Лікування туберкульозу

Лікування туберкульозу має певні цілі – ліквідацію клінічних ознак туберкульозу та стійке загоєння туберкульозних змін з відновленням працездатності та соціального статусу хворих.

Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз:

• зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення:
• стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене мікроскопічними та бактеріологічними дослідженнями;
• регресія рентгенологічних проявів туберкульозу (вогнищевий, інфільтративний, деструктивний);
• відновлення функціональних можливостей та працездатності.

Останнім часом робляться спроби використовувати концепцію «якості життя» для оцінки ефективності лікування туберкульозу. Ця концепція є досить поширеною та показала практичну цінність при різних захворюваннях.

Лікування туберкульозу необхідно проводити комплексно на тлі гігієнічного дієтичного режиму. Основними компонентами лікування хворих на туберкульоз є хіміотерапія, хірургічне лікування, патогенетичне лікування та колапсова терапія.

Хіміотерапія (етіотропне протитуберкульозне лікування туберкульозу) є основним компонентом лікування туберкульозу. Протитуберкульозна терапія обов'язково має бути комбінованою («поліхіміотерапія»), тобто одночасно протягом достатньо тривалого періоду часу застосовуються кілька протитуберкульозних препаратів.

Хірургічне лікування туберкульозу органів дихання проводиться за показаннями як у вперше діагностованих пацієнтів, так і у пацієнтів, які страждають на хронічні форми туберкульозу. Ці показання визначаються залежно від розвитку ускладнень туберкульозу, наявності лікарсько-резистентних мікобактерій та непереносимості протитуберкульозних препаратів. Хірургічне лікування туберкульозу є найважливішим компонентом терапії хронічних форм туберкульозу, які не піддаються традиційному терапевтичному лікуванню.

Патогенетичне лікування туберкульозу має протизапальну та антигіпоксичну дію, запобігає розвитку токсико-алергічних ефектів протитуберкульозних препаратів, стимулює репаративні процеси. Застосування патогенетичних засобів повинно відповідати стадіям туберкульозного процесу та фазам етіотропної протитуберкульозної терапії.

Зміст лікування базується на стандартах, які є схемами лікування для певних груп пацієнтів з урахуванням форми та фази туберкульозного процесу. У межах стандартів проводиться індивідуалізація тактики лікування з урахуванням особливостей динаміки захворювання, чутливості збудника до препаратів, фармакокінетики застосовуваних препаратів та їх взаємодії, переносимості препаратів та наявності фонових і супутніх захворювань. Цей принцип дозволяє поєднувати стандарт лікування захворювання та індивідуальну тактику лікування пацієнта.

Лікування туберкульозу проводиться під наглядом фтизіатра, який відповідає за правильність та ефективність лікування.

Весь курс лікування хворих на туберкульоз або окремих його етапів може проводитися в стаціонарі з цілодобовим або лише денним перебуванням, у санаторії, в амбулаторних умовах. Організаційна форма лікування визначається з урахуванням тяжкості захворювання, епідемічного ризику хворого, матеріально-побутових умов його життя, психологічних особливостей хворого, ступеня соціальної адаптації та місцевих умов.

Незалежно від організаційної форми, мають бути дотримані вимоги до стандарту лікування та контролю за його виконанням, а також наступності між медичними закладами при зміні організаційної форми лікування на іншу.

Результат лікування оцінюється за всіма критеріями ефективності та готується відповідна документація. Ефективність лікування туберкульозу контролюється вищим протитуберкульозним закладом.

Для оцінки ефективності кожного курсу хіміотерапії необхідний щоквартальний когортний аналіз з використанням стандартних визначень результатів.

Для підбору індивідуальної комплексної хіміотерапії необхідно враховувати не лише клінічну форму, поширеність туберкульозу, чутливість мікобактерій туберкульозу до препарату, супутні захворювання, але й особливості взаємодії протитуберкульозних препаратів на мікробіологічному та фармакокінетичному рівнях.

Протитуберкульозні препарати

Протитуберкульозні препарати поділяються на дві основні групи. До першої групи належать ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід, стрептоміцин. Їх називають основними або препаратами першої лінії. Ці препарати використовуються переважно для лікування пацієнтів, у яких вперше діагностовано туберкульоз, і збудник чутливий до цих препаратів. До препаратів другої лінії належать протіонамід, етіонамід, рифабутин, аміносаліцилова кислота, циклосерин, фторхінолони: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канаміцин, капреоміцин. Препарати другої лінії називаються резервними препаратами. Їх використовують для лікування пацієнтів з туберкульозом у випадках, коли збудник стійкий до препаратів першої лінії або якщо ці препарати непереносимі. Наразі, у зв'язку із загостренням перебігу туберкульозу. Враховуючи зростання лікарської резистентності у Mycobacterium tuberculosis, обидві групи протитуберкульозних препаратів слід вважати основними та необхідними.

Препарати першої лінії

• Ізоніазид
• Рифампіцин
• Піразинамід
• Етамбутол
• Стрептоміцин

Препарати другої лінії

• Канаміцин (амікацин)
• Етіонамід (протіонамід)
• Циклосерин
• Капреоміцин
• Аміносаліцилова кислота
• Фторхінолони

Препарати третього радіаційного захисту*

• Кларитроміцин
• Амоксицилін + клавуланова кислота
• Клофазимін
• Лінезолід

* Немає доказової бази для використання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Комбіновані протитуберкульозні препарати

Комбіновані протитуберкульозні препарати – це дво-, три-, чотири- та п’ятикомпонентні лікарські форми з фіксованими дозами окремих речовин. Комбіновані препарати за своєю активністю не поступаються своїм компонентам при окремому застосуванні. Комбіновані препарати забезпечують надійніший контроль над прийомом ліків, знижують ризик передозування окремих протитуберкульозних препаратів, зручні для застосування в стаціонарах та, особливо, в амбулаторних умовах, а також для хіміопрофілактики туберкульозу. З іншого боку, вони можуть обмежувати можливості підбору індивідуальної терапії через непереносимість окремих протитуберкульозних препаратів та лікарську стійкість Mycobacterium tuberculosis.

Доведено порівнянність фармакокінетичних параметрів та дотримання дози комбінованих препаратів з протитуберкульозними препаратами, що призначаються окремо. Препарати застосовуються як у гострому процесі, так і у фазі подальшого спостереження. Комбіновані протитуберкульозні препарати використовуються переважно при лікуванні вперше діагностованого туберкульозу, чутливого до препаратів. Винятком є ломекомб та протіокомб, які можна використовувати у разі помірної резистентності до ізоніазиду та рифампіцину. Наявність ломефлоксацину дозволяє підвищити ефективність лікування при прогресуючому перебігу туберкульозу, з додаванням неспецифічної флори. Характер побічних ефектів комбінованих препаратів ідентичний побічним ефектам окремих протитуберкульозних препаратів.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хіміотерапія туберкульозу

Хіміотерапія туберкульозу – це етіотропне (специфічне) лікування туберкульозу, спрямоване на знищення популяції мікобактерій (бактерицидний ефект) або придушення їх розмноження (бактеріостатичний ефект). Хіміотерапія займає основне місце в лікуванні хворих на туберкульоз.

Основні принципи хіміотерапії туберкульозу: використання науково доведених та схвалених у Росії протитуберкульозних препаратів, комплексність, безперервність, адекватна тривалість терапії та її контроль. У Росії та за кордоном накопичено великий досвід застосування протитуберкульозних препаратів, що дозволило розробити основні принципи хіміотерапії у хворих на туберкульоз. Вітчизняні фтизіатри завжди застосовували хіміотерапію в поєднанні з іншими методами лікування.

Ефективність хіміотерапії завжди оцінювалася з клінічної точки зору. Головним завданням було не лише стійке припинення бактеріовиділення, а й повне усунення клінічних проявів захворювання та загоєння туберкульозних вогнищ в ураженому органі, а також максимальне відновлення порушених функцій організму та працездатності. На клінічну ефективність протитуберкульозних препаратів впливають різні фактори, такі як: кількість популяцій мікобактерій, їх чутливість до використовуваних препаратів, концентрація препарату, ступінь проникнення препарату в уражені ділянки та активність у них, здатність препаратів діяти на поза- та внутрішньоклітинні (фагоцитовані) мікобактерії туберкульозу. При оцінці ефективності хіміотерапії необхідно уявляти, що у вогнищі активного специфічного запалення присутні 4 популяції мікобактерій туберкульозу, які відрізняються локалізацією (поза- або внутрішньоклітинно розташовані), лікарською стійкістю та метаболічною активністю. Метаболічна активність вища у позаклітинних мікобактерій туберкульозу, нижча у внутрішньоклітинних та мінімальна у персистуючих формах.

При проведенні хіміотерапії велике значення має лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу. У великій та активно розмножуючійся популяції мікобактерій завжди є невелика кількість "диких" мутантів, стійких до протитуберкульозних препаратів. Мутантні бактерії, стійкі до ізоніазиду або стрептоміцину, зустрічаються з частотою 1:1 000 000, стійкі до рифампіцину - 1:100 000 000, стійкі до етамбутолу - 1:100 000. Оскільки порожнина діаметром 2 см містить близько 100 мільйонів мікобактерій туберкульозу, безумовно, існують мутанти, стійкі до протитуберкульозних препаратів. Якщо хіміотерапія проводиться правильно, наявність цих мутантів не має значення. Однак при неадекватних режимах хіміотерапії, застосуванні нераціональних комбінацій протитуберкульозних препаратів, застосуванні неправильно розрахованих доз виникають сприятливі умови для розмноження лікарсько-стійких мікобактерій туберкульозу. Основним фактором ризику розвитку лікарської стійкості у мікобактерій туберкульозу є неефективне лікування, особливо перерване та незавершене.

У міру зменшення туберкульозного запалення під час хіміотерапії, популяція мікобактерій зменшується завдяки знищенню туберкульозних мікобактерій. Клінічно це проявляється зменшенням кількості бактерій у мокротинні.

Під час хіміотерапії частина мікобактерій туберкульозу залишається в організмі пацієнта. Вони перебувають у стані персистенції. Персистентні мікобактерії туберкульозу часто виявляються лише за допомогою мікроскопічного дослідження, оскільки вони не ростуть при посіві на поживні середовища. Одним з варіантів персистенції мікобактерій туберкульозу є їх трансформація в L-форми, ультрадрібні та фільтрувальні форми. На цьому етапі, коли інтенсивне розмноження популяції мікобактерій змінюється станом персистенції, збудник часто знаходиться переважно внутрішньоклітинно (всередині фагоцитів). Ізоніазид, рифампіцин, протіонамід. Етамбутол, циклосерин та фторхінолони мають приблизно однакову активність проти внутрішньо- та позаклітинних мікобактерій туберкульозу. Аміноглікозиди та капреоміцин мають значно нижчу бактеріостатичну активність проти внутрішньоклітинних форм. Піразинамід, маючи відносно низьку бактеріостатичну активність, посилює дію ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу та інших препаратів, дуже добре проникає в клітини та має виражену активність у кислому середовищі, яке виникає у вогнищі казеозних уражень. Одночасне призначення кількох протитуберкульозних препаратів (не менше 4) дозволяє завершити курс лікування до появи лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу або подолати стійкість збудника до одного-двох препаратів.

Через різний стан популяції мікобактерій на різних стадіях захворювання науково обґрунтовано розділяти хіміотерапію туберкульозу на два періоди або дві фази лікування. Початкова, або інтенсивна, фаза лікування спрямована на придушення швидкого розмноження та активного метаболізму популяції мікобактерій. Цілями цього періоду лікування також є зменшення кількості лікарсько-резистентних мутантів та запобігання розвитку вторинної лікарської резистентності. Для лікування туберкульозу в інтенсивній фазі використовуються 5 основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід. Етамбутол або стрептоміцин протягом 2-3 місяців. Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід складають основу комбінації при дії на мікобактерії туберкульозу. Слід підкреслити, що ізоніазид та рифампіцин однаково ефективні проти всіх груп мікобактеріальної популяції, розташованих у вогнищі туберкульозного запалення. Ізоніазид має бактерицидну дію на мікобактерії туберкульозу, чутливі до обох препаратів, та знищує збудників, стійких до рифампіцину. Рифампіцин також знищує мікобактерії туберкульозу, чутливі до обох цих препаратів, і, що найважливіше, має бактерицидну дію на ізоніазид-резистентні мікобактерії туберкульозу; рифампіцин ефективний проти персистуючих мікобактерій туберкульозу, якщо вони починають «прокидатися» та підвищувати свою метаболічну активність. У цих випадках краще використовувати рифампіцин, а не ізоніазид. Додавання піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів до цих препаратів посилює вплив на збудника та запобігає формуванню вторинної лікарської резистентності.

У випадках медикаментозно-резистентного туберкульозу виникає питання про використання резервних протитуберкульозних препаратів, комбінація яких та тривалість прийому поки що переважно емпіричні.

У фазі продовження лікування уражається популяція мікобактерій, що залишилася, повільно розмножується. Метаболічна активність туберкульозних мікобактерій у такій популяції низька, збудник переважно знаходиться внутрішньоклітинно у вигляді персистуючих форм. На цьому етапі основними завданнями є запобігання активному розмноженню бактерій, що залишилися, а також стимуляція репаративних процесів у легенях. Лікування необхідно проводити протягом тривалого періоду часу для нейтралізації популяції мікобактерій, яку через низьку метаболічну активність важко знищити протитуберкульозними препаратами.

Важливо, щоб пацієнт регулярно приймав протитуберкульозні препарати протягом усього періоду лікування. Методи, що забезпечують контроль за регулярністю прийому препаратів, тісно пов'язані з організаційними формами лікування в стаціонарних, санаторних та амбулаторних умовах, коли пацієнт повинен приймати призначені препарати лише у присутності медичного персоналу.

При застосуванні протитуберкульозних препаратів слід враховувати, що ефективність конкретного препарату також залежить від дози та способу введення. Добова доза протитуберкульозних препаратів вводиться одноразово, і лише у разі побічних ефектів її можна розділити максимум на 2 дози. У такій ситуації інтервали між прийомами повинні бути по можливості мінімальними. З точки зору ефективності впливу на збудника туберкульозу, такий режим прийому протитуберкульозних препаратів вважається оптимальним. Однак часто виникають проблеми, пов'язані з можливими побічними ефектами протитуберкульозних препаратів. У цих випадках зміни в режимі прийому ліків неминучі. Можна використовувати щоденне дробове введення добової дози препарату або періодичне введення повної дози (3 рази на тиждень), можна збільшити інтервал між прийомом різних препаратів, змінити шлях введення препарату.

Окрім щоденного прийому хіміотерапевтичних препаратів, існує метод періодичного використання ліків. Періодичне або інтермітуюче прийом препаратів знижує ймовірність побічних реакцій. Цей метод базується на післядії хіміотерапевтичних препаратів, які мають бактеріостатичну дію на мікобактерії туберкульозу не тільки за умов їх високої концентрації в сироватці крові, але й після виведення з організму протягом 2 днів і більше. Майже всі протитуберкульозні препарати придатні для періодичного застосування: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразинамід. Вони достатньо ефективні, якщо застосовувати 3 рази на тиждень. При періодичній хіміотерапії доза препаратів повинна бути вищою, ніж при їх щоденному прийомі.

Слід зазначити, що окремі протитуберкульозні препарати можна вводити не тільки перорально або внутрішньом'язово, а й внутрішньовенно крапельно або струминно. Використовуються внутрішньобронхіальні інфузії, аерозольні інгаляції, а також ректальне введення (клізми, супозиторії).

Для оцінки ефективності хіміотерапії використовується щоквартальний когортний аналіз (спостерігається група пацієнтів з однаковою тривалістю лікування). Такий підхід дозволяє оцінювати результати стандартних схем хіміотерапії як для контролю регулярності прийому протитуберкульозних препаратів, так і для виявлення пацієнтів, яким потрібна індивідуальна корекція тактики лікування.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Схеми хіміотерапії туберкульозу

Схема хіміотерапії туберкульозу, тобто вибір оптимальної комбінації протитуберкульозних препаратів, їх доз, шляхів введення, ритму використання та тривалості лікування, визначається з урахуванням:

• характер регіональної чутливості Mycobacterium tuberculosis до протитуберкульозних препаратів;
• епідеміологічна небезпека (заразність) пацієнта;
• характер захворювання (вперше діагностований випадок, рецидив, хронічний перебіг);
• поширеність та тяжкість процесу;
• лікарська стійкість Mycobacterium tuberculosis;
• динаміка клінічних та функціональних показників;
• динаміка бактеріовиділення;
• інволюція локальних змін у легенях (розсмоктування інфільтрату та закриття порожнин).

Схема хіміотерапії може бути стандартною або індивідуальною. Стандартна схема хіміотерапії проводиться з використанням комбінації найефективніших протитуберкульозних препаратів. Такий вибір зумовлений тим, що визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до препарату займає 2,5-3 місяці. Після отримання інформації про чутливість збудника до препарату, терапія коригується та призначається індивідуальне лікування.

Беручи до уваги необхідність різних підходів до хіміотерапії для різних пацієнтів, пацієнтів поділяють на групи відповідно до схем хіміотерапії.

При виборі схеми хіміотерапії необхідно:

• визначити показання до застосування протитуберкульозних препаратів та відповідний режим хіміотерапії;
• обрати раціональну організаційну форму хіміотерапії (лікування в амбулаторних, стаціонарних або санаторних умовах) для кожного пацієнта або окремих груп пацієнтів;
• визначити найбільш доцільний режим хіміотерапії за конкретних умов, найефективніший для даної форми процесу, з певною переносимістю протитуберкульозних препаратів, а також з певною чутливістю мікобактерій туберкульозу до них;
• забезпечити контрольоване введення пацієнтам призначеної комбінації протитуберкульозних препаратів протягом усього періоду лікування як у лікарнях та санаторіях, так і в амбулаторних умовах;
• організовувати диспансерне спостереження за пацієнтом під час процесу лікування, періодично оглядати його з метою контролю ефективності лікування та оцінки його результатів;
• обрати раціональні методи обстеження пацієнта та визначити оптимальні терміни їх використання.

Ці та інші питання, пов'язані з хіміотерапією, вирішуються лікарем індивідуально для кожного пацієнта. У випадках, коли терапевтичний ефект недостатній, обстеження має допомогти встановити причину невдачі та обрати іншу стратегію лікування; змінити метод хіміотерапії або її організаційні форми, призначити додаткові ліки та застосувати інші методи лікування, такі як колапсна терапія, хірургічне лікування тощо. Вибір тактики лікування визначається, з одного боку, особливостями туберкульозного процесу та його динамікою, а з іншого боку, можливостями лікаря.

Хіміотерапія за схемою I

Схема хіміотерапії I призначається пацієнтам, у яких вперше діагностовано туберкульоз легень, а дані мікроскопічного дослідження мокротиння свідчать про бактеріовиділення. Ця схема також призначається пацієнтам з поширеними формами туберкульозу легень, у яких бактеріовиділення не встановлено. Схема хіміотерапії I ефективна лише в регіонах, де рівень первинних MDR мікобактерій туберкульозу не перевищує 5%, а також у пацієнтів з повним збереженням чутливості збудника до основних протитуберкульозних препаратів.

Інтенсивна фаза лікування передбачає призначення чотирьох препаратів з основних протитуберкульозних засобів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол або стрептоміцин) протягом 2-3 місяців (до отримання даних непрямого мікробіологічного визначення лікарської чутливості збудника методом абсолютної концентрації). Протягом цього періоду пацієнт повинен прийняти не менше 60 доз призначених протитуберкульозних препаратів. Таким чином, тривалість цієї фази лікування визначається кількістю необхідних доз препарату. Такий розрахунок тривалості лікування використовується для всіх схем хіміотерапії.

Застосування стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність лікарської стійкості Mycobacterium tuberculosis до цього препарату та ізоніазиду в певному регіоні. У випадках первинної резистентності до ізоніазиду та стрептоміцину етамбутол використовується як 4-й препарат, оскільки в цій схемі лікування він ефективно впливає на Mycobacterium tuberculosis, стійкі до ізоніазиду та стрептоміцину.

Показаннями для переходу до фази продовження терапії є припинення бактеріовиділення та позитивна клінічна та радіологічна динаміка процесу в легенях. Якщо чутливість мікобактерій до препаратів зберігається, лікування продовжують протягом 4 місяців (120 доз) ізоніазидом та рифампіцином. Препарати приймають щодня або періодично. Альтернативним режимом у фазі продовження лікування є застосування ізоніазиду та етамбутолу протягом 6 місяців. Загальна тривалість основного курсу лікування становить 6-7 місяців.

Якщо виявлено лікарську стійкість мікобактерій туберкульозу, але бактеріовиділення припиняється до кінця початкової фази лікування через 2 місяці, можливий перехід до фази продовження хіміотерапії, але з обов'язковою корекцією та продовженням її тривалості. У разі початкової лікарської стійкості збудника до ізоніазиду та/або стрептоміцину лікування у фазі продовження проводиться рифампіцином, піразинамідом та етамбутолом протягом 6 місяців або рифампіцином та етамбутолом протягом 8 місяців. Загальна тривалість лікування в цьому випадку становить 8-10 місяців.

У разі початкової резистентності до рифампіцину та/або стрептоміцину, у фазі продовження лікування використовуються ізоніазид, піразинамід та етамбутол протягом 8 місяців або ізоніазид та етамбутол протягом 10 місяців. У цьому випадку загальна тривалість лікування становить 10-12 місяців.

Якщо бактеріовиділення триває та немає позитивної клінічної та радіологічної динаміки процесу в легенях, інтенсивну фазу лікування стандартним режимом хіміотерапії слід продовжувати ще протягом 1 місяця (30 доз) до отримання даних про лікарську стійкість збудника.

Якщо виявлено лікарську стійкість мікобактерій туберкульозу, хіміотерапію коригують. Можлива комбінація основних препаратів, до яких збудник зберіг чутливість, та резервних препаратів. Однак комбінація повинна складатися з п'яти препаратів, з яких принаймні два мають бути резервними. До схеми хіміотерапії ніколи не слід додавати лише один резервний препарат через ризик розвитку лікарської стійкості у збудника.

Після корекції хіміотерапії знову розпочинають інтенсивну фазу лікування новою комбінацією протитуберкульозних препаратів і продовжують протягом 2-3 місяців до отримання нових даних про чутливість збудника до препарату. Подальша тактика лікування та перехід до фази продовження хіміотерапії, а також її тривалість визначаються ефективністю інтенсивної фази та даними повторного дослідження чутливості мікобактерій туберкульозу до препарату.

Якщо виявлено, що збудник має мультирезистентність до ізоніазиду та рифампіцину, пацієнту призначають курс внутрішньовенної хіміотерапії.

Схема хіміотерапії IIa

Схема хіміотерапії IIa призначається пацієнтам з рецидивами туберкульозу легень та пацієнтам, які отримували неадекватну хіміотерапію більше 1 місяця (неправильне поєднання препаратів та недостатні дози), з низьким ризиком розвитку лікарської резистентності у Mycobacterium tuberculosis. Схема хіміотерапії Pa ефективна лише в регіонах, де рівень первинної МЛС Mycobacterium tuberculosis не перевищує 5%, або у пацієнтів з повним збереженням чутливості збудника до основних протитуберкульозних препаратів.

Цей режим передбачає призначення п'яти основних протитуберкульозних препаратів в інтенсивній фазі лікування протягом 2 місяців: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу та стрептоміцину, та чотирьох препаратів протягом 1 місяця: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та етамбутолу. Протягом цього періоду пацієнт повинен отримати 90 доз призначених препаратів. В інтенсивній фазі застосування стрептоміцину обмежується 2 місяцями (60 доз). Інтенсивну фазу терапії можна продовжити, якщо бактеріовиділення зберігається, а клінічна та радіологічна динаміка захворювання є негативною, до отримання даних про чутливість Mycobacterium tuberculosis до препарату.

Показанням для переходу до фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення та позитивна клінічна та радіологічна динаміка специфічного процесу. За умови збереження чутливості мікобактерій туберкульозу лікування продовжують протягом 5 місяців (150 доз) трьома препаратами: ізоніазид, рифампіцин, етамбутол. Препарати можна приймати щодня або періодично.

Якщо до кінця інтенсивної фази лікування виділення бактерій продовжується та виявляється лікарська стійкість збудника до аміноглікозидів, ізоніазиду або рифампіцину, до схеми хіміотерапії вносять зміни. Основні препарати, до яких мікобактерії туберкульозу зберегли чутливість, залишають, а до схеми додатково вводять щонайменше два резервних хіміотерапевтичних препарати, що призводить до продовження інтенсивної фази ще на 2-3 місяці. Загальна тривалість лікування становить 8-9 місяців.

Якщо виявлено MDR Mycobacterium tuberculosis до ізоніазиду та рифампіцину, пацієнту призначають курс внутрішньовенної хіміотерапії.

Хіміотерапія за схемою IIb

Схема хіміотерапії IIb застосовується у пацієнтів з високим ризиком розвитку лікарської резистентності у збудника. До цієї групи належать пацієнти, які мають епідеміологічні (регіональний рівень первинної МЛС Mycobacterium tuberculosis понад 5%), анамнестичні (контакт з пацієнтами, відомими диспансеру, що виділяють МЛС Mycobacterium tuberculosis), соціальні (особи, звільнені з установ виконання покарань) та клінічні (пацієнти з неефективним лікуванням відповідно до схем I, IIa, III хіміотерапії, з неадекватним лікуванням на попередніх етапах, з перервами в лікуванні, з поширеними, як вперше діагностованими, так і рецидивуючими формами легеневого туберкульозу) показання для призначення цієї схеми.

Лікування цієї групи пацієнтів за схемами хіміотерапії I та IIa значно ускладнюється так званим феноменом індукції наростаючої полівалентної лікарської резистентності мікобактерій туберкульозу. Це явище проявляється у пацієнтів з початковою МЛС збудника. У цих випадках лікування пацієнтів за схемами хіміотерапії I та IIa до кінця 2-3-го місяця індукує формування лікарської резистентності у мікобактерій туберкульозу не лише до піразинаміду, етамбутолу та аміноглікозидів, але й до протіонаміду (етіонаміду) та, в деяких випадках, до інших препаратів резерву.

У таких пацієнтів стандартний режим хіміотерапії використовується в інтенсивній фазі лікування протягом 2-3 місяців, доки не будуть отримані дані про лікарську стійкість мікобактерій туберкульозу. Режим включає ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, канаміцин (амікацин), фторхінолон або протіонамід.

Дослідження in vitro комбінованої дії фторхінолонів (ципрофлоксацину, ломефлоксацину, офлоксацину, левофлоксацину) та препаратів першої лінії: рифампіцину, ізоніазиду, піразинаміду та етамбутолу виявили адитивний ефект. Аналіз різних схем лікування пацієнтів з вперше діагностованим туберкульозом та пацієнтів з рецидивами захворювання показав, що комбінована хіміотерапія основними протитуберкульозними препаратами в поєднанні з фторхінолонами є ефективнішою за етамбутол. Окрім високої бактерицидної активності проти Mycobacterium tuberculosis та оптимальної фармакокінетики, дуже важливим є забезпечення високих концентрацій фторхінолонів у тканинах і рідинах легень та в клітинах фагоцитарної системи, відсутність гепатотоксичності та низька частота побічних ефектів. Режим хіміотерапії IIb наразі є основним стандартним режимом лікування пацієнтів з туберкульозом легень з виділенням Mycobacterium tuberculosis до отримання даних дослідження чутливості збудника до препаратів.

Такий вибір зумовлений тим, що сучасна епідемічна ситуація характеризується накопиченням у протитуберкульозних диспансерах пацієнтів із хронічними формами туберкульозу легень, які є постійними екскреторами Mycobacterium tuberculosis, стійких до багатьох протитуберкульозних препаратів. Такі пацієнти, будучи резервуаром інфекції, заражають здорових осіб вже стійкими до ліків штамами збудника. Отже, схеми хіміотерапії I та IIa не завжди ефективні, по-перше, через високий ризик первинного інфікування стійкими до ліків штамами Mycobacterium tuberculosis та, по-друге, через високий ризик розвитку вторинної лікарської резистентності збудника у пацієнтів із туберкульозом легень за невідповідності зазначених схем.

Таким чином, у сучасних епідеміологічних умовах зі значним рівнем первинної та вторинної лікарської резистентності Mycobacterium tuberculosis, режим IIb хіміотерапії має бути основним у лікуванні деструктивного туберкульозу легень з бактеріовиділенням як у пацієнтів з вперше діагностованим процесом, так і у пацієнтів з рецидивами захворювання, а фторхінолони повинні зайняти гідне місце в групі базових протитуберкульозних препаратів.

Слід зазначити, що для пацієнтів із вперше діагностованим туберкульозом та для пацієнтів із рецидивами захворювання важлива інтенсивна фаза лікування, яка проводиться в умовах стаціонару, і значною мірою визначає успіх хіміотерапії.

Запропонований комплекс протитуберкульозних препаратів у схемі хіміотерапії IIb зазвичай забезпечує бактерицидний ефект, оскільки рифампіцин, ізоніазид та етамбутол пригнічують розмноження чутливих до них мікобактерій туберкульозу, піразинамід впливає на бактерії, розташовані в казеозних ділянках, а препарат з групи фторхінолонів забезпечує ефект за наявності лікарської стійкості до ізоніазиду або рифампіцину. При МЛС бактерицидний ефект забезпечується препаратом з групи фторхінолонів – піразинамідом та етамбутолом. Ці препарати також пригнічують розвиток резистентності до інших протитуберкульозних препаратів.

Після отримання даних про чутливість Mycobacterium tuberculosis до препарату, проводиться корекція хіміотерапії та визначення подальшої тактики та тривалості лікування за допомогою патогенетичних методів, колапсної терапії та хірургічних втручань.

Якщо виявлено MDR Mycobacterium tuberculosis до ізоніазиду та рифампіцину, пацієнту призначають курс внутрішньовенної хіміотерапії.

Хіміотерапія за схемою III

Хіміотерапію III режиму призначають пацієнтам із вперше виявленими малими формами легеневого туберкульозу за відсутності бактеріовиділення. Це переважно пацієнти з вогнищевим, обмеженим інфільтративним туберкульозом та туберкульомами.

Протягом 2-місячної інтенсивної фази хіміотерапії використовуються 4 протитуберкульозні препарати: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та етамбутол. Введення 4-го препарату етамбутолу до схеми хіміотерапії зумовлене високою початковою резистентністю мікобактерій туберкульозу до стрептоміцину. Інтенсивна фаза хіміотерапії триває 2 місяці (60 доз). Якщо отримано інформацію про наявність бактеріовиділення, але немає даних про чутливість збудника до препарату, лікування продовжують, навіть якщо тривалість інтенсивної фази перевищує 2 місяці (60 доз).

За відсутності позитивної клінічної та радіологічної динаміки процесу в легенях інтенсивну фазу лікування стандартним режимом хіміотерапії слід продовжити ще на 1 місяць (30 доз). Подальша тактика лікування визначається динамікою процесу в легенях та даними мікробіологічних досліджень.

Показанням для переходу до фази продовження лікування є виражена позитивна клінічна та радіологічна динаміка захворювання. Хіміотерапію ізоніазидом та рифампіцином проводять протягом 4 місяців (120 доз), використовуючи як щоденне, так і періодичне введення препаратів. Іншим варіантом є застосування ізоніазиду та етамбутолу протягом 6 місяців.

До цієї групи пацієнтів також належать пацієнти, у яких спостерігаються обмежені зміни в легенях сумнівної активності. За відсутності клінічної та рентгенологічної динаміки після завершення інтенсивної фази лікування процес оцінюється як неактивний і лікування припиняється. За позитивної рентгенологічної динаміки процес оцінюється як активний, і пацієнти переходять до фази продовження лікування. Загальна тривалість курсу становить 6-8 місяців.

Якщо виникають неминучі токсичні побічні ефекти від ізоніазиду або рифампіцину, але мікобактерії туберкульозу залишаються чутливими до них, препарати можна замінити. Препарат можна замінити лише його аналогом, а не іншим резервним протитуберкульозним препаратом. Таким чином, ізоніазид можна замінити феназидом, фтивазидом або метазидом, а рифампіцин – рифабутином. Якщо виникають неминучі алергічні реакції, заміна аналогами не показана, а препарати цієї групи виключаються з режиму хіміотерапії. У цьому випадку ізоніазид або рифампіцин замінюють двома резервними препаратами.

Слід зазначити, що під час проведення режимів хіміотерапії I, IIa, IIb та III у пацієнтів з туберкульозом легень виправданим є використання комбінованих протитуберкульозних препаратів. Оптимальне поєднання основних протитуберкульозних препаратів в одній таблетці дозволяє проводити суворо контрольовану хіміотерапію, що є пріоритетним завданням у лікуванні пацієнтів з туберкульозом.

Вищезазначені стандартні схеми хіміотерапії для лікування вперше діагностованих пацієнтів та пацієнтів з рецидивами туберкульозу легень, встановлені наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 21 березня 2003 року № 109, в сучасних епідеміологічних умовах мають радше історичний інтерес і потребують перегляду.

Доцільно виділити лише два стандартні режими хіміотерапії для лікування вперше виявлених пацієнтів та пацієнтів з рецидивами туберкульозу легень. Перший режим хіміотерапії слід використовувати для лікування пацієнтів з низьким ризиком розвитку лікарської стійкості у збудника. До цієї групи належать вперше виявлені пацієнти, які не виділяють мікобактерії туберкульозу, з обмеженими процесами в легенях, без руйнування легеневої тканини, з регіонів, де рівень первинної МЛС не перевищує 5%. У цих випадках, в інтенсивній фазі лікування, комбінація протитуберкульозних препаратів повинна включати ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та етамбутол.

Другий режим хіміотерапії слід використовувати для лікування пацієнтів з високим ризиком розвитку лікарської стійкості у збудника. До цієї групи належать пацієнти з вперше виявленим захворюванням та пацієнти з рецидивами туберкульозу легень, що виділяють мікобактерії туберкульозу, з регіонів, де рівень первинної МЛС перевищує 5%. Цей режим також застосовується у пацієнтів, які мали доведений контакт з пацієнтами, що виділяють лікарсько-стійкі мікобактерії туберкульозу, а також у пацієнтів з перервами в лікуванні більше 1 місяця. У цих випадках в інтенсивній фазі лікування комбінація протитуберкульозних препаратів повинна включати ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, канаміцин (амікацин), препарат з групи фторхінолонів або протіонамід.

Внутрішньовенний режим хіміотерапії

Внутрішньовенний режим хіміотерапії призначений для пацієнтів з туберкульозом легень, що вивільняє MDR-мікобактерії туберкульозу. Переважна більшість таких пацієнтів – це пацієнти з казеозною пневмонією, фіброзно-кавернозним, хронічним дисемінованим та інфільтративним туберкульозом легень з наявністю деструктивних змін. Відносно невелику частку становлять пацієнти з циротичним туберкульозом.

Згідно з визначенням ВООЗ, до мікобактерій туберкульозу з множинною лікарською стійкістю (МЛС) належать збудники туберкульозу, стійкі щонайменше до ізоніазиду та рифампіцину. Однак ця класифікація має суто епідеміологічний характер і її використання в клінічних умовах не виправдане, оскільки лікар, який знаходиться біля ліжка пацієнта, повинен знати питому стійкість збудника до протитуберкульозних препаратів. З клінічної точки зору найбільш виправданою є класифікація В. Ю. Мішина, згідно з якою хворі на туберкульоз легень, що виділяють мікобактерії туберкульозу з МЛС, поділяються на дві групи:

• пацієнти з MDR Mycobacterium tuberculosis до основних протитуберкульозних препаратів:
• пацієнтам з MDR Mycobacterium tuberculosis призначають комбінацію основних та резервних протитуберкульозних препаратів.

Пацієнти 1-ї групи мають сприятливіший прогноз, оскільки вони можуть використовувати комбінації резервних протитуберкульозних препаратів відповідно до схеми внутрішньовенної хіміотерапії. Пацієнти 2-ї групи мають несприятливий прогноз, а їх лікування викликає певні труднощі, оскільки вони не мають повного набору резервних протитуберкульозних препаратів.

Перед початком хіміотерапії необхідно визначити чутливість мікобактерій туберкульозу до препарату, а також обстежити пацієнта перед початком лікування. У зв'язку з цим доцільно використовувати прискорені методи бактеріологічного дослідження та визначення чутливості до препарату.

Лікування проводиться відповідно до індивідуального режиму хіміотерапії. Пацієнти лікуються у спеціалізованих протитуберкульозних закладах, де здійснюється централізований контроль якості мікробіологічних досліджень та є необхідний набір резервних протитуберкульозних препаратів.

Інтенсивна фаза лікування за схемою внутрішньовенної хіміотерапії становить 6 місяців, протягом яких призначаються комбінації щонайменше п'яти протитуберкульозних препаратів. У цьому випадку можливе поєднання резервних та основних препаратів, якщо збудник зберігає чутливість до них.

Існують різні варіанти схем внутрішньовенної хіміотерапії для пацієнтів з туберкульозом легень, що секретує MDR Mycobacterium tuberculosis.

Інтенсивну фазу слід продовжувати до позитивної клінічної та радіологічної динаміки та щонайменше двох негативних результатів мікроскопії та посіву мокротиння. У цей період штучний пневмоторакс та хірургічне втручання є важливими складовими комплексного лікування туберкульозу легень, спричиненого мікобактеріями туберкульозу з множинною лікарською стійкістю. Однак курс хіміотерапії слід проводити в повному обсязі.

Показаннями для переходу до фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення, позитивна клінічна та радіологічна динаміка специфічного процесу в легенях та стабілізація перебігу захворювання. Комбінація протитуберкульозних препаратів повинна включати щонайменше три резервні або основні препарати, до яких збудник залишається чутливим. Тривалість лікування повинна становити не менше 12 місяців.

Однак не можна погодитися з тим, що результати хіміотерапії, навіть за правильного методу лікування, залежать лише від чутливості збудника до протитуберкульозних препаратів. При хронічному туберкульозному процесі з розвитком фіброзних змін у легеневій тканині порушується крово- та лімфообіг в ураженій ділянці, що призводить до значного уповільнення дифузії препаратів. У такій ситуації навіть ізоніазид, який має бактерицидну дію та добре проникає в тканини, знаходиться в стінці та вмісті фіброзної порожнини в менших концентраціях порівняно із сироваткою крові. Морфологічні дослідження легень у пацієнтів, які тривалий час лікувалися резервними протитуберкульозними препаратами, також підтверджують дані про повільне загоєння великих казеозних вогнищ. У зв'язку з цим при лікуванні таких пацієнтів необхідно порушувати питання про використання хірургічних методів. Важливо наголосити, що хірургічне втручання необхідно проводити до розвитку ускладнень, які можуть перешкодити хірургічному лікуванню. Роль протитуберкульозних препаратів у лікуванні пацієнтів з такими формами туберкульозу переоцінена. Таким чином, при розвитку хронічного деструктивного процесу з виділенням мікобактерій з МЛС, якщо не вдається стабілізувати захворювання та зупинити виділення бактерій за допомогою протитуберкульозних препаратів, необхідне хірургічне втручання. Хірургічне втручання необхідне, коли процес обмежений, оскільки хірургічне втручання може бути економічним, а подальша хіміотерапія допоможе зберегти здоров'я. При сприятливому розвитку подій одужання може бути досягнуто навіть за наявності невеликого анатомічного дефекту.

Загальна тривалість лікування пацієнтів визначається початковим характером та поширеністю специфічного процесу в легенях, характером збудника МЛС, швидкістю та термінами розсмоктування патологічних вогнищ, закриттям порожнин у легенях, припиненням бактеріовиділення та зникненням клінічних проявів захворювання, а також можливістю використання колапсової терапії та хірургічного лікування. Через ризик недостатньої ефективності лікування комбінацією резервних протитуберкульозних препаратів та можливий розвиток рецидивів туберкульозу, спричиненого мікобактеріями з МЛС, хіміотерапію проводять не менше 12-18 місяців. У цьому випадку дуже важливо забезпечити тривале лікування таких пацієнтів резервними протитуберкульозними препаратами.

Виявлення збудника з МЛС на комбінацію основних та резервних препаратів у пацієнтів з туберкульозом легень ставить лікаря у вкрай скрутне становище щодо можливостей хіміотерапії. У цьому випадку режим хіміотерапії є вимушеним, а схема лікування може включати резервні препарати, до яких збережена чутливість, та деякі основні препарати, такі як піразинамід та етамбутол. Лікарська стійкість до цих препаратів та аміносаліцилової кислоти розвивається досить повільно, тоді як вони певною мірою запобігають її розвитку до інших протитуберкульозних засобів. Водночас комбінація піразинаміду, етамбутолу, препарату з групи фторхінолонів та капреоміцину активна проти штамів МЛС, але, на жаль, поступається за ефективністю комбінації, що складається з ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду проти чутливого збудника.

Форсовані режими хіміотерапії особливо необхідні при підготовці пацієнтів до хірургічних втручань та в післяопераційному періоді. Наразі найефективнішими вважаються такі режими хіміотерапії:

• режим, що включає комбінацію основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та етамбутолу для лікування вперше діагностованого туберкульозу легень, спричиненого мікобактеріями, чутливими до цих препаратів;
• режим, що включає комбінацію основних протитуберкульозних препаратів у поєднанні з фторхінолонами та канаміцином (капреоміцином) для лікування пацієнтів з вперше діагностованим туберкульозом та пацієнтів з рецидивами легеневого туберкульозу, спричиненого мікобактеріями MDR.

Немає єдиної думки щодо схеми хіміотерапії, яка використовується для лікування пацієнтів з легеневим туберкульозом, спричиненим мікобактеріями MDR, включаючи комбінації резервних протитуберкульозних препаратів. У більшості випадків ця схема хіміотерапії та час її застосування є емпіричними.

Хірургічні методи лікування туберкульозу

В економічно процвітаючих країнах Європи, Північної Америки, Австралії та Японії, зі зниженням поширеності туберкульозу, потреба в операціях та їх кількість значно зменшилася.

На тлі високої захворюваності хірургічне лікування туберкульозу продовжує залишатися необхідним і поширеним методом. Щорічно оперується понад 10 тисяч пацієнтів.

Показання до хірургічного втручання

Пацієнтам з туберкульозом легень хірургічне втручання зазвичай показано в таких випадках:

• недостатня ефективність хіміотерапії, особливо у випадках мультирезистентності Mycobacterium tuberculosis;
• незворотні морфологічні зміни в легенях, бронхах, плеврі, лімфатичних вузлах, спричинені туберкульозним процесом;
• ускладнення та наслідки туберкульозу, що загрожують життю, мають клінічні прояви або можуть призвести до небажаних наслідків.

Хірургічне лікування найчастіше застосовується при туберкульомі та фіброзно-кавернозному туберкульозі, рідше при цирозі легень, туберкульозній емпіємі плеври, казеозно-некротичних ураженнях лімфатичних вузлів та казеозній пневмонії.

Хірургічне лікування рекомендується при ускладненнях та наслідках туберкульозного процесу;

• легенева кровотеча;
• спонтанний пневмоторакс та піопневмоторакс;
• вузлуватий бронхіальний свищ;
• рубцевий стеноз головного або часткового бронха;
• бронхоектазія з нагноєнням;
• бронхоліт (камені в бронхах);
• пневмофіброз з кровохарканням;
• панцирний плеврит або перикардит з порушенням дихальної та кровообігової функцій.

Переважна більшість операцій з приводу туберкульозу проводиться в плановому порядку. Однак іноді необхідно усунути безпосередню загрозу життю пацієнта, і показання до операції можуть бути невідкладними або навіть екстреними.

Можливі показання до екстреної операції:

• прогресування туберкульозного процесу на тлі інтенсивної хіміотерапії;
• повторні легеневі кровотечі. Можливі показання до екстрених операцій:
• профузна легенева кровотеча;
• напружений пневмоторакс.

У вперше діагностованих пацієнтів, за умов комбінованої хіміотерапії, показання до планової резекції легені та вибір часу для операції визначаються індивідуально. Зазвичай лікування продовжують до тих пір, поки хіміотерапія не забезпечить позитивної динаміки процесу. Припинення позитивної динаміки служить підставою для обговорення питання про хірургічне втручання.

У більшості пацієнтів з обмеженим поширенням туберкульозних уражень немає лабораторно виявлених бактеріовиділень після 4-6 місяців лікування, але стабільна рентгенологічна картина патологічних змін може бути підставою для проведення незначної резекції легені. Загалом серед вперше діагностованих пацієнтів з активним туберкульозом показання до операції зустрічаються приблизно у 12-15%. При туберкульомі своєчасна резекція легені запобігає прогресуванню туберкульозного процесу, скорочує термін лікування та дозволяє повноцінно реабілітувати пацієнта в клінічному, трудовому та соціальному плані. У деяких випадках хірургічне втручання запобігає частим помилкам у диференціальній діагностиці туберкульоми та периферичного раку легені.

У пацієнтів з фіброзно-кавернозним туберкульозом консервативне лікування є винятком, а не правилом. На жаль, серед цього контингенту дуже часто зустрічаються протипоказання до хірургічного лікування. Зазвичай лише 15% таких пацієнтів можна прооперувати.

При циротичному туберкульозі та деструкції легень внаслідок казеозної пневмонії важлива також проблема лікувальної тактики при оцінці не стільки показань, скільки протипоказань до хірургічного лікування.

У випадках мультирезистентного Mycobacterium tuberculosis резекція легені, якщо це можливо, є альтернативою тривалій хіміотерапії препаратами другої лінії або доповнює таку терапію, якщо вона неефективна.

Протипоказання до хірургічного втручання

У більшості випадків протипоказання до хірургічного лікування пацієнтів з туберкульозом легень зумовлені поширеністю процесу. Частими протипоказаннями до операції є також поганий загальний стан пацієнтів, похилий вік, порушення функції дихання, кровообігу, печінки та нирок. Для оцінки цих порушень необхідний міждисциплінарний підхід до пацієнта.

Слід враховувати, що у багатьох пацієнтів після усунення основного джерела інфекції та інтоксикації функціональні показники покращуються і навіть нормалізуються. Найчастіше це трапляється при казеозній пневмонії, легеневій кровотечі, хронічній емпіємі плеври з широким бронхоплевральним фістулом.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Підготовка до операції

Під час підготовки пацієнта до операції необхідно максимально покращити його загальний стан, зупинити або зменшити виділення Mycobacterium tuberculosis, зменшити інтоксикацію, обмежити процес, придушити неспецифічну флору. При всіх хірургічних втручаннях з приводу туберкульозу проводиться комбінована хіміотерапія в доопераційному та післяопераційному періодах. Також використовуються патогенетична, десенсибілізуюча та імунна терапія, лікування супутніх захворювань. За спеціальними показаннями проводяться гемосорбція, плазмаферез, парентеральне харчування. Після операції низку пацієнтів слід направити до санаторію. Доцільно проводити операцію у фазі ремісії, яка визначається клінічними, лабораторними та радіологічними даними. Необхідно враховувати, що занадто тривала підготовка пацієнта до операції часто шкідлива. Вона може призвести до підвищення лікарської резистентності Mycobacterium tuberculosis та до чергового спалаху туберкульозного процесу. Клінічний досвід також показує, що у випадках тривалого очікування операції пацієнти часто відмовляються від запропонованого хірургічного втручання.

Види операцій при туберкульозі легень

При туберкульозі легень, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та бронхів використовуються такі хірургічні втручання:

• резекція легені, пневмонектомія:
• торакопластика:
• екстраплевральне наповнення;
• кавернозні операції (дренаж, кавернотомія, кавернопластика);
• відеоасистована торакоскопічна санація плевральної порожнини;
• плевректомія, декортикація легень;
• торакостомія;
• операції на бронхах (оклюзія, резекція та пластична хірургія, реампутація кукси);
• видалення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• руйнування плевральних спайок для корекції штучного пневмотораксу.

Окремо слід згадати ендоскопічне видалення грануляцій або бронхоліту під час бронхоскопії та рентгеноендоваскулярну оклюзію бронхіальних артерій під час легеневої кровотечі. Операції на нервах та магістральних судинах легень як самостійні втручання наразі не проводяться.

Усі операції на грудній стінці, легенях, плеврі, внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і бронхах проводяться під наркозом з інтубацією трахеї або бронхів та штучною вентиляцією легень.

Резекція легені, пневмонектомія

Резекція легені може бути операцією різного обсягу. У хворих на туберкульоз найчастіше використовуються так звані малі або економічні резекції. При таких операціях видаляється частина частки легені (сегментектомія, клиноподібна, маргінальна, планарна резекція). Ще більш економічною є прецизійна («високопрецизійна») резекція, коли видаляється конгломерат вогнищ, туберкулома або порожнина з дуже малим шаром легеневої тканини. Технічне виконання більшості малих резекцій легень значно полегшується використанням зшиваючих апаратів та накладанням механічного шва танталовими скобами. Прецизійна резекція виконується за допомогою точкової електрокоагуляції або неодимового лазера. Лігатури накладаються на відносно великі судинні та бронхіальні гілки.

Видалення однієї частки легені (лобектомія) або двох часток (білобектомія) зазвичай проводиться у випадках кавернозного або фіброзно-кавернозного туберкульозу з однією або кількома порожнинами в одній частці легені. Лобектомію також проводять у випадках казеозної пневмонії, великих туберкулом з великими вогнищами в одній частці, цирозу частки легені, рубцевого стенозу часткового або сегментарного бронха. Якщо решти частини легені недостатньо для заповнення всієї плевральної порожнини, додатково накладають пневмоперитонеум для підняття діафрагми. Іноді для зменшення об'єму відповідної половини грудної клітки резекціюють задні відділи трьох або чотирьох ребер.

Резекції легень, особливо невеликі, можливі з обох боків. У цьому випадку розрізняють послідовні операції з часовим інтервалом (3-5 тижнів) та одноетапні втручання. Невеликі резекції легень добре переносяться пацієнтами та мають високу ефективність. Переважна більшість пацієнтів, які перенесли операцію, виліковуються від туберкульозу.

Пневмонектомію виконують переважно у випадках поширених односторонніх уражень – полікавернозний процес в одній легені, фіброзно-кавернозний туберкульоз з бронхогенним обсіменінням, гігантська каверна, казеозна пневмонія, рубцевий стеноз головного бронха. У випадках обширних уражень легень, ускладнених емпіємою плевральної порожнини, показана плевропневмонектомія, тобто видалення легені з гнійним плевральним мішком. Пневмонектомія часто є єдино можливою, абсолютно показаною та ефективною операцією.

Торакопластика

Операція передбачає резекцію ребер на боці ураженої легені. В результаті зменшується об'єм відповідної половини грудної клітки та зменшується еластичний натяг легеневої тканини. Дихальні екскурсії легені обмежуються через порушення цілісності ребер та функції дихальних м'язів. Потім із залишків реберного окістя утворюються нерухомі кісткові регенерати. У колабованій легені зменшується всмоктування токсичних продуктів, створюються умови для колапсу порожнини та розвитку фіброзу. Таким чином, торакопластика, поряд з механічним впливом, викликає певні біологічні зміни, що сприяють репарації при туберкульозі.

Каверна після торакопластики рідко закривається, утворюючи рубець або щільний інкапсульований казеозний фокус. Частіше вона перетворюється на вузьку щілину з епітелізованою внутрішньою стінкою. У багатьох випадках каверна лише спадається, а залишається вистеленою зсередини грануляційною тканиною з вогнищами казеозного некрозу. Природно, що збереження такої каверни може бути причиною загострення процесу та його прогресування в різні терміни після операції.

Торакопластика зазвичай проводиться у випадках протипоказань до резекції легені. Операцію виконують у фазі стабілізації туберкульозного процесу при малих та середніх кавернах, якщо в легеневій тканині та стінці каверни не розвинувся виражений фіброз. Терміновим показанням до торакопластики може бути кровотеча з каверни. У пацієнтів із залишковою плевральною порожниною при хронічній емпіємі плеври з бронхоплевральною фістулою торакопластика в поєднанні з м'язовою пластикою (торакоміопластикою) часто служить незамінною ефективною операцією.

Торакопластика добре переноситься людьми молодого та середнього віку. Показання до неї обмежені у людей старше 55-60 років. Найчастіше використовується одномоментна торакопластика з резекцією задніх відділів верхніх 5-7 ребер. Ребра видаляються на одне або два нижче розташування нижнього краю порожнини (за даними передньозадньої рентгенограми). При великих порожнинах верхньої частки верхні 2-3 ребра слід видалити майже повністю. Після операції накладається тиснуча пов'язка на 1,5-2 місяці.

Ателектаз легеневої артерії на боці операції може бути ускладненням після торакопластики. Для його запобігання необхідно контролювати відхаркування мокротиння та, за необхідності, санувати бронхіальне дерево під час фібробронхоскопії.

Колапс легені також може бути досягнутий за допомогою екстраплеврального пневмолізу. Підтримка екстраплевральної порожнини досягається періодичним накачуванням повітрям або введенням пломбувального матеріалу, такого як силіконова пломба.

Печерні операції

Для дренажу в каверну вводять катетер шляхом проколу стінки грудної клітки. Через катетер налагоджується постійна аспірація вмісту каверни за допомогою спеціальної системи відсмоктування. Лікарські речовини періодично вводяться в каверну. При використанні тонкого дренажного катетера (мікроіригатора) можлива досить тривала санація каверни шляхом місцевого застосування лікарських препаратів.

У сприятливих випадках пацієнти відчувають значне клінічне покращення. Вміст каверни поступово стає більш рідким, прозорим і набуває серозного характеру, мікобактерії туберкульозу у вмісті каверни зникають. Порожнина зменшується в розмірах. Однак загоєння каверни зазвичай не відбувається. У зв'язку з цим дренування часто використовується як допоміжний метод перед іншою операцією - резекцією, торакопластикою або кавернопластикою.

Розкриття та лікування каверни (кавернотомія) застосовується при великих та гігантських порожнинах з ригідними стінками, коли інші хірургічні втручання протипоказані – зазвичай через поширений характер процесу або поганий функціональний стан пацієнта. Перед операцією необхідно точно визначити місцезнаходження каверни за допомогою комп'ютерної томографії. Після операції протягом 4-5 тижнів проводиться відкрите місцеве лікування з тампонадою з хіміотерапією. Порожнину обробляють низькочастотним ультразвуком або лазером. Стінки каверни поступово очищаються, припиняється бактеріовиділення, зменшується інтоксикація. На другому етапі хірургічного лікування порожнину закривають торакопластикою, м'язовою пластикою або комбінацією цих методів – торакоміопластикою.

За умови гарної санації окремої каверни та відсутності мікобактерій туберкульозу в її вмісті можлива одномоментна операція – кавернотомія з кавернопластикою. Для цього каверну розкривають, її стінки вишкрібають та обробляють антисептиками, ушивають гирла дренуючих бронхів, а потім порожнину в легені. Також можливе закриття каверни м’язовим клаптем на ніжці (каверноміопластика). Іноді кавернопластика можлива з двома близько розташованими кавернами. Під час операції їх з’єднують між собою в єдину порожнину. Одноетапна кавернопластика – клінічно ефективна операція, яку пацієнти добре переносять.

Відеоасистована торакоскопічна санація плевральної порожнини

Суть операції полягає в механічному видаленні гною, казеозних мас та фібринових відкладень з плевральної порожнини. Скупчення патологічного вмісту ліквідуються, а порожнину промивається розчинами протитуберкульозних антисептичних препаратів. Така санація, як правило, є продовженням діагностичної відеоторакоскопії. Після огляду плевральної порожнини оптичним торакоскопом, підключеним до монітора, вибирається місце для другого торакопорту. Через нього в плевральну порожнину вводять аспіратор, щипці та інші інструменти для санації. Після завершення маніпуляцій через торакопорти в плевральну порожнину вводять 2 дренажі для постійної аспірації.

Плевректомія, декортикація легень

При туберкульозі таку операцію проводять хворим на хронічну емпієму плеври, піопневмоторакс, хронічний ексудативний плеврит. Операція передбачає видалення всього мішка з гноєм, казеозними масами та фібрином. Товщина стінок цього мішка, утвореного парієтальною плеврою та відкладеннями на вісцеральній плеврі, може перевищувати 2-3 см. Операцію іноді називають «емпіємаектомією», підкреслюючи її радикальний характер у разі емпієми плеври. У ряду пацієнтів з емпіємою та одночасним ураженням легень видалення емпіємного мішка поєднують з резекцією легені. У деяких випадках необхідно видалити всю легеню разом з гнійним плевральним мішком (плевропневмонектомія).

Після видалення з легені емпієматичного мішка та фіброзної оболонки вона розправляється та заповнює відповідну половину грудної порожнини. Дихальна функція легені поступово покращується. На відміну від торакопластики, плевректомія з декортикацією легені є відновлювальною операцією.

Торакостомія

Суть операції полягає в резекції 2-3 сегментів ребер з розкриттям порожнини емпієми. Краї шкіри підшиваються до глибоких шарів рани. У грудній стінці формується «вікно». Воно дозволяє проводити відкрите лікування емпієми плеври шляхом промивання та тампонади порожнини, обробки її низькочастотним ультразвуком, лазерного опромінення. Раніше торакостомія при туберкульозній емпіємі плеври широко застосовувалася як перший етап перед торакопластикою. В даний час показання до торакостомії звузилися.

Бронхіальна хірургія

Зшивання та перетин бронха ураженої частки легені призводить до його обструктивного ателектазу. В результаті створюються умови для репаративних процесів у ділянці порожнини, а закриття просвіту бронха сприяє зупинці бактеріовиділення. Однак клінічна ефективність операцій, спрямованих на створення обструктивного ателектазу, часто низька через реканалізацію бронха. У зв'язку з цим їх використовують рідко, за спеціальними показаннями. Набагато важливішою є резекція бронха з накладанням бронхіального анастомозу. Вона показана пацієнтам з посттуберкульозним стенозом головного бронха, бронхолітом, бронхонодулярною фістулою. Висічення ураженої ділянки бронха та відновлення бронхіальної прохідності дозволяють зберегти всю легеню або її частину у деяких пацієнтів.

Видалення лімфатичних вузлів

При хронічному первинному туберкульозі казеозно-некротичні лімфатичні вузли кореня легені та середостіння часто є джерелом інтоксикації та поширення туберкульозної інфекції. Іноді спостерігаються одночасні туберкульозні ураження бронхів, прорив казеозних мас у просвіт бронха з бронхо-вузловим свищем та утворення каменю в бронху - бронхоліту. Розміри уражених вузлів, їх топографія, ступінь кальцифікації та можливі ускладнення сильно варіюються. Хірургічне видалення казеозно-некротичних лімфатичних вузлів є високоефективною операцією. Кількість ускладнень мінімальна, а безпосередні та віддалені результати хороші. За необхідності двостороннього втручання операції можуть виконуватися як послідовно, так і одночасно.

Ускладнення після операції

Екстрені операції при ускладненнях туберкульозу легень рідко використовуються в клінічній практиці. Однак вони є важливими, оскільки можуть бути єдиним засобом врятувати життя пацієнта. У випадках легеневої кровотечі, поряд з резекцією легені, пневмонектомією або втручанням з колапсової терапії, дуже ефективною є рентгеноендоваскулярна хірургія. Вона полягає в катетеризації бронхіальної артерії, бронхіальній артеріографії та подальшій терапевтичній оклюзії артерії спеціальними матеріалами, що вводяться через катетер.

У разі напруженого пневмотораксу негайним заходом має бути аспіраційне дренування плевральної порожнини. Це усуває безпосередню загрозу смерті. Потім, у випадках розриву порожнини або легеневих бул вирішується питання про доцільність хірургічного втручання на легені.

Після малих резекцій легень рівень смертності наразі нижче 1%, кількість людей, вилікуваних від туберкульозу, сягає 93-95%. Після лобектомії рівень смертності становить 2-3%, після пневмонектомії - 7-8%. Період післяопераційної реабілітації при неускладненому перебігу варіюється від 2-3 тижнів (після малих резекцій) до 2-3 місяців (після пневмонектомії). Функціональні результати після малих резекцій та лобектомії зазвичай хороші. Працездатність відновлюється протягом 2-3 місяців. Після пневмонектомії функціональні результати у людей молодого та середнього віку зазвичай цілком задовільні. У людей похилого віку вони гірші, фізична активність для них повинна бути обмежена.

У пацієнтів з множинною лікарською стійкістю Mycobacterium tuberculosis до хіміотерапевтичних засобів інфекційні та інші післяопераційні ускладнення зазвичай спричинені не самим фактом лікарської стійкості, а багатьма іншими причинами. Основними з них є тривалий перебіг захворювання, поширений та складний деструктивний процес, ослаблений імунітет, складність операції, погана переносимість препаратів. Для покращення результатів лікування хворих на туберкульоз легень важливо використовувати можливості хірургічного втручання та за показаннями своєчасно оперувати пацієнтів. У зв'язку з цим, якщо консервативне лікування неефективне та перебіг ускладнений, доцільно проконсультувати пацієнтів з туберкульозом легень з торакальною хірургією.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування позалегеневого туберкульозу

Лікування позалегеневого туберкульозу має такі цілі:

• усунення місцевого специфічного процесу та його ускладнень;
• відновлення функції ураженого органу;
• усунення ризику розвитку передбачуваних наслідків захворювання.

Вирішення цих проблем не завжди можливе без своєчасного та адекватного хірургічного лікування. Незважаючи на індивідуальні (для кожної локалізації позалегеневого туберкульозу) методи хірургічних втручань, можна виділити загальні принципи та види операцій.

Залежно від мети розрізняють діагностичні, лікувальні або лікувально-діагностичні операції (маніпуляції).

Цілі діагностичної хірургії (маніпуляції):

• уточнення структури та характеру патологічного утворення;
• отримання матеріалу для досліджень (бактеріологічних, цитологічних, гістологічних, біохімічних);
• уточнення ступеня поширеності патологічного процесу, взаємозв'язків уражених органів;
• візуальний огляд ураженого органу.

Діагностичні втручання включають пункції та біопсії абсцесів, патологічних вогнищ, органів і тканин, абсцесографію та фістулографію, ендоскопічні процедури (артроскопія, лапароскопія, цистоскопія), діагностичне вишкрібання та інші втручання.

Терапевтичні втручання використовуються для досягнення певного клінічного ефекту. Розрізняють радикальні, відновлювальні, реконструктивні та допоміжні операції.

Радикальні операції – це втручання, під час яких повністю видаляються всі патологічні тканини ураженого органу. Методами радикальних операцій є некректомія (видалення патологічних тканин), резекція (видалення ураженої частини органу в межах здорових тканин), екстирпація (видалення всього органу), а також їх поєднання з видаленням абсцесів та фістул.

Для досягнення найкращих анатомічних та функціональних результатів радикальні операції зазвичай доповнюються відновлювальними та реконструктивними втручаннями. У таких випадках радикальна хірургія є основним етапом комбінованого втручання.

Реконструктивна хірургія — це відновлення анатомічної структури зруйнованої або резецованої частини органу шляхом пластичної заміни подібною (або подібною за структурою) тканиною чи штучним матеріалом.

Реконструктивні операції використовуються при тяжких пошкодженнях органів, за допомогою яких втрачені (зруйновані або видалені) анатомічні структури відновлюються шляхом штучного переміщення органів або їх фрагментів, тканин у неприродне положення. Одним з варіантів реконструктивних операцій є ендопротезування (заміна пошкодженої частини або всього органу штучним протезом).

Допоміжні операції використовуються для впливу на будь-який компонент патологічного процесу на додаток до радикальних, відновлювальних та реконструктивних операцій або як самостійний метод лікування. Найчастіше допоміжні операції: абсцесотомія (абсцесектомія) та фістулотомія (фістулектомія) - спрямовані на усунення ускладнень або наслідків захворювання. Їх проводять, коли радикальне втручання неможливо, для корекції деформацій та розмірів органу (сегмента). Використовуються мобілізуючі та стабілізуючі операції (наприклад, інструментальна фіксація), втручання, спрямовані на покращення кровопостачання ураженого органу (реваскуляризація), та інші види операцій.

Оптимальні операції при активному туберкульозі повинні одночасно вирішувати кілька завдань (повне видалення патологічної тканини, відновлення анатомічної цілісності та функцій органу), тому операції, що проводяться, часто мають комбінований характер, наприклад, радикальні відновлювальні, радикальні реконструктивні та коригувальні операції (при туберкульозному спондиліті виконуються радикальні реконструкції хребта, включаючи резекцію хребців, декомпресію хребетного каналу, передній спондилодез, задню інструментальну фіксацію).

Лікувальні та діагностичні операції включають елементи перелічених втручань.

Операційні доступи та інструменти, що використовуються:

• традиційний (відкритий) метод з доступом через розріз шкіри, що забезпечує достатню видимість;
• мікрохірургічний метод з використанням спеціального обладнання та інструментів (до мікрохірургічних втручань належать лазерні операції, що проводяться при туберкульозі органу зору);
• ендоскопічний метод з використанням спеціальних оптичних приладів (артроскопія, лапароскопія, цитоскопія).

Варіанти ендоскопічної хірургії – втручання, що проводяться з відеосупроводом (відеоасистентська хірургія). Операція проводиться із закритого (перкутанного) доступу за допомогою спеціальних маніпуляторів, процес виконання втручання контролюється за допомогою монітора.

Іноді використовується метод заміщення дефектів тканин та уражених органів. Пластичні втручання найбільш широко виконуються при туберкульозі кісток та суглобів, органів сечовидільної системи. Використовуються пластичні матеріали біологічного походження (трансплантати) або синтетичні імплантати (імплантати). Можливість використання біологічних тканин тваринного походження в хірургії позалегеневого туберкульозу вивчається експериментально. Однак значні правові, етичні, імунологічні та епідеміологічні обмеження на їх використання не дозволяють сподіватися на впровадження цього методу в клінічну практику в найближчі роки.

Пластичний матеріал для трансплантації отримують з власних тканин пацієнта (аутотрансплантат) або від донора (алотрансплантат). Для заміщення дефектів кісткової тканини та суглобів використовуються кортикальні та губчасті кісткові трансплантати, остеохондральні трансплантати та перихондріальні трансплантати. Розрізняють вільну та невільну кісткову пластику. Живильна ніжка утворена або лише судинами, або тканинами (судини, окістя, м'язи). Реваскуляризація – це особливий вид живлення трансплантата (штучно створена живильна ніжка).

При втручаннях на сечостатевій системі пластичні операції проводяться з використанням місцевих тканин або шляхом переміщення фрагментів порожнистих органів шлунково-кишкового тракту (шлунка, тонкої та товстої кишок).

Особливим видом імплантації, що використовується при ураженнях кісток та суглобів, є повна заміна ураженого органу (сегмента) штучним протезом.

Стрімкий розвиток медичних технологій за останні десятиліття значно розширив хірургічне лікування позалегеневого туберкульозу, його ускладнень та наслідків. Визначено основні клінічні форми позалегеневого туберкульозу та показання до хірургічного втручання. Показання до хірургічного втручання визначаються як абсолютні у випадку, коли методом вибору при даній формі позалегеневого туберкульозу або його ускладненні є хірургічне втручання. Індивідуальні показання: питання про проведення хірургічного втручання залежить від особливостей клінічних проявів захворювання у конкретного пацієнта. Подальший розвиток науки може розширити (або зменшити) показання до хірургічних втручань при позалегеневих формах туберкульозу.

Патогенетична терапія туберкульозу

Термін «патогенетичне лікування туберкульозу» означає використання неспецифічних засобів впливу на організм. Мішенями їхньої дії є окремі елементи патогенезу туберкульозу, механізми, що визначають особливості перебігу захворювання та його результат. Раціональне використання патогенетичних засобів можливе лише за умови врахування механізмів патогенезу та впливу на них ендогенних та екзогенних факторів.

Багаторічний досвід застосування антибактеріальних препаратів при туберкульозі показує, що досягнення стерилізації вогнища та ліквідації специфічних морфологічних змін у ньому недостатньо для клінічного та «соціального» одужання хворого. Загоєння вогнища призводить до склерозу, який уражає більшу площу, ніж початкове туберкульозне ураження. Тому роль патогенетичних засобів велика, не тільки потенціюючи дію протитуберкульозних антибактеріальних засобів, але й дозволяючи контролювати недосконалі репаративні процеси. Ефективність етіотропного лікування визначається станом захисних сил організму, активність яких підвищується в результаті патогенетичного лікування.

Арсенал неспецифічних патогенетичних засобів, що є в розпорядженні фтизіатрів, є великим. Для обмеження запальної реакції використовуються глюкокортикоїди, протизапальні препарати та гепарин натрію; для запобігання розвитку фіброзних змін – глюкокортикоїди, гіалуронідаза, пірогенал та пеніциламін. Побічні ефекти антибіотиків запобігають або усувають за допомогою антигістамінних препаратів, піридоксину, глутамінової кислоти, пірацетаму та інших препаратів. Широко використовуються імуномодулятори та імунокоректори. Часто на тлі тривалої протитуберкульозної хіміотерапії пацієнт отримує одночасно кілька патогенетичних та симптоматичних засобів. Це збільшує медикаментозне навантаження на адаптаційні можливості організму.

Основна увага приділяється патогенетичним агентам з полівалентною дією, здатним одночасно запобігати або усувати низку патофізіологічних порушень, спричинених спільними механізмами.

Різниця у типах легеневого туберкульозу

Не всім пацієнтам потрібне патогенетичне лікування. У 20% пацієнтів із вперше діагностованим туберкульозом легень клінічне одужання з мінімальними залишковими змінами в легеневій тканині може бути досягнуто під час стандартної хіміотерапії. Однак багатьом пацієнтам потрібна індивідуальна патогенетична терапія з урахуванням клінічних проявів та особливостей перебігу захворювання (як до лікування, так і на різних етапах антибактеріального лікування).

Через технічні труднощі не завжди можливо провести комплексний лабораторний моніторинг, тому особливе значення мають загальні зміни у пацієнтів окремих груп з чітко визначеними клінічними проявами захворювання (як на момент виявлення захворювання, так і на різних етапах його перебігу під час терапії).

Існує два типи перебігу туберкульозу, що відрізняються клінічними та біохімічними аспектами патогенезу.

Перший тип перебігу характеризується гострим (підгострим) початком захворювання, вираженими проявами туберкульозної інтоксикації, бактеріоскопічним виявленням мікобактерій туберкульозу, картиною руйнування легеневої тканини на оглядовій рентгенограмі. У легенях переважають ексудативні тканинні реакції, інфільтративний процес протікає у вигляді перисцисуриту (інфільтрати в міждолевій щілині), лобіту з утворенням вогнищ казеозного некрозу.

Другий тип перебігу: легкі прояви (або відсутність симптомів), торпідний перебіг, відсутність явищ інтоксикації. Переважають продуктивні тканинні реакції в легеневій тканині; на момент виявлення збудників туберкульозу у цих осіб патологічні зміни в легенях обмежені, навколо окремих вогнищ казеозного некрозу формуються сполучнотканинні оболонки та вогнища фіброзу. Як правило, мікобактерії туберкульозу у таких пацієнтів виявляються лише методом посіву. Деструкція легеневої тканини діагностується лише за допомогою прицільного томографічного дослідження.

Відмінності у типах легеневого туберкульозу зумовлені взаємодією протизапальних та прозапальних гормонів. До протизапальних гормонів належать глюкокортикоїди (вони мають антигістамінний ефект, зменшують проникність стінок капілярів та клітинних мембран, зменшують проліферацію фібробластів та пригнічують взаємодію антитіл з антигенами). Мінералокортикоїди та гормон росту гіпофіза (ГРГ) сприяють розвитку запалення. Прозапальні ефекти цих сполук різні: мінералокортикоїди викликають мобілізацію ендогенного гістаміну, сприяють дозріванню гранульом, дегенерації мукополісахаридів та основної речовини сполучної тканини; ГРГ має антинекротичний ефект, стимулює ексудацію та збільшення кількості фібробластів. Взаємодія різних гормонів у нормі збалансована. Порушення цього балансу сприяють розвитку алергічних реакцій або анергії.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Постійне використання неспецифічних патогенетичних засобів

Неспецифічні патогенетичні засоби на тлі антибактеріальної терапії застосовуються з урахуванням переносимості хворих до препаратів та резистентності до них мікобактерій туберкульозу. Застосування патогенетичних засобів залежить від стадій туберкульозного процесу та фаз етіотропної протитуберкульозної хіміотерапії. В інтенсивній фазі лікування патогенетична терапія має протизапальну та антигіпоксичну дію, запобігає розвитку побічних токсико-алергічних ефектів протитуберкульозних препаратів. У другій фазі протитуберкульозної терапії патогенетичні засоби використовуються для стимуляції репаративних процесів.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Глюкокортикоїди

Глюкокортикоїди, що використовуються для лікування туберкульозу, мають такі властивості:

• протизапальна дія (здатність зменшувати ексудацію та міграцію клітин із судин);
• десенсибілізуючий ефект (імуносупресивні та антигістамінні властивості);
• пригнічення біосинтезу колагену.

Фармакокінетика

Як замісна терапія наразі використовується найактивніший природний глюкокортикоїд – 17-гідроксикортикостерон (гідрокортизон, кортизол). У клінічній практиці використовуються синтетичні глюкокортикоїди з мінімальною мінералокортикоїдною активністю.

У природних умовах глюкокортикоїди виділяються в організмі людини періодично, епізоди підвищеної секреції трапляються 8-12 разів на добу, максимальне вивільнення гормону припадає на ранок, ввечері та вночі секреція гормону знижується (концентрація кортизолу в крові залежно від часу доби може відрізнятися в 10 разів). Для кожної окремої людини циркадний добовий ритм секреції стабільний, це необхідно враховувати при проведенні глюкокортикоїдної терапії.

Синтетичні глюкокортикоїди інактивуються в печінці повільніше, ніж кортизол, і мають триваліший період дії. Преднізолон і метилпреднізолон – глюкокортикоїди середньої дії (T1 _/2 з плазми близько 200 хв), тріамцинолон (T1 _/2 більше 200 хв) та дексаметазон (T1 _/2 більше 300 хв) – препарати тривалої дії. Дексаметазон не використовується для безперервного лікування через порушення циркадного ритму коливань концентрації глюкокортикоїдів у крові.

Синтетичні глюкокортикоїди зв'язуються з альбуміном (близько 60%), 40% гормонів циркулюють у крові у вільній формі. При дефіциті альбуміну збільшується кількість незв'язаних біологічно активних молекул глюкокортикоїдів і розвиваються побічні ефекти. Деякі препарати (наприклад, індометацин) витісняють глюкокортикоїди з комплексу з білками та посилюють їхню дію.

Основні синтетичні глюкокортикоїди

Преднізолон (прегнадієн-1,4-тріол-11β,17α,21-діон-3,20 або δ'-дегідрогідрокортизон) є стандартним препаратом у фармакодинамічній терапії, дози глюкокортикоїдів часто вказуються з розрахунку на преднізолон. Співвідношення глюкокортикоїдної активності до мінералокортикоїдної активності становить 300:1.

Метилпреднізолон (6-α-метилпреднізолон) має нижчу (порівняно з преднізолоном) здатність стимулювати апетит, не має мінералокортикоїдної активності. 4 мг метилпреднізолону є дозою, еквівалентною 5 мг преднізолону.

Тріамзанолон (9α-фтор-16α-оксипреднізолон) сприяє виведенню натрію та збільшує діурез, незначно стимулює апетит, а при застосуванні може спричиняти міопатію, гірсутизм та шкірні висипання. Доза, еквівалентна 5 мг преднізолону, становить 4 мг.

Дексаметазон (9α-фтор-16α-метилпреднізолон) не має мінералокортикоїдної активності («чистий» глюкокортикоїд), пригнічує функцію гіпофіза, негативно впливає на обмін кальцію, значно підвищує апетит та має психостимулюючу дію. Доза, еквівалентна 5 мг преднізолону, становить 0,75 мг. Як препарат тривалої дії, дексаметазон не підходить для постійного застосування.

Показання до застосування

Преднізолон призначають хворим на туберкульоз першого типу на самому початку лікування (відразу після призначення адекватної етіотропної терапії). Для пацієнтів з другим типом захворювання глюкокортикоїди включають до схем комплексної терапії через 1,3-2 місяці після початку лікування, оскільки в цей період у пацієнтів підвищується активність мінералокортикоїдів.

Глюкокортикоїди прискорюють утворення колагену та стимулюють формування фіброзу шляхом активації інгібітора колагенази. Оскільки колагеназа є єдиним ферментом, який розщеплює зрілий колаген, застосування преднізолону сприяє утворенню менш поширених, але більш тяжких та стійких фіброзних змін.

Стимуляція утворення вогнищ фіброзу під впливом преднізолону поряд з великою кількістю протипоказань до його застосування виправдовує обмеження його застосування. Преднізолон призначають при масивних запальних змінах легеневої тканини та тяжких алергічних реакціях.

Протипоказання

Супутні захворювання (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба II-III стадії, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковий коліт, психічні захворювання), хронічний алкоголізм, наявність рубцевих ран.

[ 30 ]

Спосіб використання

Доза глюкокортикоїдів при патогенетичному лікуванні туберкульозу становить (у перерахунку на преднізолон) 15 мг на добу для осіб вагою менше 65 кг та 20 мг для осіб вагою понад 65 кг. Хворі отримують цю дозу протягом 4 тижнів: по 9,00 - 10 мг (2 таблетки), по 14,00 - 5 мг (1 таблетка) у дозі 15 мг на добу: по 9,00 - 10 мг (2 таблетки), по 14,00 - 10 мг (2 таблетки) у дозі 20 мг на добу. Не рекомендується приймати препарат після 16:00.

Під час основного курсу лікування глюкокортикоїдами лікар повинен вимірювати артеріальний тиск не рідше двох разів на тиждень, ретельно стежити за загальним станом пацієнта (звертати увагу на появу тривоги, погіршення сну). Під час лікування в крові може з'явитися помірний лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво. Після відміни глюкокортикоїдів змінені клінічні та лабораторні показники нормалізуються.

Глюкокортикоїди припиняють поступово, починаючи з 6-го тижня їх прийому, добову дозу зменшують на 5 мг (у перерахунку на преднізолон) протягом кожного наступного тижня до повного припинення прийому глюкокортикоїдів. У процесі зниження дози препарату необхідно ретельно контролювати загальний стан пацієнта.

Якщо під час зниження дози глюкокортикоїдів виникають артралгії, слабкість або втрата апетиту, курс лікування подовжують на 1-2 тижні, протягом яких пацієнт отримує 2,5 мг преднізолону на добу.

Протягом усього періоду застосування глюкокортикоїдів пацієнти повинні отримувати препарати, що містять калій (аспартат калію та магнію), аскорбінову кислоту у стандартних дозах. Враховуючи катаболічний ефект глюкокортикоїдів, під час їх відміни та протягом 7 днів після відміни препарату доцільно призначати антигістамінні препарати у стандартних дозах.

Гіалуронідаза

Показання до застосування

Гіалуронідазу застосовують на початку лікування у пацієнтів з другим типом туберкульозу легень. У пацієнтів з першим типом захворювання гіалуронідазу призначають у другому періоді через 2-3 тижні після закінчення курсу лікування преднізолоном за умови, що виділення мікобактерій туберкульозу триває. У третьому періоді препарат застосовують у пацієнтів з першим та другим типами захворювання для зменшення вираженості залишкових змін у тканині легень.

Протипоказання

Побічні ефекти: алергічні реакції на антибактеріальні препарати, повторні кровотечі. Препарат не слід застосовувати в період відновлення після операції, в період відновлення після переломів кісток.

[ 31 ]

Спосіб застосування

Гіалуронідазу вводять внутрішньом'язово в дозі 64 ОД через день. 15 ін'єкцій на курс. Якщо мікобактерії туберкульозу продовжують виділятися, курс лікування повторюють. Інтервал між двома курсами становить 1 місяць.

Пірогенал

Пірогенал призначають у другому періоді (через 2-4 місяці після початку терапії) лікування пацієнтів з першим типом захворювання. Це збігається із закінченням курсу лікування преднізолоном. Бажано витримувати інтервал 2-3 тижні між закінченням курсу лікування преднізолоном та початком лікування пірогеналом.

Показання до застосування пірогеналу

Збереження порожнин на тлі фіброзних змін легеневої тканини та ділянок казеозного некрозу, схильність до утворення туберкулом.

Протипоказання

Лихоманка, важкі алергічні побічні ефекти антибактеріальних препаратів, повторні легеневі кровотечі.

У третьому періоді (4 місяці і більше від початку лікування) пірогенал використовується в комплексній терапії пацієнтів з першим і другим типами захворювання за наявності залишкових порожнин.

[ 32 ], [ 33 ]

Схема застосування

Пірогенал вводять внутрішньом'язово в дозі 50 МПД (мінімальні пірогенні дози) через день, з поступовим збільшенням дози на 50-100 МПД, максимальна разова доза досягає 1800-2000 МПД, курсова доза становить 19 000-20 000 МПД.

Реакція на введення пірогеналу з'являється через 2 години (або пізніше) після застосування препарату та виражається в погіршенні загального самопочуття, головних болях, артралгіях, субфебрильній температурі. На наступний день ці явища минають, з'являються зміни лейкоцитарної формули (лейкоцитоз до 10 тис., зсув лейкоцитарної формули вліво), збільшення ШОЕ до 15-20 мм/год. У деяких пацієнтів, незважаючи на описані зміни, клінічні симптоми відсутні.

Якщо розвиваються тяжкі реакції (озноб, підвищення температури тіла до 38 ^° C), пірогенал продовжують вводити в дозі, що викликала цю реакцію. У разі більш тяжких (максимальних) реакцій на введення пірогеналу (судоми, нудота, блювання, підвищення температури тіла до 40°C, різке збільшення кількості лейкоцитів до 35 000-40 000, виражений зсув лейкоцитарної формули вліво) введення пірогеналу припиняють. Зазвичай усі побічні ефекти зникають протягом 24 годин, стан пацієнтів нормалізується.

Слід зазначити, що за відсутності будь-яких побічних ефектів у відповідь на введення пірогеналу ефект від лікування мінімальний.

Якщо рентгенологічна динаміка позитивна, після тритижневої перерви проводять ще один курс лікування пірогеналом.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Антиоксиданти

Гіалуронідазу та пірогенал не рекомендується застосовувати самостійно для обмеження утворення фіброзних змін або для впливу на сформовані фіброзні структури. При лікуванні хворих на туберкульоз легень необхідно використовувати неспецифічні патогенетичні засоби, що мають різноманітну дію: протизапальну, протиалергічну, антитоксичну, протифібротичну та стимулюючу репаративні процеси.

Антиоксиданти мають такий вплив, регулюючи процеси перекисного окислення ліпідів у біологічних мембранах – фундаментальний молекулярний механізм розвитку багатьох патологічних процесів.

Перекисне окислення ліпідів – це утворення надлишку вільних радикалів (високореактивних молекул, що несуть неспарений електрон). З'єднуючись з молекулярним киснем, вільні радикали утворюють нові вільні радикали – пероксидні радикали. Вони взаємодіють з компонентом біологічної мембрани – молекулою ненасиченої жирної кислоти, утворюючи високотоксичні гідропероксиди та вільні радикали. Ланцюговий процес може бути перерваний лише взаємодією з антиоксидантом (у цьому випадку утворюється антиоксидантний радикал, нездатний продовжувати ланцюг). Інтерес до проблеми перекисного окислення ліпідів зумовлений тим, що інтенсифікація цього процесу супроводжується посиленням запальної реакції та утворенням фіброзних змін, розвитком токсичних реакцій з боку серцево-судинної системи, печінки, підшлункової залози та інших органів. Продукти ПОЛ пригнічують процеси репарації.

Вплив на процеси ПОЛ за допомогою антиоксидантів відкриває додаткові можливості в лікуванні хворих на туберкульоз. Виявлена активність ПОЛ при туберкульозі та недостатність антиоксидантного захисту при обох типах захворювання (зниження в крові основного антиоксиданту організму людини - α-токоферолу) пояснюють доцільність використання антиоксидантів у комплексному лікуванні пацієнтів у фтизіатричній клініці.

Наразі використовуються два антиоксиданти: вітамін Е та тіосульфат натрію. Ці агенти здатні впливати на фундаментальні механізми ПОЛ, які за умов стресу сприяють розвитку патологічних станів.

Доцільно використовувати антиоксиданти на початковому етапі лікування першого типу захворювання, а другого типу – через 2-3 місяці після початку лікування.

Показання до застосування

Вітамін Е є важливим структурним компонентом мембранних ліпідів, запобігаючи накопиченню перекисів шляхом взаємодії з вільними радикалами, в результаті чого утворюється антиоксидантний радикал. Тіосульфат натрію не має антирадикальної активності, але його класифікують як антиоксидант, оскільки він пригнічує накопичення перекисів, знижуючи інтенсивність окислення ненасичених жирних кислот. Антиоксидантна дія тіосульфату натрію дещо менша, ніж у вітаміну Е, але препарат має широкий спектр фармакологічної активності та виражену протиалергічну дію.

Вітамін Е запобігає утворенню вогнищ фіброзу. Ця властивість необхідна для лікування другого типу туберкульозу.

Наведені дані дозволяють визначити диференційовані показання до застосування вітаміну Е та тіосульфату натрію в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень.

Тіосульфат натрію показаний для профілактики та усунення алергічних побічних ефектів протитуберкульозних препаратів. Застосування тіосульфату натрію є методом вибору при інфільтративному туберкульозі з переважно ексудативними тканинними реакціями та фіброзно-кавернозному туберкульозі.

Вітамін Е застосовується для профілактики та усунення побічних ефектів токсичних антибіотиків при лікуванні хворих на інфільтративний туберкульоз (як з продуктивними, так і з ексудативними тканинними реакціями). Препарат призначають для запобігання розвитку дихальної недостатності або для корекції дихальної недостатності III стадії у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Стимулююча терапія

Біогенні стимулятори (плазмол, екстракт алое) призначають при хронічних торпідних формах (вогнищевій, інфільтративній, дисемінованій, фіброзно-кавернозній) та пацієнтам з вперше виявленим процесом після 2-3 місяців хіміотерапії. 1 мл підшкірно щодня або через день.

Пірогенні стимулятори (бактеріальні полісахариди) сприяють розсмоктуванню інфільтративних змін та вогнищ, зменшенню розмірів каверн з подальшим їх закриттям. Продигіозан – 1-2 мл внутрішньом’язово 1 раз на тиждень (5-6 ін’єкцій).

Пірогенал – починаючи з дози 20-25 МПД внутрішньом’язово через день з поступовим збільшенням до 25-50 МПД. Остання доза – 1000 МПД (індивідуальний підбір дози через різну переносимість).

Препарати кісткового мозку

Мієлопід – пептидний препарат, отриманий шляхом культивування клітинних елементів кісткового мозку свині або теляти. Відновлює B- та T-ланки імунної системи, стимулює вироблення антитіл. Форма випуску: ліофілізований порошок у флаконах по 10 мл (3 мг препарату). Підшкірне введення 3-6 мг щодня або через день, курс 3-5 ін'єкцій.

Тимічні гормони – це поліпептиди з вилочкової залози великої рогатої худоби, які нормалізують рівень та посилюють диференціацію Т-клітин та їх функціональну активність.

Тималін (екстракт тимуса), форма випуску: у флаконі, для ін'єкцій по 5-10 мг. Внутрішньом'язове введення 5-20 мг на добу протягом 7-10 днів. Повторний курс можна провести через 1-6 місяців.

Тактивін (екстракт тимуса), форма випуску: у 0,01% розчині у флаконі об'ємом 1 мл. Підшкірне введення у верхню третину плеча один раз на добу (на ніч) з розрахунку 40 мкг/м2 ^{поверхні} тіла (1-2 мкг/кг) протягом 5-14 днів.

Тимостимулін – 1 мг/кг щодня протягом 14 днів, потім 2 рази на тиждень протягом 12 тижнів.

Тимоптин – форма випуску: у флаконах по 100 мкг препарату. Підшкірне введення, курс 4-5 ін'єкцій з 4-денними перервами.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Імунотерапія в лікуванні туберкульозу

Одним зі складових комплексного лікування туберкульозу органів дихання є корекція вторинних імунодефіцитних станів. Результати метааналізу поки що не дозволяють класифікувати імунотерапевтичні засоби як такі, що мають високий рівень доказовості. У пацієнтів з активними формами туберкульозу виявляються порушення більшості показників клітинного та гуморального імунітету. Зокрема, змінюються:

• співвідношення популяцій та субпопуляцій лімфоцитів;
• фагоцитарна активність клітин крові;
• вміст IgA, IgM, IgG, IgE;
• вміст цитокінів.

Існують різні класифікації імуномодуляторів. Згідно з класифікацією, запропонованою Р. М. Хаітовим та Б. В. Пінегіним (1996, 2002), виділяють наступні:

• препарати мікробного походження - вакцина БЦЖ, туберкулін, пірогенал, продигіозан, рибомуніл, нуклеінат натрію,
• препарати ендогенного походження, включаючи тимус (екстракт тимуса, імунофан тощо);
• препарати, отримані з кісткового мозку (мієлопідні);
• цитокіни: людський лейкоцитарний інтерферон, IL-1β, IL-2, молграмостим;
• синтетичні та напівсинтетичні (левамізол, глутоксим, поліоксидоній, лікопід).

Класифікація, запропонована М. М. Авербахом (1980), передбачає виділення імуномодуляторів, специфічних для туберкульозного запалення (туберкулін, вакцина БЦЖ) та неспецифічних засобів (левамізол, препарати тимуса, нуклеінат натрію, метилурацил тощо).

У практиці фтизіатрії останнім часом найчастіше використовуються такі сучасні імуномодулюючі засоби, як людський лейкоцитарний інтерферон, поліоксидоній, лікопід, глутоксим, рекомбінантний людський інтерлейкін-2. Водночас не втратили свого значення неспецифічні імуномодулюючі засоби, які використовуються у фтизіатрії протягом тривалого часу: левамізол, натрію нуклеінат, метилурацил, препарати тимуса та інші, а також такі засоби специфічної імунотерапії хворих на туберкульоз, як туберкулін та вакцина БЦЖ.

Туберкулінотерапія

Наразі для туберкулінотерапії використовується очищений туберкулін у стандартному розведенні (очищений рідкий туберкульозний алерген у стандартному розведенні).

Механізм дії туберкулінотерапії:

• зниження збудливості нервової системи;
• посилений лімфообіг;
• розширення капілярів в ураженій ділянці;
• підвищення проникності гістогематичних бар'єрів:
• підвищення фагоцитарної функції ретикулоендотеліальної системи;
• посилення реактивних процесів у туберкульозних вогнищах;
• активація протеолітичних систем.

Також вважається, що терапевтична дія туберкуліну ґрунтується на реакції "антиген-антитіло". Деякі автори відзначають десенсибілізуючу дію туберкуліну. Туберкулінотерапія має більш виражений ефект у хворих на туберкульоз легень з високою сенсибілізацією та зниженою загальною реактивністю організму. Туберкулінотерапію призначають для посилення репаративних реакцій при повільній інволюції специфічних змін у легенях.

Методика електрофорезу туберкуліну

Початкова доза введеного туберкуліну становить 5 ТЕ ППД-Л, і її збільшують на 5 ТЕ на кожному сеансі. Доза введеного туберкуліну визначається індивідуально для кожного пацієнта, до кінця курсу вона становить максимум 100 ТЕ.

Електрофорез туберкуліну проводять за допомогою електродів, що використовуються для гальванізації, туберкулін у необхідній дозі наносять на подушечки, попередньо змочені теплою дистильованою водою, та вводять з позитивного полюса. Електроди щільно прикладають до грудної клітки пацієнта в положенні лежачи, відповідно до проекції ураженої ділянки легені. Сила струму визначається на основі відчуттів пацієнта (легке поколювання на шкірі під електродами), але вона не повинна бути вищою за 10 мА. Тривалість сеансу тканинного електрофорезу становить 20 хвилин. В середньому проводиться 20 сеансів. Рекомендується проводити туберкулінотерапію періодичним методом (сеанси 3 рази на тиждень через день). Питання про курсову дозу туберкуліну та кількість сеансів електрофорезу вирішується індивідуально залежно від форми туберкульозного процесу в легенях, даних клінічних, рентгенологічних та лабораторних досліджень, мети призначення туберкулінотерапії, а також уточнюється в процесі туберкулінотерапії з урахуванням переносимості пацієнтом процедур, динаміки даних рентгенотомографічних та лабораторних досліджень. Навіть за умови гарної переносимості лікування доцільно провести контрольне рентгенологічне дослідження в середині курсу (при дозі туберкуліну 40-50 ТЕ). Якщо у пацієнта з'являється загальна, місцева або комбінована реакція на туберкулін, його наступне введення проводиться в попередній дозі. За необхідності курс туберкулінотерапії можна повторити з перервою 1-1,5 місяця.

Курс туберкулінотерапії рекомендується проводити у всіх випадках на тлі адекватної хіміотерапії, протягом 2 тижнів або більше з моменту її початку. Неодмінною умовою є переносимість пацієнтом використовуваних хіміотерапевтичних засобів. Доцільно призначати туберкулінотерапію пацієнтам, які проходять стаціонарне лікування в протитуберкульозному закладі (спеціалізованому відділенні), для забезпечення кращого контролю переносимості лікування пацієнтом. Однак ця вимога не є обов'язковою, враховуючи добру переносимість процедур пацієнтами.

Показання до застосування

• клінічний;
• активні форми легеневого туберкульозу зі схильністю до інкапсуляції та утворення туберкулом, з повільною інволюцією порожнин розпаду;
• переважно продуктивний тип запальної реакції;
• імунологічний;
• середній та високий рівень антитіл до збудника туберкульозу (IgG) в ІФА, якщо вони відповідають високому рівню чутливості до туберкуліну.

Форма випуску: очищений розчин туберкуліну в ампулах по 5 мл, що містить 2 ТЕ ППД-Л по 0,1 мл. Терапія БЦЖ

Механізм дії

• стимулює реактивність організму:
• активує репаративні процеси.

Методика вакцинотерапії

Метод вакцинотерапії передбачає введення вакцини в підпорогових дозах, що мають виражений терапевтичний ефект і є повністю безпечними для пацієнтів. Терапевтична доза БЦЖ визначається на основі результатів проби Манту з 2 ТЕ. Доза вакцини обернено пропорційна тяжкості реакції на туберкулін. Якщо у пацієнта є інфільтрат від 1 до 15 мм у діаметрі, лікування починають з більш концентрованої суспензії БЦЖ: 0,1 мл третього послідовного 10-кратного розведення вакцини. При інфільтраті 16-21 мм вводять 0,1 мл четвертого послідовного 10-кратного розведення вакцини. Якщо інфільтрат більше 21 мм, вводять 0,1 мл п'ятого послідовного 10-кратного розведення вакцини. Після встановлення початкової дози вакцини відповідне розведення вакцини БЦЖ вводять строго внутрішньошкірно на межі середньої та верхньої третини зовнішньої поверхні плеча послідовно зростаючими дозами за такою схемою:

1. 0,000001 мг (0,1 мл п'ятого 10-кратного розведення вакцини);
2. 0,00001 мг (0,1 мл четвертого 10-кратного розведення вакцини);
3. 0,0001 мг (0,1 мл третього 10-кратного розведення вакцини);
4. 0,001 мг (0,1 мл другого 10-кратного розведення вакцини):
5. 0,01 мг (0,1 мл першого 10-кратного розведення вакцини).

Кожна наступна ін'єкція робиться через 3-4 тижні після зникнення реакції на місці попередньої. Як правило, для отримання оптимального ефекту достатньо 3 ін'єкцій. Кількість ін'єкцій визначається індивідуально для кожного пацієнта.

Показання до застосування

• Клінічні:
  • активні форми легеневого туберкульозу з наявністю інфільтрації та деструкції легеневої тканини;
  • переважно ексудативний тип запальної реакції.
• імунологічний:
  • низькі та середні титри антитіл до збудника туберкульозу (IgG) в ІФА, незалежно від їх зв'язку з рівнем чутливості до туберкуліну.

Форма випуску: суха туберкульозна вакцина (БЦЖ) для внутрішньошкірного введення – ампули, що містять 0,5 мг (10 доз) або 1,0 мг (20 доз) препарату в комплекті з розчинником – 0,9% розчином натрію хлориду.

Рекомбінантний людський інтерлейкін-2

Структурний та функціональний аналог ендогенного IL-2, виділеного з клітин непатогенних хлібних дріжджів Saccharomyces cerevisiae, в генетичний апарат яких інтегровано ген людського IL-2. Спектр імунотропних ефектів рекомбінантного людського IL-2 (роколейкіну) включає відновлення ендогенного синтезу IL-2 активованими CD4 ⁺ - та CD8 ⁺ -клітинами.

Механізм дії

• компенсує дефіцит ендогенного IL-2;
• впливає на клітини-мішені: NK-клітини, Т-хелпери, цитотоксичні Т-лімфоцити, В-лімфоцити, моноцити, будучи фактором активації для них проліферації та диференціації;
• регулює баланс Th1/Th2;
• скасовує імунологічну толерантність, захищає активовані Т-клітини від передчасної загибелі;
• здійснює взаємодію та регуляцію механізмів вродженого та набутого імунітету;
• стимулює реалізацію антигензалежної та антигеннезалежної імунної відповіді, впливає на клітинні та гуморальні ланки імунітету.

Показання до застосування

• Клінічні:
  • деструктивний туберкульоз легень з переважанням ексудативного запалення (включаючи спричинений лікарсько-резистентними штамами Mycobacterium tuberculosis);
  • фіброзно-кавернозний туберкульоз легень у фазі непіддатливого прогресування процесу з масивним бактеріовиділенням на тлі проведеної поліхіміотерапії;
• імунологічний:
  • недостатність клітинного компонента імунітету (кількість лімфоцитів ≤18%, RBTL з FGA ≤50%, RBTL на PPD-L <3%, продукція FGA-індукованого IL-2 <10,0 Од/мл);
  • зі зниженням вмісту лімфоцитів ≤1200 клітин/мл, зрілих Т-лімфоцитів ≤55%, індексу CD4/CD8 ≤1,5, RBTL на FGA ≤50%, RBTL на PPD ≤3% та FGA-індукованої продукції IL-2 ≤5 Од/мл у пацієнтів з фіброзно-кавернозним туберкульозом у період підготовки до операції.

Схеми застосування:

• при прогресуючих, гостро прогресуючих формах туберкульозу легень (інфільтративний, дисемінований; казеозна пневмонія): внутрішньовенне крапельне введення через день тричі (у 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду, стабілізатор інфузійного середовища - 10% людський сироватковий альбумін - 10 мл). Швидкість введення - 10-14 крапель за хвилину. Разова доза 500 000 МО; курсова доза 1 500 000 МО.
• при прогресуючому фіброзно-кавернозному туберкульозі легень: стандартний режим (курсова доза 3 млн МО) – 1 млн МО кожні 48 годин тричі; пролонгований режим (курсова доза 7 млн МО) – перший тиждень 1 млн МО кожні 48 годин тричі, потім 1 млн МО 2 рази на тиждень протягом 2 тижнів.

Форма випуску: ампули з нейтрального скла, що містять 0,25 мг (250 000 МО), 0,5 мг (500 000 МО), 1 мг (1 000 000 МО) ліофілізованого препарату.

Рекомбінантний людський інтерлейкін-1 β

Препарат був отриманий методом генної інженерії з E. colli. Людський рекомбінантний інтерлейкін-1β (беталейкін) – це поліпептид з молекулярною масою 18 кДа.

Механізм дії

• підвищує функціональну активність нейтрофільних гранулоцитів;
• індукує диференціацію попередників Т-лімфоцитів;
• посилює IL-2-залежну проліферацію клітин;
• збільшує вироблення антитіл.

Показання до застосування

• Клінічні:
  • вперше діагностований туберкульоз легень обмеженого поширення з переважанням продуктивного типу тканинної реакції (з деструкцією або без неї);
  • збереження середнього розміру продуктивних вогнищ у легеневій тканині та «залишкових» порожнин протягом 4-5 місяців лікування, незалежно від початкової форми легеневого туберкульозу;
• імунологічний:
  • кількість лімфоцитів ≤18%; RBTL на PPD-L <3% або ≥5% з індукованою PHA продукцією IL-2 у межах норми (≥10,0 Од/мл).

Інструкція із застосування

Застосовується в дозі 5 нг/кг, розчиняється у 500,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Вводиться внутрішньовенно крапельно протягом 3 годин, щоденно, курс становить 5 процедур.

Форма випуску: ампули (флакони) з нейтрального скла, що містять 0,001 мг (1000 нг), 0,0005 мг (500 нг), 0,00005 мг (50 нг) ліофілізованого препарату.

Поліоксидоній

Поліоксидоній – це сополімер N-окси-1,4-етиленпіперазину та (N-карбоксиетил)-1,4-етиленпіперазинію броміду – високомолекулярної фізіологічно активної сполуки з вираженими імунотропними властивостями.

Механізм дії

• імуномодулятор, відновлює та активує функції трьох важливих субпопуляцій фагоцитів: мобільних тканинних макрофагів, фагоцитів циркулюючої крові та резидентних фагоцитів ретикулоендотеліальної тканини;
• детоксикатор: здатність функціональних груп поліоксидонію взаємодіяти з високореактивними сполуками;
• антиоксидант;
• стабілізатор мембран.

Має виражені детоксикуючі властивості, не викликає алергічних реакцій, добре переноситься пацієнтами, добре поєднується з антибіотиками, антигістамінними препаратами та кортикостероїдами; препарат застосовується при різних інфекційних та неінфекційних патологіях. Нормалізація імунного статусу у хворих на туберкульоз при застосуванні поліоксидонію проявляється швидким виведенням циркулюючих імунних комплексів, стимуляцією раніше втраченої функціональної активності макрофагальних клітин. Поліоксидоній активує як киснезалежні, так і кисненезалежні механізми бактерицидної дії фагоцитів. Клітинами-мішенями для поліоксидонію є, перш за все, моноцити/макрофаги, нейтрофіли та NK-клітини.

Включення поліоксидонію до комплексної терапії хворих на туберкульоз легень має виражений клінічний ефект, що проявляється усуненням інтоксикації за коротші терміни, прискоренням процесів розсмоктування інфільтративних змін та закриттям деструкції легеневої тканини. В результаті імунотерапії поліоксидонієм відзначається підвищення поглинальної здатності моноцитів, збільшення відносного вмісту CD3 ⁺ лімфоцитів, зниження початково підвищеної функціональної активності нейтрофілів, оціненої в хемілюмінесцентних тестах. За характером впливу на імунну систему поліоксидоній є справжнім імуномодулятором: він підвищує знижені та зменшує підвищені показники функціональної активності нейтрофілів, не впливаючи на незмінні імунологічні показники.

Показання до застосування у пацієнтів з туберкульозом органів дихання

• Клінічні:
  • активний туберкульоз легень з наявністю загальної інтоксикації організму, інфільтрації, руйнування легеневої тканини, прогресуюча та гостро прогресуюча форми туберкульозу легень.

Показання для ендобронхіального введення поліоксидонію:

• туберкульоз бронхів, деструктивні форми легеневого туберкульозу;
• імунологічний:
  • високий рівень сироваткового IgA (400 мг/дл і вище), високий рівень спонтанної люмінолзалежної хемілюмінесценції (L3CL) (30 мВ/хв), низький рівень спонтанної люмінолзалежної хемілюмінесценції (1,5 мВ/хв і нижче), низький відносний рівень лімфоцитів у периферичній крові (20% і нижче).

Інструкція із застосування

Внутрішньом'язове та ендобронхіальне (ультразвукова інгаляція) введення поліоксидонію по 6 мг 2 рази на тиждень - 10 ін'єкцій протягом 5 тижнів.

Форма випуску: ампули з нейтрального скла, що містять 0,006 г поліоксидонію.

Людський лейкоцитарний інтерферон

Це комплекс природних інтерферонів-α та інших цитокінів першої фази імунної відповіді (IL-1, IL-6, IL-8 та IL-12, TNF-α, фактори, що пригнічують міграцію макрофагів та лейкоцитів) у їх природному співвідношенні, має імуномодулюючу, протизапальну та детоксикуючу дію.

Механізм дії

• нормалізація фагоцитарної функції та активності B-лімфоцитів;
• стимулюючий вплив на Т-клітинний імунітет з переважною активацією Т-хелперів 1 типу: активація лімфоцитів проявляється стимуляцією диференціації Т-лімфоцитів, нормалізацією співвідношення CD4 ⁺ /CD8 ⁺, стимуляцією лімфоїдної інфільтрації запальних вогнищ;
• активація всіх параметрів фагоцитозу: функції вбивства, кількості фагоцитарних клітин та їхньої активності;
• нормалізація гематологічних показників (усунення лейкоцитозу, лейкопенії, нормалізація кількості тромбоцитів, лімфоцитів, нейтрофілів, еритроцитів).

Включення препарату до комплексної терапії хворих на туберкульоз сприяє прискоренню регресії симптомів інтоксикації, а також покращенню переносимості протитуберкульозних препаратів.

Показання до застосування

• Клінічні:
  • нещодавно виявлені форми активного туберкульозу легень – обмежені та поширені; переважно ексудативний тип запальної реакції.
• імунологічний:
  • стимулюючий вплив лейкінферону на фагоцитарну активність поліморфноядерних лейкоцитів у тесті in vitro, у клінічному аналізі крові – зміни лейкоцитарної формули.

Інструкція із застосування

Внутрішньом’язове, ендобронхіальне введення (ультразвукові інгаляції), а також комбіновані шляхи введення. Разова доза 10 000 МО; курсова доза 100 000-160 000 МО. Можливе внутрішньоплевральне, ендолімфатичне та ендобронхіальне (під час ендоскопічного дослідження) введення препарату. Мінімальний курс лікування становить 3-4 тижні, проте бажані триваліші курси (3-6 місяців і більше) до досягнення стійкої ремісії.

Форма випуску: ампули з нейтрального скла, що містять 10 тис. МО інтерферону-α.

Лікопід

Лікопід (глюкозамінілмурамілдипептид) – препарат ряду мурамілпептидів з імунотропною активністю. За хімічною структурою це N-ацетилглюкозамініл-N-ацетилмураміл-L-аланіл-D-ізоглутамін. Препарат має багатогранну дію на імунну систему людини, стимулюючи розвиток як клітинних, так і гуморальних імунних реакцій, стимулює лейкопоез, а також має протиінфекційну та протипухлинну активність. Лікопід – синтетичний аналог компонента клітинної стінки всіх бактерій, що має виражені імуномодулюючі властивості.

Механізм дії

Основною точкою застосування лікопіду в організмі є клітини моноцитарно-макрофагальної системи, активуючи які лікопід підвищує:

• активність лізосомальних ферментів:
• утворення активних форм кисню;
• поглинання та знищення мікробів;
• цитотоксичні властивості проти інфікованих вірусами та пухлинних клітин;
• експресія антигенів HLA-DR;
• синтез цитокінів: IL-1, TNF, колонієстимулюючого фактора, IFN-γ.

Імунологічний ефект включення лікопіду до комплексної терапії хворих на туберкульоз проявляється збільшенням загальної кількості Т-лімфоцитів, посиленням абсорбційної та бактерицидної функцій фагоцитів. Клінічний ефект імунотерапії лікопідом у хворих на туберкульоз легень характеризується прискоренням процесів ліквідації загальної інтоксикації, розсмоктуванням інфільтративних змін та закриттям деструкції легеневої тканини, а також припиненням бактеріовиділення у коротші терміни.

Показання до застосування

• Клінічні:
  • вперше діагностовані та хронічні форми легеневого туберкульозу, включаючи поширений інфільтративний туберкульоз, казеозну пневмонію, прогресування хронічних форм туберкульозу;
  • форми легеневого туберкульозу з інтоксикацією, поширеним об'ємом ураження, руйнуванням легеневої тканини, масивним бактеріовиділенням;
  • у разі уповільненої клінічної та рентгенологічної регресії туберкульозних змін у легенях;
  • у поєднанні з туберкульозом та запальними неспецифічними захворюваннями органів дихання;
• імунологічний:
  • зниження абсорбційної та бактерицидної функцій фагоцитів; зменшення кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій;
  • дисбаланс хелперних та цитотоксичних лімфоцитів при нормальному рівні Т-клітин.

Інструкція із застосування

• при обмежених формах туберкульозу органів дихання, що протікають з мізерним бактеріовиділенням, без деструкції або з невеликою порожниною розпаду в легеневій тканині та повільною регресією ураження – 1-2 курси по 1 таблетці (10 мг) натщесерце протягом 10 днів поспіль. Перерви між курсами 2 тижні;
• при поширених, поширених формах туберкульозу органів дихання – 1 таблетка (10 мг) вранці натщесерце протягом 10 днів поспіль двома курсами;
• при хронічних формах туберкульозу – 3 курси по 10 мг вранці натщесерце протягом 10 днів поспіль з 2-тижневими перервами.

Форма випуску: 10 таблеток у блістері у двох дозуваннях – 1 мг та 10 мг.

Глутоксим

Глутоксим – біс-(гамма-L-глутаміл)-L-цистеїн-біс-гліцин-динатрієва сіль – належить до підгрупи низькомолекулярних імуномодуляторів. Препарат належить до нового класу препаратів – тіопоетинів, які модулюють внутрішньоклітинні процеси тіолового метаболізму, сприяють запуску цитокінової системи, активації фагоцитозу та підвищенню активності тканинних макрофагів. Будучи структурним аналогом окисленого глутатіону, глутоксим має високу біодоступність. Ряд дослідників показав високу ефективність глутоксиму як засобу профілактики та лікування вторинних імунодефіцитних станів, пов'язаних з радіаційним, хімічним та інфекційним впливом, гострим та хронічним вірусним гепатитом В і С, а також з післяопераційними ускладненнями.

В експериментальних умовах було підтверджено, що механізм терапевтичної дії глутоксиму суттєво залежить від його позитивного впливу на функціональну активність перитонеальних макрофагів: виявлено стимуляцію їхньої абсорбційної та перетравлювальної здатності, а також продукції супероксидних радикалів.

Механізм дії

• впливає на клітинний окисно-відновний метаболізм;
• стимулює ендогенну продукцію цитокінів та гомопоетичних факторів, включаючи IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, еритропоетин;
• відтворює ефекти IL-2 через експресію його рецепторів;
• має диференційований вплив на нормальні (стимуляція проліферації та диференціації) та трансформовані (індукція апоптозу) клітини;
• спричиняє системний цитопротекторний ефект.

Клінічна ефективність глутоксиму у хворих на туберкульоз легень проявляється скороченням часу ліквідації інтоксикації, нормалізацією клінічних показників крові (відновлює рівень нейтрофілів, моноцитів та лімфоцитів у периферичній крові), а також негативізацією мокротиння у пацієнтів, що виділяють бактерії. Включення глутоксиму до комплексного лікування туберкульозу дозволяє досягти більш вираженого розсмоктування інфільтративних змін у легеневій тканині, перифокальної та перикавітальної інфільтрації, зменшення розмірів вогнищ, часткової регресії казеозно-пневмонічних вогнищ.

Інструкція із застосування

У складі комплексної терапії туберкульозу глутоксим застосовують щодня у добовій дозі 60 мг (30 мг 2 рази на день) внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 2 місяців. Після переходу специфічного запалення в продуктивну фазу його призначають внутрішньом'язово 1-2 рази на день 3 рази на тиждень у добовій дозі 10-20 мг протягом 1-2 місяців.

Форма випуску: розчин для ін'єкцій 1% та 0,5% (ампули 1 мл та 2 мл).

Деринат

Деринат (натрієва сіль 2-спіральної високоочищеної деполімеризованої нативної низькомолекулярної дезоксирибонуклеїнової кислоти) має антиоксидантні та мембраностабілізуючі властивості, а також детоксикуючу дію.

Імунотропний ефект проявляється:

• збільшення кількості лімфоцитів (Т-лімфоцити: збільшення кількості та відсотка зрілих лімфоцитів, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ Т-клітин, збільшення кількості NK-клітин);
• відновлення бактерицидної активності лейкоцитів;
• вплив на гуморальні фактори (активація комплементу, зниження або збільшення ЦИК, збільшення кількості загальних та активованих В-лімфоцитів):
• вплив на фагоцитоз (підвищення адгезії, збільшення кількості та активності нейтрофілів і макрофагів).

Застосування Деринату в комплексній терапії туберкульозу легень підвищує імунорегуляторний індекс (Th1/Th2), зменшує негативний вплив застосовуваних протитуберкульозних препаратів та покращує загальний клінічний стан пацієнтів.

Інструкція із застосування

У складі комплексної терапії Деринат вводять внутрішньом'язово (від 5 до 10 ін'єкцій на курс). Перші 5 ін'єкцій вводять щодня, наступні 5 ін'єкцій – через 48 годин.

Форма випуску: розчин для ін'єкцій 1,5% (ампули по 5 мл).

[ 53 ], [ 54 ]

Тілорон

Тилорон (дигідрохлорид-2,7-біс-[2(діетиламіно)-етокси]-флуорен-9-ОН-дигідрохлорид) – це пероральний низькомолекулярний синтетичний індуктор ендогенного ІФН-γ, що має пряму противірусну дію.

Механізм дії

• відновлює співвідношення Т-хелперів/Т-супресорів;
• підвищує активність природних кілерів;
• нормалізує гуморальну імунну відповідь;
• регулює про- та протизапальні цитокіни.

Клінічний ефект у хворих на туберкульоз легень проявляється швидшим усуненням клінічних проявів, частішим припиненням бактеріовиділення та частішим закриттям деструкції легеневої тканини.

Інструкція із застосування

У перші 2 дні 0,25 г, потім 0,125 г через день, курсом 20 таблеток.

Форма випуску: таблетки, вкриті плівковою оболонкою, по 0,125 г та 0,06 г.

Левамізол

Левамізол – це синтетичний імуномодулятор.

Механізм дії

• прискорює диференціацію та дозрівання Т-лімфоцитів;
• стимулює функції зрілих Т-лімфоцитів;
• підвищує активність природних кілерів, макрофагів, Т-супресорів;
• стимулює вироблення інтерферону, активує лімфоцити;
• вибірково стимулює клітинний імунітет (імітація дії гормону тимуса);
• стимулює функцію лімфоцитів незалежно від їхньої ролі в імунній відповіді:
• збільшує вироблення лімфокінів лімфоцитами (фактор, що пригнічує міграцію лімфоцитів, і фактор, що активує макрофаги);
• впливає на функціональний стан макрофагів – підвищує їх антигенпрезентуючу функцію та фагоцитарну активність мононуклеарних фагоцитів;
• відновлює порушення клітинного імунітету та взаємодію між Т- та В-лімфоцитами; не стільки змінює рівень Т- або В-лімфоцитів, скільки зменшує кількість неактивних лімфоцитів;
• пригнічує утворення імунних комплексів та антитіл.

Не підвищує імунологічні реакції вище норми.

Інструкція із застосування

Перорально 100 мг або 150 мг на день один раз 3 рази на тиждень протягом 8 тижнів.

Форма випуску: 1 таблетка (150 мг) в упаковці.

Метилурацил

Метилурацил – синтетична (хімічно чиста) речовина, яка має переважний вплив на неспецифічні фактори захисту.

Механізм дії

• прискорює процеси клітинної регенерації;
• стимулює клітинні та гуморальні захисні фактори;
• має імуностимулюючу та протизапальну дію:
• є стимулятором лейкопоезу;
• має анаболічну та антикатаболічну активність.

Спосіб застосування та дозування

Дорослі: 0,5 г 4 рази на день під час та після їжі.

Форма випуску: таблетки по 500 мг.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Фізичні методи лікування туберкульозу

Незважаючи на домінуюче значення та очевидну ефективність сучасних схем хіміотерапії, фізичні методи все ще широко використовуються у фтизіопульмонології та залишаються важливим резервом підвищення ефективності лікування туберкульозу. Фізичні фактори як компонент патогенетичної дії не є альтернативою медикаментозній терапії, не замінюють її, а доповнюють та посилюють можливості антибактеріальних засобів.

Адекватне використання фізіотерапевтичних факторів у клінічній ситуації стимулює процеси репарації легеневої тканини, прискорює регресію туберкульозного запалення, що проявляється скороченням часу закриття порожнин деструкції та припиненням бактеріовиділення та визначає не лише клінічну, а й економічну ефективність методу завдяки скороченню тривалості стаціонарного етапу лікування. Водночас слід наголосити, що некваліфіковане використання фізичних факторів у комплексній терапії пацієнтів може бути небезпечним, наприклад, призначення стимулюючих методів перед операцією або у разі неефективної хіміотерапії.

Призначенню фізіотерапії має передувати детальний аналіз характеру конкретного процесу. У цьому випадку слід враховувати наступне:

• клінічна форма процесу;
• тип тканинної реакції (ексудативна, проліферативна);
• локалізація та тривалість процесу;
• вік та адаптаційні можливості пацієнта;
• наявність та тяжкість супутньої патології.

Показаннями до застосування фізичних факторів на тлі стандартизованої хіміотерапії є всі клінічні форми вперше діагностованого активного туберкульозу органів дихання, але їх використання є найбільш доцільним.

• при поширених (більше 1 сегмента) або клінічно проявлених формах після початку адекватної хіміотерапії та зменшення симптомів інтоксикації;
• із затримкою регресії специфічного запалення;
• поки зберігаються деструктивні зміни в легенях;
• із супутнім бронхообструктивним синдромом, наявністю «заблокованих» каверн.

Протипоказання до застосування всіх фізичних методів

Загальні протипоказання:

• гіпертензія II-III стадії з частими кризами;
• ішемічна хвороба серця III-IV функціональних класів, порушення ритму, що загрожують життю;
• наявність злоякісних та доброякісних новоутворень (міома матки, аденома простати, мастопатія, ендометріоз, ліпоматоз, нейрофіброматоз);
• декомпенсовані порушення систем кровообігу, дихання, згортання крові та інших основних систем життєзабезпечення;
• вагітність;
• індивідуальна непереносимість фактора.

Протипоказання, зумовлені туберкульозним процесом:

• прогресування специфічного запалення у вигляді лихоманки, наростання інтоксикаційного синдрому, наростання інфільтративних змін та появи нових порожнин деструкції;
• неадекватна антибактеріальна терапія через непереносимість хіміотерапевтичних препаратів або полірезистентність мікобактеріальної популяції;
• кровохаркання або легенева кровотеча.

Крім того, кожен з фізичних факторів має певні обмеження щодо використання, інформація про які наведена в описі методу.

Характеристика основних фізичних факторів лікування

Усі фізичні фактори, що використовуються в комплексі лікувальних впливів при туберкульозі, можна з певною мірою умовності розділити на три групи за характером лікувального ефекту.

До першої групи належать фізичні фактори, що мають переважно протизапальну, зокрема туберкулостатичну, та гіпосенсибілізуючу дію. Методи лікування, що базуються на них, також сприяють підвищенню концентрації антибактеріальних препаратів у вогнищі запалення, активації місцевих захисних реакцій тканин. До основних представників цієї групи належать: вплив електромагнітним випромінюванням ультрависокочастотного діапазону (УВЧ-терапія), надзвичайно високочастотного (міліметрового) діапазону (УВЧ-терапія), а також комбінований фізичний та лікарський вплив – інгаляційна терапія, електрофорез. Їх призначають на початковій стадії туберкульозу легень з переважно ексудативно-некротичним типом запалення.

До другої групи факторів належать ультразвукова, лазерна та магнітна терапія, які сприяють розсмоктуванню туберкульозного процесу, підвищують здатність тканин до регенерації та відновлення, прискорюють рубцювання каверн та загоєння фістул. Цю групу факторів використовують протягом 2-3 місяців від початку повноцінної хіміотерапії. У цей період специфічний процес у паренхімі легень зазнає зворотного розвитку. Відбувається розсмоктування інфільтративних змін, рубцювання порожнин деструкції та фіброзизація вогнищ. Використання фізичних факторів 2-ї групи дозволяє прискорити ці процеси. Крім того, багатокомпонентні клінічні ефекти лазерної та магнітолазерної терапії проявляються виразним та багато в чому унікальним біостимулюючим та адаптогенним ефектом, сприяючи стабілізації гомеостазу та активації природних захисних механізмів організму пацієнта. Фізіотерапевтичні методи 2-ї групи найбільш ефективні в період зміни ексудативно-некротичного типу запальної тканинної реакції на проліферативний.

Третя група фізичних факторів сприяє мінімізації залишкових туберкульозних змін та повноцінному функціональному відновленню пошкодженої тканини легень в умовах поступового згасання активності продуктивної фази специфічного запалення. Основними завданнями на завершальному етапі є запобігання надмірному утворенню фіброзної тканини, розсмоктуванню спайок та рубців, підвищення метаболічної активності, покращення мікроциркуляції та трофіки тканини легень. Найзначнішим представником цієї групи є вплив електромагнітних полів надвисокої частоти – мікрохвильова терапія.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Методи екстракорпоральної гемокорекції при туберкульозі

Екстракорпоральна гемокорекція базується на видаленні токсичних речовин з кровотоку або шляхом перфузії крові через різні адсорбенти (гемосорбція), або шляхом видалення їх разом з частиною плазми (плазмаферез). Гемосорбція видаляє переважно середньо- та високомолекулярні токсичні метаболіти, тоді як плазмаферез разом з частиною плазми додатково забезпечує евакуацію низькомолекулярних токсичних продуктів та деяких електрохімічно інертних сполук, які не здатні адсорбуватися на гемосорбентах. Це є обов'язковою умовою для комбінованого використання цих методів екстракорпорального лікування крові. У цьому випадку досягають корекції факторів, що обтяжують перебіг основного процесу в легенях або плевральній порожнині та знижують ефективність його лікування: синдром ендогенної інтоксикації, токсико-алергічні реакції на протитуберкульозні та інші препарати, порушення функції печінки, ниркова недостатність, а також покращують клінічний перебіг супутніх захворювань (бронхіальна астма, цукровий діабет).

Показання

Застосування методів екстракорпоральної гемокорекції у хворих на туберкульоз органів дихання показано, коли комплексне лікування туберкульозного процесу недостатньо ефективне або коли проведення цього лікування неможливо через такі фактори (якщо вони не коригуються задовільно традиційними методами):

• синдром ендогенної інтоксикації, спричинений наявністю специфічного процесу в легенях або специфічного гнійного процесу в плевральній порожнині, наявністю легеневої або плевральної патології нетуберкульозної етіології, супутньої туберкульозу, гострої гнійної патології інших органів:
• токсико-алергічні реакції на протитуберкульозні та інші ліки, харчова та побутова алергія, що ускладнюють лікування основного процесу;
• порушення функції печінки різного походження (медикаментозний токсико-алергічний гепатит, наслідки інфекційного гепатиту тощо), резистентні до гепатотропної терапії;
• ниркова недостатність (гостра та хронічна), спричинена наявністю поєднаних туберкульозних уражень легень та нирок, тривалою туберкульозною інтоксикацією, токсичною дією протитуберкульозних препаратів та іншими причинами;
• супутніми захворюваннями, що часто виявляються у хворих на туберкульоз органів дихання та обтяжують перебіг специфічного процесу, є бронхіальна астма та цукровий діабет (особливо при його ускладненому перебігу з розвитком полінейропатії, ретинопатії, ангіопатії тощо).

Протипоказання

Протипоказання до операцій екстракорпоральної гемокорекції збігаються із загальними протипоказаннями до застосування великих доз гепарину. Крім того, до протипоказань до гемоперфузії належать тяжка артеріальна гіпо- або гіпертензія, агональний стан пацієнта.

[ 68 ], [ 69 ]

Технологія методу

При плановому використанні екстракорпоральних методів гемокорекції підготовка хворих на туберкульоз органів дихання до гемоперфузії повинна бути спрямована на запобігання та усунення початкової гіповолемії, змін реологічних властивостей крові, корекцію водно-електролітних порушень, білкової недостатності, анемії та інших зрушень гомеостазу за відсутності причинно-наслідкового зв'язку між зазначеними порушеннями та фактором, що став причиною використання цих методів обробки крові.

Гемосорбцію у хворих на туберкульоз дихальних шляхів слід проводити за стандартною схемою, що забезпечує максимальний клінічний ефект та мінімізує ризик ускладнень під час процедури. Екстракорпоральний контур повинен включати одну сорбційну колонку. Гемокарбоперфузію слід проводити веновенозним методом в умовах тимчасової гемодилюції. Загальна гепаринізація зі швидкістю 250 Од/кг маси тіла. Швидкість кровотоку не повинна перевищувати 70-80 мл/хв, при цьому тривалість процедури має бути достатньою для перфузії крові в об'ємі від 1 до 1,5 об'ємів циркулюючої крові.

Методика плазмаферезу визначається обладнанням, яке є в розпорядженні оператора. При апаратному центрифужному (гравітаційному) плазмаферезі для видалення плазми з кровотоку кров центрифугують або в спеціальних контейнерах, таких як «Гемакон» (періодичний плазмаферез), в охолоджуваній центрифузі, або в різних сепараторах безперервної дії потоку (безперервний плазмаферез). Судинний доступ досягається шляхом катетеризації однієї периферичної або центральної вени. Загальна гепаринація розраховується з розрахунку 200 ОД/кг маси тіла.

Фільтраційний плазмаферез з використанням плазмофільтрів (плазмофільтрація) проводиться за допомогою насосного агрегату апаратів ПФ-0,5, ФК-3,5, будь-яких інших роликових насосів або спеціальних фракціонаторів крові іноземних фірм (Fresenius, Gambro, Baxter та ін.). Перфузію крові слід проводити веновенозним методом на тлі тимчасової гемодилюції. Загальна гепаринізація, до 300 Од/кг. Вітчизняні мембранні плазмофільтри ПФМ (Санкт-Петербург, АТ «Оптика») дозволяють проводити одномолковий безапаратний мембранний плазмаферез під дією лише сили тяжіння за допомогою спеціальної системи ліній. При проведенні апаратного відцентрового плазмаферезу або плазмофільтрації у хворих на туберкульоз органів дихання за один сеанс евакуюється до 1 літра плазми, яка поповнюється 0,9% розчином натрію хлориду, реополіглюкіном, а в деяких випадках і нативною плазмою.

Необхідність повторних екстракорпоральних операцій та тривалість інтервалів між ними у кожного пацієнта повинні визначатися суворо індивідуально, враховуючи клінічну ефективність попередньої гемосорбції або плазмаферезу та динаміку лабораторних показників, тривалість позитивного клінічного ефекту, тактику подальшого комплексного лікування (продовження консервативної терапії або підготовка до операції). Також необхідно враховувати обмежені можливості частого плазмаферезу з ексфузією значної кількості плазми у хворих на туберкульоз з тяжкою початковою диспротенемією. Якщо один із застосованих методів екстракорпоральної гемокорекції недостатньо ефективний, рекомендується комбінована схема гемосорбції та плазмаферезу. У цьому випадку гемосорбцію та плазмаферез (у будь-якому варіанті методу) чергують протягом 3-4 тижнів. Інтервали між процедурами становлять 4-6 днів.

Ускладнення

Найчастішими ускладненнями операцій екстракорпоральної гемокорекції є пірогенні реакції (озноб, біль та спазми м’язів, гіпертермія) та гемодинамічні порушення (реакції колапсу). При розвитку ускладнень такого роду екстракорпоральну операцію слід припинити та за показаннями провести відповідну симптоматичну терапію: введення антигістамінних препаратів, тримепідину, в деяких випадках 30-60 мг преднізолону, внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів тощо.

Серед технічних ускладнень слід виділити тромбоз екстракорпорального контуру та його розгерметизацію. При виникненні таких ситуацій слід негайно припинити перфузію крові та завершити екстракорпоральну операцію, оскільки її продовження в таких умовах загрожує розвитком тромбозу, тромбоемболії або повітряної емболії в системі легеневої артерії. Максимальна стандартизація методики, ретельна підготовка екстракорпорального контуру, моніторинговий контроль та грамотність медичного персоналу можуть різко зменшити ймовірність ускладнень та їх кількість.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Результати використання методу

Застосування методів екстракорпоральної гемокорекції у хворих на туберкульоз дихальних шляхів дозволяє скоригувати більшість порушених параметрів гомеостазу. Спостерігається позитивна динаміка параметрів, що відображають стан міокарда та центральної гемодинаміки, печінки та нирок; зменшуються порушення вентиляції (переважно пов'язані з обструктивними змінами); покращується мікроциркуляція в легенях: зменшується сироваткова токсичність; коригується гіпокаліємія, параметри перекисного гомеостазу, зрушення кислотно-лужного балансу та газового складу крові. Крім того, проявляється імуномодулюючий ефект щодо факторів клітинного та гуморального імунітету, підвищується метаболічна активність фагоцитарних клітин (нейтрофілів та моноцитів), а також бактеріостатична активність крові щодо мікобактерій туберкульозу.

Застосування методів гемосорбції та плазмаферезу створює сприятливий фон для основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії у фтизіатерапевтичній клініці, забезпечує можливість лікування хірургічними методами та розширює межі операбельності. Позитивного клінічного ефекту вдається досягти у понад 90% спостережень, а стабільної корекції різних факторів, що обтяжували перебіг основного процесу та ускладнювали його лікування, – у 75%.