Профілактика туберкульозу (щеплення БЦЖ)

Туберкульоз - соціальна і медична проблема, тому для профілактики туберкульозу проводять комплекс заходів соціальної та медичної спрямованості.

Заходи соціальної спрямованості усувають (або мінімізують) фактори соціального ризику, які сприяють поширенню інфекції.

Медичні профілактичні заходи покликані зменшити ризик інфікування здорових людей і обмежити поширення туберкульозної інфекції (протиепідемічна робота, своєчасне виявлення і лікування хворих), а також попередити захворювання на туберкульоз (вакцинація, хіміопрофілактика). Вони припускають вплив на всі ланки епідемічного процесу - джерело мікобактерій туберкульозу, умови поширення і передачі інфекції, сприйнятливість людини до збудників.

Такий підхід дозволяє координувати різні профілактичні заходи і виділяти соціальну, санітарну та специфічну профілактику туберкульозу.

Специфічна профілактика туберкульозу спрямована на підвищення резистентності організму до збудника туберкульозу і орієнтована на конкретного індивідуума, що піддається агресії з боку мікобактерій. Стійкість здорової людини до туберкульозної інфекції можна підвищити шляхом імунізації - вакцинації. Інший шлях підвищення несприйнятливості організму до дії збудників передбачає використання хіміопрепаратів, які надають згубну дію на мікобактерії.

Щоб знизити гостроту проблеми туберкульозу, міжнародні органи охорони здоров'я визначили як найголовніших компонентів програми боротьби з туберкульозом виявлення хворих та імунізацію проти туберкульозу. Вакцинація БЦЖ завоювала визнання у багатьох країнах. Вона обов'язкова в 64 країнах світу, офіційно рекомендована в 118 країнах. Дана щеплення проведена приблизно 2 млрд людей будь-якого віку і залишається основною формою профілактики туберкульозу в більшості країн, попереджаючи розвиток важких форм захворювання, пов'язаних з гематогенним поширенням мікобактерій.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Профілактика туберкульозу: вакцинація БЦЖ

Масова вакцинація проти туберкульозу новонароджених проводиться двома препаратами: вакциною туберкульозною (БЦЖ) і вакциною туберкульозною для делікатної первинної імунізації (БЦЖ-М). Препарати вакцин БЦЖ і БЦЖ-М є живі мікобактерії вакцинного штаму BCG-1, ліофілізовані в 1,5% розчині глутамінату натрію. Вакцина БЦЖ-М - препарат із зменшеним удвічі ваговим вмістом мікобактерій БЦЖ в прищеплювальної дозі, в основному за рахунок убитих клітин.

Живі мікобактерії штаму BCG-1, розмножуючись в організмі щепленого, сприяє розвитку тривалого специфічного імунітету до туберкульозу. Імунітет, індукований вакциною

БЦЖ формується приблизно через 6 тижнів після імунізації. Механізм захисту після щеплення проти туберкульозу полягає в придушенні гематогенного поширення бактерій з місця первинної інфекції, що знижує ризик розвитку захворювання і реактивації процесу. Вітчизняний субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) займає при високій імуногенності середнє положення за залишковою вірулентності серед інших субштаммов. Це означає, що при високих захисних властивостях приготована з вітчизняного субштамма вакцина має невисоку реактогенност'ю. Викликаючи не більше 0,06% поствакцинальних лімфаденітів.

Основні тези, за якими контролюють препарати вакцини БЦЖ і БЦЖ-М

• Специфічна нешкідливість. Авірулентний російський штам БЦЖ-1. Як і інші субштамми, володіє деякою стабільної залишкової вірулентністю, достатньої для забезпечення розмноження мікобактерій БЦЖ в організмі щепленого. Однак перевірка препарату за цим тестом забезпечує постійний контроль за відсутністю тенденції до посилення вірулентності штаму і запобігання випадкового потрапляння на виробництво вирулентного штаму мікобактерій.
• Відсутність сторонньої мікрофлори. Технологія виробництва вакцини БЦЖ не передбачає використання консерванту, тому можливість контамінації препарату необхідно контролювати особливо ретельно.
• Загальний вміст бактерій. Даний тест - важливий показник стандартності препарату. Недостатня кількість бактерій може привести до низької напруженості протитуберкульозного імунітету, а надмірне - до небажаних поствакцинальних ускладнень.
• Число життєздатних бактерій в препараті (специфічна активність вакцини). Зниження кількості життєздатних особин в препараті тягне за собою порушення співвідношення числа живих і убитих бактерій, що призводить до недостатнього захисного ефекту вакцини. Збільшення числа життєздатних клітин може викликати підвищення частоти ускладнень на введення вакцини.
• Дисперсність. Вакцина БЦЖ після розчинення має вигляд грубодисперсной суспензії. Однак зміст великої кількості конгломератів бактерій може викликати надлишкову місцеву реакцію і лімфаденіти у щеплених. Тому показник дисперсності повинен бути не нижче 1,5.
• Термостабільність. Вакцина БЦЖ досить термостабильна. При зберіганні в термостаті протягом 28 днів зберігається не менше 30% життєздатних особин БЦЖ. Цей тест дозволяє підтвердити, що за умови правильного зберігання препарату вакцина буде зберігати первинну життєздатність протягом всього терміну придатності, зазначеного на етикетці.
• Розчинність. При додаванні в ампулу розчинника протягом 1 хв вакцина повинна розчинитися.
• Наявність вакууму. Вакцина знаходиться в ампулі під вакуумом. Згідно з інструкцією із застосування препарату, персонал, який проводить вакцинацію, зобов'язаний перевірити цілісність ампули і стан таблетки, а також вміти правильно розкривати ампулу.

Національний орган контролю - Федеральна державна установа науки Державний науково-дослідний інститут стандартизації та контролю медико-біологічних препаратів ім. Л.A. Тарасевича (ФГУН ГИСК) - контролює кожну серію вакцин за окремими тестами, а також вибірково близько 10% серій за всіма тестами. Все вищевикладене покликане забезпечити високу якість вітчизняних вакцин БЦЖ і БЦЖ-М.

Форма випуску: в ампулах, запаяних під вакуумом, що містять 0,5 або 1,0 мг препарату БЦЖ (10 або 20 доз відповідно) і 0,5 мг препарату БЦЖ-М (20 доз) в комплекті з розчинником (0,9% розчином натрію хлориду) по 1,0 або 2,0 мл в ампулі для вакцини БЦЖ відповідно і 2,0 мл в ампулі для вакцини БЦЖ-М. В одній коробці міститься 5 ампул вакцини БЦЖ-М і 5 ампул розчинника (5 комплектів). Препарат слід зберігати при температурі не вище 8 ^про С. Термін придатності вакцин БЦЖ 2 роки і БЦЖ-М - 1 рік.

ПРИЩЕПНА доза вакцини БЦЖ містить 0,05 мг препарату (500 000-1500 000 життєздатних бактерій) в 0,1 мл розчинника. ПРИЩЕПНА доза вакцини БЦЖ-М містить 0,025 мг препарату (500 000-750 000 життєздатних бактерій).

Вакцинація БЦЖ: показання

Первинну вакцинацію здійснюють здоровим доношеним новонародженим дітям на 3-7-й день життя.

Ревакцинації підлягають діти у віці 7 та 14 років. Мають негативну реакцію на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну.

Першу ревакцинацію дітей, вакцинованих при народженні, виробляють у віці 7 років (учням 1-х класів).

Другу ревакцинацію дітей виробляють в віці 14 років (учням 9-х класів і підліткам середніх спеціальних навчальних закладів на першому році навчання).

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Показання до застосування вакцин БЦЖ-М:

• в пологовому будинку за день перед випискою додому - недоношені новонароджені з масою тіла 2000-2500 г при відновленні початкової маси тіла;
• в відділеннях виходжування недоношених новонароджених перед випискою зі стаціонару додому - діти з масою тіла 2300 г і більше;
• в дитячих поліклініках - діти, які не отримали щеплення в пологовому будинку за медичними протипоказаннями і підлягають вакцинації у зв'язку зі зняттям протипоказань;
• на територіях із задовільною епідеміологічною ситуацією з туберкульозу - все новонароджені; на територіях із захворюваністю на туберкульоз до 80 на 100 тис. Населення за рішенням місцевих органів охорони здоров'я - все новонароджені.

Вакцинація БЦЖ: протипоказання

Протипоказання до вакцинації БЦЖ і БЦЖ-М у новонароджених:

• недоношеність менше 2500 г для БЦЖ і менше 2000 г для БЦЖ-М;
• гострі захворювання:
  • внутрішньоутробна інфекція;
  • гнійно-септичні захворювання;
  • гемолітична хвороба новонароджених середньотяжкій і тяжкій ступенів;
  • важкі ураження нервової системи з неврологічною симптоматикою;
  • генералізовані ураження шкіри;
• первинний імунодефіцит;
• злоякісні новоутворення;
• генералізована БЦЖ-інфекція, виявлена в інших дітей у сім'ї;
• ВІЛ інфекція:
  • у дитини з клінічними проявами вторинних захворювань;
  • у матері новонародженого, якщо вона не отримувала під час вагітності антиретровірусну терапію.

Дітям, відведеним від щеплень в пологовому будинку, проводять щадну вакцинацію препаратом БЦЖ-М через 1-6 міс після одужання. При призначенні імунодепресантів та променевої терапії щеплення проводять через 12 місяців після закінчення лікування.

Існує ряд протипоказань і обмежень до ревакцинації дітей і підлітків.

Осіб, тимчасово звільнених від щеплень, слід взяти під спостереження на облік і прищепити після повного одужання або зняття протипоказань. В кожному окремому випадку, чи не міститься в цьому переліку, імунізацію проти туберкульозу проводять з дозволу відповідного лікаря-фахівця.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Методика щеплення БЦЖ

Щеплення проти туберкульозу проводиться спеціально навченим медичним персоналом пологового будинку, відділення виходжування недоношених, дитячої поліклініки або фельдшерсько-акушерського пункту.

Вакцинацію новонароджених проводять у ранковий час в спеціально відведеній кімнаті після огляду дітей педіатром. Проведення щеплень на дому заборонено. У поліклініках відбір підлягають щепленню дітей попередньо проводить лікар (фельдшер) з обов'язковою термометрією в день щеплення, з урахуванням медичних протипоказань і даних анамнезу, з обов'язковим клінічним дослідженням крові і сечі. Щоб уникнути контамінації неприпустимо поєднання в один день щеплення проти туберкульозу з іншими парентеральними маніпуляціями, включаючи забір крові. При недотриманні вимог, що пред'являються до проведення вакцинації, зростає ризик поствакцинальних ускладнень. Дітей, яким не була проведена вакцинація в перші дні життя, прищеплюють протягом перших двох місяців в дитячій поліклініці або в іншому профілактичному закладі без попередньої туберкулінодіагностики. Дітям старше 2 міс перед імунізацією необхідна попередня постановка проби Манту з 2 ТО туберкуліну. Щеплять дітей з негативною реакцією на туберкулін (при повній відсутності інфільтрату, гіперемії або при наявності уколочной реакції до 1 мм). Інтервал між пробою Манту і імунізацією повинен бути не менше 3 днів (день обліку реакції на пробу Манту) і не більше 2 тижнів. Інші профілактичні щеплення можуть бути проведені з інтервалом не менше 1 місяця до або після щеплення проти туберкульозу.

Вакцину БЦЖ застосовують внутрішньошкірно в дозі 0,05 мг в 0,1 мл розчинника, вакцина БЦЖ-М - в дозі 0,025 мг в 0,1 мл розчинника. Ампули з вакциною перед розкриттям ретельно переглядають.

Препарат не підлягає до застосування в наступних випадках:

• при відсутності етикетки або неправильному її заповненні на ампулі;
• при закінченим терміном придатності;
• при наявності тріщин і насічок на ампулі;
• при зміні фізичних властивостей (зморщування таблетки, зміна кольору та ін.);
• при наявності сторонніх включень або неразбівающіхся пластівців в розведеному препараті.

Суху вакцину розводять безпосередньо перед вживанням стерильним 0,9% розчином натрію хлориду, який додається до вакцини. Розчинник повинен бути прозорим, безбарвним і не мати сторонніх домішок. Так як вакцина в ампулі знаходиться під вакуумом, то спочатку, обтерев спиртом шийку і голівку ампули, надпилюють скло і обережно за допомогою пінцета відламують місце запаювання (головку). Тільки після цього можна надпилюють і відламувати шийку ампули, загорнувши надпіленний кінець в стерильну марлеву серветку.

В ампулу з вакциною переносять стерильним шприцом з довгою голкою необхідну кількість 0.9% розчину натрію хлориду. Вакцина повинна повністю розчинятися протягом 1 хв після двох-або триразового струшування. Неприпустимо випадання осаду або утворення пластівців, що не розбиваються при струшуванні. Розведену вакцину необхідно захищати від дії сонячного та денного світла (циліндр з чорного паперу) і вживати відразу після розведення. Для імунізації для кожної дитини застосовують окремий одноразовий стерильний шприц місткістю 1.0 мл з щільно підігнаними поршнями і тонкими голками (№0415) з коротким зрізом. Перед кожним набором вакцину необхідно ретельно перемішати за допомогою шприца 2-3 рази.

Для одного щеплення стерильним шприцом набирають 0,2 мл (2 дози) розведеною вакцини, потім випускають через голку в ватний тампон 0,1 мл вакцини, щоб витіснити повітря і підвести поршень шприца під потрібне градуювання - 0,1 мл. Неприпустимо випускати вакцину в повітря або захисний ковпачок голки, так як це призводить до контамінації навколишнього середовища і рук медперсоналу живими мікобактеріями.

Вакцину вводять строго внутрішньошкірно на межі верхньої та середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча після попередньої обробки шкіри 70% розчином етилового спирту. Голку вводять зрізом вгору в поверхневий шар шкіри. Спочатку вводять незначну кількість вакцини, щоб переконатися, що голка увійшла точно внутрішньошкірно, а потім всю дозу препарату (всього 0,1 мл). Введення препарату під шкіру неприпустимо, так як при цьому формується холодний абсцес. При правильній техніці введення утворюється папула білуватого кольору не менше 7-8 мм. Зникає, як правило через 15-20 хв. Заборонені накладення пов'язки і обробка йодом та іншими дезінфікуючими розчинами місця введення вакцини.

У кімнаті для щеплень проводять розведення і зберігання вакцини в холодильнику (під замком). Осіб. Що не мають відношення до імунізації БЦЖ і БЦЖ-М, в прищепну кімнату не допускають. Після кожної ін'єкції шприц з голкою і ватні тампони замочують у дезинфицирующем розчині (5% розчин хлораміну), потім централізовано знищуються.

У виняткових випадках розлучена вакцина може бути використана при строгому дотриманні стерильності і захисту від дії сонячного та денного світла протягом 2 ч. Невикористану вакцину знищують кип'ятінням або зануренням в дезінфікуючий розчин (5% розчин хлораміну).

Вакцинація БЦЖ: реакція на введення вакцини

На місці введення вакцини БЦЖ і БЦЖ-М розвивається специфічна реакція у вигляді інфільтрату діаметром 5-10 мм з невеликим вузликом у центрі та з утворенням кірочки по типу оспенной. У ряді випадків відзначають появу пустули. Іноді в центрі інфільтрату виникає невеликий некроз з незначним серозним виділенням.

У новонароджених нормальна зі щеплення реакція з'являється через 4-6 тижнів. У ревакцинованих місцева зі щеплення реакція розвивається через 1-2 тижні. Місце Слід уникати механічного подразнення, особливо під час водних процедур. Не слід накладати пов'язки або обробляти місце реакції, про що батьків необхідно попередити. Реакція має зворотний розвиток протягом 2-3 міс іноді і в більш тривалі терміни. У 90-95% щеплених на місці щеплення утворюється поверхневий рубчик діаметром до 10 мм. Спостереження за щепленими дітьми проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної мережі, які через 1, 3 і 12 міс після імунізації повинні перевірити прищепну реакцію і зареєструвати її розмір і характер місцевих змін (папула, пустула з утворенням кірочки, з виділенням або без нього, рубчик , пігментація та ін.).

[20], [21],

Вакцинація БЦЖ: перспективи створення нових протитуберкульозних вакцин

Класична протитуберкульозна вакцина БЦЖ, яка використовується в багатьох країнах і понині, являє собою живий аттенуірованних штам М. bovis. При введенні БЦЖ імунна система стикається з винятково складним набором антигенів, що обумовлює як її переваги, так і недоліки. З одного боку, цільноклітинні вакцини дуже часто імуногенність і містять власні вбудовані в мембрани імуностимулюючі молекули. Крім того, велика кількість презентіруемих епітопів забезпечує ефективність препарату при вакцинації генетично гетерогенної популяції. З іншого боку, численні антигени таких вакцин конкурують за презентують клітини, а іммунодомінірующіе антигени не завжди індукують максимальну протекцію або їх експресія транзиторна. На додаток до цього завжди існує ймовірність наявності в складній суміші імуносупресивних елементів або молекул.

Протилежний спектр проблем виникає при використанні субодиничних вакцин. З одного боку, кількість антигенів у вакцині можна звести до обмеженого набору молекул, важливих для індукції протективного імунітету і постійно експрессіруемих патогеном. З іншого боку, простота будови білкових субодиниць нерідко призводить до зниження їх імуногенності, що обумовлює необхідність застосування в складі вакцин потужних імуностимуляторів або ад'ювант, істотно підвищуючи тим самим ризик побічних ефектів вакцинації. Обмежена кількість потенційних Т-клітинних епітопів диктує необхідність ретельної перевірки компонентів вакцини на здатність індукувати відповідь в гетерогенної популяції.

У відомому сенсі альтернативою субодиничних вакцинам є так звані ДНК-вакцини, в яких замість мікробного антигену використовують кодує його полінуклеотидний послідовність. До переваг цього типу вакцин слід віднести їх порівняльну безпеку, простоту і дешевизну виготовлення і введення (так званий «генетичний пістолет» дозволяє обійтися без шприца для вакцинації), а також стабільність в організмі. Недоліки ж - частково спільні з суб'едінічнимі вакцинами - слабка імуногенність і обмежена кількість антигенних детермінант.

Серед основних напрямків пошуку нових цільноклітинним вакцин найбільш розробленими подаються такі.

1. Модифіковані вакцини БЦЖ. Серед різноманіття припущень, що пояснюють нездатність вакцини БЦЖ захистити популяцію дорослих від туберкульозу, можна виділити три, які базуються на імунологічних даних:
   • в БЦЖ відсутні важливі «протективного» антигени; дійсно, в геномі вирулентной М. bovis і в клінічних ізолятів М. tuberculosis ідентифіковані щонайменше два кластери генів (RD1, RD2), відсутні в БЦЖ;
   • в БЦЖ є «супресивні» антигени, що перешкоджають розвитку протекції; так. На моделі мишачого туберкульозу співробітниками ЦНІІТ РАМН в тісній кооперації з групою професора Д. Янга з Королівського Медичного Університету (Лондон) було показано, що впровадження загального для М. Tuberculosis і БЦЖ гена білка з молекулярною масою 19 кДа, відсутнього в швидкозростаючих мікобактеріальних штамах, в М. Vaccae або в М. Smegmatis призводить до ослаблення вакцинної ефективності даних мікобактерій;
   • БЦЖ не здатні стимулювати «правильне» поєднання субпопуляцій Т-лімфоцитів, необхідне для створення протекції (і CD4 ⁺, і СD8 ⁺ Т-клітини). Вони стимулюють переважно CD4 ⁺ Т-клітини.
2. Живі аттенуіровані штами М. Tuberculosis. Ідеологія даного підходу виходить з припущення про те. Що антигенний склад вакцинного штаму повинен якомога ближче відповідати складу патогена. Так, мутант М. Tuberculosis штаму H37Rv (mc23026), позбавлений гена lysA і. Відповідно, нездатний рости в відсутність екзогенного джерела лізину, в моделі на безмікробних мишах C57BL / 6 створює рівень протекції, який можна порівняти з БЦЖ.
3. Живі вакцини немікобактеріального походження. Активно досліджують потенціал таких векторів, як віруси Vaccinia, аrоА, мутанти Salmonella і деяких інших.
4. Природним шляхом аттенуіровані мікобактерії. Вивчають можливості використання ряду природним шляхом аттенуірованних мікобактерій навколишнього середовища, таких як М. Vaccae, М. Microti, М. Habana, як терапевтичного або профілактичного вакцин.

Відповідно перерахованого в пункті 1 розробляється стратегія створення нових вакцин на базі БЦЖ. По-перше, це спроби доповнити геном БЦЖ генами М. Tuberculosis з ділянок RD1 або RD2. При цьому, однак, необхідно враховувати можливість відновлення вірулентності вакцинного штаму. По-друге, є можливість видалити «супресивні» послідовності з генома БЦЖ. Створюючи так звані штами-нокаути з даного гену. По-третє, розробляють способи подолання «жорсткого» розподілу антигенів, що доставляються вакциною БЦЖ в певні клітинні структури, за допомогою створення рекомбінантної вакцини, експресує гени білків - цітолізінов. Цікава ідея в зв'язку з цим була реалізована К. Demangel і співавт. (1998), які використовували навантажені БЦЖ дендритні клітини для імунізації мишей проти туберкульозу.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Суб'едінічние вакцини проти туберкульозу

В даний час найбільш перспективним з точки зору конструювання нових протитуберкульозних субодиничних вакцин представляється використання секретується білків мікобактерії (з ад'ювантамі), що добре узгоджується з більшою ефективністю живих вакцинних препаратів в порівнянні з убитими. У таких роботах отримані обнадійливі результати. Так, шляхом скринінгу іммунодомінантних епітопів мікобактеріальних білків за допомогою Т-клітин від здорових ППД-позитивних донорів вдалося виділити ряд протективного антигенів. Об'єднання цих епітопів в поліпротеїнів дозволило створити досить перспективну вакцину, що досягла в даний час стадії тестування на приматах.

ДНК-вакцини проти туберкульозу

Для генетичної або полинуклеотидной вакцинації використовують кільцеву двунітіевую ДНК бактеріальної плазміди, в якій експресія потрібного (вбудованого) гена знаходиться під контролем сильного вірусного промотеров. Обнадійливі результати отримані при вивченні ДНК вакцин на базі комплексу Аг85 (три мікобактеріальних білка з молекулярною масою 30-32 кДа). Робляться спроби посилення імуногенності ДНК вакцин шляхом об'єднання в одну молекулу антигенних послідовностей і генів, модулюють імунну відповідь.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Кон'юговані синтетичні вакцини проти туберкульозу

Вакцини цього типу засновані на використанні синтетичних иммуногенов (підсилюють імунну відповідь) і протектнвних антигенів збудників хвороб (в тому числі мікобактерій). Такі спроби (відносно успішні) вже зроблені.

Підсумовуючи вищевикладене, слід зазначити, що пошуки нової протитуберкульозної вакцини приводили у відчай не одне покоління ентузіастів-дослідників. Разом з тим важливість проблеми для охорони здоров'я, а також поява нових генетичних інструментів не дозволяють відкладати її рішення в довгий ящик.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]