Туберкульоз позалегеневої локалізації: причини, симптоми, діагностика, лікування

Позалегеневий туберкульоз – це назва, що об’єднує форми туберкульозу різної локалізації, крім туберкульозу органів дихання, оскільки він відрізняється не лише локалізацією процесу, але й особливостями патогенезу, клінічними проявами, діагностикою та лікуванням. Захворюваність на туберкульоз загалом значно зросла за останні десятиліття, і позалегеневий туберкульоз становить 17-19% випадків.

При туберкульозі позалегеневої локалізації, крім МКХ-10, використовується Клінічна класифікація туберкульозу позалегеневих локалізацій. Вона повніше відображає клінічні та морфологічні аспекти проблеми, є основою для вибору оптимального методу лікування (з урахуванням провідної ролі хірургічного лікування багатьох форм туберкульозу позалегеневої локалізації) та передбачає реєстрацію поєднаних туберкульозних уражень.

За локалізацією туберкульоз поділяється на сечостатеву, периферичних лімфатичних вузлів, шкіри та підшкірної клітковини, кісток і суглобів, очей, мозкових оболонок, черевної порожнини та інших органів. За поширеністю його поділяють на обмежену та генералізовану форми. За морфологічними проявами розрізняють грануляційний та деструктивний (кавернозний) туберкульоз. За тяжкістю перебігу визначають ранню та запущену форми.

Розділ 1 Клінічної класифікації позалегеневого туберкульозу систематизує загальні класифікаційні ознаки туберкульозу різних органів і систем:

• Етіологія.
• Поширеність:
  • локальний (обмежений) туберкульоз – наявність одного вогнища в ураженому органі [для хребта – в одному спинномозковому руховому сегменті (СРС)];
  • поширений процес – ураження, при якому є кілька вогнищ (зон) туберкульозного запалення в одному органі (для хребта – ураження двох або більше суміжних ПДС);
  • полісистемне ураження – ураження туберкульозом кількох органів однієї системи (для хребта – двох або більше несуміжних ПДС);
  • поєднаний туберкульоз – ураження двох або більше органів, що належать до різних систем.
• Активність визначається на основі поєднання клінічних, радіологічних, лабораторних та морфологічних даних; процес характеризується як активний, неактивний (спокійний, стабілізований) або як наслідок ТВЛ.
  • Активний туберкульоз:
    • тип перебігу: прогресуючий, ремітуючий та хронічний (рецидивуючий або торпідний);
    • Стадії процесу характеризують еволюцію первинного вогнища морфологічними та функціональними порушеннями ураженого органу; якщо вони не збігаються, загальний показник визначається за найвищою стадією.
  • Неактивний туберкульоз (латентний, стабілізований); у пацієнтів з позалегеневим туберкульозом залишкові органоспецифічні зміни зберігаються за відсутності клінічних та лабораторних ознак їх активності; залишкові зміни включають рубці та обмежені дрібні кальцифіковані вогнища або абсцеси.
  • Наслідки позалегеневого туберкульозу встановлюються у осіб з клінічним вилікуванням специфічного процесу за наявності виражених анатомічних та функціональних порушень. Цей діагноз може бути встановлений як у тих, хто пройшов курс протитуберкульозного лікування, так і у пацієнтів з вперше виявленими порушеннями, які, на основі сукупності даних, з високою ймовірністю можна визначити як наслідок перенесеного позалегеневого туберкульозу.
  • Ускладнення позалегеневого туберкульозу поділяються на:
    • загальні (токсико-алергічні ураження органів, амілоїдоз, вторинний імунодефіцит тощо);
    • місцеві, безпосередньо пов'язані з ураженням певного органу або системи.

Характер бактеріовиділення та лікарська стійкість мікобактерій визначаються загальними принципами. Клінічне вилікування позалегеневого туберкульозу підтверджується усуненням усіх ознак активного туберкульозу – клінічних, променевих та лабораторних – після основного курсу комплексного лікування, включаючи хірургічне. Цей діагноз встановлюється не раніше ніж через 24 місяці після початку лікування, а у разі хірургічного лікування – через 24 місяці після операції (у дітей – не раніше ніж через 12 місяців після операції).

Розділ 2 Клінічної класифікації позалегеневого туберкульозу відображає клінічні форми та особливості туберкульозного процесу в різних органах і системах.

Це дозволяє сформулювати клінічний діагноз з урахуванням етіологічних особливостей, поширення, локалізації процесу, характеру його перебігу та стадії, тяжкості ускладнень. Це не лише систематизує уявлення про позалегеневий туберкульоз, але й відіграє позитивну роль у визначенні оптимальної тактики лікування таких пацієнтів.

Туберкульоз кісток та суглобів кінцівок

Туберкульоз кісток та суглобів – хронічне інфекційне захворювання опорно-рухового апарату, спричинене мікобактеріями M. tuberculosis, що характеризується утворенням специфічної гранульоми та прогресуючим руйнуванням кісткової тканини, що призводить до виражених анатомічних та функціональних порушень ураженої частини скелета.

За останні 10 років частка пацієнтів старших вікових категорій зросла в 3,9 раза. Активні форми специфічного процесу в суглобах стали зустрічатися на 34,2% частіше, у 38,5% випадків захворювання супроводжується специфічним ураженням інших органів і систем, зокрема різними формами легеневого туберкульозу у 23,7% випадків. Туберкульозний артрит ускладнюється контрактурами у 83,0% випадків, параартикулярними абсцесами та фістулами – у 11,9% пацієнтів. Час постановки діагнозу в середньому становить 12,3 місяця з моменту появи перших симптомів захворювання. Зросла частка прогресуючого артриту, субтотальної та тотальної форм ураження суглобів (відповідно 33,3 та 8,9% випадків). Загальна лікарська стійкість збудника до основних антибактеріальних препаратів досягла 64,3%. 72,6% пацієнтів мають супутню соматичну патологію.

Туберкульоз кісток та суглобів – це специфічне запальне захворювання скелета, що виникає в умовах гематогенного поширення туберкульозного процесу.

Протягом останніх десятиліть спостерігається стійка тенденція до зниження захворюваності на цю патологію, причому більшість пацієнтів – це люди похилого та старечого віку.

Кістково-суглобовий туберкульоз становить 3% усіх випадків туберкульозу. Основною локалізацією туберкульозного процесу є хребет (більше 60%). Інвалідність пацієнтів становить 100%. Поняття кістково-суглобового туберкульозу не включає алергічний артрит та поліартрит, спричинений туберкульозом інших локалізацій.

На практиці найчастіше зустрічаються туберкульозний спондиліт, гоніт та коксит. Інші локалізації процесу також зустрічаються дуже рідко. У більшості випадків процес розвивається повільно та непомітно, і виявляється під час формування деформацій скелета, абсцесів, фістул та неврологічних розладів: Процес прикривається існуючим туберкульозом легень.

У передартритній фазі процесу відзначаються скарги на біль у хребті або суглобі, обмеження рухів. Пальпація виявляє набряк та болючість м’яких тканин, болючість та потовщення діафізів кісток. Симптоми тимчасові, спонтанно зникають, але знову з’являються. На цій стадії процес може зупинитися, але частіше він переходить до наступної.

Артритична фаза характеризується тріадою симптомів: біль, порушення функції ураженої ділянки та м'язова атрофія. Захворювання розвивається поступово. Біль, спочатку розсіяний, локалізується в ураженій ділянці. Легке постукування по туберкульозному хребцю викликає біль; здавлення клубових крил викликає біль в уражених ділянках хребта або кульшового суглоба (симптом Еріхсона).

Рухливість спочатку обмежена ригідністю м'язів (хребет характеризується симптомом Корнєва – «віжки»), потім, у міру руйнування кістки та хряща суглоба, через зміни конгруентності суглобових поверхонь. При спондиліті внаслідок клиноподібної деформації хребців утворюється кутова деформація, що спочатку визначається пальпацією, потім у вигляді «ґудзикоподібного» випинання відростка, потім з'являються ознаки розвитку горба, який, на відміну від хондропатичного (хвороба Колера; Шойерманна-Мая та ін.), має клиноподібну форму. Інші суглоби потовщуються внаслідок проліферації хряща. У поєднанні з атрофією м'язів суглоб набуває веретеноподібної форми. Шкірна складка потовщується (симптом Александрова) не тільки над суглобом, але й вздовж кінцівки. Гіперемії – «холодового запалення» немає. У дітей ріст кісток зупиняється, кінцівка коротшає, гіпотрофія м'язів переходить в атрофію, розвиваються так звані «закладки». Можуть утворюватися «холодні» абсцеси (провисання), іноді значно віддалені від основного вогнища.

Постартритична фаза характеризується поєднанням деформації скелета та функціональних порушень.

Неврологічні розлади зазвичай пов'язані зі здавленням спинного мозку через його деформацію, що вимагає хірургічної корекції. У цій фазі можуть залишатися залишкові вогнища туберкульозу, абсцеси, які часто дають рецидив процесу.

Діагностика захворювання досить складна через стерті клінічні прояви, у початкових періодах воно нагадує клінічну картину поширених запальних та дегенеративних захворювань, наявність активного туберкульозу у пацієнта або в анамнезі повинна насторожити. Хворого оглядають повністю голим, виявляють зміни шкірних покривів, порушення постави, болючі точки під час пальпації, м'язовий тонус, симптоми Александрова та Корнєва. Рухи в суглобах та довжину кінцівки визначають за допомогою сантиметрової стрічки та гоніометра.

Головною метою діагностики є виявлення процесу в преартритній фазі: рентгенографія або флюорографія великого кадру ураженого відділу скелета, магнітно-резонансна томографія. У преартритній фазі визначаються вогнища кісткового остеопорозу, іноді з включеннями кісткових секвестрів, кальцифікатами, порушенням архітектури кістки. В артритній фазі рентгенологічні зміни зумовлені переходом процесу на суглоб: звуження суглобової щілини або міжхребцевого простору (розширюється з випотом), руйнування суглобових кінців кістки та хребців, клиноподібна деформація хребців, перебудова балок по лінії силових навантажень (репаративний остеопороз).

У постартритичній фазі картина різноманітна, поєднуючи грубе руйнування з процесами відновлення. Ураження суглобів характеризуються розвитком посттуберкульозного артрозу: деформація суглобових поверхонь, іноді з повним руйнуванням, формування фіброзного анкілозу в порочному положенні кінцівки. Кіфосколіоз проявляється вираженою клиноподібною деформацією хребців. Розливи виявляються у вигляді розпливчастих тіней. Основною метою діагностики в цій фазі є виявлення залишкових вогнищ.

Диференціальну діагностику проводять: з іншими запальними та дегенеративними захворюваннями (при яскравій запальній картині процесу); первинними пухлинами та метастазами (проводиться пункційна біопсія, яка є обов'язковою в обох випадках); сифілісом кісток та суглобів (позитивні серологічні результати на рентгенограмах - наявність сифілітичного періоститу та гумматозного оститу).

Лікування проводиться в спеціальних лікувальних закладах, диспансерах або санаторіях. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини розвивається при гематогенному або лімфогенному поширенні з інших вогнищ, частіше з лімфатичних вузлів, хоча це питання ще не вивчено, оскільки зв'язок з туберкульозом інших локалізацій не простежується. Є лише припущення, що це загострення холодових вогнищ у базальному шарі, що виникає внаслідок нейроендокринних порушень або приєднання вторинних інфекцій. Відзначається кілька форм туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів становить 43% різних видів лімфаденопатій та становить 50% захворюваності на позалегеневий туберкульоз. Актуальність проблеми полягає в тому, що у 31,6% спостережень відзначається поєднання туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів з іншими локалізаціями специфічного процесу, включаючи туберкульоз органів дихання та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Туберкульозний лімфаденіт – туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів є самостійним захворюванням або поєднується з іншими формами туберкульозу. Розрізняють локальну та генералізовану форми. Локально найчастіше уражаються підщелепні та шийні лімфатичні вузли – 70-80%, рідше пахвові та пахвинні – 12-15%. Генералізованою формою вважається ураження щонайменше трьох груп лімфатичних вузлів, вони складають 15-16% випадків.

Клінічна картина визначається збільшенням лімфатичних вузлів до 5-10 мм: вони м'які, еластичні, рухливі; мають хвилеподібний перебіг; їх збільшення не пов'язане з ЛОР-патологією та захворюваннями ротової порожнини; перебіг повільний. Згодом, через перифокальну реакцію, характерну для туберкульозного лімфаденіту, в процес залучаються навколишні тканини та сусідні лімфатичні вузли. Утворюються великі «пакети», так званий пухлиноподібний туберкульоз. У центрі з'являються розм'якшення та флуктуація внаслідок розпаду казеозних мас. Шкіра над ними ціанотична, гіперемована, стоншена, відкривається норицями з утворенням виразки. Грануляції навколо нориці бліді, виділення «сиристі». Отвори нориць та виразок мають характерні перемички, згодом, у міру їх загоєння, утворюються грубі рубці у вигляді тяжів та сосочків. Нориці закриваються на дуже короткий період, після чого знову настає рецидив.

Диференціальна діагностика з неспецифічним запаленням, лімфогранулематозом, метастазами пухлини, дермоїдною кістою, сифілісом проводиться на підставі біопсії; найгірший результат дає пункція з цитологічним дослідженням проколу.

Патогенез туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів

Згідно з еволюційно-патогенетичною класифікацією, розрізняють 4 стадії туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів:

• I стадія – початкова проліферативна;
• Стадія II – казеозна:
• III стадія – абсцедування;
• IV стадія – фістульозна (виразкова).

Ускладнення туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів

Основними ускладненнями туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів є утворення абсцесів та фістул (29,7%), кровотеча та генералізація процесу. З пацієнтів, що спостерігалися в клініці, ускладнені форми туберкульозного лімфаденіту виявлені у 20,4% пацієнтів, зокрема абсцеси у 17,4% та фістули у 3,0%. Більшість пацієнтів госпіталізувалися через 3-4 місяці після початку захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Туберкульоз мозкових оболонок

Туберкульоз мозкових оболонок, або туберкульозний менінгіт, є найважчою формою туберкульозу. Видатним досягненням медицини 20-го століття стало успішне лікування туберкульозного менінгіту, який до використання стрептоміцину був абсолютно смертельним захворюванням.

У доантибактеріальний період туберкульозний менінгіт був переважно дитячим захворюванням. Його частка серед дітей, у яких вперше діагностували туберкульоз, сягала 26-37%. Наразі вона становить 0,86% серед дітей із вперше діагностованим туберкульозом, 0,13% серед дорослих, а загальна захворюваність на туберкульозний менінгіт у 1997-2001 роках становила 0,05-0,02 на 100 000 населення.

Зниження захворюваності на туберкульозний менінгіт у нашій країні досягнуто завдяки використанню вакцинації та ревакцинації БЦЖ у дітей та підлітків, хіміопрофілактиці у осіб з групи ризику захворювання на туберкульоз, а також успіху хіміотерапії всіх форм туберкульозу у дітей та дорослих.

Наразі туберкульозний менінгіт вражає переважно дітей раннього віку, які не вакциновані БЦЖ, дітей з сімейних контактів та з асоціальних сімей. У дорослих туберкульозний менінгіт найчастіше вражає тих, хто веде асоціальний спосіб життя, мігрантів та хворих на прогресуючі форми легеневого та позалегеневого туберкульозу. Найважчий перебіг захворювання та найгірші результати спостерігаються саме у цих категорій пацієнтів. Туберкульозний менінгіт часто створює великі труднощі в діагностиці, особливо у осіб з неясною локалізацією туберкульозу в інших органах. Крім того, пізнє звернення до лікаря, атиповий перебіг менінгіту, його поєднання з прогресуючими формами легеневого та позалегеневого туберкульозу, а також наявність лікарської стійкості мікобактерій призводять до зниження ефективності лікування. Тому вдосконалення методів діагностики та лікування туберкульозного менінгіту та покращення протитуберкульозної роботи загалом залишаються актуальними завданнями фтизіатрії.

Урогенітальний туберкульоз

Урогенітальний туберкульоз становить 37% усіх форм позалегеневого туберкульозу. У 80% випадків він поєднується з іншими формами туберкульозу, найчастіше легеневого. У чоловіків у половині випадків одночасно уражаються як сечовивідні, так і статеві органи; у жінок таке поєднання спостерігається лише у 5-12% випадків.

Найчастіше уражаються нирки; чоловіки віком 30-55 років хворіють дещо частіше, ніж жінки. Розрізняють такі форми: туберкульоз ниркової паренхіми, туберкульозний папіліт, кавернозний туберкульоз, фіброзно-кавернозний туберкульоз нирки, ниркові казеоми або туберкульоми, туберкульозний піонефроз.

Клінічні симптоми мізерні, часто єдиним проявом є виявлення мікобактерій у сечі. Лише у деяких пацієнтів спостерігається загальне нездужання; субфебрильна температура, ниючий біль у спині. До непрямих ознак належать необґрунтоване підвищення артеріального тиску, посилення болю в поперековій ділянці після застуди, а також туберкульоз в анамнезі! Ультразвукове дослідження та екскреторна урографія дозволяють виявити зміни в паренхімі та порожнині нирок досить рано, до розвитку фіброзу та гідронефрозу. Але така ж картина спостерігається і при інших патологіях нирок. Тільки повторні аналізи сечі на мікобактерії, взяті в стерильних умовах, можуть підтвердити діагноз туберкульозу сечовивідної системи. У всіх випадках обов'язкова консультація уролога, в ідеалі фтизіатра, оскільки часто спостерігається поєднання туберкульозу нирок з патологією інших відділів сечовивідної системи та статевих органів.

При туберкульозі чоловічих статевих органів спочатку уражається передміхурова залоза, потім придаток яєчка, яєчко, сім'яні міхурці та сім'явивідна протока. При пальпації: передміхурова залоза щільна, горбиста, відзначаються ділянки вдавлення та розм'якшення. Згодом передміхурова залоза зменшується, стає плоскою, борозна згладжується, пальпуються окремі кальцифікати. Всі ці зміни у вигляді руйнування або кальцифікатів визначаються за допомогою УЗД передміхурової залози. При дослідженні сечового міхура на наявність залишкової сечі виявляється дизурія. В аналізі соку передміхурової залози виявляються казеоз та мікобактерії туберкульозу, але необхідні багаторазові дослідження.

Традиційне лікування туберкульозу у фтизіатра-уролога зазвичай закінчується імпотенцією та безпліддям.

Туберкульозний шанкр

Це ущільнення, нагноєння та розкриття лімфатичних вузлів з утворенням фістули; відрізняється від твердого шанкра при сифілісі відсутністю ущільнення біля основи та негативними серологічними реакціями. Туберкульозний вовчак локалізується на обличчі з утворенням горбків (щільних вузликів до 1 см), які зливаються між собою, утворюючи плоский інфільтрат, часто виразкуються або відкриваються фістулою, диференціюється від атероми (дермоскопія: натискають предметним склом - на тлі збліднення видно інфільтрат у вигляді жовтуватого желе), фурункула та карбункула (різкого болю, характерного для них, немає). Колікваційний туберкульоз шкіри: спочатку в товщі шкіри з'являється слабоболісний вузол 1-3 см, який збільшується в розмірах, відкривається одним або кількома фістулами з відокремленням казеозу та утворенням плоскої виразки; диференціюється від гідраденіту та піодермії (без болю), раку шкіри (цитоскопія мазка-відбитка). Бородавчастий туберкульоз шкіри виникає у хворих на відкриті форми легеневого туберкульозу при постійному контакті мокротиння зі шкірою або у дисекторів та ветеринарів, при проколюванні рукавичок та шкіри під час роботи з туберкульозними хворими або тваринами, відрізняється від бородавки наявністю інфільтративного обідка ціанотичного кольору навколо нього та запального обідка по периферії ціанотично-рожевого кольору. Міліарний та міліарно-виразковий туберкульоз шкіри характеризується висипом на шкірі або навколо природних отворів папул рожево-ціанотичного кольору, в центрі яких утворюються виразки, покриті кров'янистою скоринкою, може утворюватися некроз.

До дисемінованих форм належать гострий міліарний туберкульоз шкіри, міліарний туберкульоз обличчя, розацеаподібний туберкульоз, папулонекротичний туберкульоз шкіри, ущільнена еритема та скрофульозний лишай. Всі ці форми характеризуються повільним розвитком, хронічним перебігом, відсутністю гострих запальних змін та вираженого больового синдрому, хвилеподібним перебігом з ремісіями та загостреннями восени та навесні. Всіх пацієнтів зі шкірними формами туберкульозу або підозрою на нього для диференціальної діагностики та обстеження слід направити до дерматолога.

Туберкульоз черевної порожнини

Туберкульоз кишечника, очеревини та брижі зустрічається дуже рідко – менше 2-3% від усіх позалегеневих форм туберкульозу. Найчастіше уражаються лімфатичні вузли брижі та заочеревинного простору – до 70% випадків, з них починаються всі черевні форми, рідше туберкульоз органів травлення – близько 18% та очеревини – до 12%. Захворювання спостерігається у дітей, але переважають дорослі пацієнти.

У шлунково-кишковому тракті найчастіше уражаються: стравохід у вигляді множинних виразок, що закінчуються стенозом; шлунок з множинними слабоболючими виразками по великій кривизні та в пілоричному відділі, що призводить до його стенозу; ілеоцекальний відділ, іноді з включенням червоподібного відростка, що супроводжується розвитком картини хронічного ентероколіту та хронічного апендициту (загалом такий діагноз вказує на вторинний процес, який необхідно диференціювати від тифліту або дивертикуліту Меккеля); тонка кишка з множинними виразками слизової оболонки та клінічною картиною хронічного ентериту. Мезаденіт – ураження лімфатичних судин та очеревини супроводжується контактним залученням яєчників та матки у фіброзний запальний процес, що є однією з причин жіночого безпліддя. Симптомів, характерних для туберкульозу, немає; клінічна картина вписується в звичайні запальні захворювання, але відрізняється низькою вираженістю проявів, тривалим та наполегливим перебігом процесу, що дещо нагадує онкологічні процеси.

Діагностика базується на комплексному рентгенологічному, ендоскопічному, лабораторному обстеженні та цитологічному дослідженні біопсії, туберкулінодіагностиці з реакцією Коха.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]