Проба Манту

Для проведення проби Манту застосовують спеціальні одноразові туберкулінові шприци з тонкими короткими голками і коротким косим зрізом.

[1], [2]

Показання до пробі Манту

При масової туберкулінодіагностика пробу Манту з 2 ТО туберкуліну проводять всім дітям і підліткам, вакцинованих БЦЖ, незалежно від попереднього результату 1 раз в рік. Першу пробу Манту дитина отримує у віці 12 міс. Дітям, які не вакцинованих БЦЖ, пробу Манту виконують з 6 міс 1 раз в півроку до отримання дитиною щеплення БЦЖ, в подальшому - за загальноприйнятою методикою 1 раз в рік.

Пробу Манту можна застосовувати також для індивідуальної туберкулінодіагносткі. Її проводять в умовах дитячої поліклініки, соматичних і інфекційних стаціонарів для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, при наявності хронічних захворювань з торпідний, хвилеподібним перебігом, при неефективності традиційних методів лікування і наявності додаткових факторів ризику інфікування або захворювання на туберкульоз (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинацій проти туберкульозу, соціальні фактори ризику і ін.).

Крім того, існують групи дітей і підлітків, що підлягають постановці проби Манту 2 рази в рік в умовах загальної лікувальної мережі:

• хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, хворобами крові, системними захворюваннями. ВІЛ-інфіковані, які отримують тривалу гормональну терапію (понад 1 міс);
• з хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилитетом неясної етіології;
• невакциновані проти туберкульозу, незалежно від віку дитини;
• діти і підлітки з соціальних груп ризику, що знаходяться в установах (притулки, центри, приймальники-розподільники), що не мають медичної документації (при надходженні до установи, потім 2 рази на рік протягом 2 років).

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують визначення порогу чутливості до туберкуліну - найменшу концентрацію туберкуліну, на яку організм відповідає позитивною реакцією. Для визначення порогу чутливості до туберкуліну використовують внутрішньошкірну пробу Манту з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну.

У дітей з підозрою на специфічне ураження очей, щоб уникнути осередкової реакції доцільно починати туберкулінодіагностику з постановки нашкірних або внутрішньошкірних проб з 0,01 і 0,1 ТІ.

Нашкірні туберкулінові проби (пластиру, мазевая) в даний час мають більше історичне значення, їх застосовують рідко, частіше для діагностики туберкульозу шкіри або у випадках, коли з якихось причин неможливо використання найбільш поширених шкірних та внутрішньошкірних туберкулінових проб. Пробу Пірке також застосовують рідко.

Градуйовану шкірну пробу (ДКП) Грінчар і Карпіловський виконують при необхідності диференційної діагностики, для уточнення характеру туберкулінової алергії, оцінки проведеного лікування.

Проба з підшкірним введенням туберкуліну показана при необхідності визначення активності туберкульозу органів дихання, а також при етіологічної діагностики та визначення активності туберкульозу позалегеневих локалізацій.

Постановка проби манту

Ампулу з туберкуліном ретельно обтирають марлею, змоченою 70% розчином етилового спирту, потім шийку ампули підпилюють ножем для розкривання ампул і відламують. Забір туберкуліну з ампули проводять шприцом і голкою, якими потім здійснюють постановку проби Манту. У шприц набирають 0,2 мл препарату (тобто 2 дози), потім випускають розчин до мітки 0,1 мл в стерильний ватний тампон. Неприпустимо випускати розчин в захисний ковпачок голки або в повітря, так як це може привести до алергізації організму медперсоналу. Ампула з туберкуліном після розтину придатна до застосування протягом не більше 2 ч при збереженні її в асептичних умовах.

Постановку внутрішньошкірної проби проводять тільки в умовах процедурного кабінету. Пацієнт перебуває в положенні сидячи. На внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70% розчином етилового спирту, просушують стерильною ватою, туберкулін вводять суворо внутрішньошкірно, для чого голку направляють зрізом вгору в верхні шари натягнутої шкіри паралельно її поверхні. Після введення отвору голки в шкіру зі шприца вводять 0.1 мл розчину туберкуліну (тобто одну дозу). Місце введення повторно спиртом не обробляється, так як ризик інфікування місця ін'єкції невеликий (ППД-Л містить хінізол). При правильній техніці в шкірі утворюється папула у вигляді «лимонної скоринки» діаметром не менше 7-9 мм білуватого кольору, яка незабаром зникає.

Пробу Манту за призначенням лікаря виробляє спеціально навчена медична сестра. Відповідну реакцію через 72 ч оцінює лікар або навчена медична сестра. Результати заносять в облікові форми: № 063 / о (карта щеплень). № 026 / о (медична карта дитини). № 112 / о (історія розвитку дитини). При цьому відзначають підприємство-виробник, номер серії, термін придатності туберкуліну, дату проведення проби, введення препарату в праве або ліве передпліччя, а також результат проби (розмір інфільтрату або папули в міліметрах, при відсутності інфільтрату - розмір гіперемії).

При правильній організації щорічно туберкулінодіагностикою повинно бути охоплено 90-95% дитячого та підліткового населення адміністративної території. В організованих колективах масову туберкулінодіагностику проводять в установах або спеціально навченим медичним персоналом, або бригадним методом, що краще. При бригадному методі дитячі поліклініки формують бригади - дві медсестри і лікар. Неорганізованим дітям пробу Манту проводять в умовах дитячої поліклініки. У сільській місцевості туберкулінодіагностику здійснюють районні сільські дільничні лікарні та фельдшерсько-акушерські пункти. Методичний посібник туберкулінодіагностикою здійснює лікар-педіатр протитуберкульозного диспансеру (кабінету). При відсутності протитуберкульозного диспансеру (кабінету) роботу виконує завідуючий поліклінічним відділенням по дитинству (районний педіатр) спільно з дільничним лікарем-фтизіатром.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі попередньо сенсибилизированного людини розвивається місцева, загальна і / або вогнищева реакція.

• Місцева реакція формується в місці введення туберкуліну, може проявлятися у вигляді гіперемії, папули, інфільтрату, везикули, булли, лимфангита, некрозу. Місцева реакція має діагностичне значення при нашкірному і внутрішньошкірне введення туберкуліну.
• Загальна реакція характеризується загальними змінами в організмі людини і може проявлятися у вигляді погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, головного болю, артралгії, змін в аналізах крові (Моноцитопенія, диспротеинемии, незначного прискорення ШОЕ і ін.). Загальна реакція частіше розвивається при підшкірному введенні туберкуліну.
• Вогнищева реакція розвивається у хворих в осередку специфічного ураження - в туберкульозних вогнищах різної локалізації. При легеневому туберкульозі вогнищева реакція може з'явитися кровохарканням, посиленням кашлю і катаральних явищ, збільшенням кількості відокремлюваної мокроти, болями в грудній клітці; при позалегеневого туберкульозу - наростанням запальних змін в зоні туберкульозного ураження. Поряд з клінічними проявами при рентгенологічному дослідженні можливе збільшення перифокального запалення навколо туберкульозних вогнищ. Вогнищева реакція більш виражена при підшкірному введенні туберкуліну.

Результат проби Манту оцінюють через 72 год. Прозорої лінійкою вимірюють діаметр папули або гіперемії в міліметрах. Лінійку мають перпендикулярно по відношенню до осі передпліччя. Для правильного трактування результатів необхідна не тільки візуальна оцінка реакції, але і пальпація місця введення туберкуліну, так як при слабко таточку, мало що підноситься над рівнем шкіри, і при відсутності гіперемії реакція може бути розцінена як негативна. При гіперемії, що виходить за межі папули, легке натиснення великим пальцем на область реакції дозволяє короткочасно прибрати гіперемію і виміряти тільки папулу.

[3]

Проба Пірке

Проба являє собою накожное використання сухого очищеного туберкуліну, розведеного до змісту 100 тис. ТІ в 1 мл. Через краплю цього розчину туберкуліну, нанесену на шкіру, роблять скарифікацію шкіри. Результат оцінюють через 48-72 години.

Оцінка результатів проби Манту

Результати проби можуть бути розцінені наступним чином:

• негативна реакція - повна відсутність інфільтрату (папули) і гіперемії, допускається наявність уколочной реакції 0-1 мм;
• сумнівна реакція - інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру без інфільтрату;
• позитивна реакція - інфільтрат (папула) розміром 5 мм і більше, а також везикули, лимфангиит, відсів (кілька папул будь-якого розміру навколо місця введення туберкуліну):
  • слабоположітельная - розмір папули 5-9 мм:
  • середньої інтенсивності - розмір папули 10-14 мм;
  • виражена - розмір папули 15-16 мм;
  • гиперергическая - розмір папули 17 мм і вище у дітей і підлітків. 21 мм і вище у дорослих, а також везикулобульозний некротичні реакції, лимфангиит, відсів, незалежно від розміру папули.

У нашій країні все дитяче населення підлягає вакцинації проти туберкульозу в певні терміни, згідно з календарем щеплень. Після введення вакцини БЦЖ в організмі також розвивається ГЗТ, в результаті чого реакції з 2 ТО туберкуліну очищеного туберкуліну в стандартному розведенні стають позитивними - розвивається так звана Поствакцинальна алергія (ПВА). Поява позитивної реакції в результаті спонтанного інфікування організму розцінюється як інфекційна алергія (ІА). Вивчення результатів проб Манту в динаміці в поєднанні з даними про терміни і кратності щеплень БЦЖ. Як правило, в переважній більшості випадків дозволяє провести диференціальну діагностику між ПВА і ІА.

Позитивні результати проби Манту розцінюють як ПВА в наступних випадках:

• поява позитивних і сумнівних реакцій на 2 ТО туберкуліну протягом перших 2 років після попередньої вакцинації або ревакцинації БЦЖ;
• кореляція розмірів папули після введення туберкуліну і розмірів поствакцинальной) знака БЦЖ (рубця); папула до 7 мм відповідає рубчик до 9 мм. А папула до 11 мм - рубчик більше 9 мм.

Результат проби Манту розцінюють як ІА (ГЗТ) в наступних випадках:

• перехід негативної реакції в позитивну, не пов'язаний з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ. - «віраж» туберкулінових проб;
• наростання розмірів папули на 6 мм і більше протягом одного року у туберкуліноположітельних дітей і підлітків;
• поступове, протягом декількох років, посилення чутливості до туберкуліну з утворенням реакцій середньої інтенсивності або виражених реакцій;
• через 5-7 років після вакцинації або ревакцинації БЦЖ стійко (протягом 3 років і більше) зберігається чутливість до туберкуліну на одному рівні без тенденції до згасання - монотонна чутливість до туберкуліну;
• згасання чутливості до туберкуліну після попередньої ІА (як правило. У дітей і підлітків, які спостерігалися раніше у фтизіопедіатра і отримали повноцінний курс профілактичного лікування).

За результатами масової туберкулінодіагностики в динаміці серед дітей і підлітків виділяють наступні контингенти:

• неінфіковані - це діти і підлітки, які мають щорічні негативні результати проби Манту, а також підлітки, які мають ПВА;
• діти і підлітки, інфіковані мікобактеріями туберкульозу.

Для раннього виявлення туберкульозу та для своєчасної його профілактики важливо зареєструвати момент первинного інфікування організму. Це не викликає ускладнень при переході негативних реакцій в позитивні, не пов'язаному з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ. Таких дітей і підлітків необхідно направити до фтизіатра для своєчасного обстеження та проведення профілактичного лікування. Профілактичне специфічне лікування протягом 3 міс в ранньому періоді первинного інфікування запобігає розвитку локальних форм туберкульозу. На сьогоднішній день частка туберкульозу у дітей та підлітків, виявленого в періоді «віражу», становить від 15 до 43,2%.

Доведено розвиток туберкульозу у дітей та підлітків з посилюється чутливістю до туберкуліну за рік на 6 мм і більше. Було запропоновано таких дітей і підлітків також профілактично лікувати протягом 3 міс

Наростання чутливості до туберкуліну у інфікованого дитини до гіперергії вказує на високий ризик розвитку локального туберкульозу. Ці пацієнти також підлягають консультації фтизіатра з поглибленим обстеженням на туберкульоз і вирішенням питання про призначення профілактичного лікування.

Діти і підлітки з монотонними реакціями на туберкулін в поєднанні з двома і більше факторами ризику розвитку туберкульозу також підлягають консультації фтизіатра з поглибленим обстеженням на туберкульоз.

При труднощі інтерпретації характеру чутливості до туберкуліну діти підлягають попередньому спостереженню в групі 0 диспансерного обліку з обов'язковим проведенням лікувально-профілактичних заходів на педіатричній дільниці (гипосенсибилизация, санація вогнищ інфекції, дегельмінтизація, досягнення періоду ремісії при хронічних захворюваннях) під контролем дитячого фтизіатра. Повторне обстеження в диспансері проводять через 1-3 міс.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей і підлітків, хворих на активні форми туберкульозу, а також інфікованих (за даними масової та індивідуальної туберкулінодіагностики в комплексі з клініко-рентгенологічними даними), дозволило запропонувати алгоритм спостереження за пацієнтами в залежності від характеру чутливості до туберкуліну і наявності факторів ризику захворювання на туберкульоз.

[4], [5], [6],