Проба Манту

Для проведення проби Манту використовуються спеціальні одноразові туберкулінові шприци з тонкими короткими голками та коротким косим зрізом.

[ 1 ], [ 2 ]

Показання до проведення проби Манту

При масовій туберкулінодіагностиці проба Манту з 2 ТЕ проводиться всім дітям та підліткам, вакцинованим БЦЖ, незалежно від попереднього результату, один раз на рік. Першу пробу Манту дитина отримує у віці 12 місяців. Для дітей, не вакцинованих БЦЖ, проба Манту проводиться з 6 місяців один раз на півроку до отримання дитиною щеплення БЦЖ, а потім за загальноприйнятою методикою один раз на рік.

Проба Манту також може бути використана для індивідуальної туберкулінодіагностики. Її проводять в умовах дитячої поліклініки, соматичних та інфекційних лікарень для диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань, за наявності хронічних захворювань з торпідним, хвилеподібним перебігом, у разі неефективності традиційних методів лікування та наявності додаткових факторів ризику інфікування або туберкульозу (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальні фактори ризику тощо).

Крім того, в мережі загальної охорони здоров'я є групи дітей та підлітків, яким двічі на рік проводять пробу Манту:

• пацієнти з цукровим діабетом, виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, захворюваннями крові, системними захворюваннями. ВІЛ-інфіковані пацієнти, які отримують тривалу гормональну терапію (більше 1 місяця);
• при хронічних неспецифічних захворюваннях (пневмонія, бронхіт, тонзиліт), субфебрильній температурі невідомої етіології;
• не вакцинований проти туберкульозу, незалежно від віку дитини;
• діти та підлітки із груп соціального ризику, які перебувають у закладах (притулках, центрах, приймальниках) та які не мають медичної документації (при надходженні до закладу, потім двічі на рік протягом 2 років).

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики визначається поріг чутливості до туберкуліну – найнижча концентрація туберкуліну, на яку організм реагує позитивною реакцією. Для визначення порогу чутливості до туберкуліну використовується внутрішньошкірна проба Манту з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну.

У дітей з підозрою на специфічне ураження очей, щоб уникнути вогнищевої реакції, доцільно починати туберкулінодіагностику зі шкірних або внутрішньошкірних проб з 0,01 та 0,1 ТЕ.

Туберкулінові шкірні проби (пластирні, мазьові) наразі мають більше історичне значення, їх використовують рідко, частіше для діагностики туберкульозу шкіри або у випадках, коли з якихось причин неможливо використовувати більш поширені шкірні та внутрішньошкірні туберкулінові проби. Проба Пірке також застосовується рідко.

Шкірна проба (ШТ) Грінчара-Карпіловського проводиться, коли необхідна диференціальна діагностика, для уточнення природи алергії на туберкулін та оцінки призначеного лікування.

Проба з підшкірним введенням туберкуліну показана при необхідності визначення активності туберкульозу органів дихання, а також для етіологічної діагностики та визначення активності туберкульозу в позалегеневих локаціях.

Процедура проби Манту

Ампулу з туберкуліном ретельно протирають марлею, змоченою 70% етиловим спиртом, потім шийку ампули підпилюють ножем для розкриття ампул і відламують. Туберкулін збирають з ампули за допомогою шприца та голки, які потім використовують для проведення проби Манту. У шприц набирають 0,2 мл препарату (тобто 2 дози), потім розчин випускають до позначки 0,1 мл у стерильний ватний тампон. Неприпустимо випускати розчин у захисний ковпачок голки або в повітря, оскільки це може призвести до алергічної реакції медичного персоналу. Після розкриття ампула з туберкуліном придатна до використання не більше 2 годин за умови зберігання в асептичних умовах.

Внутрішньошкірна проба проводиться тільки в процедурному кабінеті. Пацієнт знаходиться в положенні сидячи. Ділянку шкіри на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя обробляють 70% розчином етилового спирту, висушують стерильною ватою, суворо внутрішньошкірно вводять туберкулін, для чого голку направляють зрізом вгору у верхні шари натягнутої шкіри паралельно її поверхні. Після введення отвору голки в шкіру зі шприца вводять 0,1 мл розчину туберкуліну (тобто одну дозу). Місце ін'єкції повторно не обробляють спиртом, оскільки ризик інфікування місця ін'єкції низький (ППД-Л містить хінізол). При правильній техніці на шкірі утворюється папула у вигляді «лимонної шкірки» діаметром не менше 7-9 мм білуватого кольору, яка незабаром зникає.

Пробу Манту проводить спеціально навчена медсестра за призначенням лікаря. Реакцію оцінює лікар або навчена медсестра через 72 години. Результати заносяться до таких форм обліку: № 063/у (картка щеплення). № 026/у (медична карта дитини). № 112/у (анамнез розвитку дитини). Зазначаються виробник, номер партії, термін придатності туберкуліну, дата проведення проби, введення препарату в праве або ліве передпліччя та результат проби (розмір інфільтрату або папули в міліметрах, за відсутності інфільтрату - розмір гіперемії).

За умови належної організації, 90-95% дитячого та підліткового населення адміністративної території має бути охоплено туберкулінодіагностикою щорічно. В організованих групах масова туберкулінодіагностика проводиться в установах або спеціально навченим медичним персоналом, або командним методом, що є кращим. При командному методі в дитячих консультаціях формуються бригади - дві медсестри та лікар. Для неорганізованих дітей проба Манту проводиться в умовах дитячої консультації. У сільській місцевості туберкулінодіагностика проводиться районними сільськими дільничними лікарнями та фельдшерсько-акушерськими пунктами. Методичне керівництво туберкулінодіагностикою здійснює педіатр протитуберкульозного диспансеру (кабінету). За відсутності протитуберкульозного диспансеру (кабінету) роботу виконує завідувач амбулаторного відділення для дітей (дільничний педіатр) разом з дільничним фтизіатром.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі попередньо сенсибілізованої людини розвивається місцева, загальна та/або вогнищева реакція.

• У місці введення туберкуліну утворюється місцева реакція, яка може проявлятися гіперемією, папулами, інфільтратами, везикулами, буллами, лімфангітом та некрозом. Місцева реакція має діагностичне значення у разі шкірного та внутрішньошкірного введення туберкуліну.
• Загальна реакція характеризується загальними змінами в організмі людини та може проявлятися у вигляді погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, головного болю, артралгії, змін показників крові (моноцитопенія, диспротеїнемія, незначне прискорення ШОЕ тощо). Загальна реакція найчастіше розвивається при підшкірному введенні туберкуліну.
• Вогнищева реакція розвивається у хворих у вогнищі специфічного ураження – у туберкульозних вогнищах різної локалізації. При легеневому туберкульозі вогнищева реакція може проявлятися кровохарканням, посиленням кашлю та катаральних явищ, збільшенням кількості мокротиння, болем у грудях; при позалегеневому туберкульозі – посиленням запальних змін у зоні туберкульозного ураження. Поряд з клінічними проявами, рентгенологічне дослідження може показати посилення перифокального запалення навколо туберкульозних вогнищ. Вогнищева реакція більш виражена при підшкірному введенні туберкуліну.

Результат проби Манту оцінюється через 72 години. Діаметр папули або гіперемії в міліметрах вимірюється прозорою лінійкою. Лінійку розташовують перпендикулярно до осі передпліччя. Для правильної інтерпретації результатів необхідна не тільки візуальна оцінка реакції, але й пальпація місця введення туберкуліну, оскільки при слабо вираженій папулі, дещо піднятій над рівнем шкіри, та за відсутності гіперемії реакцію можна оцінити як негативну. При гіперемії, що поширюється за межі папули, легкий тиск великим пальцем на область реакції дозволяє короткочасно зняти гіперемію та виміряти лише папулу.

[ 3 ]

Тест Пірке

Тест являє собою нашкірне нанесення сухого очищеного туберкуліну, розведеного до вмісту 100 тис. ТЕ в 1 мл. Скарифікація шкіри проводиться за допомогою краплі цього туберкулінового розчину, нанесеної на шкіру. Результат оцінюється через 48-72 години.

Оцінка результатів проби Манту

Результати тестування можна оцінити таким чином:

• негативна реакція – повна відсутність інфільтрату (папули) та гіперемії, допускається наявність укол-реакції 0-1 мм;
• сумнівна реакція – інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру без інфільтрату;
• позитивна реакція – інфільтрат (папула) розміром 5 мм або більше, а також везикули, лімфангіт та ураження (кілька папул будь-якого розміру навколо місця введення туберкуліну):
  • слабопозитивний - розмір папули 5-9 мм:
  • середньої інтенсивності – розмір папул 10-14 мм;
  • виражена – розмір папул 15-16 мм;
  • гіперергічний – розмір папул 17 мм і більше у дітей та підлітків, 21 мм і більше у дорослих, а також везикулярно-некротичні реакції, лімфангіт та злущування, незалежно від розміру папул.

У нашій країні все дитяче населення підлягає вакцинації проти туберкульозу у певні терміни, згідно з календарем щеплень. Після введення вакцини БЦЖ в організмі також розвивається ГТГ, внаслідок чого реакції з 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні стають позитивними – розвивається так звана поствакцинальна алергія (ПВА). Поява позитивної реакції в результаті спонтанного інфікування організму розцінюється як інфекційна алергія (ІА). Вивчення результатів реакцій Манту в динаміці в поєднанні з даними про терміни та частоту щеплень БЦЖ, як правило, у переважній більшості випадків дозволяє провести диференціальну діагностику між ПВА та ІА.

Позитивні результати проби Манту вважаються ПВА у таких випадках:

• поява позитивних та сумнівних реакцій на 2 ТЕ протягом перших 2 років після попередньої вакцинації або ревакцинації БЦЖ;
• Кореляція розміру папули після введення туберкуліну та розміру поствакцинального знаку БЦЖ (рубця); папула до 7 мм відповідає рубцям до 9 мм, а папула до 11 мм - рубцям понад 9 мм.

Результат проби Манту вважається ІА (ГРТ) у таких випадках:

• перехід негативної реакції в позитивну, не пов'язаний з вакцинацією БЦЖ або ревакцинацією. - «конверсія» туберкулінових проб;
• збільшення розміру папули на 6 мм або більше протягом одного року у дітей та підлітків з позитивним результатом на туберкулін;
• поступове, протягом кількох років, підвищення чутливості до туберкуліну з формуванням реакцій середньої інтенсивності або тяжких реакцій;
• Через 5-7 років після вакцинації або ревакцинації БЦЖ стійка (протягом 3 років і більше) чутливість до туберкуліну на тому ж рівні без тенденції до згасання - монотонна чутливість до туберкуліну;
• згасання чутливості до туберкуліну після попередньої ІА (зазвичай у дітей та підлітків, які раніше спостерігалися у фтизіатра та отримали повний курс профілактичного лікування).

На основі результатів масової туберкулінодіагностики в динаміці серед дітей та підлітків виділяють такі контингенти:

• неінфіковані – це діти та підлітки, які мають щорічні негативні результати проби Манту, а також підлітки, у яких є ПВА;
• діти та підлітки, інфіковані мікобактеріями туберкульозу.

Для раннього виявлення туберкульозу та його своєчасної профілактики важливо зареєструвати момент первинного інфікування організму. Це не викликає труднощів, коли негативні реакції переходять у позитивні, не пов'язані з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ. Таких дітей та підлітків слід направляти до фтизіатра для своєчасного обстеження та профілактичного лікування. Профілактичне специфічне лікування протягом 3 місяців у ранньому періоді первинного інфікування запобігає розвитку локальних форм туберкульозу. Сьогодні частка туберкульозу у дітей та підлітків, виявленого в «переломний» період, становить від 15 до 43,2%.

Доведено розвиток туберкульозу у дітей та підлітків зі збільшенням чутливості до туберкуліну на 6 мм і більше на рік. Було запропоновано також проводити профілактичне лікування таких дітей та підлітків протягом 3 місяців.

Підвищення чутливості до туберкуліну у інфікованої дитини до гіперергії свідчить про високий ризик розвитку місцевого туберкульозу. Ці пацієнти також підлягають консультації фтизіатра з поглибленим обстеженням на туберкульоз та вирішенням питання про призначення профілактичного лікування.

Діти та підлітки з монотонними реакціями на туберкулін у поєднанні з двома або більше факторами ризику розвитку туберкульозу також підлягають консультації фтизіатра з поглибленим обстеженням на туберкульоз.

За наявності труднощів у інтерпретації характеру чутливості до туберкуліну діти підлягають попередньому спостереженню в групі 0 диспансерного обліку з обов'язковим проведенням лікувально-профілактичних заходів у педіатричній дільниці (гіпосенсибілізація, санація вогнищ інфекції, дегельмінтизація, досягнення періоду ремісії при хронічних захворюваннях) під наглядом дитячого фтизіатра. Повторний огляд у диспансері проводиться через 1-3 місяці.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей та підлітків з активними формами туберкульозу, а також інфікованих (на основі масової та індивідуальної туберкулінодіагностики в поєднанні з клінічними та радіологічними даними) дозволило запропонувати алгоритм спостереження за пацієнтами залежно від характеру чутливості до туберкуліну та наявності факторів ризику розвитку туберкульозу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]