке вивчення етіології, клініки та діагностики ревматичної лихоманки дозволило А.І. Нестерову висунути проблему активного патологічного процесу і розробити класифікацію ступенів активності ревматичного процесу, схвалену на симпозіумі соціалістичних країн в 1964 р і послужила основою для створення подібних класифікацій при інших ревматичних захворюваннях. Він писав: «Кожна нова класифікація не є цілком закінчена система знання і досвіду, а лише вузловий етап наукового прогресу, який у міру накопичення знань буде змінений новим етапом, який відкриває і пояснює нові факти і нові науково-практичні горизонти». З урахуванням етіологічної ролі стрептокока у розвитку ревматичної лихоманки в Інституті ревматизму АМН СРСР (ДУ «Інститут ревматології РАМН»), створеному академіком А.І. Нестеровим, була розроблена оригінальна методика Біцилін-аспириновой профілактики рецидивів хвороби.

Сформовані в різних країнах уявлення про сутність ревматичної лихоманки і її клініко-анатомічних формах послужили приводом для різних позначень хвороби в історичному аспекті: «ревматична лихоманка» (rheumatic fever) англосаксонських авторів, «гострий суглобовий ревматизм» (rhumatisme arеiculaire aigu) або, рідше, хвороба Буйо (maladie de Bouillaud) французьких авторів, ревматичний поліартрит або гостра ревматична лихоманка німецьких авторів. В даний час загальноприйнято називати захворювання як ревматична лихоманка.

На сьогоднішній день гостра ревматична лихоманка - одне з небагатьох ревматичних захворювань, етіологія якого доведена. Безперечно, це захворювання викликається бета-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА). За образним висловом академіка А.І. Нестерова, «без стрептокока немає ні ревматизму, ні його рецидивів».