Вакцина проти туберкульозу (БЦЖ)

У дитячому віці основним методом профілактики туберкульозу є вакцинація вакцинами БЦЖ та БЦЖ-М. Первинне щеплення вакциною БЦЖ проводиться всім здоровим новонародженим на 3-7-й день життя. Ревакцинації підлягають діти віком 7 та 14 років, які мають стійко негативний РМ з 2 ТЕ, діти, інфіковані МБТ, ревакцинації не підлягають. Після досягнення 15-річного віку, незалежно від результатів туберкулінодіагностики, вакцинація проти туберкульозу не проводиться. Всі заходи щодо вакцинації проводяться згідно з календарем вакцинації та профілактики дитячих інфекцій.

Читайте також: Вакцинація від туберкульозу

Вакцинація, спрямована на формування штучного імунітету до різних інфекційних захворювань, стала найпоширенішим профілактичним заходом у медицині у 20 столітті. Залежно від вірулентності мікроорганізмів, ролі імунної системи в патогенезі інфекційних захворювань, що ними викликаються, та специфічності, в одних випадках вакцинація запобігає виникненню захворювання (віспа, правець, поліомієліт), в інших — переважно впливає на його перебіг. Основним критерієм при визначенні методу масової імунізації проти будь-якого захворювання є його біологічна доцільність у конкретних епідеміологічних умовах. Чим нижча питома ефективність вакцини, тим більше значення надається негативним наслідкам її застосування (ускладненням). Як наслідок, покращення епідеміологічної ситуації закономірно призводить до перегляду тактики вакцинації.

Найбільш дискусійним питанням у літературі є захисна роль БЦЖ при туберкульозі. У зарубіжній літературі спектр думок щодо вакцинації БЦЖ має широкі межі – від сумнівів щодо її окремих якостей до повного заперечення ефективності подальшого використання протитуберкульозної імунізації.

Згідно з даними досліджень, ефективність вакцин, що використовуються наразі, становить 60-90% щодо захисту від генералізованих форм туберкульозу на строк до 15-20 років. Незважаючи на різні підходи до оцінки ефективності БЦЖ, опубліковані матеріали переважно відображають тенденцію в розвинених країнах з низьким рівнем захворюваності на туберкульоз відмовитися від масової вакцинації та перейти до вибіркової вакцинації дітей з груп високого ризику туберкульозу, тобто іммігрантів, іноземних працівників та осіб, які прибувають з країн з високою поширеністю туберкульозної інфекції. Водночас більшість авторів доводять велику захисну роль БЦЖ проти генералізованих форм туберкульозу та відсутність впливу імунізації на поширеність інфекції, тобто інфікування Mycobacterium tuberculosis. Тому вакцинація найбільш показана дітям раннього віку в країнах, де туберкульоз є ендемічним. У цих випадках ВООЗ рекомендує вакцинацію новонароджених.

Серед досліджень, проведених у нашій країні, на відміну від зарубіжних авторів, майже немає фактів, які ставлять під сумнів ефективність протитуберкульозних щеплень. Усі автори показують високу ефективність БЦЖ, зниження захворюваності серед вакцинованих порівняно з невакцинованими. І наразі вакцинація БЦЖ продовжує позитивно впливати на епідеміологію туберкульозу. Покращення якості вакцинації та збільшення охоплення населення залишаються актуальними. Оскільки раннє введення вакцини БЦЖ забезпечує захист від найнебезпечніших клінічних форм туберкульозу (зокрема, міліарного туберкульозу та туберкульозного менінгіту), вважається, що зусилля повинні бути спрямовані на широке охоплення вакцинацією дітей у ранньому віці.

Методика вакцинації проти туберкульозу

У Росії масова вакцинація новонароджених проти туберкульозу проводиться двома препаратами - протитуберкульозною вакциною (БЦЖ) та протитуберкульозною вакциною для щадної первинної імунізації (БЦЖ-М) - ліофілізатами для приготування суспензій для внутрішньошкірного введення. Вакцини БЦЖ та БЦЖ-М - це живі мікобактерії вакцинного штаму БЦЖ-1, ліофілізовані в 1,5% розчині глутамату натрію: пориста порошкоподібна гігроскопічна маса або таблетки білого або кремового кольору. Вакцина БЦЖ-М - це препарат зі зменшеним удвічі ваговим вмістом мікобактерій БЦЖ у дозі вакцинації, переважно за рахунок убитих клітин. Щеплення проти туберкульозу повинні проводитися спеціально навченим медичним персоналом пологового будинку, відділення виходжування недоношених дітей, дитячої поліклініки та фельдшерсько-акушерського пункту. Первинна вакцинація проводиться здоровим доношеним новонародженим на 3-7-й день життя. Ревакцинації підлягають діти віком 7 та 14 років, які мають негативну реакцію на пробу Манту з 2 ТЕ ППД-Л.

• Перша ревакцинація дітей (щеплених при народженні) проводиться у віці 6-7 років (учні 1-го класу).
• Друга ревакцинація дітей проводиться у віці 14-15 років (учні 9-го класу та підлітки середніх спеціалізованих навчальних закладів у перший рік навчання).

Щеплення вдома заборонені. У поліклініках відбір дітей для вакцинації здійснюється заздалегідь лікарем (фельдшером) з обов'язковою термометрією в день вакцинації, враховуючи медичні протипоказання та дані анамнезу з обов'язковими клінічними аналізами крові та сечі. Щоб уникнути інфікування, неприпустимо поєднувати вакцинацію проти туберкульозу з іншими парентеральними маніпуляціями в один день, включаючи забір крові на фенілкетонурію та вроджений гіпотиреоз. Недотримання вимог щодо вакцинації підвищує ризик поствакцинальних ускладнень. Дітей, які не були вакциновані в перші дні життя, вакцинують протягом перших 2 місяців у дитячій поліклініці або іншому профілактичному закладі без попередньої туберкулінодіагностики. Дітям старше 2 місяців перед імунізацією необхідно попередньо провести пробу Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну в стандартному розведенні. Вакцинують дітей з негативною реакцією на туберкулін.

Реакція на введення вакцини

У місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ або БЦЖ-М розвивається специфічна реакція у вигляді інфільтрату діаметром 5-10 мм з невеликим вузликом у центрі та утворенням кірки віспоподібного типу; в деяких випадках відзначається пустула. Іноді в центрі інфільтрату з'являється невеликий некроз з незначним серозним виділенням. У новонароджених нормальна вакцинальна реакція з'являється через 4-6 тижнів. У ревакцинованих пацієнтів місцева вакцинальна реакція розвивається через 1-2 тижні. Місце реакції слід захищати від механічного подразнення, особливо під час водних процедур. Не можна накладати пов'язки та обробляти місце реакції, про що слід попередити батьків. Реакція схильна до зворотного розвитку протягом 2-3 місяців, іноді протягом тривалішого періоду. У 90-95% вакцинованих на місці вакцинації повинен утворюватися поверхневий рубець діаметром до 10 мм. Спостереження за вакцинованими дітьми здійснюється лікарями та медсестрами загальної мережі охорони здоров'я; вони повинні перевірити реакцію на вакцинацію через 1, 3 та 12 місяців після імунізації, записуючи розмір та характер місцевої реакції:

• папула;
• пустула з утворенням кірки (з виділеннями або без них);
• шрам;
• пігментація тощо.

Протипоказання до вакцинації БЦЖ та БЦЖ-М

Існують певні протипоказання до вакцинації БЦЖ та БЦЖ-М.

• Гострі захворювання:
  • внутрішньоутробна інфекція;
  • гнійно-септичні захворювання;
  • гемолітична хвороба новонароджених середнього та тяжкого ступеня;
  • важке ураження нервової системи з вираженими неврологічними симптомами;
  • генералізовані ураження шкіри.
• Первинний імунодефіцитний стан, злоякісні новоутворення.
• Генералізована БЦЖ-інфекція виявлена у інших дітей у родині.
• ВІЛ-інфекція:
  • у дитини з клінічними проявами вторинних захворювань;
  • у матері новонародженого, якщо вона не отримувала антиретровірусну терапію під час вагітності.

Новонародженим роблять щадну вакцинацію БЦЖ-М. При призначенні імунодепресантів та променевої терапії вакцинацію проводять через 12 місяців після закінчення лікування.

Осіб, тимчасово звільнених від щеплень, слід взяти під спостереження та взяти на облік і вакцинувати після повного одужання або усунення протипоказань. За необхідності проводяться відповідні клінічні та лабораторні обстеження. У кожному окремому випадку, не включеному до цього переліку, імунізація проти туберкульозу проводиться з дозволу відповідного лікаря-спеціаліста. У разі контакту з інфекційними хворими в сім'ї, дитячому закладі та інших установах щеплення проводяться після закінчення карантинного періоду.

Ускладнення після вакцинації та ревакцинації проти туберкульозу

Протитуберкульозна вакцина є препаратом живих атенуйованих бактерій БЦЖ, тому уникнути ускладнень після вакцинації неможливо.

Ускладнення, пов'язані з вакцинацією БЦЖ, відомі давно та супроводжують її з початку її широкого застосування.

Згідно з класифікацією, запропонованою Міжнародним союзом боротьби з туберкульозом (ВООЗ) у 1984 році, ускладнення, що виникають після вакцинації БЦЖ, поділяються на чотири категорії:

• місцеві ураження (підшкірні інфільтрати, холодні абсцеси, виразки) та регіонарний лімфаденіт;
• персистуюча та дисемінована БЦЖ-інфекція без летального результату (вовчак, остит);
• дисемінована БЦЖ-інфекція, генералізоване ураження з летальним результатом, що розвивається при вродженому імунодефіциті;
• пост-БЦЖ-синдром (вузлувата еритема, кільцеподібна гранульома, висипання).

Алгоритм дій лікаря включає такі етапи обстеження дитини

Після того, як йому зробили протитуберкульозне щеплення.

• Під час огляду дитини в дитячій поліклініці педіатр повинен пам’ятати, що кожна дитина, вакцинована внутрішньошкірно протитуберкульозною вакциною, повинна бути обстежена у віці 1, 3 та 6 місяців до загоєння місцевої реакції на вакцинацію.
• Під час огляду педіатр звертає увагу на місце ін'єкції та стан регіональних (шийних, пахвових, над- та підключичних) лімфатичних вузлів.
• Значне (більше 10 мм) виразкування в місці введення вакцини, збільшення більш ніж на 10 мм одного із зазначених периферичних лімфатичних вузлів та тривале (більше 6 місяців) незагоєння місцевої реакції на вакцинацію є показаннями для направлення дитини на консультацію до дитячого фтизіатра.

Клінічні прояви

Аналіз основних клінічних ознак та характеру перебігу всіх виявлених ускладнень у дітей показав, що вони здебільшого розвивалися у вигляді запальних змін у місці вакцинальної реакції або в регіонарних лімфатичних вузлах. Ускладнення у вигляді келоїдних рубців виникали внаслідок патологічного загоєння місцевої вакцинальної реакції. Важкі ускладнення, спричинені БЦЖ, зустрічаються вкрай рідко, їх ризик значно нижчий.

Запальні ускладнення зазвичай з'являються під час розвитку місцевої реакції на вакцинацію. Значно рідше вони виникають у пізніші терміни – через 1-2 роки, вкрай рідко – через 3-4 роки після вакцинації. Щоб своєчасно виявити ускладнення, педіатр інформує матір про нормальну реакцію на введення вакцини, а також періодично оглядає дитину.

Лімфаденіт. При запальних ускладненнях найчастіше уражаються лімфатичні вузли пахвової області, виявляються переважно у дітей раннього віку. Пахвовий лімфаденіт є найважчим типом ускладнення. Їх поява варіюється в часі, найчастіше – під час розвитку місцевої реакції на вакцинацію, тобто від 1 до 4 місяців після введення вакцини. Також може спостерігатися пізніше збільшення та нагноєння лімфатичних вузлів. Захворювання починається поступово. Під час купання дитини мати звертає увагу на збільшення лімфатичного вузла в лівій пахвовій області, іноді в над- або підключичній області. Поступово лімфатичний вузол продовжує збільшуватися. До моменту звернення до лікаря вузол досягає розмірів квасолі або лісового горіха. Консистенція ураженого лімфатичного вузла спочатку м’яка, еластична, пізніше – щільна. Пальпація лімфатичного вузла безболісна, шкіра над ним незмінна або злегка рожева, місцева температура нормальна. Ці ознаки дозволяють лікарю, особливо у разі пізнього початку ускладнень, правильно визначити етіологію захворювання.

Чим менша дитина, тим швидше розвиваються клінічні прояви: через 1-2 місяці розмір лімфатичного вузла досягає волоського горіха. За відсутності лікування в центрі вузла відбувається розм'якшення, що швидко призводить до повної казеації лімфатичного вузла, прориву казеозних мас, утворення фістули з помірним або рясним гнійним виділенням. Як правило, навіть при норицевих формах, особливо в перший місяць захворювання, дитина не пред'являє скарг, пізніше, за відсутності лікування, можуть розвинутися симптоми інтоксикації (субфебрильна температура тіла, втрата апетиту, млявість, дратівливість, поганий набір ваги, анемія, збільшення печінки). При призначенні лікування скарги швидко зникають: через 2-2,5 тижні.

Для виключення діагностичних помилок, незважаючи на характерну клінічну картину поствакцинального лімфаденіту, використовуються лабораторні методи дослідження. У центрі патологічного вогнища, тобто в місці найбільш вираженого розм'якшення лімфатичного вузла, проводиться пункція, витягується його вміст. Підготовлені мазки необхідні для цитологічного та бактеріоскопічного досліджень. Крім того, пунктат у стерильній пробірці досліджується бактеріологічно (посів на неспецифічну флору та мікобактерії туберкульозу).

• Під час цитологічного дослідження пункції в полі зору виявляються лейкоцити, зруйновані нейтрофіли та казеозні грудочки. Останні підтверджують правильність діагнозу. Епітеліоїдні клітини зустрічаються рідко.
• Бактеріоскопічне дослідження мазка за допомогою флуоресцентної мікроскопії часто виявляє кілька кислотостійких мікобактерій (БЦЖ) у полі зору. Посів на неспецифічну флору через 5-6 днів дає негативний результат.
• Культивування МБТ через 2-3 місяці супроводжується ростом мікобактерій. Типування підтверджує їхню приналежність до БЦЖ.

У місці введення вакцини утворюється інфільтрат з нагноєнням у центрі або його відсутністю, розмір утворення становить від 15 до 30 мм. Більші інфільтрати зустрічаються вкрай рідко. Поява інфільтрату може поєднуватися з реакцією регіонарних лімфатичних вузлів: вони збільшуються до 10 мм, їх консистенція м'яко-еластична. При сприятливому перебігу, через 2 тижні від початку лікування, реакція лімфатичних вузлів стихає: вони або перестають визначатися, або зменшуються в розмірах. Діагностика не становить труднощів, оскільки інфільтрати виникають протягом 1 або 2 місяців після вакцинації.

Холодний абсцес (скрофулодермія) – це пухлиноподібне утворення, шкіра над ним не змінена або має блідо-рожевий колір, місцева температура не підвищена, пальпація безболісна, у центрі визначається флуктуація (розм'якшення). Холодний абсцес часто поєднується з реакцією пахвових лімфатичних вузлів зліва: вони збільшуються до 10 мм, набувають тістоподібної консистенції. Поряд з клінічними проявами, правильність діагнозу підтверджується лабораторними методами дослідження пунктату, отриманого з місця найбільшого розм'якшення абсцесу.

За нашими даними, у дітей з ускладненнями після вакцинації в пологовому будинку лімфаденіт зареєстровано у 77,1% випадків, а холодні абсцеси – у 19,1%. У дітей з ускладненнями після вакцинації в поліклініці холодні абсцеси виявлено у 63% випадків, а лімфаденіт – у 37%. Таким чином, було виявлено, що ускладнення у вигляді холодних абсцесів у дітей, вакцинованих у поліклініці, порівняно з вакцинованими в пологових будинках, зустрічаються в 3,3 рази частіше. Говорячи про холодні абсцеси, ми маємо на увазі порушення техніки введення вакцини, що свідчить про нижчий рівень підготовки медичного персоналу в поліклініках.

Якщо холодний абсцес своєчасно не діагностувати, він спонтанно розкриється, і на його місці утворюється виразка.

Виразка як вид ускладнення характеризується значними розмірами (від 10 до 20-30 мм у діаметрі), краї її підриті, інфільтрат навколо виражений слабо, що відрізняє її від інфільтрату з виразкою в центрі, дно вкрите рясним гнійним виділенням. І в цьому випадку діагностика не викликає труднощів. Дослідження за вищевказаною схемою підтверджують зв'язок між виникненням виразки та введенням вакцини. Посів вмісту виразки на неспецифічну флору часто дає негативний результат, також підтверджуючи етіологію захворювання.

Келоїдний рубець (від грецьких слів keleis - пухлина, eidos - тип, подібність). За морфологічними та гістохімічними властивостями келоїдний рубець, що розвивається після БЦЖ, нічим не відрізняється від келоїдної тканини, що розвинулася спонтанно або з інших причин (зазвичай після травми). Провідною клітинною формою у сполучній тканині келоїдних рубців є функціонально активні фібробласти з добре розвиненим зернистим ендоплазматичним ретикулумом та пластинчастим комплексом. Причини розвитку келоїдної тканини загалом та на місці поствакцинального рубця зокрема досі невідомі. Однак існують фактори, що сприяють розвитку келоїдного рубця: період препубертатного та пубертатного розвитку дитини, спадкова схильність (недостатній розвиток сполучної тканини), травма, місцева незагойна реакція на вакцинацію. Не можна виключати вплив самої вакцини БЦЖ, повторно введеної під час ревакцинацій.

Як правило, келоїдні рубці виявляються у дітей шкільного віку після ревакцинації, а також (вкрай рідко) після первинної вакцинації. Келоїдний рубець – це пухлиноподібне утворення різного розміру, що піднімається над рівнем шкіри, щільне, іноді хрящової консистенції. Основною ознакою є наявність капілярів у товщі келоїду, які добре видно під час його огляду. Форма рубця кругла, еліптична, іноді зірчаста. Поверхня рубця гладка (глянцева). Колір варіюється: від блідо-рожевого, інтенсивно-рожевого з блакитним відтінком до коричневого. При діагностиці келоїдних рубців їх слід диференціювати від гіпертрофічних рубців. Останні майже не піднімаються над рівнем шкіри, мають білий або злегка рожевий колір, їхня поверхня нерівна, а мережа капілярів ніколи не видно в товщі. Крім того, динаміка розвитку допомагає у правильній діагностиці.

• Келоїдний рубець зазвичай росте повільно, але безперервно, супроводжуючись свербінням навколо нього.
• Гіпертрофічний рубець не викликає свербіння та поступово розсмоктується.

Під час спостереження лікар повинен з'ясувати, чи росте келоїдний рубець, чи ні, оскільки у 2-5% випадків ріст келоїдів зупиняється самостійно. Розмір цих рубців не перевищує 10 мм у діаметрі. Відповідь на це питання можна дати лише спостерігаючи за дитиною та підлітком протягом 2 років після ревакцинації БЦЖ. Якщо діагностовано незростаючий келоїдний рубець, пацієнта знімають з диспансерного обліку не раніше ніж через 2 роки після виявлення. Келоїди ростуть повільно. Протягом року рубець збільшується на 2-5 мм. Поступово в його області з'являється відчуття свербіння. Чим довше існує келоїдний рубець, не будучи вчасно діагностованим, тим вираженіше відчуття свербіння. Пізніше до свербіння приєднуються неприємні больові відчуття, що поширюються на плече.

БЦЖ-остит. Кульгавість та небажання ходити є найпершими проявами захворювання. Гострий початок пов'язаний з проривом безсимптомного кісткового ураження в порожнину суглоба. При ураженні суглоба виявляються набряк, згладжування контурів, локальне підвищення температури шкіри без гіперемії («біла пухлина») з ригідністю та атрофією м'язів кінцівок, посилення локального болю під час пальпації та осьового навантаження, обмеження обсягу рухів. Можливий випіт у порожнину суглоба (визначається наявністю флуктуації, балотування надколінка, вимушеного положення кінцівки), а також порушення ходи. При запущеному ураженні розвиваються контрактура суглоба, септичні абсцеси, фістули. Загальний стан погіршується, відзначається помірне підвищення температури тіла.

При підозрі на БЦЖ-остеїт додатково проводять оглядові рентгенограми ураженої ділянки у двох проекціях або КТ-дослідження, що дозволяє виявити характерні ознаки патології: регіональний остеопороз, атрофію кісток, вогнища деструкції в епіметафізарних ділянках довгих трубчастих кісток з тінями щільних включень, секвестри, контактне руйнування суглобових поверхонь, звуження суглобової щілини, ущільнення тіней м'яких тканин суглобів. Також необхідно провести рентгенологічне обстеження всіх членів сім'ї, включаючи не тільки матір і батька пацієнта, а й бабусь і дідусів та інших родичів, які контактували з дитиною.

Генералізований БЦЖ-іт є найтяжчим ускладненням вакцинації БЦЖ, що виникає у новонароджених з імунодефіцитними станами. Зарубіжні автори наводять частоту генералізованого БЦЖ-іту як 0,06-1,56 на 1 мільйон вакцинованих. Ці рідкісні поствакцинальні ускладнення, пов'язані з дисемінацією та генералізацією БЦЖ-інфекції та супроводжуються ураженням різних груп лімфатичних вузлів, шкіри та опорно-рухового апарату, протікають як важке загальне захворювання з поліморфними клінічними симптомами, спричиненими туберкульозним ураженням різних органів та систем. При розтині виявляються міліарні горбки та вогнища казеозного некрозу, з яких можна виділити мікобактерії вакцинного штаму БЦЖ, а також гнійні вогнища в печінці та інших органах. Доведено, що такі ускладнення виникають у дітей з імунодефіцитними станами.

Лікування поствакцинальних ускладнень (крім генералізованих) рекомендується проводити амбулаторно під наглядом фтизіатра. Госпіталізація дитини як у туберкульозному, так і в загальному стаціонарі небажана. За відсутності дитячого фтизіатра (дитина з села або району, де немає спеціаліста), дитину можна госпіталізувати, бажано в боксі при загальному стаціонарі. Незалежно від виявленого виду ускладнення, лікар обов'язково призначає протитуберкульозні антибактеріальні препарати. Однак кількість препаратів, їх доза, комбінація, тривалість прийому можуть бути індивідуальними та залежати від тяжкості прояву виду ускладнення, віку дитини з урахуванням переносимості препаратів. Усі діти з ускладненнями після вакцинації проти туберкульозу спостерігаються в диспансері за V групою обліку.