Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія є однією з найважчих форм туберкульозу легень. Вона характеризується вираженим казеозно-некротичним компонентом туберкульозного запалення, швидким прогресуванням та утворенням множинних порожнин розпаду. Може виникати як самостійне захворювання у раніше здорової людини або як ускладнення іншої форми туберкульозу легень. Розрізняють дві клінічні форми казеозної пневмонії: часткову та лобулярну. Часткова казеозна пневмонія зазвичай розвивається як самостійна клініко-анатомічна форма туберкульозу, а лобулярна часто ускладнює інші форми туберкульозу легень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія казеозної пневмонії

На тлі соціально-економічних потрясінь, частої дезорганізації в роботі протитуберкульозної служби зросла кількість хворих на цю форму туберкульозу. Казеозна пневмонія знову була включена до російської клінічної класифікації туберкульозу. В останні роки казеозна пневмонія спостерігається у 3-5% вперше діагностованих пацієнтів з туберкульозом. Найбільш схильні до казеозної пневмонії дорослі з медико-соціальних груп ризику, пов'язаних з ризиком розвитку імунодефіциту (ВІЛ-інфіковані, алкоголіки, соціально дезадаптовані особи, а також ті, хто тривалий час лікується глюкокортикоїдами, цитостатичними препаратами тощо). Важливим фактором, що підвищує ризик розвитку казеозної пневмонії, вважається інфікування людини високовірулентною, стійкою до ліків Mycobacterium tuberculosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез та патологічна анатомія казеозної пневмонії

Виникнення казеозної пневмонії пов'язане з інтенсивним розмноженням мікобактерій у легеневій тканині, що відбувається на тлі тяжкого імунодефіциту, метаболічної недостатності фагоцитарних клітин та лімфоцитів. Патологічне збільшення апоптозу клітин, що беруть участь в імунній відповіді, вважається основним патогенетичним фактором розвитку казеозної пневмонії.

Початкова стадія казеозної пневмонії (ацинозна, ацинозно-долькова, зливна долькова) характеризується масивною загибеллю клітин в ураженій ділянці та формуванням обширної зони казеозного некрозу. Патологічний процес швидко переходить у наступну, більш поширену та незворотну стадію. У прилеглій легеневій тканині формуються казеозні вогнища та фокуси, зливаючись один з одним. Мікобактерії проникають у просвіт дрібних бронхів, лімфатичних та кровоносних судин. Їх поширення та прогресування казеозних змін протягом 2-3 тижнів призводять до поширеного ураження легень. Морфологічною особливістю казеозної пневмонії вважається різке переважання казеозно-некротичних змін над іншими специфічними змінами в легеневій тканині.

У механізмі розпаду легеневої тканини велике значення має шкідлива дія продуктів життєдіяльності збудника, що викликають цитоліз макрофагів та надходження в легеневу тканину лізосомальних ферментів, простагландинів та TNF-α. Значні порушення мікроциркуляції, спричинені некротичним васкулітом, також сприяють розпаду легеневої тканини. Розплавлення казеозних мас призводить до утворення множинних порожнин різного розміру – гострих каверн. Деструктивний процес у легені супроводжується тимчасовим підвищенням парціального тиску кисню в ураженій ділянці, що створює оптимальні умови для інтенсивного розмноження мікобактерій.

Без лікування казеозна пневмонія часто призводить до смерті. Причиною смерті є легенево-серцева недостатність, що розвивається на тлі руйнування легеневої тканини та тяжкої інтоксикації.

При своєчасному розпочаті комплексного лікування швидке прогресування процесу можна зупинити. Поступова організація фібринозних мас спричиняє появу ділянок карніфікації: порожнини перетворюються на фіброзні каверни, казеозно-некротичні вогнища інкапсулюються. Таким чином, казеозна пневмонія, при якій зміни в легенях значною мірою незворотні, трансформується у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Симптоми казеозної пневмонії

Типова казеозна пневмонія розвивається гостро. У початковій стадії, коли в ураженій ділянці формуються казеозно-некротичні маси, виражається інтоксикаційний синдром (лихоманка, озноб, слабкість, сильне потовиділення, різке погіршення апетиту), задишка, кашель, переважно сухий, іноді з невеликою кількістю важковіддільного мокротиння.

Після розплавлення казеозно-некротичних мас та утворення множинних порожнин розпаду в легені різко зростає тяжкість бронхолегенево-плеврального синдрому. Кашель стає вологим, з великою кількістю мокротиння. Хворих турбує біль у грудях. У мокротинні може з'являтися кров. Посилюється задишка, розвивається акроціаноз. Відзначається гектична лихоманка неправильного типу, часто розвиток кахексії.

Під час фізикального обстеження виявляються укорочені перкуторні звуки над ураженими ділянками легені, ослаблене бронхіальне дихання та вислуховуються вологі дрібнопухирчасті хрипи. Після утворення порожнин розпаду хрипи стають звучними, численними, середньо- та великопузирчастими. Відзначається поява тахікардії та акцентуація II тону над легеневою артерією. Часто спостерігається збільшення печінки.

Рентгенівський знімок казеозної пневмонії

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє поширені грубі зміни. У хворих на часткову казеозну пневмонію визначається затемнення всієї або більшої частини частки легені, спочатку однорідної. У міру прогресування захворювання з'являються ділянки просвітлення неправильної бухтоподібної форми з нечіткими контурами. На КТ («повітряна бронхографія») у ущільненій частці легені чітко розрізняються просвіти розширених середніх і великих бронхів. Пізніше, у міру відторгнення казеозних мас, порожнини набувають характерних рис каверни з поступово формуючою стінкою. У сусідніх сегментах і в іншій легені часто видно вогнища бронхогенного обсіменіння. Уражена частка легені зменшується в результаті втрати еластичності.

При лобулярній казеозній пневмонії на рентгенівському знімку в прямій проекції видно великі вогнищеві тіні та дрібні вогнища діаметром близько 1,5 см. Тіні мають неправильну форму, середню або високу інтенсивність, нечіткі контури. Томографія виявляє множинні порожнини розпаду в легенях).

Лікування казеозної пневмонії

Лікування казеозної пневмонії проводиться за допомогою протитуберкульозних препаратів.