Лікування туберкульозу

Лікування туберкульозу ставить перед собою певні цілі - ліквідація клінічних ознак туберкульозу та стійке загоєння туберкульозних змін з відновленням працездатності і соціального статусу хворих.

Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз:

• зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення:
• стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене мікроскопічним і бактеріологічними дослідженнями;
• регресія рентгенологічних проявів туберкульозу (вогнищевих, інфільтративних, деструктивних);
• відновлення функціональних можливостей та працездатності.

Останнім часом для оцінки ефективності лікування туберкульозу намагаються застосувати поняття «якості життя», досить поширене і яке показало практичну цінність при різних захворюваннях.

Лікування туберкульозу необхідно проводити комплексно на тлі гігіенодіетіческого режиму. Основні компоненти лікування хворих на туберкульоз - це хіміотерапія, хірургічне лікування, патогенетичне лікування і коллапсотерапіі.

Хіміотерапія (етіотропне протитуберкульозну лікування туберкульозу) - основний компонент лікування туберкульозу. Протитуберкульозна терапія обов'язково повинна бути комбінованою ( «поліхіміотерапія»), тобто одночасно протягом досить тривалого часу застосовують кілька протитуберкульозних препаратів.

Хірургічне лікування туберкульозу органів дихання проводять за показаннями як у вперше виявлених, так і страждають хронічними формами туберкульозу хворих. Ці показання визначають залежно від розвитку ускладнень туберкульозу, наявності лікарсько-стійких мікобактерій, непереносимості протитуберкульозних препаратів. Хірургічне лікування туберкульозу є найважливішим компонентом терапії хронічних форм туберкульозу, що не піддаються звичайному терапевтичному лікуванню.

Патогенетичне лікування туберкульозу має протизапальну і антигіпоксичну дію, попереджає розвиток токсико-алергічних ефектів протитуберкульозних препаратів, стимулює репаративні процеси. Застосування патогенетичних засобів повинно відповідати етапам течії туберкульозного процесу і фазами етіотропної протитуберкульозної терапії.

Зміст лікування базується на стандартах, які представляють собою схеми лікування певних груп хворих з урахуванням форми і фази туберкульозного процесу. В межах стандартів проводять індивідуалізацію лікувальної тактики з урахуванням особливостей динаміки захворювання, лікарської чутливості збудника, фармакокінетики застосовуваних препаратів і їх взаємодії, переносимості препаратів та наявності фонових і супутніх захворювань. Такий принцип дозволяє поєднувати стандарт лікування хвороби і індивідуальну тактику лікування хворого.

Лікування туберкульозу проводять під наглядом лікаря-фтизіатра, який несе відповідальність за правильність і ефективність лікування.

Весь курс лікування хворих на туберкульоз або його окремі етапи можна проводити в стаціонарі з цілодобовим або тільки денним перебуванням, в санаторії, в амбулаторних умовах. Організаційну форму лікування визначають з урахуванням тяжкості перебігу захворювання, епідемічної небезпеки хворого, матеріально-побутових умов його життя, психологічних особливостей хворого, ступеня соціальної адаптації та місцевих умов.

Незалежно від організаційної форми повинні бути дотримані вимоги до стандарту лікування і контролю його проведення, а також спадкоємність між лікувальними установами при зміні організаційної форми лікування на іншу.

Результат лікування оцінюють з використанням всіх критеріїв ефективності і оформляють відповідну документацію. Контроль ефективності лікування туберкульозу здійснює вищестояще протитуберкульозну установу.

Для оцінки ефективності кожного курсу хіміотерапії необхідний квартальний когортний аналіз з використанням стандартних визначень його результатів.

Для підбору індивідуальної комплексної хіміотерапії потрібно враховувати не тільки клінічну форму, поширеність туберкульозу, лікарську чутливість мікобактерій туберкульозу, супутні захворювання, а й особливості взаємодії протитуберкульозних препаратів на мікробіологічному і фармакокінетичну рівнях.

Протитуберкульозні препарати

Протитуберкульозні препарати поділяють на дві основні групи. До першої групи відносять ізоніазид, рифампіцин, Етамбутол, піразинамід, стрептоміцин. Їх називають основними, або препаратами першого ряду. Ці препарати використовують в основному для лікування хворих, у яких туберкульоз був виявлений вперше, і при цьому збудник чутливий до даних лікарських засобів. До препаратів другого ряду відносять протионамид, етіонамід, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхінолони: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канаміцин, капреоміцин. Препарати другого ряду називають резервними. Їх застосовують для лікування хворих на туберкульоз у випадках, коли збудник стійкий до препаратів першого ряду або при непереносимості цих лікарських засобів. В даний час у зв'язку з великим навантаженням перебігу туберкульозу. Зростанням лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу обидві групи протитуберкульозних препаратів слід розглядати як основні і необхідні.

Препарати 1-го ряду

• Ізоніазид
• Рифампіцин
• Піразинамід
• Етамбутол
• Стрептоміцин

Препарати 2-го ряду

• Канамицин (амікацин)
• Етіонамід (протинамід)
• Циклосерин
• Капрооміцин
• аміносаліцилова кислота
• фторхінолони

Препарати 3-го рада *

• Кларитроміцин
• Амоксицилін + клавуланова кислота
• лепра
• Лінезолід

* Доказова база застосування відсутня.

[1], [2], [3],

Комбіновані протитуберкульозні препарати

Комбіновані протитуберкульозні препарати - двох-, трьох-, чотирьох- і п'ятикомпонентні лікарські форми з фіксованими дозами окремих речовин. Комбіновані препарати не поступаються за своєю активністю входять до їх складу компонентів при їх роздільному застосуванні. Комбіновані препарати забезпечують більш надійний контроль прийому лікарських засобів, знижують ризик передозування окремих протитуберкульозних препаратів, зручні при використанні в стаціонарі і, особливо, в амбулаторних умовах, а також при хіміопрофілактики туберкульозу. З іншого боку, вони можуть обмежувати можливості підбору індивідуальної терапії в зв'язку з непереносимістю окремих протитуберкульозних препаратів і при лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу.

Доведено сумісність фармакокінетичних показників і відповідність доз комбінованих препаратів з протитуберкульозними, котрі призначаються окремо. Препарати застосовують і при гострому процесі, і в фазі доліковування. Комбіновані протитуберкульозні препарати використовують головним чином при лікуванні вперше виявленого лікарсько-чутливого туберкульозу. Винятком є препарати ломекомб і протіокомб, застосування яких можливо при помірній стійкості до ізоніазиду і рифампіцину. Наявність ломефлоксацина дозволяє підвищити ефективність лікування при прогресуючому перебігу туберкульозу, при приєднанні неспецифічної флори. Характер небажаних явищ комбінованих засобів ідентичний побічних ефектів індивідуальних протитуберкульозних препаратів.

[4], [5], [6],

Хіміотерапія туберкульозу

Хіміотерапія туберкульозу - етіотропне (специфічне) лікування туберкульозу, спрямоване на знищення мікобактеріальній популяції (бактерицидний ефект) або придушення її розмноження (бактеріостатичний ефект). Хіміотерапія займає основне місце в лікуванні хворих на туберкульоз.

Основні принципи хіміотерапії туберкульозу: використання науково обгрунтованих і дозволених в Росії протитуберкульозних препаратів, комплексність, безперервність, адекватна тривалість терапії і її контроль. У Росії і за кордоном накопичений великий досвід застосування протитуберкульозних препаратів, який дозволив розробити основні принципи хіміотерапії у хворих на туберкульоз. Вітчизняні фтизіатри завжди використовували хіміотерапію в комплексі з іншими методами лікування.

Оцінка ефективності хіміотерапії завжди здійснювалася з клінічних позицій. Основним завданням було не тільки стійке припинення бактеріовиділення, а й повна ліквідація клінічних проявів хвороби і загоєння туберкульозних вогнищ в ураженому органі, а також максимальне відновлення порушених функцій організму і працездатності. На клінічну ефективність протитуберкульозних препаратів впливають різні фактори, такі як: чисельність мікобактеріальній популяції, її чутливість до застосовуваних ліків, концентрація препарату, ступінь проникнення лікарської речовини в участей ураження і активність в них, здатність препаратів діяти на поза-і внутрішньоклітинні (фагоцитовані) мікобактерії туберкульозу . При оцінці ефективності хіміотерапії необхідно уявляти, що в осередку активного специфічного запалення знаходяться 4 популяції мікобактерій туберкульозу, які відрізняються по локалізації (поза-або внутрішньоклітинно розташовані), лікарської стійкості і активності метаболізму. Метаболічна активність вище у внеклеточно розташованих мікобактерій туберкульозу, нижче у внутрішньоклітинних і мінімальна у персистирующих форм.

При проведенні хіміотерапії велике значення має лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу. У великій і активно розмножується мікобактеріальній популяції завжди є невелика кількість «диких» мутантів, стійких до протитуберкульозних препаратів. Мутантні бактерії, стійкі до ізоніазиду або стрептоміцину, зустрічаються з частотою 1: 1000 000, стійкі до рифампіцину - 1: 100 000 000, стійкі до етамбутолу - 1: 100000. Оскільки в каверні діаметром 2 см знаходиться близько 100 млн мікобактерій туберкульозу, то там явно є стійкі до протитуберкульозних препаратів мутанти. При правильному проведенні хіміотерапії наявність цих мутантів значення не має. Однак при неадекватних режимах хіміотерапії, застосування нераціональних поєднань протитуберкульозних препаратів, використанні неправильно розрахованих доз з'являються сприятливі умови для розмноження лікарсько-стійких мікобактерій туберкульозу. Основним фактором ризику розвитку лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу є неефективне лікування, особливо перерване і незакінчена.

У міру затихання туберкульозного запалення при проведенні хіміотерапії чисельність мікобактеріальній популяції зменшується внаслідок руйнування мікобактерій туберкульозу. Клінічно це проявляється зменшенням кількості бактерій в мокроті.

При хіміотерапії в організмі хворого зберігається частина мікобактерій туберкульозу. Які знаходяться в стані персистування. Персистуючі мікобактерії туберкульозу нерідко виявляють тільки при мікроскопічному дослідженні, так як при посіві на живильні середовища вони не дають зростання. В якості одного з варіантів персистування мікобактерій туберкульозу можлива їх трансформація в L-форми, ультрамелкие і фільтруються форми. На цьому етапі, коли інтенсивне розмноження мікобактеріальній популяції змінюється станом персистування, збудник нерідко знаходиться головним чином внутрішньоклітинно (усередині фагоцитів). Ізоніазид, рифампіцин, протионамид. Етамбутол, циклосерин та фторхінолони мають приблизно однаковою активністю щодо внутрішньо-і внеклеточно розташованих мікобактерій туберкульозу. Аміноглікозиди і капреоміцин володіють значно меншою бактеріостатичну активність щодо внутрішньоклітинних форм. Піразинамід при відносно невеликій бактеріостатичної активності підсилює дію ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу та інших препаратів, дуже добре проникає всередину клітин і володіє вираженою активністю в кислому середовищі, яка буває у вогнищі казеозного ураження. Одночасне призначення декількох протитуберкульозних препаратів (не менше 4) дозволяє завершити курс лікування до появи лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу або ж подолати стійкість збудника до одного або двох препаратів.

У зв'язку з різним станом мікобактеріальній популяції на різних етапах хвороби науково обгрунтованим є поділ хіміотерапії туберкульозу на два періоди або на дві фази лікування. Початкова, або інтенсивна, фаза лікування спрямована на придушення швидкого розмноження і активного метаболізму мікобактеріальній популяції. Цілями цього періоду лікування є також зменшення кількості лікарсько-стійких мутантів і запобігання розвитку вторинної лікарської стійкості. Для лікування туберкульозу в інтенсивній фазі застосовують 5 основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід. Етамбутол або стрептоміцин протягом 2-3 міс. Ізоніазид, рифампіцин і піразинамід складають ядро комбінації при впливі на мікобактерії туберкульозу. При цьому необхідно підкреслити, що ізоніазид і рифампіцин однаково ефективно впливають на всі групи мікобактеріальній популяції, що знаходяться в осередку туберкульозного запалення. Ізоніазид бактерицидно впливає на мікобактерії туберкульозу, чутливі до обох препаратів, і вбиває стійких до рифампіцину збудників. Рифампіцин також вбиває мікобактерії туберкульозу, чутливі до двох цих препаратів, і, що особливо важливо, надає бактерицидний ефект на стійкі до ізоніазиду мікобактерій туберкульозу, рифампіцин ефективний відносно персистирующих мікобактерій туберкульозу, якщо вони починають «прокидатися» і посилювати свою метаболічну активність. У цих випадках краще застосовувати рифампіцин, а не ізоніазид. Додавання до цих препаратів піразинаміду, етамбутолу та фторхннолонов підсилює вплив на збудника і перешкоджає формуванню вторинної лікарської стійкості.

У випадках лікарсько-стійкого туберкульозу виникає питання про використання резервних протитуберкульозних препаратів, комбінування яких і тривалість прийому до сих пір носять в основному емпіричний характер.

У фазі продовження лікування впливають на решту, повільно розмножується мікобактеріальну популяцію. Метаболічна активність мікобактерій туберкульозу в такій популяції низька, збудник знаходиться в основному внутрішньоклітинно у вигляді персістіруюшіх форм. На цьому етапі головними завданнями є попередження активного розмноження залишилися бактерій, а також стимуляція репаративних процесів в легенях. Лікування необхідно проводити протягом тривалого періоду часу, щоб знешкодити мікобактеріальну популяцію, яка в силу своєї низької метаболічної активності погано піддається знищенню за допомогою протитуберкульозних препаратів.

Важливо, щоб протягом всього періоду лікування хворий регулярно брав протитуберкульозні препарати. Методи, що забезпечують контроль регулярності прийому ліків, тісно пов'язані з організаційними формами лікування в стаціонарних, санаторних та амбулаторних умовах, коли хворий повинен приймати призначені препарати тільки в присутності медичного персоналу.

При використанні протитуберкульозних препаратів слід мати на увазі, що ефективність того чи іншого засобу залежить також від дози і способу введення. Добову дозу протитуберкульозних препаратів вводять за раз, і тільки в разі появи побічних ефектів вона може бути розділена максимум на 2 прийоми. У такій ситуації інтервали між прийомами по можливості повинні бути мінімальними З точки зору ефективності впливу на збудника туберкульозу такий режим прийому протитуберкульозних препаратів вважають оптимальним. Однак досить часто виникають проблеми, пов'язані з можливими побічними ефектами протитуберкульозних препаратів. У цих випадках неминучі зміни в режимі прийому ліків. Можна використовувати щоденне дробове введення добової дози препарату або переривчастий прийом повної дози (3 рази в тиждень), можна збільшити інтервал між прийомом різних препаратів, змінити спосіб введення препарату.

Крім щоденного прийому хіміопрепаратів, існує методика интермиттирующего застосування ліків. Интермиттирующий, або переривчастий, прийом лікарських засобів зменшує ймовірність виникнення побічних реакцій. Заснований цей метод на послідуючі хіміопрепаратів, які надають бактеріостатичну дію на мікобактерії туберкульозу не тільки в умовах їх високої концентрації в сироватці крові, а й після виведення з організму протягом 2 днів і більше. Для переривчастого застосування придатні майже всі протитуберкульозні препарати: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразинамід. Вони володіють достатньою ефективністю, якщо їх застосовувати 3 рази в тиждень. При интермиттирующей хіміотерапії доза препаратів повинна бути вище, ніж при щоденному їх прийомі.

Слід зазначити, що окремі протитуберкульозні препарати можна вводити не тільки всередину або внутрішньом'язово, а й внутрішньовенно крапельно або струйно. Застосовують внутрібронхіального вливання, інгаляції аерозолів, а також ректальне введення (клізми, свічки).

Для оцінки ефективності хіміотерапії використовується квартальний когортний аналіз (спостерігають за групою пацієнтів з однаковою тривалістю лікування). Такий підхід дозволяє оцінювати результати стандартних режимів хіміотерапії як для контролю регулярності прийому протитуберкульозних препаратів, так і для визначення пацієнтів, яким потрібна індивідуальна корекція лікувальної тактики.

[7], [8], [9], [10], [11],

Режими хіміотерапії туберкульозу

Режим хіміотерапії туберкульозу, тобто вибір оптимальної комбінації протитуберкульозних препаратів, їх доз, шляхів введення, ритму застосування і тривалості курсу лікування, визначають з урахуванням:

• характеру регіональної лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів;
• епідеміологічної небезпеки (заразність) хворого;
• характеру захворювання (вперше виявлений випадок, рецидив, хронічний перебіг);
• поширеності та тяжкості процесу;
• лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу;
• динаміки клінічних і функціональних показників;
• динаміки бактеріовиділення;
• інволюції локальних змін в легенях (розсмоктування інфільтрації ізакритіе каверн).

Режим хіміотерапії може бути стандартним або індивідуальним. Стандартний режим хіміотерапії проводять комбінацією найефективніших протитуберкульозних препаратів. Такий вибір обумовлений тим, що визначення лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу займає 2,5-3 міс. Після отримання відомостей про лікарської чутливості збудника коректують терапію і призначають індивідуальне лікування.

Беручи до уваги необхідність різних підходів до хіміотерапії для різних хворих, використовують поділ хворих на групи відповідно до режимів хіміотерапії.

Вибираючи режим хіміотерапії, необхідно:

• визначити показання до застосування протитуберкульозних препаратів і відповідного режиму хіміотерапії;
• вибрати раціональну організаційну форму хіміотерапії (лікування в амбулаторних, стаціонарних або санаторних умовах) для кожного хворого або окремих груп хворих;
• визначити найбільш відповідний режим хіміотерапії в конкретних умовах, найбільш ефективний при даній формі процесу, при тій чи іншій переносимості протитуберкульозних препаратів, а також при конкретної чутливості до них мікобактерій туберкульозу;
• забезпечити контрольований прийом хворим призначеної комбінації протитуберкульозних препаратів протягом усього періоду лікування як в лікарнях і санаторіях, так і в амбулаторних умовах;
• організувати диспансерне спостереження за хворим в процесі лікування, періодично обстежувати його з метою контролю ефективності лікування і оцінки його результатів;
• вибрати раціональні методи обстеження хворого і визначити оптимальні строки їх застосування.

Ці та інші питання, пов'язані з хіміотерапією, лікар вирішує індивідуально щодо кожного хворого. У тих випадках, коли терапевтичний ефект недостатній, обстеження повинно допомогти встановити причину невдачі і вибрати іншу лікувальну тактику; змінити методику хіміотерапії або його організаційні форми, призначити додаткові лікарські засоби, а також використовувати інші методи лікування, наприклад Коллапсотерапия, хірургічне лікування та ін. Вибір лікувальної тактики визначається, з одного боку, особливостями туберкульозного процесу і його динамікою, з іншого - тими можливостями, якими володіє лікар.

Режим I хіміотерапії

Режим I хіміотерапії призначають хворим, у яких туберкульоз легенів був виявлений вперше, і дані мікроскопічного дослідження мокротиння свідчать про бактеріовиділення. Цей режим призначають також хворим поширеними формами туберкульозу легенів, у яких не встановлено бактеріовиділення. Режим I хіміотерапії ефективний тільки в регіонах, де рівень первинної МЛС мікобактерій туберкульозу не перевищує 5%, а також у хворих при повному збереженні чутливості збудника до основних протитуберкульозних препаратів.

Інтенсивна фаза лікування передбачає призначення протягом 2-3 міс (до отримання даних непрямого мікробіологічного визначення лікарської чутливості збудника методом абсолютних концентрацій) чотирьох препаратів з числа основних протитуберкульозних засобів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, Етамбутол або стрептоміцин). За цей термін пацієнт повинен прийняти мінімум 60 доз призначених протитуберкульозних засобів. Таким чином, тривалість цієї фази лікування визначається кількістю необхідних доз препарату. Такий розрахунок тривалості лікування використовують при всіх режимах хіміотерапії.

Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно грунтуватися на даних про поширеність лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу до даного препарату і ізоніазиду в конкретному регіоні. У випадках первинної стійкості до ізоніазиду і стрептоміцину в якості 4-го препарату використовують Етамбутол, так як він в цьому режимі ефективно впливає на стійкі до ізоніазиду і стрептоміцину мікобактерії туберкульозу.

Показанням для переходу до фази продовження терапії є припинення бактеріовиділення і позитивна клініко-рентгенологічна динаміка процесу в легенях. При збереженні чутливості мікобактерій туберкульозу до препаратів лікування продовжують протягом 4 міс (120 доз) ізоніазидом і рифампіцином. Препарати приймають щодня або в інтермітуючій режимі. Альтернативним режимом у фазі продовження лікування є використання ізоніазиду і етамбутолу протягом 6 міс. Загальна тривалість основного курсу лікування становить 6-7 міс.

При виявленні лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу, але при припиненні бактеріовиділення до кінця початкової фази лікування через 2 міс можливий перехід до фази продовження хіміотерапії, але з обов'язковою корекцією і подовженням її термінів. При вихідної лікарської стійкості збудника до ізоніазиду і / або стрептоміцину лікування у фазі продовження проводять рифампіцином, пиразинамидом і етамбутолом протягом 6 міс або рифампіцином і етамбутолом протягом 8 міс. Загальна тривалість лікування при цьому становить 8-10 міс.

При вихідної стійкості до рифампіцину і / або стрептоміцину в фазі продовження лікування застосовують ізоніазид, піразинамід і Етамбутол протягом 8 міс або ізоніазид і етамбутол протягом 10 міс. У цьому випадку загальна тривалість лікування становить 10-12 міс.

При триваючому бактеріовиділення і відсутності позитивної клініко-рентгенологічної динаміки процесу в легенях інтенсивна фаза лікування стандартним режимом хіміотерапії повинна бути продовжена ще на 1 міс (30 доз), поки не будуть отримані дані про лікарської стійкості збудника.

При виявленні лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу хіміотерапію коректують. Можливо поєднання основних препаратів, до яких збереглася чутливість збудника, і резервних препаратів. Однак комбінація повинна складатися з п'яти препаратів, з яких не менше двох повинні бути резервними. В режим хіміотерапії ніколи не слід додавати тільки 1 резервний препарат через небезпеку формування лікарської стійкості у збудника.

Після корекції хіміотерапії інтенсивна фаза лікування новою комбінацією протитуберкульозних препаратів починається повторно і триває протягом 2-3 міс до отримання нових даних про лікарської чутливості збудника. Подальша тактика лікування і перехід в фазу продовження хіміотерапії, а також її тривалість визначаються ефективністю інтенсивної фази і даними повторного дослідження лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу.

При виявленні у збудника МЛС до ізоніазиду і рифампіцину хворому призначають режим IV хіміотерапії.

Режим IIа хіміотерапії

Режим IIа хіміотерапії призначають хворим з рецидивами туберкульозу легень і пацієнтам, які отримували неадекватну хіміотерапію більше 1 міс (неправильна комбінація препаратів і недостатні дози), при невисокому ризику розвитку лікарської стійкості у мікобактерій туберкульозу. Режим Па хіміотерапії ефективний тільки в регіонах, де рівень первинної МЛС мікобактерій туберкульозу не перевищує 5%, або у хворих, при повному збереженні чутливості збудника до основних протитуберкульозних препаратів.

Даний режим передбачає призначення в інтенсивній фазі лікування протягом 2 міс п'яти основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу та стрептоміцину і протягом 1 міс чотирьох препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду та етамбутолу. За цей термін пацієнт повинен отримати 90 доз призначених ліків. В інтенсивній фазі застосування стрептоміцину обмежено 2 міс (60 дозами). Інтенсивна фаза терапії може бути продовжена при збереженні бактеріовиділення і при негативній клініко-рентгенологічної динаміці захворювання, поки не будуть отримані дані про лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу.

Показанням для переходу до фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення і позитивна клініко-рентгенологічна динаміка специфічного процесу. При збереженні чутливості мікобактерій туберкульозу лікування продовжують протягом 5 міс (150 доз) трьома препаратами: ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом. Прийом препаратів може бути щоденним або интермиттирующим.

Якщо до кінця інтенсивної фази лікування триває бактеріовиділення і виявлена лікарська стійкість збудника до аміноглікозидів, ізоніазиду або рифампіцину, вносять зміни в режим хіміотерапії. Залишають основні препарати, до яких збереглася чутливість мікобактерій туберкульозу, і додатково вводять в схему не менше двох резервних хіміопрепаратів, що веде до подовження інтенсивної фази ще на 2-3 міс. Загальна тривалість лікування становить 8-9 міс.

При виявленні МЛУ мікобактерій туберкульозу до ізоніазиду і рифампіцину хворому призначають режим IV хіміотерапії.

Режим IIб хіміотерапії

Режим IIб хіміотерапії застосовують у хворих з високим ризиком розвитку лікарської стійкості у збудника. До цієї групи відносять пацієнтів, у яких є епідеміологічні (регіональний рівень первинної МЛС мікобактерії туберкульозу, що перевищує 5%), анамнестичні (контакт з відомими диспансеру хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу з МЛУ), соціальні (лиця, звільнені з пенітенціарних установ) і клінічні ( хворі з неефективним лікуванням відповідно до режимів I, Ila, III хіміотерапії, з неадекватним лікуванням на попередніх етапах, з перервами в лікуванні, з поширеними, як вперше виявленими, так і рецідівірующе ми формами туберкульозу легенів) показання до призначення даного режиму.

Лікування даної групи хворих відповідно до режимів I і IIа хіміотерапії суттєво ускладнюється так званим феноменом індукції наростаючою полівалентної лікарської резистентності мікобактерій туберкульозу. Даний феномен проявляється у хворих з вихідною МЛУ збудника. У цих випадках лікування хворих відповідно до I і IIа режимами хіміотерапії до кінця 2-3-го місяця індукує формування лікарської стійкості у мікобактерій туберкульозу не тільки до піразинаміду, етамбутолу та аміноглікозидів, а й до Протіонамід (ці-онаміду) і в ряді випадків інших резервних препаратів.

У таких пацієнтів в інтенсивну фазу лікування протягом 2-3 міс застосовують стандартний режим хіміотерапії до отримання даних про лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу. Схема включає ізоніазид, рифампіцин, піразинамід. Етамбутол, канаміцин (амікацин), фторхінолон або протионамид.

При вивченні in vitro комбінованої дії фторхінолонів (ципрофлоксацину, ломефлоксацина, офлоксацину, левофлоксацину) та препаратів основного ряду: рифампицина, ізоніазиду, піразинаміду і етамбутолу встановлений адитивний ефект. При аналізі різних схем лікування хворих з вперше виявленим туберкульозом і пацієнтів з рецидивами захворювання було встановлено, що комбінована хіміотерапія основними протитуберкульозними препаратами в поєднанні з фторхінолонами більш ефективним, ніж етамбутол. При цьому, крім високої бактерицидної активності відносно мікобактерій туберкульозу і оптимальної фармакокінетики, що забезпечує високі концентрації фтохінолонов в тканинах і рідинах легких і в клітинах фагоцитарної системи, вельми важливими є відсутність гепатотоксичності і низька частота виникнення побічних ефектів. Режим IIб хіміотерапії в даний час є основним стандартним режимом лікування хворих на туберкульоз легень з виділенням мікобактерій туберкульозу до отримання даних дослідження лікарської чутливості збудника.

Цей вибір обумовлений тим. Що для сучасної епідемічної ситуації характерно накопичення в протитуберкульозних диспансерах хворих на хронічні форми туберкульозу легень, що є постійними виделітелямі мікобактерій туберкульозу, стійких до багатьох протитуберкульозних препаратів. Такі хворі, будучи резервуаром інфекції, заражають здорових осіб вже лікарсько-стійкими штамами збудника. Отже, режими I і IIа хіміотерапії не завжди є ефективними, по-перше, з огляду на високий ризик первинного зараження лікарсько-стійкими штамами мікобактерій туберкульозу і, по-друге, з огляду на високий ризик розвитку вторинної лікарської стійкості збудника у хворих на туберкульоз легень при неадекватності зазначених режимів.

Таким чином, в сучасних епідеміологічних умовах при значному рівні первинної та вторинної лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу режим IIб хіміотерапії повинен бути основним при лікуванні деструктивного туберкульозу легень з бактеріовиділенням як у хворих з вперше виявленим процесом, так і у хворих з рецидивами захворювання, а фторхінолони повинні зайняти гідне місце в групі основних протитуберкульозних препаратів.

Необхідно відзначити, що для хворих з вперше виявленим туберкульозом і для пацієнтів з рецидивами захворювання важливою та значною мірою визначає успіх хіміотерапії є інтенсивна фаза лікування, яку проводять в стаціонарі.

Пропонований набір протитуберкульозних препаратів в режимі IIб хіміотерапії. Як правило, забезпечує бактерицидний ефект, так як рифампіцин, ізоніазид і Етамбутол пригнічують розмноження чутливих до них мікобактерій туберкульозу, піразинамід впливає на бактерії, що знаходяться в ділянках казеоза, а препарат з групи фторхінолонів забезпечує ефект при наявності лікарської стійкості до ізоніазиду або рифампіцину. При МЛУ бактерицидний ефект забезпечується за рахунок препарату з групи фторхінолонів, піразинаміду та етамбутолу. Ці засоби також гальмують розвиток стійкості до інших протитуберкульозних препаратів.

Після отримання даних про лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу коректують хіміотерапію і визначають подальшу тактику і тривалість лікування з використанням патогенетичних методів, коллапсотерапіі і хірургічних втручань.

При виявленні МЛУ мікобактерій туберкульозу до ізоніазиду і рифампіцину хворому призначають режим IV хіміотерапії.

Режим III хіміотерапії

Режим III хіміотерапії призначають хворим з вперше виявленими малими формами туберкульозу легенів при відсутності бактеріовиділення. В основному це хворі з вогнищевим, обмеженим інфільтративним туберкульозом та туберкулёмамі.

Протягом 2 міс інтенсивної фази хіміотерапії використовуються 4 протитуберкульозних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол. Введення в режим хіміотерапії 4-м препаратом етамбутолу обумовлено високою початковою стійкістю мікобактерій туберкульозу до стрептоміцину. Інтенсивна фаза хіміотерапії триває 2 міс (60 доз). Якщо отримані відомості про наявність бактеріовиділення. А даних лікарської чутливості збудника ще немає, лікування продовжують навіть якщо тривалість інтенсивної фази перевищить 2 міс (60 доз).

При відсутності позитивної клініко-рентгенологічної динаміки процесу в легенях інтенсивна фаза лікування стандартним режимом хіміотерапії повинна бути продовжена ще на 1 міс (30 доз). Подальша тактика лікування визначається динамікою процесу в легенях і даними мікробіологічного дослідження.

Показанням для переходу до фази продовження лікування є виражена позитивна клініко-рентгенологічна динаміка захворювання. Протягом 4 міс (120 доз) проводять хіміотерапію ізоніазидом і рифампіцином, використовуючи як щоденний прийом препаратів, так і интермиттирующий режим. Інший варіант - застосування ізоніазиду і етамбутолу протягом 6 міс.

До цієї групи хворих також відносять пацієнтів, у яких виявлено обмежені зміни в легенях сумнівною активності. При відсутності клініко-рентгенологічної динаміки після закінчення інтенсивної фази лікування процес розцінюють як неактивний і лікування припиняють. При позитивній рентгенологічної динаміці процес розцінюють як активний, і хворих переводять в фазу продовження лікування. Загальна тривалість курсу становить 6-8 міс.

При появі непереборних побічних реакцій токсичного характеру на ізоніазид або рифампіцин, але при збереженні до них чутливості мікобактерій туберкульозу можлива заміна препаратів. Замінювати препарат можна тільки на його аналог, а не на інший резервний протитуберкульозний препарат. Так. Ізоніазид можна замінювати Феназид, фтивазидом або метазід, а рифампіцин-рифабутином. У разі появи непереборних алергічних реакцій заміна на аналоги не відображено, і препарати даної групи виключають з режиму хіміотерапії. При цьому ізоніазид або рифампіцин замінюють двома резервними препаратами.

Слід зазначити, що при проведенні хіміотерапії режимів I, IIа, IIб та III у хворих на туберкульоз легень обгрунтованим буває використання комбінованих протитуберкульозних препаратів. Оптимальна комбінація основних протитуберкульозних препаратів в одній таблетці дозволяє проводити строго контрольовану хіміотерапію, що є пріоритетом при лікуванні хворих на туберкульоз.

Викладені вище стандартні режими хіміотерапії для лікування вперше виявлених хворих і хворих з рецидивами туберкульозу легень, закріплені в наказі МОЗ України № 109 від 21 березня 2003 р .. В сформованих епідеміологічних умовах представляють, скоріше, історичний інтерес і вимагають перегляду.

Доцільно виділити всього два стандартних режиму хіміотерапії для лікування вперше виявлених хворих і хворих з рецидивами туберкульозу легень. Перший режим хіміотерапії слід застосовувати для лікування хворих з низьким ризиком розвитку лікарської стійкості у збудника. До цієї групи відносять вперше виявлених хворих, що не виділяють мікобактерії туберкульозу, з обмеженими процесами в легенях, без деструкції легеневої тканини, з регіонів, де рівень первинної МЛС не перевищує 5%. У цих випадках в інтенсивній фазі лікування комбінація протитуберкульозних препаратів повинна включати ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол.

Другий режим хіміотерапії слід застосовувати для лікування хворих з високим ризиком розвитку лікарської стійкості у збудника. До цієї групи відносять вперше виявлених хворих і хворих з рецидивами туберкульозу легень, що виділяють мікобактерії туберкульозу, з регіонів, де рівень первинної МЛС перевищує 5%. Використовують даний режим і у пацієнтів, у яких був доведений контакт з хворими, що виділяють лікарсько-стійкі мікобактерії туберкульозу, а також у пацієнтів з перервами в лікуванні більше 1 міс. У цих випадках в інтенсивній фазі лікування комбінація протитуберкульозних препаратів повинна включати ізоніазид. Рифампіцин, піразинамід, етамбутол, канаміцин (амікацин), препарат з групи фторхінолонів або протионамид.

Режим IV хіміотерапії

Режим IV хіміотерапії призначений для хворих на туберкульоз легень, що виділяють мікобактерії туберкульозу з МЛС. Переважна більшість таких пацієнтів складають хворі казеозной пневмонією, фіброзно-кавернозний, хронічним дисемінований і інфільтративним туберкульозом легень, з наявністю деструктивних змін. Порівняно невелику частину становлять хворі з цірротіческій туберкульоз.

За визначенням ВООЗ до мікобактерій туберкульозу з МЛС відносять збудників туберкульозу, стійких принаймні до ізоніазиду і рифампіцину. Однак дана класифікація носить чисто епідеміологічний характер і в клінічних умовах її застосування не обгрунтовано, так як лікар біля ліжка хворого повинен знати конкретну стійкість збудника до протитуберкульозних препаратів. З клінічних позицій найбільш виправдана класифікація В.Ю. Мішина, згідно з якою хворих на туберкульоз легень, що виділяють мікобактерії туберкульозу з МЛС, поділяють на дві групи:

• хворі з МЛС мікобактерій туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів:
• хворі з МЛС мікобактерій туберкульозу до поєднання основних і резервних протитуберкульозних препаратів.

Хворі, які відносяться до 1-ї групи, мають більш сприятливий прогноз, тому, що у них можна застосовувати комбінації резервних протитуберкульозних препаратів відповідно до режиму IV хіміотерапії. Хворі, що відносяться до 2-ї групи, мають несприятливий прогноз, і їх лікування викликає певні труднощі, так як повного набору резервних протитуберкульозних препаратів у них немає.

Перед початком хіміотерапії необхідно обов'язково уточнити лікарську чутливість мікобактерій туберкульозу, а також обстежити хворого перед початком лікування. У зв'язку з цим бажано використовувати прискорені методи бактеріологічного дослідження і визначення лікарської чутливості.

Лікування проводять відповідно до індивідуального режимом хіміотерапії Лікують хворих в спеціалізованих протитуберкульозних закладах, де проводять централізований контроль якості мікробіологічних досліджень і є необхідний набір резервних протитуберкульозних препаратів.

Інтенсивна фаза лікування за режимом IV хіміотерапії становить 6 міс. Протягом яких призначають комбінації як мінімум з п'яти протитуберкульозних препаратів. При цьому можливе поєднання резервних і основних препаратів, якщо до них збереглася чутливість збудника.

Існують різні варіанти режиму IV хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень, що виділяють мікобактерії туберкульозу з МЛС.

Інтенсивна фаза повинна тривати до отримання позитивної клініко-рентгенологічної динаміки і не менше двох негативних результатів мікроскопії та посіву мокротиння. У цей період штучний пневмоторакс і хірургічне втручання є важливими компонентами комплексного лікування туберкульозу легенів, викликаного мікобактеріями туберкульозу з МЛС. Однак при цьому курс хіміотерапії повинен бути проведений в повному обсязі.

Показаннями для переходу до фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення, позитивна клініко-рентгенологічна динаміка специфічного процесу в легенях і стабілізація перебігу захворювання. Комбінація протитуберкульозних препаратів повинна включати як мінімум три резервних або основних препарату, до яких збережена чутливість збудника. Тривалість лікування повинна бути не менше 12 міс

Однак не можна погодитися з тим. Що результати хіміотерапії навіть при правильній методиці лікування залежать тільки від чутливості збудника до протитуберкульозних препаратів. При хронічному туберкульозному процесі з розвитком фіброзних змін в легеневій тканині порушується крово- і лімфообіг в зоні ураження, що призводить до значного уповільнення дифузії ліків. У такій ситуації навіть ізоніазид, має бактерицидну дію і добре проникає в тканини, знаходиться в стінці і вмісті фіброзної каверни в більш низьких концентраціях у порівнянні з сироваткою крові. Морфологічні дослідження легенів у хворих, які тривалий час лікувалися резервними протитуберкульозними препаратами, також підтверджують дані про повільне загоєнні великих казеозних вогнищ. У зв'язку з цим при лікуванні таких хворих необхідно ставити питання про використання хірургічних методів. Важливо підкреслити, що оперативне втручання необхідно здійснити до розвитку ускладнень, які можуть перешкоджати проведенню хірургічного лікування. Роль протитуберкульозних препаратів при лікуванні хворих з такими формами туберкульозу переоцінюють. Таким чином, при розвитку хронічного деструктивного процесу з виділенням мікобактерій з МЛС. Якщо не вдається домогтися стабілізації захворювання і припинення бактеріовиділення за допомогою протитуберкульозних препаратів, необхідно оперативне втручання. Оперувати потрібно тоді, коли процес обмежений, оскільки операція може бути економною, а подальша хіміотерапія дозволить зберегти здоров'я. При сприятливому розвитку подій можна домогтися лікування при наявності невеликого анатомічного дефекту.

Загальна тривалість лікування хворих визначається вихідним характером і поширеністю специфічного процесу в легенях, характером МЛУ збудника, темпами і термінами розсмоктування патологічних вогнищ, закриття каверн у легенях, припинення бактеріовиділення і зникнення клінічних проявів захворювання. А також можливістю застосування коллапсотерапіі і хірургічного лікування. Через небезпеку недостатньої ефективності лікування комбінацією резервних протитуберкульозних препаратів і можливого розвитку рецидивів туберкульозу, викликаного мікобактеріями з МЛС. Хіміотерапію проводять не менше 12-18 міс. При цьому дуже важливо забезпечити тривале лікування таких хворих резервними протитуберкульозними препаратами.

Виявлення у хворих на туберкульоз легень збудника з МЛС до поєднання основних і резервних препаратів ставить лікаря в вкрай тяжке становище в плані можливостей проведення хіміотерапії. У цьому випадку режим хіміотерапії має вимушений характер, і схема лікування може включати резервні препарати, до яких збережена чутливість, і деякі основні, такі як піразинамід і Етамбутол. Лікарська стійкість до даних препаратів і аміносаліцилової кислоти розвивається досить повільно, в той же час вони в якійсь мірі попереджають її розвиток до інших протитуберкульозних препаратів. При цьому комбінація пиразинамида, етамбутолу, препарату з групи фторхінолонів і капреоміцину проявляє активність щодо штамів з МЛС, але, на жаль, поступається за ефективністю комбінації, що складається з ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду щодо чутливого збудника.

Вимушені режими хіміотерапії особливо необхідні при підготовці хворих до оперативних втручань і в післяопераційному періоді. В даний час найбільш ефективними вважають такі режими хіміотерапії:

• режим, що включає комбінацію з основних протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду і етамбутолу для лікування вперше виявленого туберкульозу легенів, викликаного мікобактеріями, чутливими до цих препаратів;
• режим, що включає комбінацію основних протитуберкульозних препаратів в поєднанні з фторхінолонами та канамицином (капреоміцином) для лікування хворих з вперше виявленим туберкульозом і хворих з рецидивами туберкульозу легень, викликаного мікобактеріями з МЛС.

Відносно режиму хіміотерапії, що застосовується для лікування хворих на туберкульоз легень, викликаного мікобактеріями з МЛС, що включає комбінації резервних протитуберкульозних препаратів, єдиної думки немає. У більшості випадків даний режим хіміотерапії і терміни його застосування носять емпіричний характер.

Хірургічні методи лікування туберкульозу

В економічно благополучних країнах Європи, Північної Америки, в Австралії, Японії в міру скорочення поширеності туберкульозу потреба в операціях і їх число значно скоротилися.

На тлі високої захворюваності хірургічне лікування туберкульозу залишається важливою запорукою і поширеним методом. Щорічно оперують понад 10 тис. Хворих.

Показання до операції

У хворих на туберкульоз легень операція зазвичай показана в наступних випадках:

• недостатня ефективність хіміотерапії, особливо при множинної лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу;
• незворотні морфологічні зміни в легенях, бронхах, плеврі, лімфатичних вузлах, викликані туберкульозним процесом;
• ускладнення і наслідки туберкульозу, які загрожують життю, мають клінічні прояви або можуть призвести до небажаних наслідків.

Хірургічне лікування найбільш часто застосовують при туберкулёме і фіброзно-кавернозному туберкульозі, рідше - при цирозі легені, туберкульозної емпіємі плеври, казеозно-некротичним ураженні лімфатичних вузлів, казеозний пневмонії.

Хірургічне лікування рекомендують при ускладненнях і наслідки туберкульозного процесу;

• легенева кровотеча;
• спонтанний пневмоторакс і піопневмоторакс;
• нодулобронхіальний свищ;
• рубцевий стеноз головного або часткового бронха;
• бронхоектази з нагноєнням;
• бронхолу (камінь бронха);
• пневмофиброз з кровохарканням;
• панцирний плеврит або перикардит з порушенням функцій дихання і кровообігу.

Абсолютна більшість операцій з приводу туберкульозу виконують в плановому порядку. Однак іноді необхідно усунути безпосередню загрозу життю хворого, і показання до операції можуть бути невідкладними і навіть екстреними.

Можливі показання до нагальних операціями:

• прогресування туберкульозного процесу на тлі інтенсивної хіміотерапії;
• повторні легеневі кровотечі. Можливі показання до екстрених операціях:
• профузне легенева кровотеча;
• напружений пневмоторакс.

У вперше виявлених хворих в умовах комбінованої хіміотерапії показання до планової резекції легкого і вибір часу для операції визначають індивідуально. Зазвичай лікування продовжують до тих пір, поки хіміотерапія забезпечує позитивну динаміку процесу. Припинення позитивної динаміки служить підставою для обговорення питання про хірургічне втручання.

У більшості хворих з туберкульозним ураженням обмеженою протяжності після 4-6 місяців лікування немає лабораторно визначається бактеріовиділення, але стабільна рентгенологічна картина патологічних змін може бути підставою для малої резекції легені. Сумарно серед вперше виявлених хворих з активним туберкульозом показання до операції виникають приблизно у 12-15%. При туберкулёме своєчасна резекція легкого попереджає прогресування туберкульозного процесу, скорочує термін лікування, дозволяє повністю реабілітувати хворого в клінічному, трудовому і соціальному плані. У ряді випадків операція запобігає часті помилки в диференціальної діагностики туберкулёми і периферичного раку легенів.

У хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз лікування консервативним методом є винятком, а не правилом. На жаль, серед цього контингенту дуже часто є протипоказання до хірургічного лікування. Зазвичай вдається оперувати лише 15% таких хворих.

При Цірротіческій туберкульоз і руйнуванні легкого в результаті казеозний пневмонії в проблемі лікувальної тактики також важлива оцінка не стільки свідчень, скільки протипоказань до хірургічного лікування.

У випадках множинної лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу резекція легені, якщо вона може стати реальністю, є альтернативою тривалої хіміотерапії препаратами другого ряду або доповнює таку терапію при її неефективності.

Протипоказання до операції

У більшості випадків протипоказання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень обумовлені поширеністю процесу. Частими протипоказаннями до операції є також поганий загальний стан хворих, старість, порушення функції дихання, кровообігу, печінки і нирок. Для оцінки цих порушень необхідний мультидисциплінарний підхід до пацієнта.

Слід мати на увазі, що у багатьох хворих після видалення основного вогнища інфекції і джерела інтоксикації функціональні показники поліпшуються і навіть до нормальних значень. Найбільш часто це буває при казеозний пневмонії, легеневому кровотечі. Хронічній емпіємі плеври з широким бронхоплевральним свищом.

[12], [13], [14], [15]

Підготовка до операції

Під час підготовки хворого до операції необхідно максимально поліпшити його загальний стан, припинити або зменшити виділення мікобактерій туберкульозу, знизити інтоксикацію, обмежити процес, придушити неспецифічну флору. При всіх хірургічних втручаннях з приводу туберкульозу в доопераційному та післяопераційному періодах проводять комбіновану хіміотерапію. Застосовують також патогенетичну, десенсибілізуючу і імунну терапію, лікування супутніх захворювань. За спеціальними показаннями проводять гемосорбцію, плазмаферез, парентеральне харчування. Після операції ряд хворих слід направляти в санаторій. Операцію доцільно проводити в фазі ремісії, яку визначають за клінічними, лабораторними та рентгенологічними даними. При цьому необхідно враховувати, що занадто тривала підготовка хворого до операції часто виявляється шкідливою. Вона може привести до збільшення лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу і до чергового спалаху туберкульозного процесу. Клінічний досвід також показує, що у випадках тривалого очікування операції хворі часто відмовляються від запропонованого оперативного втручання.

Типи операцій при туберкульозі легенів

При туберкульозі легень, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бронхів застосовуються такі хірургічні втручання:

• резекція легенів, пневмонектомія:
• торакопластика:
• Екстраплевральная пломбування;
• спелеологічні операції (дренаж, кавернометрія, кавернопластика);
• відеоторакоскопічних санація порожнини плеври;
• плевректомія, декортикация легкого;
• торакостомія;
• операції на бронхах (оклюзія, резекція і пластика, реампутаціі кукси);
• видалення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• руйнування плевральних зрощень для корекції штучного пневмотораксу.

Окремо слід назвати ендоскопічне видалення грануляцій або бронхоліти при бронхоскопії і рентгеноендоваскулярна окклюзию бронхіальних артерій при легеневому кровотечі. Операції на нервах і магістральних судинах легенів як самостійні втручання в даний час не виробляють.

Всі операції на грудній стінці, легких, плевру, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і бронхах виробляють під наркозом з інтубацією трахеї або бронхів і штучною вентиляцією легень.

Резекція легенів, пневмонектомія

Резекція легенів може бути операцією різного об'єму. У хворих на туберкульоз частіше застосовують так звані малі або економні резекції. При таких операціях видаляють частину частки легкого (сегментектомія, клиноподібна, крайова, площинна резекція). Ще більш економною є прецизійна ( «високоточна») резекція коли конгломерат вогнищ, туберкулёму або каверну видаляють з дуже невеликим шаром легеневої тканини. Технічне виконання більшості малих резекцій легень значно полегшується застосуванням зшивачів і накладенням механічного шва дужками з танталу. Прецизионную резекцію виконують за допомогою точкового електрокоагуляції або неодимового лазера. На відносно великі судинні та бронхіальні гілки накладають лігатури.

Видалення однієї частки легені (лобектомія) або двох часток (білобектомія) зазвичай виробляють при кавернозному або фіброзно-кавернозному туберкульозі з однією або декількома кавернами в одній частці легені. Лобектомію виробляють також при казеозний пневмонії, великих туберкулёмах з великими вогнищами в одній частці, при цирозі частки легені, рубцевому стенозі пайової або сегментарного бронха. Якщо решта легкого виявляється недостатньою для заповнення всієї плевральної порожнини, додатково накладають пневмоперитонеум для підйому діафрагми. Іноді для зменшення обсягу відповідної половини грудної клітини резецируют задні відрізки трьох-чотирьох ребер.

Резекції легенів, особливо малі, можливі обидва боки. При цьому розрізняють послідовні операції з інтервалом в часі (3-5 тижнів) і одномоментні втручання. Малі резекції легенів хворі переносять добре, і вони мають високу ефективність. Абсолютна більшість оперованих хворих виліковуються від туберкульозу.

Пневмонектомію виробляють головним чином при поширеному односторонньому ураженні - полікавернозний процесі в одному легкому, фіброзно-кавернозному туберкульозі з бронхогенним обсеменением, гігантської каверні, казеозний пневмонії, рубцевому стенозі головного бронха. При великому ураженні легкого, ускладненому емпієма плевральної порожнини, показана плевропневмонектомія, тобто видалення легені з гнійним плевральним мішком. Пневмонектомія нерідко є єдино можливою, абсолютно показаної і ефективної операцією.

Торакопластика

Операція полягає в резекції ребер на стороні ураженої легені. В результаті зменшується обсяг відповідної половини грудної клітки і знижується еластичне напруга легеневої тканини. Дихальні екскурсії легкого стають обмеженими внаслідок порушення цілісності ребер і функції дихальних м'язів. Потім з залишеної реберної окістя формують нерухомі кісткові регенерату. У коллабірованних легкому зменшується всмоктування токсичних продуктів, створюються умови для спадання каверни і розвитку фіброзу. Таким чином, торакопластіка поряд з механічним ефектом викликає певні біологічні зміни, які сприяють репарації при туберкульозі.

Каверна після торакопластікі рідко закривається за допомогою утворення рубця або щільного інкапсульованого казеозного вогнища. Найчастіше вона перетворюється в вузьку щілину з епітелізіровалісь внутрішньою стінкою. У багатьох випадках каверна тільки спадає, але залишається покритою зсередини грануляційною тканиною з вогнищами казеозного некрозу. Природно, що збереження такої каверни може бути причиною загострення процесу і його прогресування через різні терміни після операції.

Торакопластіку виробляють, як правило. У випадках протипоказань до резекції легені. Оперують в фазі стабілізації туберкульозного процесу при малих і середніх розмірах каверни, якщо в легеневої тканини і стінці каверни не розвинувся виражений фіброз. Терміновим показанням до торакопластіка може бути кровотеча з каверни. У хворих з плевральної порожниною при хронічній емпіємі плеври з бронхо-плевральним свищом торакопластіка в поєднанні з м'язовою пластикою (торакоміопластіка) часто служить незамінною ефективної операцією.

Торакопластіку добре переносять люди молодого і середнього віку. У віці старше 55-60 років показання до неї обмежені. Найчастіше застосовують одноетапну торакопластіку з резекцією задніх відрізків верхніх 5-7 ребер. Ребра видаляють на одне-два нижче розташування нижнього краю каверни (по передньозадній рентгенограмі). При великих верхнедолевих кавернах верхні 2-3 ребра повинні бути видалені майже повністю. Після операції накладають пов'язку, що давить на 1,5-2 міс.

Ускладненням після торакопластікі може бути ателектаз легені на стороні операції. Для його профілактики необхідно контролювати відкашлювання мокроти і при необхідності санувати бронхіальне дерево при фибробронхоскопии.

Колапс легкого може бути також забезпечений операцією Екстраплевральная пневмоліза. Підтримка Екстраплевральная порожнини забезпечують періодичними поддуваніе повітря або введенням пломбувального матеріалу, наприклад силіконовою пломби.

Операції на каверні

Для дренування в каверну вводять катетер шляхом проколу грудної стінки. Через катетер налагоджують постійну аспірацію вмісту каверни з допомогою спеціальної відсмоктує системи. Періодично в каверну вводять лікарські речовини. При використанні тонкого дренажу-катетера (микроирригатора) можлива досить тривала санація каверни місцевим застосуванням лікарських препаратів.

У сприятливих випадках у хворих відзначають виражене клінічне поліпшення. Вміст каверни поступово стає більш рідким, прозорим і набуває серозний характер, мікобактерії туберкульозу в вмісті каверни зникають. Порожнина зменшується в розмірах. Однак загоєння каверни зазвичай не відбувається. У зв'язку з цим дренування частіше застосовують як допоміжний методу перед іншою операцією - резекцією, торакопластікой або кавернопластікой.

Розтин і відкрите лікування каверни (кавернотомія) застосовують при великих і гігантських порожнинах з ригідними стінками, коли інші операції протипоказані - зазвичай через великий поширеності процесу або поганого функціонального стану хворого. Перед операцією необхідно точне визначення локалізації каверни при комп'ютерної томографії. Після операції протягом 4-5 тижнів проводять відкрите місцеве лікування тампонадой з хіміопрепаратами. Порожнина обробляють низькочастотних ультразвуком або лазером. Стінки каверни поступово очищаються, припиняється бактеріовиділення, знижується інтоксикація. На другому етапі хірургічного лікування порожнину закривають торакопластікой, м'язової пластикою або поєднанням цих методів - торакоміопластікой.

При гарній санації одиночній каверни і відсутності мікобактерій туберкульозу в її вмісті можлива одномоментна операція - кавернотомія з кавернопластікой. Для цього каверну розкривають, її стінки вискрібають і обробляють антисептиками, вшивають гирла дренуючих бронхів і потім порожнину в легкому. Можливо також закриття каверни м'язовим клаптем на ніжці (каверноміопластіка). Іноді кавернопластіка можлива і при двох близько розташованих кавернах. В процесі операції їх з'єднують між собою в єдину порожнину. Одномоментна кавернопластіка - клінічно ефективна операція, яку хворі добре переносять.

Відеоторакоскопічних санація порожнини плеври

Суть операції полягає в механічному видаленні з порожнини плеври гною, казеозних мас, накладень фібрину. Ліквідують скупчення патологічного вмісту, порожнину промивають розчинами протитуберкульозних препаратів інтісептіков. Така санація, як правило, є продовженням діагностичної відеоторакоскопії. Після огляду плевральної порожнини оптичним Торакоскопія, сполученим з монітором, вибирають місце для другого торакопортов. Через нього вводять в плевральну порожнину аспіратор, щипці та інші інструменти для санації. Після закінчення маніпуляцій через торакопорти в порожнину плеври вводять 2 дренажу для постійної аспірації.

Плевректомія, декортикация легкого

При туберкульозі таку операцію проводять у хворих на хронічну емпієма плеври, піопневмотораксом, хронічним ексудативним плевритом. Операція полягає у видаленні всього мішка з гноєм, казеозними масами, фібрином. Товщина стінок цього мішка, утвореного парієтальної плеврою і накладеннями на вісцеральній плеврі, може перевищувати 2-3 см. Операцію іноді називають «емпіемектомія», підкреслюючи її радикальний характер при емпіємі плеври. У ряду хворих з емпієма і одночасним ураженням легені видалення мішка емпієми поєднують з резекцією легені. У деяких випадках разом з гнійним плевральним мішком доводиться видаляти і все легке (плевропневмонектомія).

Після видалення мішка емпієми і фіброзного панцира з легкого воно розправляється і заповнює відповідну половину грудної порожнини. Дихальна функція легені поступово поліпшується. На відміну від торакопластікі, плевректомія з декортикацією легкого є відновної операцією.

Торакостомія

Суть операції полягає в резекції відрізків 2-3 ребер з розкриттям порожнини емпієми. Краї шкіри підшивають до глибоких шарів рани. У грудної стінці утворюється «вікно». Воно дозволяє проводити відкрите лікування емпієми плеври шляхом промивання і тампонади порожнини, обробки її низькочастотних ультразвуком, опромінення лазером. Раніше торакостомію при туберкульозної емпіємі широко застосовували в якості першого етапу перед торакопластікой. В даний час показання до Торакостомія звужені.

Операції на бронхах

Прошивання і перетин бронха ураженої частки легені ведуть до її обтураційне ателектазу. В результаті створюються умови для репаративних процесів в області каверни, а закриття просвіту бронха сприяє припиненню бактеріовиділення. Однак клінічна ефективність операцій, спрямованих на створення обтурационного ателектазу, часто виявляється низькою через реканализации бронха. У зв'язку з цим їх застосовують рідко, за особливими показниками. Набагато більше значення має резекція бронха з накладенням бронхіального анастомозу. Вона показана хворим з посттуберкулёзним стенозом головного бронха, бронхоліти, бронхонодулярним свищом. Висічення ураженої відрізка бронха і відновлення бронхіальної прохідності дозволяють зберегти у ряду хворих все легке або його частину.

Видалення лімфатичних вузлів

При хронічно поточному первинному туберкульозі казеозно-некротичні лімфатичні вузли в корені легкого і середостінні часто є джерелом інтоксикації і поширення туберкульозної інфекції. Іноді відзначають одночасне туберкульозне ураження бронхів, прорив казеозних мас в просвіт бронха з бронхонодулярним свищом, утворення в бронху каменю - бронхоліти. Величина уражених вузлів, їх топографія, ступінь кальцинації і можливі ускладнення широко варіюють. Хірургічне видалення казеозно-некротичних лімфатичних вузлів є високоефективної операцією. Число ускладнень мінімальний, найближчі і віддалені результати хороші. При необхідності двостороннього втручання можна оперувати або послідовно, або одномоментно.

Ускладнення після операції

Екстрені операції з приводу ускладнень туберкульозу легенів в клінічній практиці застосовують рідко. Однак вони мають важливе значення, так як можуть бути єдиним засобом для врятування життя хворого. У випадках легеневих кровотеч поряд з резекцією легені, Пневмонектомія або коллапсотерапевтіческім втручанням досить ефективною є рентгеноендоваскулярна операція. Вона полягає в катетеризації бронхіальної артерії, бронхіальної артеріографії і подальшої лікувальної оклюзії артерії спеціальними матеріалами, які вводять через катетер.

При виникненні напруженого пневмотораксу негайним заходом повинно бути аспирационное дренування плевральної порожнини. Воно усуває безпосередню загрозу смерті. Потім у випадках розриву каверни або легеневих булл вирішують питання про доцільність операції на легкому.

Після малих резекцій легень летальність в даний час нижче 1%, число вилікуваних від туберкульозу сягає 93-95%. Після лобектомія летальність дорівнює 2-3%, після пневмонектоміі - 7-8%. Період післяопераційної реабілітації при гладкому перебігу варіює від 2-3 тижнів (після малих резекцій) до 2-3 міс (після пневмонектоміі). Функціональні результати після малих резекцій і лобектомія, як правило, хороші. Працездатність відновлюється протягом 2-3 міс. Після пневмонектоміі функціональні результати у осіб молодого і середнього віку зазвичай цілком задовільні. У людей похилого віку вони гірше, фізичні навантаження для них повинні бути обмежені.

У хворих з множинною лікарською стійкістю мікобактерій туберкульозу до хіміопрепаратів інфекційні та інші післяопераційні ускладнення, як правило, обумовлені не самим фактом лікарської стійкості, а багатьма іншими причинами. Основне значення мають тривалий перебіг хвороби, поширений і ускладнений деструктивний процес, ослаблений імунітет, складність операції, погана переносимість ліків. Для поліпшення результатів лікування хворих на туберкульоз легень важливо скористатися наявними можливостями хірургії і при відповідних показаннях оперувати хворих своєчасно. У зв'язку з цим при недостатній ефективності консервативного лікування і ускладненому перебігу доцільно консультувати хворих на туберкульоз легень з торакальним хірургом.

[16], [17], [18], [19], [20]

Лікування позалегеневого туберкульозу

Лікування позалегеневого туберкульозу ставить перед собою наступні цілі:

• ліквідація місцевого специфічного процесу і його ускладнень;
• відновлення функції ураженого органу;
• виключення ризику розвитку прогнозованих наслідків захворювання.

Вирішення цих завдань не завжди можливо без своєчасного і адекватного хірургічного лікування. Незважаючи на індивідуальні (для кожної локалізації позалегеневого туберкульозу) методи хірургічних втручань, можна виділити загальні принципи і типи операцій.

Залежно від мети розрізняють діагностичні, лікувальні або лікувально-діагностичні операції (маніпуляції).

Цілі діагностичної операції (маніпуляції):

• уточнення структури та характеру патологічного утворення;
• отримання матеріалу для досліджень (бактеріологічних, цитологічних, гістологічних, біохімічних);
• уточнення ступеня поширеності патологічного процесу, взаємин уражених органів;
• візуальний огляд ураженого органу.

До діагностичних втручань відносять пункції і біопсії абсцесів, патологічних вогнищ, органів і тканин, абсцессографію і фістулографія, ендоскопічні процедури (артроскопія, лапароскопія, цистоскопія), діагностичні вискоблювання і інші втручання.

Лікувальні втручання застосовують для досягнення певного клінічного ефекту. Розрізняють радикальні, відновлювальні, реконструктивні та допоміжні операції.

Радикальні операції - втручання, в ході яких повністю видаляють всі патологічні тканини ураженого органу. Методи радикальних операцій - некректомія (видалення патологічних тканин), резекція (видалення ураженої частини органу в межах здорових тканин), викорінення (видалення всього органу), а також їх поєднання з видаленням абсцесів і свищів.

Для досягнення найкращих анатомічних і функціональних результатів радикальні операції, як правило, доповнюють відновними і реконструктивними втручаннями. У таких випадках радикальна операція - основний етап комбінованого втручання.

Відновлювальна операція - відновлення анатомічної структури зруйнованої або резецированной частини органу шляхом пластичного заміщення аналогічної (або близькою за структурою) тканиною або штучним матеріалом.

Реконструктивні операції застосовують при важких ураженнях органів, при цьому втрачені (зруйновані або видалені) анатомічні структури відновлюють шляхом штучного переміщення органів або їх фрагментів, тканин в неприродне положення. Один з варіантів реконструктивних операцій - ендопротезування (заміщення ураженої частини або всього органу штучним протезом).

Допоміжні операції застосовують для впливу на будь-який компонент патологічного процесу на додаток до радикальних, відновлювальних і реконструктивних операцій або в якості самостійного методу лікування. Найчастіше допоміжні операції: абсцессотомія (абсцессектомія) і фістулотомія (фістулоектомія) - спрямовані на ліквідацію ускладнень або наслідків хвороби. Їх проводять при неможливості застосування радикального втручання, для корекції деформацій і розмірів органу (сегмента). Застосовують мобілізують і стабілізуючі операції (наприклад, інструментальні фіксації), втручання, спрямовані на поліпшення кровопостачання ураженого органу (реваскулярі-зація), і інші типи операцій.

Оптимальні операції при активному туберкульозі повинні одночасно вирішувати кілька завдань (повне видалення патологічних тканин, відновлення анатомічної цілісності і функцій органу), тому що проводяться операції часто носять комбінований характер, наприклад радикально-відновлювальні, радикально-реконструктивні та коригувальні операції (при туберкульозному спондиліті виконують радикальні реконструкції хребта, що включають резекцію хребців, декомпресію хребетного каналу, передній спондилодез, задню инструмен тальне фіксацію).

Лікувально-діагностичні операції включають елементи перерахованих втручань.

Оперативні доступи і використовувані засоби:

• традиційний (відкритий) спосіб з доступом через шкірний розріз, що забезпечує достатній огляд;
• микрохирургический спосіб із застосуванням спеціальної техніки та інструментарію (до мікрохірургічним втручань відносять лазерні операції, що виконуються при туберкульозі органу зору);
• ендоскопічний спосіб із застосуванням спеціальних оптичних пристроїв (артроскопія, лапароскопія, цітоскопія).

Варіанти ендоскопічних операцій - втручання, що виконуються з відеопідтримки ( video-assistant surgery). Операцію виконують з закритого (чрескожного) доступу спеціальними маніпуляторами, процес виконання втручання контролюють за допомогою монітора.

Іноді застосовують метод заміщення дефектів тканин і уражених органів. Найбільш широко проводять пластичні втручання при туберкульозі кісток і суглобів, органів сечовидільної системи. Використовують пластичні матеріали біологічного походження (трансплантати) або синтетичні імплантати (імпланти). Можливість використання біологічних тканин тваринного походження в хірургії позалегеневого туберкульозу вивчають експериментально. Однак значні юридичні, етичні, імунологічні та епідеміологічні обмеження їх застосування не дозволяють сподіватися на впровадження даного методу в клінічну практику в найближчі роки.

Пластичний матеріал для трансплантації одержують з власних тканин хворого (аутотрансплантат) або від донора (аллотрансплантат). Для заміщення дефектів кісткової тканини і суглобів використовують трансплантати кортикальной і губчастої кістки, кістково-хрящові, періхондріальние трансплантати. Розрізняють вільну і невільну кісткову пластику. Живильну ніжку формують або тільки судинами, або тканинами (судинами, окістям, м'язами). Реваскуляризація - особливий варіант харчування трансплантата (штучно створена живить ніжка).

При втручаннях на сечостатевій системі пластичні операції проводяться з використанням місцевих тканин або шляхом переміщення фрагментів порожнистих органів шлунково-кишкового тракту (шлунка, тонкої і товстої кишки).

Приватний вид імплантації, застосовуваний при кістково-суглобових ураженнях, - повне заміщення ураженого органу (сегмента) штучним протезом.

Бурхливий розвиток медичних технологій в останні десятиліття істотно розширює хірургічне лікування позалегеневого туберкульозу, його ускладнень і наслідків. Визначено основні клінічні форми позалегеневого туберкульозу та показання до оперативного втручання. Показання до операції визначають як абсолютні в разі, коли метод вибору при даній формі позалегеневого туберкульозу або його ускладненні - операція. Індивідуальні показання: питання про проведення операції залежить від особливостей клінічних проявів захворювання у конкретного пацієнта. Подальший розвиток науки може розширити (або скоротити) показання до оперативних втручань при позалегеневих формах туберкульозу.

Патогенетична терапія туберкульозу

Термін «патогенетичне лікування туберкульозу» позначає застосування неспецифічних засобів впливу на організм. Мішені їх дії - окремі елементи патогенезу туберкульозу, механізми. Що визначають особливості перебігу хвороби і її результат. Раціональне застосування патогенетичних засобів можливо тільки при обліку механізмів патогенезу і впливу на них ендогенних і екзогенних факторів.

Тривалий досвід застосування антибактеріальних препаратів при туберкульозі показує, що для клінічного і «соціального» лікування хворого недостатньо досягнення стерилізації вогнища і ліквідації в ньому специфічних морфологічних змін. Загоєння вогнища призводить до склерозування, яке захоплює велику область, ніж первинне туберкульозне ураження. Тому велика роль патогенетичних засобів, не тільки потенціюють дію протитуберкульозних антибактеріальних засобів, а й дозволяють контролювати недосконалі репаративні процеси. Ефективність етіотропного лікування визначає стан захисних сил організму, активність яких підвищується в результаті патогенетичного лікування.

Арсенал засобів неспецифічного патогенетичного дії, яким в даний час мають в своєму розпорядженні фтизіатри, великий. Для обмеження запальної реакції застосовують глюкокортикоїди. Протизапальні препарати і гепарин натрію, для профілактики появи фіброзних змін - глюкокортикоїди, гіалуронідазу, пірогенал, пеніциламін. Побічні реакції антибіотиків попереджають або усувають за допомогою антигістамінних препаратів, піридоксину, глутамінової кислоти, пірацетаму та інших препаратів. Широко застосовують імуномодулятори та імунокоректори. Часто на тлі тривалої протитуберкульозної хіміотерапії хворий отримує одночасно кілька патогенетичних і симптоматичних засобів. Це підвищує медикаментозне навантаження на адаптаційні можливості організму.

Основна увага приділяють патогенетичним засобам поливалентного дії, здатним одночасно попереджати або усувати ряд патофізіологічних порушень, обумовлених загальними механізмами.

Відмінності типів перебігу туберкульозу легень

У патогенетичному лікуванні потребують не всі хворі. У 20% пацієнтів з вперше виявленим туберкульозом легень вдається досягти клінічного лікування з мінімальними залишковими змінами в легеневій тканині в ході проведення стандартної хіміотерапії. Однак багатьом хворим показана індивідуальна патогенетична терапія, яка враховує клінічні прояви та особливості перебігу захворювання (як до лікування, так і на різних етапах антибактеріального лікування).

У зв'язку з технічними труднощами не завжди можливо проведення багатостороннього лабораторного контролю, тому особливе значення мають загальні зміни у пацієнтів окремих груп з чітко обумовленими клінічними проявами хвороби (як в момент виявлення захворювання, так на різних етапах його перебігу на тлі терапії).

Виділяють два типи перебігу туберкульозу, що розрізняються по клініко-біохімічним аспектам патогенезу.

Перший тип течії характеризується гострим (підгострим) початком захворювання, вираженими проявами туберкульозної інтоксикації, бактеріоскопічному виявленням мікобактерій туберкульозу, картиною деструкції легеневої тканини на оглядовій рентгенограмі. У легких переважають ексудативні тканинні реакції, Інфільтративний процес протікає по типу пересціссуріта (інфільтрати в междолевой щілини), лобита з утворенням вогнищ казеозного некрозу.

Другий тип течії: мало виражені прояви (або відсутність симптомів), торпідний перебіг, відсутність явищ інтоксикації. Переважають продуктивні тканинні реакції в легеневої тканини, до моменту виявлення збудників туберкульозу у цих осіб патологічні зміни в легенях відмежовані, навколо окремих вогнищ казеозного некрозу сформовані сполучнотканинні оболонки і вогнища фіброзу. Як правило, мікобактерії туберкульозу у таких хворих виявляють тільки методом посіву. Деструкцію легеневої тканини діагностують лише при цілеспрямованому томографічних досліджень.

Відмінності типів перебігу легеневого туберкульозу обумовлені взаємодією протизапальних і прозапальних гормонів. До протизапальних гормонів відносять глюкокортикоїди (володіють антигістамінну дію, знижують проникність стінок капілярів і клітинних мембран, зменшують проліферацію фібробластів, гальмують взаємодію антитіл з антигенами). Сприяють розвитку запалення мінералокортикоїди і соматотропний гормон гіпофіза (СТГ). Прозапальні дію цих сполук по-різному: мінералокортикоїди викликають мобілізацію ендогенного гістаміну, сприяють дозріванню гранульом, дегенерації мукополісахаридів і основної речовини сполучної тканини; СТГ надає антінекротіческій ефект, стимулює ексудацію і збільшення числа фібробластів. Взаємодія різних гормонів в нормі збалансовано. Порушення цієї рівноваги сприяють виникненню алергічних реакцій або анергии.

[21], [22], [23], [24]

Послідовне застосування засобів неспецифічного патогенетичного дії

Неспецифічні патогенетичні засоби на тлі антибактеріальної терапії застосовують з урахуванням переносимості хворими лікарських препаратів і стійкості до них мікобактерій туберкульозу. Застосування патогенетичних засобів залежить від етапів перебігу туберкульозного процесу і фаз етіотропної протитуберкульозної хіміотерапії. В інтенсивній фазі лікування патогенетична терапія має протизапальну і антигіпоксичну дію, попереджає розвиток побічних токсико-алергічних ефектів протитуберкульозних препаратів. У другій фазі протитуберкульозної терапії патогенетичні засоби використовують для стимуляції репаративних процесів.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Глюкокортикоїди

Глюкокортикоїди, що застосовуються в лікуванні туберкульозу, мають такі властивості:

• протизапальний ефект (здатність зменшувати ексудацію і міграцію клітин з судин);
• ефект десенсибілізації (імунодепресивна і антигістамінний властивість);
• придушення біосинтезу колагену.

Фармакокінетика

Найбільш активний природний глюкокортикоид - 17-гідро-оксікортікостерон (гідрокортизон, кортизол) в даний час застосовують в якості замісної терапії. У клінічній практиці використовують синтетичні глюкокортикоїди з мінімальною мінералокортикоїдної активності.

У природних умовах глюкокортикоїди секретируются в організмі людини періодично, епізоди підвищеної секреції виникають 8-12 разів на добу, максимальний викид гормону - в ранковий час, ввечері і вночі секреція гормону знижується (концентрація кортизолу в крові в залежності від часу доби може відрізнятися в 10 разів ). Для кожного індивідуума циркадний добовий ритм секреції стабільний, його необхідно враховувати при проведенні терапії глюкокортикоїдами.

Синтетичні глюкокортикоїди піддаютьсяінактивації в печінці повільніше, ніж кортизол, і мають більш тривалий період дії. Преднізалон і метил-преднізолон - глюкокортикоїди середньої тривалості дії (Т _1/2 з плазми близько 200 хв), триамцинолон (Т _1/2 більше 200 хв) і дексаметазон (Т _1/2 більше 300 хв) - довготривалі препарати. Дексаметазон не застосовують для постійного лікування через порушення циркадного ритму коливань концентрації глюкокортикоїдів в крові.

Синтетичні глюкокортикоїди зв'язуються з альбуміном (близько 60%), 40% гормонів циркулює в крові у вільному вигляді. При дефіциті альбуміну збільшується кількість непов'язаних біологічно активних молекул глюкокортикоїдів і розвиваються побічні ефекти. Деякі лікарські засоби (наприклад, індометацин) витісняють глюкокортикоїди з комплексу з білками і підсилюють їх дію.

Основні синтетичні глюкокортикоїди

Преднізолон (прегнадіен-1.4-тріол-11β, 17α, 21-діон-3,20 або δ'-дегідрогідрокортізон) - стандартний препарат в фармакодинамічною терапії, дози глюкокортикоїдів часто вказують в перерахунку на преднізолон. Співвідношення глюкокортикоидной активності до минералокортикоидной активності - 300: 1.

Метилпреднізолон (6-α-метилпреднізолон) має меншу (в порівнянні з преднізолоном) здатністю стимулювати апетит, позбавлений минералокортикоидной активності. 4 мг метилпреднізолону - доза, еквівалентна 5 мг преднізолону.

Тріамцанолон (9α-фтор-16α-оксіпреднізолон) сприяє виведенню натрію і збільшує діурез, мало стимулює апетит, при застосуванні можливий розвиток міопатії, гірсутизму і висипань на шкірі. Доза, еквівалентна 5 мг преднізолону, - 4 мг.

Дексаметазон (9α-фтор-16α-метилпреднізолон) не має мінералокортикоїдної активності ( «чистий» глюкокортикоид), пригнічує функцію гіпофізу, робить негативний вплив на обмін кальцію, значно підвищує апетит, володіє психостимулирующим ефектом. Доза, еквівалентна 5 мг преднізолону, - 0,75 мг. Як довго діючий препарат, дексаметазон непридатний для постійного прийому.

Показання до застосування

Преднізолон призначають хворим з першим типом перебігу туберкульозу в самому початку лікування (відразу після призначення адекватної етіотропної терапії). Хворим з другим типом перебігу захворювання глюкокортикоїди включають в схеми комплексної терапії через 1,3-2 міс від початку лікування, так як в цей період у хворих зростає активність мінералокортикоїдів.

Глюкокортикоїди прискорюють утворення колагену і стимулюють формування фіброзу в результаті активації інгібітору колагенази. Оскільки коллагеназа - єдиний фермент, який розщеплює зрілий колаген, застосування преднізолону сприяє утворенню менш поширених, але більш грубих і стійких фіброзних змін.

Стимуляція утворення вогнищ фіброзу під впливом преднізолону поряд з великим числом протипоказань до його застосування обґрунтовує обмеження його використання. Преднізолон призначають при масивних запальних змінах в легеневої тканини і важких алергічних реакціях.

Протипоказання

Супутні захворювання (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба II-III стадій, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковий коліт, психічні захворювання), хронічний алкоголізм, наявність рубцующихся ран.

[31],

Методика використання

Доза глюкокортикоїдів при патогенетичному лікуванні туберкульозу становить (в перерахунку на преднізолон) 15 мг на добу для осіб вагою менше 65 кг та 20 мг для осіб вагою понад 65 кг. Цю дозу хворі отримують протягом 4 тижнів: в 9.00 - 10 мг (2 таблетки), о 14.00 - 5 мг (1 таблетка) при дозі 15 мг на добу: о 9.00 - 10 мг (2 таблетки), о 14.00 - 10 мг (2 таблетки) при дозі 20 мг на добу. Приймати препарат після 16 год не рекомендують.

Протягом основного курсу лікування глюкокортикоїдами лікуючий лікар повинен вимірювати артеріальний тиск не менше двох разів на тиждень, ретельно стежити за загальним станом хворого (звертати увагу на появу занепокоєння, погіршення сну). В період лікування в крові можуть з'явитися помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. Після відміни глюкокортикоїдів змінені клініко-лабораторні показники нормалізуються.

Глюкокортикоїди відміняють поступово, починаючи з 6-го тижня їх прийому, добову дозу зменшують на 5 мг (у перерахунку на преднізолон) протягом кожної наступної тижні до повної відміни глюкокортикоїдів. У процесі зниження дози препарату необхідно ретельно стежити за загальним станом хворого.

При появі в період зниження дози глюкокортикоїдів артралгий, слабкості, зниження апетиту курс лікування продовжують на 1-2 тижні. Протягом яких хворий отримує 2,5 мг преднізолону на добу.

Протягом всього періоду застосування глюкокортикоїдів хворі повинні отримувати препарати, що містять калій (калію і магнію аспарагинат), аскорбінову кислоту в стандартних дозах. З огляду на катаболический ефект глюкокортикоїдів, в період їх відміни і протягом 7 днів після відміни препарату доцільно призначення антигістамінних препаратів в стандартних дозах.

Гиалуронидаза

Показання до застосування

Гиалуронидазу застосовують на початку лікування у хворих з другим типом перебігу туберкульозу легенів. У хворих з першим типом перебігу захворювання гиалуронидазу призначають у другому періоді через 2-3 тижнів після закінчення курсу лікування перед- нізолоном за умови триваючого виділення мікобактерій туберкульозу. У третьому періоді препарат використовують у хворих з першим і другим типами перебігу захворювання для зменшення вираженості залишкових змін в легеневій тканині.

Протипоказання

Побічні алергічні реакції на антибактеріальні препарати, повторні кровотечі. Препарат не можна застосовувати в період рекон-валесценціі після оперативних втручань, в відновлювальний період після переломів кісток.

[32],

Методика застосування

Гиалуронидазу вводять внутрішньом'язово в дозі 64 ОД через день. 15 ін'єкцій на курс. При триваючому виділення мікобактерій туберкульозу курс лікування повторюють. Інтервал між двома курсами - 1 місяць.

Пирогенал

Пирогенал призначають у другому періоді (через 2-4 міс від початку терапії) лікування хворих з першим типом перебігу захворювання. За часом це збігається з закінченням курсу лікування преднізолоном. Доцільно дотримання інтервалу 2-3 тижнів між закінченням курсу лікування преднізолоном і початком лікування пирогеналом.

Показання до застосування пірогеналу

Збереження порожнин на тлі фіброзних змін в легеневій тканині і ділянок казеозного некрозу, тенденція до формування туберкулём.

Протипоказання

Лихоманка, виражені побічні алергічні ефекти антибактеріальних препаратів, повторні легеневі кровотечі.

У третьому періоді (через 4 міс і більше від початку лікування) пірогенал використовують в комплексній терапії хворих з першим і другим типами перебігу захворювання при наявності залишкових порожнин.

[33], [34]

Схема застосування

Пирогенал вводять внутрішньом'язово в дозі 50 МПД (мінімальних пірогенних доз) через день, з поступовим збільшенням дози на 50-100 МПД, максимальна разова доза досягає 1800-2000 МПД, курсова доза становить 19 000-20 000 МПД.

Реакція на введення пірогеналу з'являється через 2 год (або пізніше) після застосування препарату і виражається в погіршенні загального самопочуття, головний біль, артралгіях, субфебрильної температури. На наступну добу ці явища проходять, з'являються зміни лейкоцитарної формули (лейкоцитоз до 10 тис., Зсув лейкоцитарної формули вліво), збільшення ШОЕ до 15-20 мм / год. У деяких хворих при наявності описаних змін клінічна симптоматика відсутня.

При розвитку виражених реакцій (озноб, підвищення температури тіла до 38 ^про З) пірогенал продовжують вводити в дозі, що викликала цю реакцію. При більш виражених (максимальних) реакціях на введення пірогеналу (судоми, нудота, блювота, підвищення температури тіла до 40 ° С, різке збільшення числа лейкоцитів до 35 000-40 000, виражений зсув лейкоцитарної формули вліво) введення пірогеналу припиняють. Зазвичай все побічні явища через добу зникають, стан хворих нормалізується.

Слід зазначити, що при відсутності будь-яких побічних реакцій у відповідь на введення пірогеналу ефект лікування мінімальний.

При позитивній рентгенологічної динаміці ще один курс лікування пирогеналом проводять після тритижневої перерви.

[35], [36], [37],

Антиоксиданти

Гіалуронідазу і пірогенал не рекомендують застосовувати самостійно з метою обмеження формування фіброзних змін або впливу на сформовані фіброзні структури. При лікуванні хворих на туберкульоз легень необхідно використовувати неспецифічні патогенетичні засоби, які надають різні ефекти: протизапальний, антиалергічний, антитоксичний, антифібротичний і стимулюючий репаративні процеси.

Такими ефектами володіють антиоксиданти, що регулюють процеси ПОЛ в біологічних мембранах - фундаментальний молекулярний механізм розвитку багатьох патологічних процесів.

Перекисне окислення ліпідів - утворення надлишку вільних радикалів (високореакційних молекул, що несуть неспарених електронів). З'єднуючись з молекулярним киснем, вільні радикали утворюють нові вільні радикали - перекисні радикали. Вони взаємодіють з складовою частиною біологічної мембрани - молекулою ненасиченої жирної кислоти з утворенням високотоксичних гидропероксидов і вільних радикалів. Ланцюговий процес може бути перерваний тільки при взаємодії з антиоксидантом (при цьому утворюється радикал антиоксиданту, нездатний до продовження ланцюга). Інтерес до проблеми ПОЛ обумовлений тим, що посилення цього процесу супроводжується посиленням запальної реакції і формуванням фіброзних змін, розвитком токсичних реакцій з боку серцево-судинної системи, печінки, підшлункової залози та інших органів. Продукти ПОЛ пригнічують процеси репарації.

Вплив на процеси ПОЛ за допомогою антиоксидантів відкриває додаткові можливості в лікуванні хворих на туберкульоз. Виявлена при туберкульозі активність ПОЛ і недостатність антиоксидантного захисту при обох типах перебігу захворювання (зниження в крові основного антиоксиданту організму людини - α-токоферолу) пояснюють доцільність застосування в комплексному лікуванні пацієнтів фтизіатричної клініки антиоксидантів.

В даний час застосовують два антиоксиданти: вітамін Е і натрію тіосульфат. Ці засоби здатні впливати на фундаментальні механізми ПОЛ, які в умовах стресу сприяють розвитку патологічних станів.

Антиоксиданти доцільно застосовувати на початковому етапі лікування при першому типі перебігу захворювання, а при другому типі - через 2-3 міс після початку лікування.

Показання до застосування

Вітамін Е - важливий структурний компонент мембранних ліпідів, запобігає накопичення пероксидів шляхом взаємодії з вільними радикалами, в результаті якого утворюється радикал антиоксиданту. Тіосульфат натрію не володіє антірадікальной активністю, але його відносять до числа антиоксидантів, оскільки він гальмує накопичення пероксидів, знижуючи інтенсивність окислення ненасичених жирних кислот. Антиоксидантний ефект тіосульфату натрію дещо менше, ніж ефект вітаміну Е, але препарат має широкий спектр фармакологічної активності та вираженим протиалергічну дію.

Вітамін Е перешкоджає формуванню осередків фіброзу. Це властивість необхідно для лікування другого типу перебігу туберкульозу.

Наведені дані дозволяють визначити диференційовані показання для застосування вітаміну Е і тіосульфату натрію в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень.

Тіосульфат натрію показаний для попередження та усунення побічних ефектів протитуберкульозних препаратів алергічного характеру. Застосування тіосульфату натрію - метод вибору при инфильтративном туберкульозі з переважно ексудативним тканинними реакціями і фіброзно-кавернозному туберкульозі.

Вітамін Е застосовують для попередження та усунення побічних ефектів антибіотиків токсичного характеру при лікуванні хворих на інфільтративний туберкульоз (як з продуктивними, так і з ексудативним тканинними реакціями). Препарат призначають для запобігання формування дихальної недостатності або корекції дихальної недостатності III ступеня у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Стимулююча терапія

Біогенні стимулятори (плазмол, екстракт алое) призначаються при хронічних торпидно протікають формах (осередкової, инфильтративной, диссеминированной, фіброзно-кавернозної) і хворим з вперше виявленим процесом після 2-3 міс хіміотерапії. По 1 мл підшкірно щодня або через день.

Пірогенні стимулятори (бактеріальні полісахариди) сприяють розсмоктуванню інфільтративних змін і вогнищ, зменшення розмірів каверн з подальшим їх закриттям. Продигиозан - по 1-2 мл внутрішньом'язово 1 раз на тиждень (5-6 ін'єкцій).

Пирогенал - починаючи з дози 20-25 МПД внутрішньом'язово через день з поступовим збільшенням її по 25-50 МПД. Остання доза - 1000 МПД (індивідуальний підбір дози через різної переносимості).

Препарати кісткового мозку

Миелопид - препарат пептидної природи, отриманий при культивуванні клітинних елементів кісткового мозку свині або телят. Відновлює показники В- і Т-ланок імунної системи, стимулює продукцію антитіл. Форма випуску: ліофілізований порошок у флаконах 10 мл (3 мг препарату). Введення підшкірно по 3-6 мг щодня або через день, курс 3-5 ін'єкцій.

Тіміческіе гормони - поліпептиди з вилочкової залози великої рогатої худоби, нормалізують рівень і підсилюють диференціювання Т-клітин, їх функціональну активність.

Тималин (тимуса екстракт), форма випуску: у флаконі, для ін'єкцій по 5-10 мг. Введення внутрішньом'язово по 5-20 мг на добу протягом 7-10 днів. Повторний курс можна проводити через 1-6 міс

Тактивин (тимуса екстракт), форма випуску: в 0,01% розчині у флаконі по 1 мл. Введення підшкірно в верхню третину плеча 1 раз на добу (на ніч) з розрахунку 40 мкг / м ² поверхні тіла (1-2 мкг / кг) протягом 5-14 днів.

Тімостімулін - 1 мг / кг щодня протягом 14 днів, потім 2 рази на тиждень протягом 12 тижнів.

Тимоптин - форма випуску: у флаконах по 100 мкг препарату. Введення підшкірно, курс 4-5 ін'єкцій з 4-денними перервами.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Імунотерапія в лікуванні туберкульозу

Однією зі складових комплексного лікування туберкульозу органів дихання є корекція вторинних іммунодефіцнтних станів. Результати метааналізу поки не дозволяють віднести засоби імунотерапії до розряду мають високий рівень доказовості. У хворих на активні форми туберкульозу виявляють порушення більшості показників клітинного і гуморального імунітету. Зокрема, змінюються:

• співвідношення популяцій і субпопуляцій лімфоцитів;
• фагоцитарна активність клітин крові;
• зміст IgA, IgM, IgG, IgE;
• вміст цитокінів.

Існують різні класифікації імуномодуляторів. Відповідно до класифікації, запропонованої PM Хаітова і Б.В. Пинегина (1996, 2002), виділяють:

• препарати мікробного походження - вакцина БЦЖ, туберкулін, пірогенал, продігіозан, рибомунил, натрію нуклеинат,
• препарати ендогенного походження, в тому числі тимусного (тимуса екстракт, імунофан та ін.);
• препарати кістково-мозкового походження (миелопид);
• цитокіни: інтерферон лейкоцитарний людський, ІЛ-1β, ІЛ-2, молграмостим;
• синтетичні і напівсинтетичні (левамізол, глутоксім, полиоксидоний, ликопид).

Класифікація, запропонована М.М. Авербаха (1980), передбачає виділення імуномодуляторів, специфічних для туберкульозного запалення (туберкулін, вакцина БЦЖ), і неспецифічних засобів (левамізол, препарати тимуса, натрію нуклеинат, метилурацил та ін.).

У практиці фтизіатрії останнім часом найбільш поширене застосування таких сучасних імуномодулюючих засобів, як інтерферон лейкоцитарний людський, полиоксидоний, ликопид, глутоксім, інтерлейкін-2 людини рекомбінантний. У той же час не втратили свого значення неспецифічні імуномодулюючі засоби, тривалий час застосовуються у фтизіатрії: левамізол, натрію нуклеинат, метилурацил, препарати тимуса та інші, а також такі засоби специфічної імунотерапії хворих на туберкульоз, як туберкулін і вакцина БЦЖ.

Туберкулінотерапія

В даний час для туберкулінотерапія застосовують очищений туберкулін у стандартному розведенні (алерген туберкульозний очищений рідкий у стандартному розведенні).

Механізм дії туберкулінотерапія:

• зменшення збудливості нервової системи;
• посилення лимфообращения;
• розширення капілярів в зоні ураження;
• підвищення проникності гістогематичні бар'єрів:
• підвищення фагоцитарної функції ретикулоендотеліальної системи;
• посилення реактивних процесів в туберкульозних вогнищах;
• активація протеолітичних систем.

Вважають також, що в основі лікувальної дії туберкуліну лежить реакція «антиген-антитіло». Деякі автори відзначають десенсибілізуючу дію туберкуліну. Більш виражений ефект туберкулінотерапія дає у хворих на туберкульоз легень з високою сенсибілізацією і зниженою загальною реактивністю організму. Туберкулінотерапія призначають для посилення репаративних реакцій при сповільненій інволюції специфічних змін в легенях.

Методика електрофорезу туберкуліну

Початкова доза, що вводиться туберкуліну складає 5 ТО ППД-Л, і при кожному сеансі вона збільшується на 5 ТІ. Дозу вводиться туберкуліну встановлюють індивідуально для кожного хворого, до кінця курсу вона становить максимально 100 ТІ.

Електрофорез туберкуліну проводять за допомогою електродів, які використовуються для гальванізації, туберкулін в необхідній дозі наносять на попередньо змочені теплою дистильованою водою прокладки і вводять з позитивного полюса. Хворому в положенні лежачи електроди щільно накладають на грудну клітку відповідно проекції ураженої ділянки легені. Силу струму визначають, орієнтуючись на відчуття хворого (легке поколювання на шкірі під електродами), але вона не повинна бути вище 10 мА. Тривалість сеансу тканинного електрофорезу становить 20 хв. В середньому проводять 20 сеансів. Рекомендують здійснювати туберкулінотерапія интермиттирующим методом (сеанси по 3 рази на тиждень через день). Питання про курсовій дозі туберкуліну і кількості сеансів електрофорезу вирішують індивідуально в залежності від форми туберкульозного процесу в легенях, даних клініко-рентгенологічного і лабораторного досліджень, мети призначення туберкулінотерапія, а також уточнюють в процесі проведеної туберкулінотерапія з урахуванням переносимості хворим процедур, динаміки даних Рентгенотомографіческое і лабораторного досліджень. Навіть при хорошій переносимості лікування бажано проведення в середині курсу (на дозі туберкуліну 40-50 ТІ) контрольного рентгенографічного обстеження. При появі загальної, місцевої або поєднаної реакції у хворого на туберкулін подальше його введення проводять в колишній дозі. При необхідності курс туберкулінотерапія можна повторювати з перервою в 1-15 міс.

Курс туберкулінотерапія рекомендують проводити у всіх випадках на тлі адекватної хіміотерапії, в терміни від 2 тижнів і більше від моменту її початку. Неодмінною умовою є переносимість хворими використовуваних засобів хіміотерапії. Бажано призначення туберкулінотерапія хворим, які знаходяться на стаціонарному лікуванні в протитуберкульозному закладі (спеціалізованому відділенні) для забезпечення кращого контролю переносимості пацієнтами лікування. Однак дана вимога не є обов'язковим, враховуючи хорошу переносимість процедур хворими.

Показання до призначення

• клінічні;
• активні форми туберкульозу легенів з нахилом до осумкованія і формуванню туберкулём, з уповільненою інволюцією порожнин розпаду;
• переважно продуктивний тип запальної реакції;
• імунологічні;
• середні і високі тигри антитіл до збудника туберкульозу (IgG) в ІФА ,. Якщо їм відповідає високий рівень чутливості до туберкуліну.

Форма випуску: розчин очищеного туберкуліну в ампулах по 5 мл. Містить 2 ТО туберкуліну ППД-Л в 0.1 мл. БЦЖ-терапія

Механізм дії

• стимулює реактивність організму:
• активізує репаративні процеси.

Методика вакцинотерапии

Методика вакцинотерапии полягає у введенні вакцини в субпорогових дозах, які надають виражений терапевтичний ефект і в той же час повністю безпечних для хворих. Лікувальну дозу БЦЖ визначають за результатами проби Манту з 2 ТО туберкуліну. Величина дози вакцини знаходиться в зворотній залежності від вираженості одержуваної реакції на туберкулін. При наявності у хворого інфільтрату від 1 до 15 мм в діаметрі лікування починають з більш концентрованою суспензії БЦЖ: 0.1 мл третього послідовного 10-кратного розведення вакцини. При інфільтраті 16-21 мм вводять 0.1 мл четвертого послідовного 10-кратного розведення вакцини. Якщо інфільтрат більше 21 мм. То вводять 0.1 мл п'ятого послідовного 10-кратного розведення вакцини. Після встановлення початкової дози вакцини відповідне розведення вакцини БЦЖ вводять суворо внутрішньошкірно на межі середньої та верхньої третини зовнішньої поверхні плеча в послідовно збільшуються дозах за наступною схемою:

1. 0,000001 мг (0,1 мл п'ятого 10-кратного розведення вакцини);
2. 0,00001 мг (0.1 мл четвертого 10-кратного розведення вакцини);
3. 0,0001 мг (0.1 мл третього 10-кратного розведення вакцини);
4. 0,001 мг (0.1 мл другого 10-кратного розведення вакцини):
5. 0,01 мг (0,1 мл першого 10-кратного розведення вакцини).

Кожне наступне введення роблять через 3-4 тижнів після згасання реакції на місці попереднього. Як правило, для отримання оптимального ефекту достатньо зробити 3 ін'єкції. Кількість ін'єкцій встановлюють індивідуально для кожного хворого.

Показання до призначення

• клінічні:
  • активні форми туберкульозу легенів з наявністю інфільтрації і деструкції легеневої тканини;
  • переважно ексудативний тип запальної реакції.
• імунологічні:
  • низькі і середні титри антитіл до збудника туберкульозу (IgG) в ІФА, незалежно від співвідношення їх з рівнем чутливості до туберкуліну.

Форма випуску: вакцина туберкульозна (БЦЖ) суха для внутрішньошкірного введення - ампули, що містять 0,5 мг (10 доз) або 1,0 мг (20 доз) препарату в комплекті з розчинником - 0,9% розчином натрію хлориду.

Інтерлейкін-2 людини рекомбінантний

Структурний і функціональний аналог ендогенного ІЛ-2, виділений з клітин непатогенних пекарських дріжджів Saccharomyces cerevisiae. в генетичний апарат яких вбудований ген ІЛ-2 людини. Спектр імунотропних ефектів ІЛ-2 людини рекомбінантного (роіколейкіна) включає відновлення синтезу ендогенного ІЛ-2 активованими CD4 ⁺ - і СD8 ⁺ клітинами.

Механізм дії

• компенсує дефіцит ендогенного ІЛ-2;
• впливає на клітини-мішені: NK-клітини, Т-хелпери, цитотоксичні Т-лімфоцити, В-лімфоцити, моноцити, будучи для них фактором активації проліферації і диференціювання;
• регулює Тh1 / Th2-баланс;
• скасовує імунологічну толерантність, оберігає активовані Т-клітини від передчасної загибелі;
• здійснює взаємодію і регуляцію механізмів природженого і набутого імунітету;
• стимулює реалізацію залежного і незалежного від антигену імунної відповіді, впливає на клітинну і гуморальну ланки імунітету.

Показання до призначення

• клінічні:
  • деструктивний туберкульоз легень з переважанням ексудативного характеру запалення (в т. Ч. Викликаний лікарсько-стійкими штамами мікобактерій туберкульозу);
  • фіброзно-кавернозний туберкульоз легень у фазі некупіруемого прогресування процесу з масивним бактеріовиділенням на тлі проведеної поліхіміотерапії;
• імунологічні:
  • недостатність клітинної ланки імунітету (кількість лімфоцитів ≤18%, РБТЛ з ФГА ≤50%, РБТЛ на ППД-Л <3%, продукція індукованого ФГА ІЛ-2 <10,0 ОД / мл);
  • при зниженні вмісту лімфоцитів ≤1200 кл / мл. Зрілих Т-лімфоцитів ≤55%. Індексу CD4 / CD8 ≤1,5, РБТЛ на ФГА ≤50%, РБТЛ на ППД ≤ 3% і індукованої ФГА продукції ІЛ-2 ≤5 ОД / мл у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз в період підготовки до операції.

Схеми застосування:

• при прогресуючих, остропрогрессірующіх формах туберкульозу легенів (інфільтративна, дисемінована; казеозна пневмонія): внутрішньовенне крапельне введення через день триразово (в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду, стабілізатор інфузійної середовища - сироватковий людський альбумін 10% - 10 мл). Швидкість введення 10-14 крапель в хвилину. Разова доза 500 000 ME; курсова доза 1500 000 ME.
• при прогресуючому фіброзно-кавернозному туберкульозі легень: стандартна схема (курсова доза 3 млн ME) - по 1 млн ME через 48 ч триразово; пролонгована схема (курсова доза 7 млн ME) - перший тиждень по 1 млн ME через 48 ч триразово, далі по 1 млн ME 2 рази на тиждень протягом 2 тижнів.

Форма випуску: ампули з нейтрального скла, що містять 0,25 мг (250 000 ME), 0,5 мг (500 000 ME), 1 мг (1 000 000 ME) лиофильно висушеного препарату.

Інтерлейкін-1 β людини рекомбінантний

Препарат отриманий шляхом генної інженерії з E. Colli. Інтерлейкін-1β людини рекомбінантний (беталейкін) - поліпептид з молекулярною масою 18 кДа.

Механізм дії

• підвищує функціональну активність нейтрофілів;
• індукує диференціювання попередників Т-лімфоцитів;
• підсилює ІЛ-2-залежну проліферацію клітин;
• збільшує антитілоутворення.

Показання до призначення

• клінічні:
  • вперше виявлений туберкульоз легенів обмеженою протяжності з переважанням продуктивного типу тканинної реакції (з деструкцією і без неї);
  • збереження середніх розмірів продуктивних фокусів в легеневої тканини і «залишкових» порожнин на 4-5 міс лікування незалежно від вихідної форми туберкульозу легенів;
• імунологічні:
  • кількість лімфоцитів ≤18%; РБТЛ на ППД-Л <3% або ≥5%. При індукованої ФГА продукції ІЛ-2 в межах норми (≥10.0 ОД / мл).

Спосіб застосування

Застосовують в дозі 5 нг / кг, розчиняють в 500.0 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Вводять внутрішньовенно крапельно протягом 3 год, щодня, курс - 5 процедур.

Форма випуску: ампули (флакони) з нейтрального скла, що містять 0.001 мг (1000 нг), 0,0005 мг (500 нг), 0,00005 мг (50 нг) ліофілізованого препарату.

Поліоксидон

Поліоксидоній - сополімер N-окси-1,4-етіленпіперазіна і (N-карбоксіетіл) -1,4-етіленпіперазіній броміду - високомолекулярна фізіологічно активну з'єднання, що володіє вираженою імунотропної.

Механізм дії

• імуномодулятор, відновлює і активує функції трьох найважливіших субпопуляцій фагоцитів: рухомих тканинних макрофагів, циркулюючих фагоцитів крові, осілих фагоцитів ретикулоендотеліальної тканини;
• детоксикант: здатність функціональних груп поліоксидонію взаємодіяти з високо-реакційноздатними сполуками;
• антиоксидант;
• стабілізатор мембран.

Володіє вираженими дезінтоксикаційні властивості, не викликає алергічних реакцій, добре переноситься хворими, добре поєднується з антибіотиками, антигістамінними препаратами і кортикостероїдами; препарат застосовують при різній інфекційної і неінфекційної патології. Нормалізація імунного статусу у хворих на туберкульоз при застосуванні поліоксидонію проявляється швидким виведенням ЦВК, стимуляцією раніше втраченої функціональної активності клітин макрофагального ланки. Поліоксидоній активує як кіслородозавісімие, так і кіслородонезавісімие механізми бактерицидности фагоцитів. Клітинами-мішенями для полиоксидония є перш за все моноцити / макрофаги, нейтрофіли і NK-клітини.

Включення поліоксидонію в комплексну терапію хворих на туберкульоз легень має виражену клінічну дію, що виявляється ліквідацією інтоксикації в більш короткі терміни, прискоренням процесів розсмоктування інфільтративних змін і закриття деструкції легеневої тканини. В результаті імунотерапії полиоксидонием відзначають підвищення поглинальної здатності моноцитів, збільшення відносного вмісту СD3 ⁺ -лімфоцитів, зниження спочатку підвищеної функціональної активності нейтрофілів, що оцінюється в хемілюмінесцентних тестах. За характером впливу на імунну систему полиоксидоний є істинним імуномодулятором: підвищує знижені і знижує підвищені показники функціональної активності нейтрофілів, не впливаючи на незмінені імунологічні показники.

Показання до призначення у хворих на туберкульоз органів дихання

• клінічні:
  • активний туберкульоз легенів з наявністю загальної інтоксикації організму, інфільтрації, деструкції легеневої тканини, прогресуючі і гостро прогресуючі форми туберкульозу легенів.

Показання до ендобронхіальное введення поліоксидонію:

• туберкульоз бронхів, деструктивні форми туберкульозу легенів;
• імунологічні:
  • високий рівень IgA в сироватці крові (400 мг / дл і вище), високий рівень спонтанної люмінолзавісімой хемилюминесценции (Л3XЛ) (30 мВ / хв), низький рівень спонтанної ЛЗXЛ (1,5 мВ / хв і нижче), низька відносна кількість лімфоцитів в периферичної крові (20% і нижче).

Спосіб застосування

Внутрішньом'язове і ендобронхіальное (ультразвукові інгаляції) введення поліоксидонію по 6 мг 2 рази на тиждень - 10 ін'єкцій протягом 5 тижнів.

Форма випуску: ампули з нейтрального скла, що містять 0,006 г поліоксидонію.

Інтерферон лейкоцитарний людський

Являє собою комплекс природних інтерферонів-α та інших цитокінів першої фази імунної відповіді (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8 та ІЛ-12, ФНП-α, фактори інгібіції міграції макрофагів і лейкоцитів) в їх природному співвідношенні, має імуномодулюючий, протизапальну і детоксикуючу дію.

Механізм дії

• нормалізація фагоцитарної функції і активності В-лімфоцитів;
• стимулюючий вплив на Т-клітинний імунітет з переважною активацією Т-хелперів першого типу: активація лімфоцитів проявляється стимуляцією диференціювання Т-лімфоцитів, нормалізацією співвідношення CD4 ⁺ / CD8 ⁺, стимуляцією лімфоїдної інфільтрації запальних вогнищ;
• активація всіх параметрів фагоцитозу: кіллінговой функції, числа фагоцитуючих клітин і їх активності;
• нормалізація гематологічних показників (усунення лейкоцитозу, лейкопенії. Нормалізація кількості тромбоцитів, лімфоцитів, нейтрофілів, еритроцитів).

Включення препарату в комплексну терапію хворих на туберкульоз сприяє прискоренню регресії симптомів інтоксикації, а також поліпшенню переносимості протитуберкульозних препаратів.

Показання до призначення

• клінічні:
  • вперше виявлені форми активного туберкульозу легенів - обмежені і поширені; переважно ексудативний тип запальної реакції.
• імунологічні:
  • стимулюючий вплив лейкінферона на фагоцитарну активність поліморфноядерних лейкоцитів в тесті in vitro, в клінічному аналізі крові - зміни лейкоцитарної формули.

Спосіб застосування

Внутрішньом'язове, ендобронхіальное введення (ультразвукові інгаляції), а також поєднання шляхів введення. Разова доза 10 000 ME; курсова доза 100000-160000 ME. Можливо внутриплевральное, ендолімфатичне, а також ендобронхіальное (при ендоскопічному дослідженні) введення препарату. Мінімальний курс лікування становить 3-4 тижні, однак бажані більш тривалі курси (по 3-6 місяців і більше) до досягнення стабільної ремісії.

Форма випуску: ампули з нейтрального скла, що містять 10 тис. ME по інтерферону-α.

Лікопід

Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) - препарат мурамілпептідного ряду, що володіє імунотропну активність. За хімічною структурою - це N-ацетил-лглюкозамініл-N-ацетілмураміл-L-аланіл-D-ізоглютамін. Препарат робить багатобічна вплив на імунну систему людини, стимулюючи розвиток як клітинного, так і гуморального імунної відповіді, стимулює лейкопоез, має антиинфекционной і протипухлинну активність. Ликопид - синтетичний аналог компонента клітинної стінки всіх бактерій, що володіє вираженими імуномодулюючими властивостями.

Механізм дії

Головною точкою докладання ликопида в організмі є клітини моноцитарно-макрофагальної системи, активуючи які ликопид підвищує:

• активність лізосомальних ферментів:
• утворення активних форм кисню;
• поглинання і киллинг мікробів;
• цитотоксические властивості по відношенню до вірусінфіцірованние і пухлинних клітин;
• експресію HLA-DR-антигенів;
• синтез цитокінів: ІЛ-1 ,. ФНП, колонієстимулюючогофактора, ІФН-γ.

Імунологічний ефект при включенні ликопида в комплексну терапію хворих на туберкульоз проявляється збільшенням загальної кількості Т-лімфоцитів. Посиленням поглотительной і бактерицидної функцій фагоцитів. Клінічний ефект імунотерапії Лікопід у хворих на туберкульоз легень характеризується прискоренням процесів ліквідації загальної інтоксикації, розсмоктування інфільтративних змін і закриття деструкції легеневої тканини, а також припинення бактеріовиділення в більш короткі терміни.

Показання до призначення

• клінічні:
  • вперше виявлені і хронічні форми туберкульозу легень, в тому числі поширений інфільтративний туберкульоз, казеозна пневмонія, прогресування хронічних форм туберкульозу;
  • форми туберкульозу легенів з інтоксикацією, поширеним обсягом ураження, деструкцією легеневої тканини, масивним бактеріовиділенням;
  • при сповільненій клініко-рентгенологічної регресії туберкульозних змін в легенях;
  • при поєднанні туберкульозу з запальними неспецифічними захворюваннями органів дихання;
• імунологічні:
  • зниження поглинаючої і бактерицидної функцій фагоцитів; зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій;
  • дисбаланс хелперів і цитотоксичних лімфоцитів при нормальному вмісті Т-клітин.

Спосіб застосування

• при обмежених формах туберкульозу органів дихання, що протікають з мізерним бактеріовиділенням, без деструкції або з невеликою порожниною розпаду в легеневій тканині і уповільненою регресією ураження - 1-2 курсу по 1 таблетці (10 мг) натщесерце протягом 10 днів поспіль. Перерви між курсами по 2 тижні;
• при великих, поширених формах туберкульозу органів дихання - по 1 таблетці (10 мг) вранці натщесерце 10 днів поспіль двома курсами;
• при хронічних формах туберкульозу - 3 курсу по 10 мг вранці натщесерце 10 днів поспіль з 2-тижневими перервами.

Форма випуску: таблетки по 10 штук в блістері в двох дозуваннях - 1 мг і 10 мг.

Глутоксим

Глутоксим - біс (гамма-L-глутаміл) -L-цистеїн-біс-гліцин-динатрієва сіль - відноситься до підгрупи низькомолекулярних імуномодуляторів. Препарат належить до нового класу лікарських засобів - тіопоетінов, які модулюють внутрішньоклітинні процеси тіолового обміну, сприяють ініціації системи цитокінів, активації фагоцитозу і підвищенню активності тканинних макрофагів. Будучи структурним аналогом окисленого глутатіону, глутоксім володіє високою біодоступністю. Поруч дослідників була показана висока ефективність глутоксіма як засобу профілактики і лікування вторинних імунодефіцитних станів, асоційованих з радіаційними, хімічними та інфекційними факторами, гострим і хронічним вірусним гепатитом В і С, а також з післяопераційними ускладненнями.

В умовах експерименту підтверджено, що в механізмі лікувальної дії глутоксіма істотне значення має позитивний вплив його на функціональну активність перитонеальних макрофагів: виявлена стимуляція їх поглинальної і перетравлює здібності, а також продукції супероксидних радикалів.

Механізм дії

• впливає на окислювально-відновний метаболізм клітини;
• стимулює ендогенну продукцію цитокінів і гомопоетіческіх факторів, в тому числі ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ФНП, ІФН, еритропоетину;
• відтворює ефекти ІЛ-2 за допомогою експресії його рецепторів;
• надає диференційоване вплив на нормальні (стимуляція проліферації та диференціювання) та трансформовані (індукція апоптоза) клітини;
• виробляє системний цитопротективний ефект.

Клінічна ефективність глутоксіма у хворих на туберкульоз легень проявляється скороченням термінів ліквідації інтоксикації, нормалізації показників клінічного аналізу крові (відновлює в периферичної крові рівень нейтрофілів, моноцитів і лімфоцитів), а також негативации мокротиння у хворих - бактеріовиділювачів. Включення глутоксіма в комплексне лікування туберкульозу дозволяє домогтися більш вираженого розсмоктування інфільтративних змін в легеневій тканині, перифокальною і перікавітарной інфільтрації, зменшення розміру вогнищ, часткової регресії казеозно-пневмонических фокусів.

Спосіб застосування

У складі комплексної терапії туберкульозу глутоксім застосовують щодня в добовій дозі 60 мг (30 мг 2 рази на день) внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 2 міс. Після переходу специфічного запалення в продуктивну фазу призначають внутрішньом'язово 1-2 рази на день 3 рази в тиждень в добовій дозі 10-20 мг протягом 1-2 міс.

Форма випуску: розчин для ін'єкцій 1% і 0,5% (ампули 1 мл і 2 мл).

Деринат

Деринат (натрієва сіль 2-спіральної високоочищеної деполімеризовані нативной дезоксирибонуклеїнової кислоти низкомолекулярной) має антиоксидантні і мембраностабілізуючівластивості, детоксикуючу дію.

Імунотропний ефект проявляється:

• збільшенням кількості лімфоцитів (Т-лімфоцити: підвищення числа і відсотки зрілих лімфоцитів, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ Т-клітин, збільшення кількості NK-клітин);
• відновленням бактерицидної активності лейкоцитів;
• впливом на гуморальніфактори (активація комплементу, зменшення або збільшення ЦВК, збільшення кількості спільних і активованих В-лімфоцитів):
• впливом на фагоцитоз (підвищення адгезії, збільшення числа і активності нейтрофілів і макрофагів).

Застосування деринат в комплексній терапії туберкульозу легенів підвищує имму-норегуляторний індекс (Th1 / Th2), знижує негативний вплив застосовуваних протитуберкульозних препаратів, покращує загальний клінічний стан пацієнтів.

Спосіб застосування

У складі комплексної терапії деринат застосовують внутрішньом'язово (від 5 до 10 ін'єкцій на курс). Перші 5 ін'єкцій проводять щодня, наступні 5 ін'єкцій - через 48 год.

Форма випуску: розчин для ін'єкцій 1,5% (ампули по 5 мл).

[54], [55], [56],

Тилорон

Тилорон (дигидрохлорид-2,7-біс [2 (діетиламіно) -етоксі] -флуорен-9-ОН-дигидрохлорид) - пероральний низькомолекулярний синтетичний індуктор ендогенного ІФН-γ, має пряму противірусну дію.

Механізм дії

• відновлює співвідношення Т-хелпери / Т-супресори;
• підвищує активність природних кілерів;
• нормалізує гуморальний імунну відповідь;
• регулює про- і контра запальні цитокіни.

Клінічний ефект у хворих на туберкульоз легень проявляється швидшою ліквідацією клінічних проявів, більш частим припиненням бактеріовиділення, більш частим закриттям деструкції легеневої тканини.

Спосіб застосування

У перші 2 дні по 0,25 г, потім по 0.125 г через день, на курс 20 таблеток.

Форма випуску: таблетки по 0,125 г і 0,06 г, вкриті оболонкою.

Левамизол

Левамізол - синтетичний імуномодулятор.

Механізм дії

• прискорює диференціювання і дозрівання Т-лімфоцитів;
• стимулює функції зрілих Т-лімфоцитів;
• підвищує активність натуральних кілерів, макрофагів, Т-супресорів;
• стимулює інтерферонообразованіе, активує лімфоцити;
• вибірково стимулює клітинний імунітет (імітація дії гормону тимуса);
• стимулює функцію лімфоцитів незалежно від їх ролі в імунній відповіді:
• підвищує вироблення лімфоцитами лімфокінів (фактора, гальмуючого міграцію лімфоцитів, і фактора, що активує макрофаги);
• впливає на функціональний стан макрофагів - підвищує їх антігенпредставляющіе функцію і фагоцитарну активність фагоцитів;
• відновлює порушення клітинного імунітету і взаємодії Т- і В-лімфоцитів; не так змінює рівень Т- або В-лімфоцитів, скільки зменшує кількість недіючих лімфоцитів;
• гальмує утворення імунних комплексів і антитіл.

Чи не підвищує імунологічних реакцій вище нормального рівня.

Спосіб застосування

Всередину по 100 мг або 150 мг на добу одноразово 3 рази на тиждень протягом 8 тижнів.

Форма випуску: по 1 таблетці (150 мг) в упаковці.

Метилурацил

Метилурацил - синтетичне (хімічно чиста) речовина, що надає переважне вплив на неспецифічні фактори захисту.

Механізм дії

• прискорює процеси клітинної регенерації;
• стимулює клітинні і гуморальні фактори захисту;
• надає імуностимулюючу і протизапальну дію:
• є стимулятором лейкопоезу;
• має анаболічну та антикатаболической активністю.

Спосіб застосування та дози

Дорослим по 0,5 г 4 рази на добу під час і після їжі.

Форма випуску: таблетки по 500 мг.

[57], [58], [59], [60]

Фізичні методи лікування туберкульозу

Незважаючи на чільне значення і очевидну ефективність сучасних режимів хіміотерапії, фізичні методи, як і раніше знаходять широке застосування в фтизиопульмонологии і залишаються важливим резервом підвищення ефективності лікування туберкульозу. Фізичні фактори як компонент патогенетичного впливу не є альтернативними по відношенню до лікарської терапії, не замінюють її, а доповнюють і потенціюють можливості антибактеріальних засобів.

Адекватне клінічної ситуації використання фізіотерапевтичних чинників стимулює процеси репарації легеневої тканини, прискорює регрес туберкульозного запалення, що проявляється скороченням термінів закриття порожнин деструкції і припинення бактеріовиділення і визначає не тільки клінічну, а й економічну ефективність методу завдяки зменшенню тривалості стаціонарного етапу лікування. У той же час слід підкреслити, що некваліфіковане використання фізичних факторів в комплексній терапії хворих може бути небезпечним, наприклад призначення стимулюючих методів перед оперативним втручанням або при неефективній хіміотерапії.

Призначенням фізіотерапії повинен передувати детальний аналіз характеру перебігу специфічного процесу. При цьому слід враховувати:

• клінічну форму процесу;
• тип тканинної реакції (ексудативний, проліферативний);
• локалізацію і протяжність процесу;
• вік і адаптаційні можливості хворого;
• наявність і тяжкість супутньої патології.

Показаннями до застосування фізичних факторів на тлі стандартизованої хіміотерапії є всі клінічні форми вперше виявленого активного туберкульозу органів дихання, проте їх призначення найбільш доцільно.

• при поширених (більше 1 сегмента) або супроводжуються клінічними проявами формах після початку адекватної хіміотерапії і зменшення симптомів інтоксикації;
• при сповільненій регресії специфічного запалення;
• при збереженні деструктивних змін в легенях;
• при супутньому бронхообструктивним синдромі, наявності «блокованих» каверн.

Протипоказання для застосування всіх фізичних методів

Загальні протипоказання:

• гіпертонічна хвороба II-III стадій, з частими кризами;
• ішемічна хвороба III-IV функціональних класів, небезпечні для життя порушення ритму;
• наявність злоякісних і доброякісних новоутворень (міома матки, аденома передміхурової залози, мастопатія, ендометріоз, липоматоз, нейрофіброматоз);
• декомпенсовані розлади систем кровообігу, дихання, згортання крові, інших основних систем життєзабезпечення;
• вагітність;
• індивідуальна непереносимість фактора.

Протипоказання, обумовлені туберкульозним процесом:

• прогресування специфічного запалення у вигляді лихоманки, наростання інтоксикаційного синдрому, збільшення інфільтративних змін і появи нових порожнин деструкції;
• неадекватна антибактеріальна терапія внаслідок непереносимості хіміопрепаратів або полірезистентності мікобактеріальній популяції;
• кровохаркання або легенева кровотеча.

Крім того, для кожного з фізичних факторів є специфічні обмеження до застосування, дані про яких наведені в описі методу.

Характеристика основних фізичних факторів лікування

Всі фізичні фактори, що застосовуються в комплексі лікувальних впливів при туберкульозі, за характером лікувальної дії можна з певною часткою умовності розділити на три групи.

До першої групи відносять фізичні фактори, що володіють переважно протизапальною. В тому числі туберкулостатичних, і гипосенсибилизирующие дією. Засновані на них методи лікування сприяють також підвищенню концентрації антибактеріальних препаратів в осередку запалення, активації місцевих захисних тканинних реакцій. До основних представників цієї групи відносять: вплив електромагнітним випромінюванням ультрависокочастотного діапазону (УВЧ-терапія). Вкрай високочастотного (міліметрового) діапазону (НВЧ-терапія), а також комбіновані фізичні і медикаментозні впливу - інгаляційної терапію, електрофорез. Їх призначають в початковій стадії туберкульозу легень з переважно ексудативно-некротичних типом запалення.

До другої групи чинників відносять ультразвук, лазерну і магнітотерапію, що сприяють розсмоктуванню туберкульозного процесу, що підвищують здатність тканин до регенерації і репарації, що прискорюють рубцювання каверн і загоєння свищів. Дану групу факторів застосовують протягом 2-3 міс від початку повноцінної хіміотерапії. У цей період специфічний процес в легеневій паренхімі зазнає зворотний розвиток. Відбуваються розсмоктування інфільтративних змін, рубцювання порожнин деструкції, фібротизація вогнищ. Застосування фізичних факторів 2-ї групи дозволяє прискорити ці процеси. Крім того, багатокомпонентні клінічні ефекти лазерної та магніто-лазерної терапії проявляються виразним і багато в чому унікальним биостимулирующим і адаптогенну дію. Сприяє стабілізації гомеостазу і активації природних захисних механізмів організму хворого. Фізіотерапевтичні методи 2-ї групи найбільш ефективні в період зміни ексудативно-некротичного типу запальної тканинної реакції на проліферативну.

Третя група фізичних факторів сприяє мінімізації залишкових туберкульозних змін і повноцінному функціональному відновленню пошкодженої легеневої тканини в умовах поступового згасання активності продуктивної фази специфічного запалення. Основними завданнями на завершальному етапі є запобігання надлишковому утворення фіброзної тканини, розсмоктування спайок і рубців, підвищення активності обміну речовин, поліпшення мікроциркуляції і трофіки легеневої тканини. Найбільш значущим представником цієї групи є вплив електромагнітними полями надвисокої частоти - НВЧ-терапія.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Методи екстракорпоральної гемокоррекціі при туберкульозі

Екстракорпоральна гемокоррекция заснована на видаленні з кровотоку токсичних речовин або шляхом перфузії крові через різні адсорбенти (гемосорбція), або за рахунок їх видалення разом з частиною плазми (плазмаферез). При гемосорбції переважно видаляють середньо- і високомолекулярні токсичні метаболіти, в той час як при плазмаферезе разом з частиною плазми додатково забезпечують евакуацію низькомолекулярних токсичних продуктів і деяких електрохімічних інертних сполук, які не здатні адсорбуватися на гемосорбенти. Це служить передумовою для комбінованого застосування даних методів екстракорпоральної обробки крові. При цьому досягають корекції факторів, що обтяжують перебіг основного процесу в легенях або плевральної порожнини і знижують ефективність його лікування: синдрому ендогенної інтоксикації, токсико-алергічних реакцій на протитуберкульозні та інші лікарські препарати, порушень функцій печінки, ниркової недостатності, а також покращують клінічний перебіг супутніх захворювань (бронхіальна астма, цукровий діабет).

Показання

Застосування методів екстракорпоральної гемокоррекціі у хворих на туберкульоз органів дихання показано при недостатній ефективності проведеного комплексного лікування туберкульозного процесу або неможливості проведення цього лікування, зумовленими такими факторами (при їх незадовільною корекції за допомогою традиційних методів):

• синдром ендогенної інтоксикації, обумовлений наявністю специфічного процесу в легенях або специфічного гнійного процесу в плевральній порожнині, наявністю супутньої туберкульозу легеневої або плевральної патології нетуберкульозних етіології, гострої гнійної патології інших органів:
• токсико-алергічні реакції на протитуберкульозні та інші лікарські препарати, явища харчової та побутової алергії, що утрудняють лікування основного процесу;
• порушення функції печінки різного генезу (медикаментозні токсико-алергічні гепатити, наслідки інфекційного гепатиту та ін.), резистентні до гепатотропностью терапії;
• ниркова недостатність (гостра та хронічна), обумовлена наявністю поєднаного туберкульозного ураження легень і нирок, тривалої туберкульозної інтоксикацією, токсичною дією протитуберкульозних препаратів та іншими причинами;
• супутні захворювання, що часто зустрічаються у хворих на туберкульоз органів дихання і посилюють перебіг специфічного процесу, - бронхіальна астма і цукровий діабет (особливо при його ускладненому перебігу з розвитком явищ поліневропатії, ретинопатії, ангіопатії та ін.).

Протипоказання

Протипоказання до проведення операцій екстракорпоральної гемокоррекціі збігаються із загальними протипоказаннями до застосування великих доз гепарину. Крім того, протипоказаннями до проведення гемоперфузія служать виражена артеріальна гіпо- або гіпертензія, агональное стан хворого.

[70], [71]

Технологія методу

При використанні екстракорпоральних методів гемокоррекціі в плановому порядку підготовка хворих на туберкульоз органів дихання до гемоперфузія повинна бути спрямована на профілактику та усунення вихідної гіповолемії, змін реологічних властивостей крові, корекцію водно-електролітних порушень, білкової недостатності, анемії і інших зрушень гомеостазу при відсутності причинно-наслідкового зв'язку зазначених порушень з фактором, що з'явився приводом для застосування даних методів обробки крові.

Гемосорбцію у хворих на туберкульоз органів дихання потрібно проводити за стандартною схемою, що забезпечує отримання максимального клінічного ефекту і знижує до мінімуму ризик виникнення ускладнень під час процедури. Екстракорпоральний контур повинен включати одну сорбционную колонку. Гемокарбоперфузії слід проводити по віно-венозного способу в умовах тимчасової гемодилюции. Гепаринізація загальна, з розрахунку 250 ОД / кг маси тіла. Швидкість кровотоку не повинна перевищувати 70-80 мл / хв, при цьому тривалість процедури повинна бути достатньою для перфузії крові в обсязі, що становить від 1 до 1,5 об'єму циркулюючої крові.

Методику проведення плазмаферезу визначає знаходиться в розпорядженні оператора апаратура. При апаратному центрифужном (гравітаційному) плазмаферезе для видалення плазми з кровотоку кров центрифугують або в спеціальних контейнерах типу «Гемакон» (переривчастий плазмаферез) в рефрижераторних центрифузі, або в різних сепараторах постійно-проточного дії (безперервний плазмаферез). Судинний доступ здійснюють за допомогою катетеризації однієї периферичної або центральної вени. Гепаринізація загальна, з розрахунку 200 ОД / кг маси тіла.

Фільтраційний плазмаферез з використанням Плазмофільтри (плазмофільтрація) проводять за допомогою блоку насосів апаратів ПФ-0,5, ФК-3,5, будь-яких інших роликових насосів або спеціальних фракціонаторів крові зарубіжних фірм (Fresenius, Gambro. Baxter і ін.). Перфузію крові слід проводити по віно-венозного способу на тлі тимчасової гемодилюции. Гепаринізація загальна, до 300 ОД / кг. Вітчизняні мембранні Плазмофільтри ПФМ (СПб, АТ «Оптика») дозволяють здійснювати одноголкова безаппаратного мембранний плазмаферез під дією тільки сили тяжіння з використанням спеціальної системи магістралей. При проведенні апаратного центріфужного плазмаферезу або плазмофільтрація у хворих на туберкульоз органів дихання за один сеанс евакуюють до 1 л плазми, заповнення якої проводять 0,9% розчином хлориду натрію, реополіглюкіном, а в деяких випадках нативной плазмою.

Необхідність проведення повторних екстракорпоральних операцій і тривалість інтервалів між ними у кожного хворого слід визначати строго індивідуально з урахуванням клінічної ефективності попередніх гемосорбції або плазмаферезу і динаміки лабораторних показників, тривалості збереження позитивного клінічного ефекту, тактики подальшого комплексного лікування (продовження консервативної терапії або підготовка до операції). Слід також враховувати обмежені можливості частого проведення плазмаферезу з ексфузіей значної кількості плазми у хворих на туберкульоз з вираженою вихідної діспротеннеміей. При недостатній ефективності одного з використаних методів екстракорпоральної гемокоррекціі рекомендують комбіновану схему застосування гемосорбції і плазмаферезу. При цьому проведення гемосорбції і плазмаферезу (в будь-якому варіанті методу) чергують протягом 3-4 тижнів. Інтервали між процедурами складають 4-6 днів.

Ускладнення

Найбільш поширеними ускладненнями операцій екстракорпоральної гемокоррекціі є пірогенні реакції (озноб, м'язові болі і спазми, гіпертермія) і гемодинамічнірозлади (колаптоїдний реакції). При розвитку ускладнень такого роду слід припинити проведення екстракорпоральної операції і за показаннями здійснювати відповідну симптоматичну терапію: введення антигістамінних препаратів, трімепередіна, в деяких випадках 30-60 мг преднізолону, внутрішньовенне вливання плазмозамінних розчинів і ін.

З технічних ускладнень слід виділити тромбоз екстракорпорального контуру і його розгерметизацію. При виникненні таких ситуацій слід негайно припинити перфузію крові і завершити проведення екстракорпоральної операції, так як її продовження в подібних умовах загрожує розвитком тромбозу, тромбоемболії або повітряної емболії в системі легеневих артерій. Максимальна стандартизація методики, ретельна підготовка екстракорпорального контуру, моніторний контроль, грамотність медичного персоналу дозволяють різко знизити ймовірність розвитку ускладнень і їх кількість.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Результати використання методу

Застосування методів екстракорпоральної гемокоррекціі у хворих на туберкульоз органів дихання дозволяє коригувати більшість порушених параметрів гомеостазу. Спостерігають позитивну динаміку показників, що відображають стан міокарда і центральної гемодинаміки, печінки і нирок; зменшуються вентиляційні порушення (головним чином, пов'язані з обструктивними змінами); поліпшується мікроциркуляція в легенях: знижується токсичність сироватки крові; коригується гіпокаліємія, параметри перекисного гомеостазу, зрушення кислотно-лужного стану та газового складу крові. Крім того, виявляється імуномодулюючий ефект по відношенню до факторів клітинного і гуморального імунітету, підвищується метаболічна активність фагоцитуючих клітин (Нейтрофіли і моноцити), а також бактеріостатична активність крові по відношенню до мікобактерій туберкульозу.

Застосування методів гемосорбції і плазмаферезу створює сприятливий фон для проведення основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії у фтізіотерапевтіческой клініці, забезпечує можливість лікування з використанням хірургічних методів, розширює межі операбельности. Позитивний клінічний ефект вдається отримати більш ніж в 90% спостережень, а стійку корекцію різних факторів, обтяжують перебіг основного процесу і ускладнюють його лікування, - в 75%.