Реомокардит

Ревмокардит - найбільш істотна ознака ревматичної лихоманки (РЛ), що визначає тяжкість стану хворого і хвороби. Кардит зазвичай виникає ізольовано або поєднується з іншими основними клінічними проявами РЛ. Запальні і дистрофічні зміни в серці при РЛ можуть вражати все його шари з розвитком ендокардиту (вальвулита), міокардиту, перикардиту.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Симптоми ревмокардіта

Ураження серця при ревматичному кардиті	Клінічні симптоми
Ендокардит або вальвулит	Апікапьний голосистолічний шум мітральної регургітації і мезодиастолический шум над верхівкою - вальвулит мітрального клапана, базальний протодиастолический шум - вальвулит аортального клапана У хворих ревматичної хворобою серця зміна характеру одного з цих шумів або поява нового значимого шуму вказують на наявність ревмокардіта
Міокардит	Симптоми застійної серцевої недостатності і / або кардіомегалія, порушення серцевого ритму Міокардит при відсутності вальвулита не характерний для ревматичної лихоманки *
Перикардит	Шум тертя перикарда, приглушені тони серця і кардіомегалія внаслідок перикардіальної випоту, біль в області серця. У разі ревматичного перикардиту наявність ураження клапанного апарату - необхідна умова Перикардит з однаковою частотою діагностується як при першому епізоді, гак і при рецидивах ревматичної лихоманки

* - Хоча застійна серцева недостатність практично завжди безпосередньо пов'язана з залученням міокарда при РЛ, погіршенні систолічної функції лівого шлуночка при ревматичної лихоманки спостерігають вкрай рідко, а її симптоми можуть бути наслідком вираженої клапанної недостатності.

За частотою ураження при ревматичної лихоманки лідирує мітральний клапан, далі за зменшенням йдуть аортальний, трикуспідального і клапан легеневої артерії.

При об'єктивному огляді звертає на себе увагу характер пульсу. На самій ранній стадії розвитку процесу пульс частішає. Тахікардія не відповідає температурі і загальному стану, не припиняється під час сну, а також може зберігатися після зниження температури і поліпшення загального стану. У рідкісних випадках тахікардія зберігається тривалий час після лікування. Надалі пульс стає лабільною. Характер пульсу може змінюватися у відповідь на фізичне навантаження, негативні емоції, потім тривалий час (10-20 хв) відновлюватися.

Велике клінічне значення при ревмокардиті має також брадикардія: поряд з тахікардією спостерігається значно рідше, свідчить про вплив запального процесу на синусовий вузол і про порушення, проведення імпульсів.

В даний час виділяють міжнародні клінічні критерії ревмокардіта:

• органічний шум (шуми), які раніше не вислуховується, або динаміка раніше існуючих шумів;
• збільшення серця (кардіомегалія);
• застійна серцева недостатність у молодих осіб;
• Шуи тертя перикарда або ознаки випоту в порожнину перикарда.

Найпостійнішим ознакою ревмокардіта є шум, який може з працею вислуховуватися при тахікардії і застійної серцевої недостатності через низький систолічного обсягу і при перикардиті через шум тертя перикарда або випоту.

До шумів, що свідчить про наявність кардита, експерти ВООЗ відносять:

• інтенсивний систолічний шум;
• мезодиастолический шум;
• базальний протодиастолический шум,

Інтенсивний систолічний шум над верхівкою служить проявом вальвулита мітрального клапана. Тривалий, що дме, пов'язаний з 1 тоном систолічний шум внаслідок відображення мітральної регургітації - провідний симптом ревматичного вальвулита. Він займає більшу частину систоли, найкраще вислуховується в області верхівки серця і зазвичай проводиться в ліву пахвову область. Інтенсивність шуму вариабельна, особливо на ранніх стадіях захворювання, і істотно не змінюється при зміні положення тіла і при диханні. Даний шум слід відрізняти від мезосістоліческого «клацання» і / або пізнього систолічного шуму при пролапсі мітрального клапана.

Мезодіастолічний шум над верхівкою (шум Carey Coombs) формується в результаті швидкого скидання крові з передсердь у шлуночки під час діастоли, вислуховується в положенні лежачи на лівому боці при затримці подиху на видиху, має тимчасовий характер, часто не діагностується або приймається за 3 тон. Наявність подібного шуму робить діагноз мітрального вальвулита достовірним. Цей шум слід відрізняти від низькочастотного наростаючого гучного Пресістоліческій шуму з подальшим посиленим I тоном, що свідчить про сформований мітральному стенозі, а не про поточний ревмокардиті.

Базальний протодиастолический шум, характерний для вальвулита аортального клапана, - це високочастотний дме, затухаючий, непостійний шум.

Зазначена в таблиці класифікація ревмокардіта може з успіхом використовуватися у хворих з первинним ревмокардитом. Легкий кардит діагностують при появі шумів в серці без зміни його розмірів і функції. Середньотяжкі кардит визначають при виявленні шумів в серці в поєднанні зі збільшенням розмірів серця, а важкий - при визначенні шумів в серці в поєднанні з кардиомегалией і застійною серцевою недостатністю і / або перикардитом.

Класифікація ревмокардіта

Симптом / ступінь тяжкості	Органічний шум	Кардомегалія	Перикардит	Застійна серцева недостатність
Легкий	+	-	-	-
Середній	+	+	-	-
Важкий	+	+	+/-	+

Ревмокардит легкого ступеня: загальний стан хворого страждає незначно, при огляді виявляють тахікардію більше 90 в хвилину в спокої і під час сну, субфебрильна або нормальну температуру тіла, приглушення звучності тонів, поява III і / або IV тонів. У разі ураження мітрального клапана - ослаблення I тону над верхівкою, тривалий середньої інтенсивності систолічний шум, можливий також перехідний мезодиастолический шум, а в разі ураження аортального клапана - систолічний шум над аортою і протодиастолический шум.

Ревмокардит середньої тяжкості характеризується вираженими проявами в порівнянні з легким кардитом в поєднанні зі збільшенням розмірів серця, підтвердженим за допомогою інструментальних методів діагностики (рентгенографія органів грудної клітини, ЕхоКГ). Загальний стан хворих оцінюють як середньотяжкий. Є невмотивована стомлюваність, зниження фізичної працездатності, однак ознак застійної серцевої недостатності не визначається. Перебіг ревмокардіта характеризується більшою тривалістю, схильністю до загострень, пороки серця формуються з більшою частотою, ніж при легкій формі.

При важкому ревмокардиті, крім органічного шуму і кардиомегалии, розвивається застійна серцева недостатність різних ступенів. При цьому може бути фібринозний або ексудативний перикардит. Загальний стан оцінюють як тяжкий або вкрай тяжкий. При дифузному ревмокардиті або панкардіт може наступити летальний результат. У більшості випадків важкий міокардит набуває затяжного перебігу, закінчується утворенням клапанного пороку серця. Однак і при важкому ревмокардиті можливо повне одужання. Вказану класифікацію ревмокардіта можна з успіхом застосовувати у пацієнтів з первинним ревмокардитом.

Поворотний ревмокардит на тлі сформованого клапанного пороку серця діагностувати значно важче. При цьому вирішальне значення мають докази недавно перенесеної стрептококової інфекції і знання даних про стан серцево-судинної системи в період, що передує рецидиву, що забезпечується диспансерним наглядом за хворим. Поява нового шуму або зміна інтенсивності наявного раніше шуму (шумів), збільшення в порівнянні з вихідними розмірами серця, поява або наростання ознак застійної серцевої недостатності, розвиток перикардиту при наявності критеріїв ревматичної лихоманки і зміни лабораторних показників дають можливість діагностувати поворотний ревмокардит і визначити ступінь його тяжкості .

Ревматичний порок серця формується як результат ревмокардіта. У перші 3 роки від початку захворювання частота розвитку пороків серця максимальна. Найбільш часто розвиваються стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, мітральна регургітація, недостатність аортального клапана і аортальний стеноз, а також поєднані і комбіновані пороки серця.

[8], [9], [10],

Діагностика ревмокардіта

Ревмокардит, особливо якщо він виявляється провідним або єдиним проявом передбачуваної ревматичної лихоманки, необхідно диференціювати з наступними захворюваннями:

• інфекційний ендокардит;
• неревматичних міокардиту;
• нециркуляторна астенія;
• ідіопатичний пролапс мітрального клапана;
• кардіоміопатія;
• міксома;
• первинний антифосфоліпідний синдром;
• неспецифічний аортоартеріїт.

Хорошим інструментальним методом, що дозволяє діагностувати ревмокардит, служить двомірна ЕхоКГ з використанням доплерівської техніки, так як у 20% хворих при ЕхоКГ вдається виявити зміни клапанів, які не супроводжуються шумом у серці. Ехокардіографія забезпечує отримання інформації про розміри передсердь і шлуночків, товщині клапанів, наявності пролапса стулок, обмеження рухливості стулок і дисфункції шлуночків, про наявність випоту в порожнині перикарда.

[11], [12], [13], [14], [15]

Ендоміокардіальна біопсія

Ендоміокардіальна біопсія не забезпечує додаткової діагностичної інформації у пацієнтів з клінічними ознаками кардиту при першому епізоді ревматичної лихоманки. Слід зазначити, що поява незрозумілої застійної серцевої недостатності у пацієнтів з встановленим діагнозом РБС, у яких є тільки малі прояви РЛ і підвищений титр АСЛ-О, вказує на високу ймовірність поточного ревмокардіта, а біопсія міокарда, як інвазивний тест, не є необхідною для постановки діагнозу і може використовуватися лише в наукових цілях.

Морфологічними критеріями ревмокардіта служать:

• субендокардіальні або міокардіальні гранульоми Ашоффа-Талалаева;
• ендокардит клапанів;
• аурикула задньої стінки лівого передсердя;
• лімфохістиоцитарна інфільтрація.

Гранульоми Ашоффа-Талалаева є маркерами ревматичного процесу і зазвичай локалізовані в міокарді, ендокардит і периваскулярно в сполучної тканини серця, при цьому їх не виявляють в інших органах і тканинах. «Активними» вважають гранульоми з ексудативної запальною реакцією, альтернативними змінами колагенових волокон і дегенеративними змінами міокарда. При відсутності ознак фибриноидного некрозу на тлі вираженого пери васкулярного склерозу гранульоми розглядають як «старі», «неактивні». Останні можуть зберігатися багато років і є залишкові явища колишньої активності без зв'язку з триваючою активністю і подальшим прогнозом.

[16], [17], [18], [19]

Лікування ревмокардіта

Режим фізичної активності хворого ревматичного лихоманкою визначають наявністю ревмокардіта і за ступенем його тяжкості. При ревмокардиті легкого ступеня постільний режим рекомендують на термін не менше 4 тижнів. У разі збереження або наростання симптомів ревмокардіта постільний режим призначають по крайней мере до 6 тижнів. Надалі режим розширюється; в цілому обмеження навантаження рекомендують не менше ніж на 12 тижнів. При ревмокардиті середнього ступеня тяжкості строгий постільний режим призначають на перші 2 тижні - на період збереження кардиомегалии; потім - постільний на 4 тижні і в подальшому - палатний і амбулаторний на 6-8 тижні, до зникнення ознак ревмокардіта. При важкому ревмокардиті строгий постільний режим призначають на терміни до зникнення симптомів серцевої недостатності і кардиомегалии - 2-3 тижнів, постільний - на 4-6 тижні, палатний (домашній) - на 4-6 тижні і амбулаторний - на 8-10 міс. Після закінчення ревматичної атаки режим фізичної активності рекомендують з урахуванням наслідків ревмокардіта. Дієта хворого ревматичного лихоманкою не представляє будь-яких особливостей. При важкому ревмокардиті необхідно обмежити споживання кухонної солі. Обмеження у вживанні солі показано також при лікуванні глюкокортикоїдами - в зв'язку з їх здатністю підвищувати реабсорбцію натрію. Разом з тим слід передбачити вживання продуктів з високим вмістом калію (картопля, томати, дині, урюк, курага).

Симптоматичне лікування ревмокардіта проводять НПЗЗ і глюкокортикоїдами.

При легкому ревмокардиті і екстракардіальних проявах ревматичної лихоманки ефективна ацетилсаліцилова кислота 3-4 г / сут, а при її непереносимості - диклофенак (вольтарен, ортофен) в дозі 100 мг / сут. При важких і наполегливих, що не піддаються лікуванню, середньо ревмокардіта, маркерами яких служать кардіомегалія, застійна серцева недостатність, поява внутрішньосерцевих блокад, а також порушення ритму високих градацій, рекомендують призначати преднізолон в середній добовій дозі 1,0-1,5 мг / кг в протягом 2 тижнів. В подальшому поступово знижують дозу і призначають НПЗЗ, які пацієнт повинен приймати протягом 4 тижнів після відміни преднізолону, що може поліпшити найближчий прогноз захворювання. Деякі дослідники пропонують при важкому ревмокардиті проводити пульс-терапію метилпреднізолоном (метілпред).

У тих випадках, коли серцева недостатність при ревмокардиті відбувається в результаті важкого вальвулита і обумовлених ним порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки, експерти ВООЗ рекомендують розглядати питання про операцію на серці (вальвулопластіка) і навіть заміщення клапана.

Лікування рецидивів при ревмокардиті не відрізняється від лікування першої атаки, проте при наявності симптомів декомпенсації серцевої діяльності, особливо у хворих з раніше сформованими вадами серця, в план включають інгібітори АПФ, діуретики і за показаннями - серцеві глікозиди.

Прогноз при ревмокардиті

Ураження клапанного апарату відбувається внаслідок розвитку пороку серця у 20 25% пацієнтів, які перенесли первинний ревмокардит. Повторні атаки ревматичної лихоманки можуть протікати приховано, збільшуючи частоту утворення вад серця до 60-70%. Крім того, навіть гемодинамически незначне пошкодження клапанів підвищує ризик інфекційного ендокардиту.