Туберкульоз позалегеневої локалізації: причини, симптоми, діагностика, лікування

Позалегеневий туберкульоз - назва, що об'єднує форми туберкульозу різної локалізації, крім туберкульозу органів дихання, так як він відрізняється не тільки локалізацією процесу, а й особливостями патогенезу, клінічних проявів, діагностики та лікування. Захворюваність на туберкульоз взагалі в останні десятиліття значно зросла, а на частку позалегеневого доводиться 17-19% випадків.

Туберкульоз позалегеневий локалізації, крім МКБ-10, використовує Клінічну класифікацію туберкульозу позалегеневих локалізацій. Вона більш повно відображає клінічні та морфологічні аспекти проблеми, є основою для вибору оптимального методу лікування (враховуючи провідну роль хірургічного лікування багатьох форм туберкульозу позалегеневого локалізації) і передбачає реєстрацію поєднаних туберкульозних поразок.

За локалізацією розрізняють туберкульоз урогенітальниі, периферичних лімфовузлів, шкіри та підшкірної клітковини, кісток і суглобів, очей, мозкових оболонок, абдомінальний, інших органів. За поширеністю ділять на обмежену і генералізовану форми. За морфологічними проявами виділяють грануляційний і деструктивний (кавернозний) туберкульоз. По тяжкості перебігу визначають ранню і запущену форми.

Розділ 1 Клінічної класифікації туберкульозу позалегеневого локалізації систематизує загальні класифікаційні ознаки туберкульозу різних органів і систем:

• Етіологія.
• поширеність:
  • локальний (обмежений) туберкульоз - наявність одного вогнища в ураженому органі [для хребта - в одному хребетно-руховому сегменті (ПДС)];
  • поширений процес - ураження, при якому в одному органі є кілька вогнищ (зон) туберкульозного запалення (для хребта - ураження двох і більше суміжних ПДС);
  • множинне ураження системи - ураження туберкульозом декількох органів однієї системи (для хребта - двох і більше несуміжних ПДС);
  • поєднаний туберкульоз - ураження двох і більше органів, що відносяться до різних систем.
• Активність визначають за сукупністю клінічних, променевих, лабораторних і морфологічних даних; процес характеризують як активний, неактивний (затих, стабілізований) або як наслідки ТВЛ.
  • Активний туберкульоз:
    • тип течії: прогресуючий, затихає і хронічний (рецидивуючий або торпідний);
    • стадії процесу характеризують еволюцію первинного вогнища по морфологічним і функціональних порушень ураженого органу; при їх розбіжності загальний показник визначають по найбільш високій стадії.
  • Неактивний туберкульоз (затих, стабілізований); у хворих туберкульоз позалегеневий локалізації зберігаються залишкові органні специфічні зміни при відсутності клініко-лабораторних ознак їх активності; до залишковим змін відносять рубці і обмежені дрібні обизвествлённие вогнища або абсцеси.
  • Наслідки туберкульозу позалегеневого локалізації встановлюють у осіб з клінічними лікуванням специфічного процесу при наявності виражених анатомо-функціональних порушень. Даний діагноз може бути встановлений як у минулих курс протитуберкульозного лікування, так і у хворих з вперше виявленими порушеннями, які за сукупністю даних можуть бути з високою ймовірністю визначені як наслідок перенесеного туберкульозу позалегеневого локалізації.
  • Ускладнення туберкульозу позалегеневого локалізації ділять на:
    • загальні (токсико-алергічні ураження органів, амілоїдоз, вторинний імунодефіцит та ін.);
    • місцеві, безпосередньо пов'язані з ураженням конкретного органу або системи.

Характер бактеріовиділення і лікарської стійкості мікобактерій визначають за загальними принципами. Клінічне вилікування туберкульозу позалегеневого локалізації констатують при ліквідації всіх ознак активного туберкульозу - клінічних, променевих і лабораторних - після основного курсу комплексного, включаючи і хірургічне, лікування. Даний діагноз встановлюють не раніше ніж через 24 місяців після початку лікування, а при хірургічному лікуванні - через 24 місяців після операції (у дітей - не раніше ніж через 12 місяців після операції).

Розділ 2 Клінічної класифікації туберкульозу позалегеневого локалізації відображає клінічні форми і особливості туберкульозного процесу в різних органах і системах.

Вона дозволяє сформулювати клінічний діагноз з урахуванням етіологічних особливостей, поширення, локалізації процесу, характеру його перебігу і стадії, вираженості ускладнень. Це не тільки систематизує уявлення про туберкульоз позалегеневий локалізації, а й відіграє позитивну роль при визначенні оптимальної тактики лікування таких хворих.

Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок

Туберкульоз кісток і суглобів - хронічне інфекційне захворювання опорно-рухового апарату, що викликається мікобактеріями М. Tuberculosis, що характеризується утворенням специфічної гранульоми і прогресуючим руйнуванням кістки, що приводить до виражених анатомічних і функціональних порушень ураженого відділу скелета.

За останні 10 років в 3.9 рази збільшилася питома вага хворих старших вікових категорій. На 34.2% частіше стали реєструватися активні форми специфічного процесу в суглобах, в 38,5% випадків захворювання супроводжується специфічним ураженням інших органів і систем, в тому числі різними формами туберкульозу легень в 23,7% спостережень. Туберкульозний артрит ускладнюється контрактурами в 83.0% випадків, параартікулярних абсцесами і свищами - у 11.9% хворих. Час встановлення діагнозу становить в середньому 12.3 міс з моменту, коли з'являються перші симптоми захворювання. Зросла питома вага прогресуючих артритів, субтотальних і тотальних форм ураження суглоба (33.3 і 8.9% спостережень відповідно). Загальна лікарська стійкість збудника до основних антибактеріальних препаратів досягла 64,3%. 72,6% пацієнтів мають супутню соматичну патологію.

Туберкульоз кісток і суглобів - є специфічним запальним захворюванням скелета, що виникають в умовах гематогенної дисемінації туберкульозного процесу.

Протягом останніх десятиліть спостерігається стійка тенденція до зниження захворюваності на цю патологію і основна частина хворих доводиться на осіб похилого та старечого віку.

Кістково-суглобовий туберкульоз становить 3% всіх випадків туберкульозу. Основний локалізацією туберкульозного процесу є хребет (більше 60%). Інвалідизація хворих становить 100%. У поняття; кістково-суглобового туберкульозу не входять алергічні артрити і поліартрити, викликані туберкульозом іншої локалізації.

У практиці найбільш часто зустрічаються туберкульозні спондиліти, жене і коксітов. Дуже рідко зустрічаються і інші локалізації процесу. У більшості випадків процес розвивається повільно і непомітно, виявляється при формуванні деформацій скелета, абсцесів, свищів і неврологічних розладів: Прикриває процес наявний туберкульоз легенів.

У преартрітіческой фазі процесу відзначаються скарги на болі в хребті або суглобі, обмеження рухів. При пальпації відзначається припухлість і болючість м'яких тканин, болючість і потовщення діафізів кісток. Симптоми минущі, зникають спонтанно, але з'являються знову. На цій фазі процес може зупинитися, але частіше переходить в наступну.

Для артритической фази характерна тріада симптомів: біль, порушення функції ураженого відділу і атрофія м'язів. Розвиток захворювання йде поступово. Біль, спочатку розлита, локалізується в зоні ураження. Легке лупцювання по туберкульозному хребця викликає біль; здавлення крил клубових кісток викликає біль в уражених відділах хребта або тазостегновому суглобі (симптом Еріхсёна).

Рухливість спочатку обмежена ригідністю м'язів (для хребта характерний симптом Корнева - «віжок»), потім, у міру руйнування кістки і хрящів суглоба, за рахунок зміни конгруентності суглобових поверхонь. При спондиліті, за рахунок клиноподібної деформації хребців, утворюється углообразная деформація, спочатку визначається пальпаторно, потім у вигляді «пуговчатого» вистоянія відростка, потім з'являються ознаки розвитку горба, який, на відміну від хондропатіческого (хвороби Келера; Шейермана-May і ін.), має клиноподібну форму. Інші суглоби товщають за рахунок розростання хрящів. У поєднанні з атрофією м'язів, суглоб набуває веретеноподібної форми. Шкірна складка потовщена (симптом Александрова) не тільки над суглобом, а й протягом кінцівки. Гіперемії немає - «холодну запалення». У дітей зростання кістки припиняється, кінцівка коротшає, гіпотрофія м'язів переходить в атрофію, розвивається так звана, «сухотка». Можуть формуватися «холодні» абсцеси (натечнікт), іноді значно віддалені від основного вогнища.

Постартрітіческой фаза характеризується поєднанням деформації скелета з функціональними розладами.

Неврологічні розлади, як правило, пов'язані зі здавленням спинного мозку через його деформації, що вимагає оперативної корекції. У цю фазу можуть зберігатися залишкові осередки туберкульозу, натечника, які часто дають рецидив процесу.

Діагностика захворювання досить складна через безвиході клінічних проявів, в початкові періоди нагадує клінічну картину звичайних запальних і дегенеративних захворювань, насторожувати має наявність у хворого активного туберкульозу або в анамнезі. Огляд пацієнта виробляють повністю оголеним, виявляють зміни шкіри, порушення постави, хворобливі точки при пальпації, тонус м'язів, симптоми Александрова і Корнєва. Рухи в суглобах і довжину кінцівки визначають за допомогою сантиметрової стрічки і кутоміра.

Основна мета діагностики - виявлення процесу в преартрітіческой фазі: рентгенографія або великокадрова флюорографія ураженого відділу скелета, магніто-резонансна томографія. У преартрітіческой фазі визначаються вогнища остеопорозу кістки, іноді з включеннями кісткових секвестрів, звапнінь, порушення архітектоніки кістки. У артритичний фазу рентгенологічні зміна обумовлені переходом процесу на суглоб: звуження суглобової щілини або міжхребцевого простору (при випоті розширюється), деструкція суглобових кінців кістки і хребців, клиноподібна деформація хребців, перебудова балок по лінії силових навантажень (репаративний остеопороз).

У постартрітіческой фазу картина строката, поєднує в собі грубу деструкцію з відновними процесами. Для поразок суглобів характерно розвиток метатуберкулезних артрозів: деформація суглобових поверхонь, іноді з повним руйнуванням, формування фіброзного анкілозу в хибному положенні кінцівки. Кіфосколіоз проявляється вираженою клиноподібною деформацією хребців. Натечника виявляються у вигляді розпливчастих тіней. Основна мета діагностики в цю фазу - виявлення залишкових вогнищ.

Диференціальну діагностику проводять: з іншими запальними і дегенеративними захворюваннями (при них яскрава запальна картина процесу); первинними пухлинами і метастазами (проводять пункційну біопсію, яка обов'язкова в тому і в іншому випадку); сифілісом кісток і суглобів (позитивні серологічні на рентгенограмах - наявність сифилитических періоститів і гумозних оститів).

Лікування проводять в спеціальних лікувальних установах диспансерах або санаторіях. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини розвивається при гематогенному або лимфогенном поширенні з інших вогнищ, частіше з лімфовузлів, хоча це питання до сих пір невивчений, оскільки вони не пов'язані з туберкульозом інших локалізацій не простежується .. Є тільки: припущення, що це загострення холодних вогнищ в базальному шарі виникає при нейроендокринних розладах або приєднання вторинної інфекції. Відзначається кілька форм туберкульозу шкіри й підшкірної клітковини.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів представляє 43% серед різних видів лімфаденопатій і в структурі захворюваності позалегеневого туберкульозу становить 50%. Актуальність проблеми полягає в тому. Що в 31,6% спостережень відзначають поєднання туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів з іншими локалізаціями специфічного процесу, в тому числі з туберкульозом органів дихання і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Туберкульозний лімфаденіт - туберкульоз периферичних лімфовузлів є самостійним захворюванням або поєднується з іншими формами туберкульозу. Розрізняють локальну і генералізовану форми. Локально частіше уражаються підщелепні і шийні лімфовузли - 70-80%, рідше пахвові і пахові - 12-15%. Генералізованою формою вважається ураження не менше трьох груп лімфовузлів, вони становлять 15-16% випадків.

Клініка визначається збільшенням лімфатичних вузлів до 5 ^ 10 мм: вони м'які, еластичні, рухливі; мають ундулирующий протягом; їх збільшення не пов'язане з ЛОР-патологією і захворюваннями порожнини рота; Протягом повільне. В подальшому, за рахунок перифокальною реакції, характерної для туберкульозного лімфаденіту, в процес залучаються навколишні тканини і сусідні лімфовузли. Утворюються великі «пакети», так званий пухлиноподібні туберкульоз. У центрі їх з'являється розм'якшення і флуктуація через розпад казеозних мас. Шкіра над ними цианотично гіперемована, стоншена, розкривається свищом з утворенням виразки. Грануляції навколо норицевого ходу бліді, виділення «сирнистий». Отвори свищів і виразки мають характерні перемички, в подальшому, в міру загоєння, формуються грубі рубці у вигляді тяжів і сосочків. Свищі закриваються на дуже короткий період, після чого знову настає рецидив.

Диференціальну діагностику з неспецифічним запаленням, лімфогранулематоз, метастазом пухлини, дермоидной кістою, сифілісом проводять на основі біопсії; найгірший результат дає пункція з цитологічним дослідженням пунктату.

Патогенез туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів

Згідно Еволюційно-патогенетичної класифікації виділяють 4 стадії туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів:

• I стадія - початкова пролиферативная;
• II стадія - казеозная:
• III стадія - абсцедуюча;
• IV стадія - свищеподібна (виразкова).

Ускладнення туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів

Основні ускладнення туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів - утворення абсцесів і свищів (29,7%), кровотечі, генералізація процесу. З спостерігалися в клініці хворих ускладнені форми туберкульозного лімфаденіту виявлені у 20,4% хворих, в тому числі абсцеси у 17,4% і свищі у 3,0%. Більшість хворих надходили до стаціонару через 3-4 міс від початку захворювання.

[1], [2], [3]

Туберкульоз мозкових оболонок

Туберкульоз мозкових оболонок, або туберкульозний менінгіт, є найбільш важкою формою туберкульозу. Чудовим досягненням медицини XX в. Стало успішне лікування туберкульозного менінгіту, до застосування стрептоміцину колишнього абсолютно смертельним захворюванням.

У доантібактеріальний період туберкульозний менінгіт був переважно захворюванням дитячого віку. Питома вага його серед вперше захворілих на туберкульоз дітей досягав 26-37%. В даний час у дітей з нововиявленими туберкульоз він становить 0,86%, у дорослих - 0,13%, а загальна захворюваність туберкульозним менінгітом в 1997-2001 рр. Склала 0.05-0,02 на 100 тис. Населення.

Зниження захворюваності туберкульозним менінгітом в нашій країні досягнуто завдяки застосуванню вакцинації і ревакцинації БЦЖ у дітей і підлітків, проведення хіміопрофілактики у осіб з груп ризику захворювання на туберкульоз і успіхам хіміотерапії всіх форм туберкульозу у дітей і дорослих.

В даний час хворіють туберкульозним менінгітом головним чином нещеплені БЦЖ діти раннього віку, з сімейного контакту, з асоціальних сімей. У дорослих найчастіше хворіють туберкульозним менінгітом які ведуть асоціальний спосіб життя, мігранти, хворі з прогресуючими формами легеневого і позалегеневого туберкульозу. У цих же категорій хворих відзначають найбільш важке його перебіг і гірші результати. Нерідко туберкульозний менінгіт представляє великі труднощі в діагностиці, особливо у осіб з нез'ясованої локалізацією туберкульозу в інших органах. Крім того, пізнє звернення до лікаря, атиповий перебіг менінгіту, поєднання його з прогресуючими формами легеневого і позалегеневого туберкульозу, наявність лікарської стійкості мікобактерій призводить до зниження ефективності лікування. Тому вдосконалення методів діагностики та лікування туберкульозного менінгіту, поліпшення протитуберкульозної роботи в цілому залишаються актуальними завданнями фтизіатрії.

Урогенітал'ний туберкульоз

Туберкульоз сечостатевої системи складає 37% всіх форм позалегеневого туберкульозу. У 80% поєднується з іншими формами туберкульозу, частіше легенів. У чоловіків в половині випадків одночасно уражаються і сечові, і статеві органи, у жінок таке поєднання відзначається тільки в, 5-12% випадків.

Найбільш часто вражаються нирки чоловіки 30-55 років хворіють дещо частіше, ніж жінки. Розрізняють такі форми: туберкульоз ниркової паренхіми, туберкульозний папіліт, кавернознийтуберкульоз, фіброзно-кавернозний туберкульоз нирки, ниркові казеоми або туберкуломи, туберкульозний піонефроз.

Клінічна симптоматика мізерна, часто єдиним проявом є виявлення в сечі мікобактерій. Тільки у деяких хворих відзначається загальне нездужання; субфебрильна температура, ниючі болі в спині. Непрямим ознакою служить безпричинне підвищення артеріального тиску, посилення болю в поперековій області після простудних захворювань, наявність в анамнезі туберкульозу! Ультразвукове дослідження, екскреторна урографія дозволяють досить рано, до розвитку фіброзу і гідронефрозу, виявити зміни паренхіми і порожнини нирок. Але ця ж картина спостерігається і при іншій ниркової патології. Підтвердити діагноз туберкульозу сечової системи дозволяє тільки багаторазове дослідження сечі на мікобактерії, взятої в стерильних умовах. У всіх випадках обов'язкова консультація уролога, ідеально - фтізіоуролога, так як часто є поєднання туберкульозу нирок з патологією інших відділів сечовивідної системи і статевих органів.

При туберкульозі чоловічих статевих органів в першу чергу вражається простата, надалі придаток яєчка, яєчко, насінні бульбашки і сім'явивіднупротоку. При пальпації: простата щільна, горбиста, Відзначаються ділянки западання і розм'якшення. В подальшому простата зморщується, стає плоскою, борозенка згладжена, пальпуються окремі кальцинати. Всі ці зміни у вигляді деструкції або кальцинати визначаються при УЗД простати. При дослідженні сечового міхура на залишкову сечу, виявляється дизурія. В аналізах соку простати казеоз і мікобактріі туберкульозу, але необхідно багаторазове дослідження.

Лікування звичайне протитуберкульозне, фтізіоурологом, закінчується, як правило, імпотенцією і безпліддям.

Туберкульозний шанкр

Це ущільнення, нагноєння і розтин лімфовузлів з утворенням свища; від твердого шанкра при сифілісі відрізняє відсутність ущільнення в підставі і негативні серологічні реакції. Туберкульозна вовчак - локалізується на обличчі з утворенням люпом (щільних вузликів до 1 см), які зливаються між собою з утворенням плоского інфільтрату, часто покривається виразками або розкриваються свищом, диференціюють з атеромою (дермоскопія: натискають предметним склом - на тлі побледнения видно інфільтрат у вигляді жовтуватого желе), фурункулом і карбункулом (немає характерної для них різкого болю). Коллікватівний туберкульоз шкіри: спочатку в товщі шкіри з'являється малоболезненний вузол 1-3 см, який збільшується в розмірах, розкривається одним або декількома свищами з відділенням казеоза і утворенням плоскої виразки; диференціюють з гідроаденітом і піодермією (немає болю), рак шкіри (цітоскопія мазка-відбитка). Бородавчастий туберкульоз шкіри виникає у хворих з відкритими формами туберкульозу легенів при постійному контакті мокротиння зі шкірою або у прозекторів і ветеринарів, при проколюванні рукавички і шкіри під час роботи з туберкульозними хворими або тваринами, відрізняється від бородавки наявністю навколо неї інфільтраційного віночка цианотичной забарвлення і запального обідка по периферії цианотично-рожевого кольору. Міліарний і міліарний-виразковий туберкульоз шкіри характеризується висипанням на шкірі або навколо природних отворів папул рожево-цианотичной забарвлення, в центрі яких формуються виразки, вкриті кров'янистої кіркою, можуть формуватися некрози.

До дисемінований форм відносять гострий міліарний туберкульоз шкіри, міліарний туберкульоз лиця, розацеа-подібний туберкуліди, папуло-некротичний туберкульоз шкіри, ущільнену еритему і лишай золотушних. Всім цим формам властиво повільний розвиток, хронічний перебіг, відсутність гострих запальних змін і вираженої хворобливості, хвилеподібний перебіг з ремісіями і загостреннями восени і навесні. Всі хворі з шкірними формами туберкульозу або підозрою! На нього для диференціальної діагностики і обстеження повинні бути спрямовані до дерматолога.

Абдомінальний туберкульоз

Туберкульоз кишечника, очеревини і брижі зустрічається дуже рідко, - не більше 2-3% всіх позалегеневих форм туберкульозу. Найбільш часто вражаються лімфатичні вузли брижі і заочеревинного простору - до 70% випадків, з них починаються всі абдомінальні форми, рідше туберкульоз органів травлення - близько 18% і очеревини - до 12%. Захворювання відзначається у дітей, але переважають дорослі пацієнти.

У шлунково-кишковому тракті найбільш часто вражаються: стравохід у вигляді множинних виразок, які закінчуються стенозированием; шлунок з множинними малохворобливими виразками по великій кривизні і в пілоричному відділі, що призводить до його стенозированию; ілеоцекальний відділ, іноді з включенням червоподібного відростка, що супроводжується розвитком картини хронічного ентероколіту і хронічного апендициту (взагалі-то такий діагноз вказує на вторинність процесу, який необхідно диференціювати з тіфліти або дивертикулитом Меккеля); тонкий кишечник з множинними виразками слизової і клінікою хронічного ентериту. Мезаденит - ураження лімфатичних судин і очеревини супроводжується контактним залученням в фіброзний запальний процес яєчників і матки, що є однією з причин жіночого безпліддя. Симптомів, типових для туберкульозу, немає; клініка вписується в звичайні запальні захворювання, але відрізняється малою вираженістю проявів, тривалим і наполегливим перебігом процесу, що трохи нагадує онкопроцесу.

Діагностика грунтується на комплексному рентгенологічному, ендоскопічному, лабораторному дослідженні і цитології биоптата, туберкулінодіагностики з проведенням реакції Коха.

[4], [5], [6], [7], [8]