Вакцина проти туберкульозу (БЦЖ)

У дитячому віці основним методом профілактики туберкульозу буває вакцинація вакциною БЦЖ і БЦЖ-М. Первинну вакцинацію вакциною БЦЖ здійснюють всім здоровим новонародженим на 3-7-й день життя. Ревакцинації підлягають діти у віці 7 та 14 років, які мають стійко негативну РМ з 2 ТО туберкуліну, інфіковані МБТ діти ревакцинації не підлягають. При досягненні віку 15 років незалежно від результатів туберкулінодіагностики вакцинацію проти туберкульозу не проводять. Всі заходи з вакцинопрофілактики проводять згідно з календарем вакцинопрофілактики дитячих інфекцій.

Читайте також: Щеплення від туберкульозу

Вакцинація, спрямована на формування штучного імунітету до різних інфекційних захворювань, стала наймасовішим профілактичним заходом медицини XX в. Залежно від вірулентності мікроорганізмів, роль імунної системи в патогенезі викликаються ними інфекційних захворювань і специфічності в одних випадках вакцинація запобігає виникненню захворювання (віспа, правець, поліомієліт), в інших переважно впливає на його перебіг. Головний критерій при визначенні методики масової імунізації проти будь-якого захворювання - її біологічна доцільність у конкретних епідеміологічних умовах. Чим менше специфічна ефективність вакцини, тим більшого значення надають негативних наслідків її застосування (ускладнень). В результаті поліпшення епідеміологічної ситуації закономірно призводить до перегляду тактики вакцинації.

Найбільшу дискусію в літературі викликає проблема захисної ролі БЦЖ в захворюванні на туберкульоз. У зарубіжній літературі спектр думок про вакцинацію БЦЖ має широкі межі - від сумніви в її окремих якостях до повного заперечення ефективності подальшого застосування протитуберкульозної імунізації.

Згідно з даними досліджень, ефективність застосовуваних в даний час вакцин становить 60-90% по відношенню до захисту від генералізованих форм туберкульозу терміном до 15-20 років. Опубліковані матеріали, незважаючи на різні підходи до оцінки ефективності БЦЖ, в основному відображають тенденцію в розвинених країнах з низькою захворюваністю на туберкульоз до відмови від масової вакцинації і переходу на вибіркову вакцинацію дітей з груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, тобто іммігрантів, іноземних робітників, осіб, які прибули з країн з високою поширеністю туберкульозної інфекції. При цьому більшість авторів доводять велику захисну роль БЦЖ від генералізованих форм туберкульозу і відсутність впливу імунізації на поширеність інфекції, тобто інфікованість мікобактеріями туберкульозу. Тому вакцинація найбільш показана дітям раннього віку в країнах, ендемічних по туберкульозу. У цих випадках ВООЗ рекомендує вакцинувати новонароджених.

Серед досліджень, проведених в нашій країні, на відміну від зарубіжних авторів, майже не зустрічаються факти, які ставлять під сумнів ефективність протитуберкульозних щеплень. Всі автори показують високу ефективність БЦЖ, знижує захворюваність серед щеплених, у порівнянні з нещепленими. І в даний час вакцинація БЦЖ продовжує надавати позитивний вплив на епідеміологію туберкульозу. Як і раніше актуально підвищення якості щеплень і більший радіус дії населення. Оскільки раннє введення вакцини БЦЖ забезпечує захист від найнебезпечніших клінічних форм туберкульозу (зокрема від міліарного туберкульозу і туберкульозного менінгіту), вважають, що зусилля повинні бути спрямовані на широке охоплення щепленнями дітей в ранньому віці.

Методика проведення щеплення проти туберкульозу

У Росії масову вакцинацію новонароджених проти туберкульозу проводять двома препаратами - вакциною туберкульозною (БЦЖ) і вакциною туберкульозною для делікатної первинної імунізації (БЦЖ-М) - Ліофілізат для приготування суспензій для внутрішньошкірного введення. Препарати вакцин БЦЖ і БЦЖ-М є живі мікобактерії вакцинного штаму BCG-1, ліофілізовані в 1,5% розчині глутамінату натрію: пориста порошкоподібна гігроскопічна маса або таблетки білого або кремового кольору. Вакцина БЦЖ-М - препарат із зменшеним удвічі ваговим вмістом мікобактерій БЦЖ в прищеплювальної дозі, в основному за рахунок убитих клітин. Щеплення проти туберкульозу повинен проводити спеціально навчений медичний персонал пологового будинку, відділення виходжування недоношених, дитячої поліклініки та фельдшерсько-акушерського пункту. Первинну вакцинацію здійснюють здоровим доношеним новонародженим на 3-7-й день життя. Ревакцинації підлягають діти у віці 7 та 14 років, які мають негативну реакцію на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

• I ревакцинацію дітей (вакцинованих при народженні) виробляють у віці 6-7 років (учні 1-х класів).
• II ревакцинацію дітей проводять у віці 14-15 років (учні 9-х класів та підлітки середніх спеціальних навчальних закладів на першому році навчання).

Проведення щеплень на дому заборонено. У поліклініках відбір підлягають щепленню дітей попередньо проводить лікар (фельдшер) з обов'язковою термометрією в день щеплення з урахуванням медичних протипоказань і даних анамнезу з обов'язковим клінічним дослідженням крові і сечі. Щоб уникнути контамінації неприпустимо поєднання в один день щеплення проти туберкульозу з іншими парентеральними маніпуляціями, включаючи забір крові на фенілкетонурію та вроджений гіпотиреоз. При недотриманні вимог, що пред'являються до проведення вакцинації, збільшується ризик поствакцинальних ускладнень. Дітей, яким не була проведена вакцинація в перші дні життя, прищеплюють протягом перших 2 міс в дитячій поліклініці або іншому профілактичному закладі без попередньої туберкулінодіагностики. Дітям старше 2-місячного віку перед імунізацією необхідна попередня постановка проби Манту з 2 ТО туберкуліну очищеного туберкуліну в стандартному розведенні. Щеплять дітей з негативною реакцією на туберкулін.

Реакція на введення вакцини

На місці введення вакцини БЦЖ або БЦЖ-М розвивається специфічна реакція у вигляді інфільтрату розміром 5-10 мм в діаметрі з невеликим вузликом у центрі та утворенням кірочки по типу оспенной, в частині випадків відзначають пустулу. Іноді в центрі інфільтрату з'являється невеликий некроз з незначним серозним виділенням. У новонароджених нормальна зі щеплення реакція з'являється через 4-6 тижнів. У ревакцинованих місцева зі щеплення реакція розвивається через 1-2 тижні. Місце Слід уникати механічного подразнення, особливо під час водних процедур. Не слід накладати пов'язки або обробляти місце реакції, про що необхідно попередити батьків. Реакція має зворотний розвиток протягом 2-3 міс, іноді і в більш тривалі терміни. У 90-95% щеплених на місці щеплення повинен утворитись поверхневий рубчик до 10 мм в діаметрі. Спостереження за щепленими дітьми проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної мережі, вони через 1,3 і 12 міс після імунізації повинні перевірити прищепну реакцію з реєстрацією розміру і характеру місцевої реакції:

• папула;
• пустула з утворенням кірочки (з виділенням або без нього);
• каучук;
• пігментація тощо.

Протипоказання до вакцинації БЦЖ і БЦЖ-М

Існують певні протипоказання до вакцинації БЦЖ і БЦЖ-М.

• Гострі захворювання:
  • внутрішньоутробна інфекція;
  • гнійно-септичні захворювання;
  • гемолітична хвороба новонароджених середньотяжкій і тяжкій форми;
  • важкі ураження нервової системи з неврологічною симптоматикою;
  • генералізовані шкірні ураження.
• Первинне імунодефіцитний стан, злоякісні новоутворення.
• Генералізована БЦЖ-інфекція, виявлена в інших дітей у сім'ї.
• ВІЛ інфекція:
  • у дитини з клінічними проявами вторинних захворювань;
  • у матері новонародженого, якщо вона не отримувала під час вагітності антиретровірусну терапію.

Новонародженим проводять щадну вакцинацію препаратом БЦЖ-М. При призначенні імунодепресантів та променевої терапії щеплення проводять через 12 місяців після закінчення лікування.

Осіб, тимчасово звільнених від щеплень, слід взяти під нагляд і облік та прищепити після повного одужання або зняття протипоказань. У разі необхідності проводять відповідні клініко-лабораторні обстеження. В кожному окремому випадку, чи не міститься в цьому переліку, імунізацію проти туберкульозу проводять з дозволу відповідного лікаря-фахівця. При контакті з інфекційними хворими в родині, дитячому закладі і в інших установах щеплення проводять після закінчення терміну карантину.

Ускладнення після вакцинації та ревакцинації проти туберкульозу

Протитуберкульозна вакцина - препарат з живих аттенуірованних бактерій БЦЖ, тому уникнути поствакцинальних ускладнень не вдається.

Ускладнення при вакцинації БЦЖ відомі давно і супроводжують їй з початку її масового застосування.

За класифікацією, запропонованої Міжнародним союзом по боротьбі з туберкульозом ВООЗ в 1984 р, ускладнення, що виникають при вакцинації БЦЖ, підрозділяють на чотири категорії:

• локальні ураження (підшкірні інфільтрати, холодні абсцеси, виразки) і регіонарні лімфаденіти;
• персистирующая і дисемінована БЦЖ-інфекція без летального результату (вовчак, остіти);
• диссеминированная БЦЖ-інфекція, генералізоване ураження з летальним результатом, що розвивається при вродженому імунодефіциті;
• пост-БЦЖ-синдром (вузлувата еритема, кільцеподібна гранульома, висипу).

Алгоритм дії лікаря включає наступні етапи обстеження дитини

Після введення йому протитуберкульозної вакцини.

• При огляді педіатр в умовах дитячої поліклініки повинен пам'ятати, що кожну дитину, щепленого під шкіру туберкульозної вакциною, до загоєння місцевої прищеплювальної реакції необхідно оглядати у віці 1, 3,6 міс.
• При огляді педіатр звертає увагу на місце введення вакцини і стан регіонарних (шийних, пахвових, над- і підключичних) лімфатичних вузлів.
• Значне (понад 10 мм) виразка на місці введення вакцини, збільшення більше 10 мм одного із зазначених периферичних лімфатичних вузлів і тривалий (понад 6 міс) незаживление місцевої прищеплювальної реакції - свідчення для направлення дитини на консультацію до дитячого фтизіатра.

Клінічні прояви

Аналіз основних клінічних ознак і характеру течії всіх виявлених ускладнень у дітей показав, що в основному всі вони розвивалися у вигляді запальних змін на місці прищеплювальної реакції або в регіонарних лімфатичних вузлах. Ускладнення у вигляді келоїдних рубців виникли в результаті патологічного загоєння місцевої прищеплювальної реакції. Важкі ускладнення, викликані БЦЖ, вкрай рідкісні, їх ризик набагато нижче.

Ускладнення запального характеру проявляються, як правило, в період розвитку місцевої прищепної реакції. Значно рідше вони виникають в більш віддалені терміни - через 1-2 роки, вкрай рідко - через 3-4 роки після вакцинації. З метою своєчасного виявлення ускладнення педіатр інформує матір про нормальної реакції на введення вакцини, а також періодично оглядає дитину.

Лімфаденіти. При ускладненнях запального характеру частіше страждають лімфатичні вузли пахвової області, які виявляються в основному у дітей раннього віку. Пахвові лімфаденіти - найбільш важкий вид ускладнення. Поява їх по-різному за часом, частіше - в період розвитку місцевої прищепної реакції, тобто від 1 до 4 міс з моменту введення вакцини. Може бути і більш пізніше збільшення і нагноєння лімфатичних вузлів. Захворювання починається поступово. Мати, купаючи дитину, звертає увагу на збільшення лімфатичного вузла в лівій пахвовій області, іноді в над- або підключичної області. Поступово лімфатичний вузол продовжує збільшуватися. На час звернення до лікаря вузол досягає розміру квасолі або лісового горіха. Консистенція ураженого лімфатичного вузла спочатку м'яка, еластична, пізніше - щільна. Пальпація лімфатичного вузла безболісна, шкіра над ним не змінена або злегка рожевого кольору, місцева температура нормальна. Ці ознаки дозволяють лікарю, особливо при пізно виникла ускладненні, правильно визначити етіологію захворювання.

Чим менша дитина, тим швидше розвиваються клінічні прояви: через 1-2 міс розмір лімфатичного вузла досягає волоського горіха. При відсутності лікування в центрі вузла відбувається розм'якшення, швидко приводить до тотальної казеізаціі лімфатичного вузла, прориву казеозних мас, утворення свища з помірним або рясними гнійними виділеннями. Як правило, навіть при Свищева формах, особливо в перший місяць захворювання, скарги у дитини відсутні, пізніше при відсутності лікування можливий розвиток симптомів інтоксикації (субфебрильна температура тіла, порушення апетиту, млявість, дратівливість, погана прибавка маси тіла, анемія, збільшення печінки). При призначенні лікування скарги зникають швидко: вже через 2-2,5 тижні.

Щоб не допустити помилок в діагностиці, незважаючи на характерну клінічну картину поствакцинального лімфаденіту, використовують лабораторні методи дослідження. У центрі патологічного вогнища, тобто в місці найбільш вираженого розм'якшення лімфатичного вузла, виконують пункцію, витягають його вміст. Приготовлені мазки необхідні для цитологічного і бактеріоскопічного досліджень. Крім того, пунктат в стерильній пробірці досліджують бактеріологічно (посів на неспецифічну флору і на мікобакте-рії туберкульозу).

• При цитологічному дослідженні пунктату в поле зору визначають лейкоцити, зруйновані нейтрофіли і грудочки казеоза. Останні підтверджують правильність діагнозу. Епітеліоїдних клітини зустрічають рідко.
• Бактеріоскопічне дослідження мазка методом люмінесцентної мікроскопії нерідко виявляє в поле зору нечисленні кислототривкі мікобактерії (БЦЖ). Посів на неспецифічну флору через 5-6 днів дає негативний результат.
• Посів на МБТ через 2-3 міс супроводжується зростанням мікобактерії. При типування підтверджують їх приналежність до БЦЖ.

Інфільтрат формується в місці введення вакцини з нагноєнням в центрі або його відсутністю, розмір утворення - від 15 до 30 мм. Вкрай рідко виявляють інфільтрати більшого розміру. Поява інфільтрату може поєднуватися реакцією регіонарних лімфатичних вузлів: вони збільшуються до 10 мм, консистенція їх мягкоеластіческой. При сприятливому перебігу через 2 тижні від початку лікування реакція лімфатичних вузлів стихає: вони або перестають визначатися, або зменшуються в розмірах. Постановка діагнозу не викликає ускладнень, так як виникають інфільтрати протягом 1-го або 2-го місяця після щеплення.

Холодний абсцес (скрофулодерма) - пухлиноподібне утворення, шкіра над ним не змінена або має блідо-рожеве забарвлення, місцева температура не підвищена, пальпація безболісна, в центрі визначається флуктуація (розм'якшення). Холодний абсцес нерідко поєднується реакцією пахвових лімфатичних вузлів зліва: вони збільшуються до 10 мм, стають тестоватойконсистенції. Поряд з клінічними проявами правильність діагнозу підтверджують лабораторними методами дослідженнями пунктату, отриманого з місця найбільшого розм'якшення абсцесу.

За нашими даними, у дітей з ускладненнями після вакцинації в пологовому будинку лімфаденіти зареєстровані в 77,1% випадків, а холодні абсцеси - у 19,1%. У дітей же з ускладненнями після вакцинації в поліклініці холодні абсцеси виявлені в 63% випадків, а лімфаденіти - в 37%. Таким чином, виявлено, що ускладнення у вигляді холодних абсцесів у дітей, щеплених в поліклініці, в порівнянні з вакцинованими в пологових будинках, зустрічають в 3,3 рази частіше. Говорячи про холодних абсцесах, ми маємо на увазі порушення техніки введення вакцини, що свідчить про більш низькою підготовці медперсоналу в поліклініках.

У разі несвоєчасного діагностування холодного абсцесу останній мимоволі розкривається, і на його місці утворюється виразка.

Виразка як вид ускладнення характеризується значними розмірами (від 10 до 20-30 мм в діаметрі), краї її подрити, інфільтрація навколо виражена слабо, що відрізняє її від інфільтрату з виразкою в центрі, дно вкрите рясними гнійними виділеннями. І в цьому випадку діагностика не викликає ускладнень. Дослідження за наведеною вище схемою підтверджують зв'язок виникнення виразки з введенням вакцини. Посів вмісту виразки на неспецифічну флору часто дає негативний результат, також підтверджує етіологію захворювання.

Келоїдних рубець (від грецьких слів keleis - пухлина, eidos - вид, схожість). За морфологічними і гістохімічним властивостями келоїдних рубець, який розвинувся після БЦЖ, нічим не відрізняється від келоїдних тканини, що виникла спонтанно або з інших причин (частіше після травми). Провідна клітинна форма в сполучної тканини келоїдних рубців - функціонально активні фібробласти з добре розвиненим гранулярним ендоплазматичним ретикулумом і пластинчастим комплексом. Причини розвитку келоїдних тканини взагалі і на місці поствакцинальні рубця зокрема до теперішнього часу невідомі. Однак існують чинники, що призводять виникнення келоїдних рубців: період препубертатного і пубертатного розвитку дитини, спадкова схильність (недостатня спроможність розвитку сполучної тканини), травма, довго не загоюються місцева зі щеплення реакція. Не можна виключити і вплив самої вакцини БЦЖ, повторно вводиться при ревакцинації.

Як правило, келоїдні рубці виявляють у дітей шкільного віку після ревакцинації, а також (вкрай рідко) після первинної вакцинації. Келоїдних рубець являє собою пухлиноподібне утворення різної величини, що піднімається над рівнем шкіри, щільний, іноді хрящевидной консистенції. Основна ознака - наявність капілярів в товщі келоїду, які добре видно при його огляді. Форма рубця округла, еліпсовою, іноді Зірчаста. Поверхня рубця гладка (глянцевідной). Забарвлення різна: від блідо-рожевою, інтенсивно рожевої з синюшним відтінком до коричневою. При діагностиці келоїдних рубців їх слід диференціювати з гіпертрофічних рубців. Останні майже не підносяться над рівнем шкіри, білого або злегка рожевого кольору, поверхня їх нерівна, в товщі ніколи не видна мережа капілярів. Крім того, правильної діагностики допомагає динаміка розвитку.

• Келоїдних рубець, як правило, повільно, але невпинно збільшується. Супроводжуючись сверблячкою в його оточенні.
• Гіпертрофічний рубець не викликає свербіння і поступово розсмоктується.

У процесі спостереження лікаря слід з'ясувати, що росте або НЕ зростаючий келоїдних рубець, так як в 2-5% випадків зростання келоїдів припиняється самостійно. Розмір цих рубців не перевищує 10 мм в діаметрі. Відповідь на це питання може дати тільки спостереження за дитиною і підлітком протягом 2 років після ревакцинації БЦЖ. При діагностуванні НЕ зростаючого келоїдних рубців пацієнта не раніше ніж через 2 роки з моменту виявлення знімають з диспансерного обліку. Зростання келоїдів повільний. За рік рубець збільшується на 2-5 мм. Поступово з'являється відчуття свербіння в його області. Чим довший існує келоїдних рубець, своєчасно не діагностований, тим сильніше виражено відчуття свербіння. Надалі до свербіння приєднуються неприємні больові відчуття, що поширюються на плече.

БЦЖ-остіти. Кульгавість і небажання ходити бувають найбільш ранніми проявами хвороби. Гострий початок пов'язано з проривом безсимптомного кісткового вогнища в порожнину суглоба. При ураженні суглоба виявляють припухлість, згладженість контурів, локальне підвищення шкірної температури без гіперемії ( «біла пухлина») з ригідністю і атрофією м'язів кінцівки, наростаючу локальну болючість при пальпації і осьової навантаженні, обмеження обсягу рухів. Можливий випіт в порожнину суглоба (визначають за наявністю флуктуації, балотування надколінка, вимушеного положення кінцівки), а також порушення ходи. При далеко зайшов ураженні розвиваються контрактура суглобів, натічні абсцеси, свищі. Погіршується загальний стан, відзначають помірне підвищення температури тіла.

При підозрі на БЦЖ-остит додатково виконують оглядові рентгенограми ураженого відділу в двох проекціях або КТ-дослідження, що дозволяє виявити характерні ознаки патології: регіонарний остеопороз, атрофію кістки, вогнищадеструкції в епіметафізарних відділах довгих трубчастих кісток з тінями щільних включень, секвестрів, контактну деструкцію суглобових поверхонь, звуження суглобової щілини, ущільнення тіней м'яких тканин суглобів. Також необхідно провести рентгенографічне обстеження всіх членів сім'ї, включаючи не тільки мати і батька пацієнта, але також бабусь, дідусів та інших родичів, які контактували з дитиною.

Генералізовані БЦЖ-іти - найважче ускладнення вакцинації БЦЖ, що виникає у новонароджених з імунодефіцитними станами. Зарубіжні автори наводять частоту генералізованого БЦЖ-іта 0,06-1,56 на 1 млн щеплених. Ці рідкісні поствакцинальні ускладнення, пов'язані з дисемінацією і генералізацією БЦЖ-інфекції та супроводжуються ураженням різних груп лімфатичних вузлів, шкіри, кістково-суглобової системи, протікають по типу важкого загального захворювання з поліморфною клінічною симптоматикою, зумовленою туберкульозним ураженням різних органів і систем. На аутопсії виявляють міліарні горбки і осередки казеозного некрозу, з них вдається виділити мікобактерії вакцинного штаму БЦЖ, а також гнійні вогнища в печінці та інших органах. Доведено, що подібні ускладнення зустрічають у дітей з імунодефіцитними станами.

Лікування поствакцинальних ускладнень (за винятком генералізованих) рекомендують проводити амбулаторно під наглядом фтизіатра. Госпіталізація дитини як в туберкульозний, так і в загальносоматичний стаціонар небажана. При відсутності дитячого фтизіатра (дитина з села чи району, де немає фахівця) дитини можна госпіталізувати, бажано в бокс при общесоматической стаціонарі. Незалежно від виявленого виду ускладнення лікаря необхідно призначити протитуберкульозні антибактеріальні препарати. Однак кількість препаратів, їх доза, поєднання, тривалість прийому можуть бути індивідуальними і залежати від вираженості прояви виду ускладнення, віку дитини з урахуванням переносимості препаратів. Всіх дітей з ускладненнями після щеплення проти туберкульозу спостерігають в диспансері за V групі обліку.