Туберкульоз у дітей та підлітків

Розпад СРСР призвів до різкої зміни соціально-економічної ситуації, швидкого погіршення рівня життя населення практично у всіх колишніх республіках. Ці зміни привели до не менш стрімкого погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу. Захворюваність на туберкульоз в середовищі мігрантів зросла катастрофічно, її практично не контролювали. Профілактичні заходи щодо боротьби з туберкульозом в ряді «гарячих точок» не тільки серед дорослих, але і серед дітей практично не здійснювали. Говорячи про туберкульоз, не можна не враховувати і той факт, що в останнє десятиліття прояви туберкульозу у дорослого населення значно змінилися. Так, за даними ряду авторів, більш ніж у половини хворих відзначають гострий перебіг з гектической температурою тіла і вираженими змінами в периферичної крові. Почастішали випадки ускладнення туберкульозу легень у дітей. Різко зросла масивність бактеріовиділення і лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів. Все це призводить до зниження ефективності лікування та інвалідизації хворих.

Внаслідок несвоєчасного виявлення туберкульозу у дорослих підвищився ризик зараження дітей. Інфікованість дітей, які проживають спільно з хворими, в кілька разів вище, ніж у дітей з здорового оточення. З 1990 р відзначено зростання захворюваності дітей. Захворюваність дітей в осередках збільшилася в Росії більш ніж в 3 рази (з 0,16 до 0,6%), перевищуючи загальну захворюваність дітей в 50 разів. У структурі вперше захворілих дітей в Росії переважає туберкульоз органів дихання (78%). Основна форма - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У дітей частота бактеріовиділення при патології органів дихання становить 3,0%. На цьому тлі у підлітків тенденція поширення туберкульозного процесу наближається до такої у дорослих, з переважним ураженням легеневої тканини у вигляді інфільтративних його форм з бактеріовиділенням в 80% випадків. Першорядне значення для боротьби з туберкульозом у дітей мають профілактика і раннє виявлення захворювання. Відразу ж після постановки діагнозу необхідно вчасно починати лікування, його основу складає антибактеріальна терапія.

До теперішнього часу фтизіатрами країни накопичено значний досвід роботи щодо профілактики, своєчасного виявлення та лікування туберкульозу. У монографіях і наукових статтях з достатньою повнотою відображені успіхи боротьби з туберкульозом серед дорослого населення. У той же час відомо, що перша зустріч з туберкульозною інфекцією, що закінчується інфікуванням, а в частині випадків і захворюванням, трапляється в дитячому і підлітковому віці. Тому основні заходи профілактики туберкульозу необхідно здійснювати в цих вікових групах. Більш ніж 50-річне проведення специфічної профілактики туберкульозу зумовило значні зміни клінічного перебігу туберкульозу у дітей та підлітків, впливаючи на патоморфоз захворювання. Ураження лімфатичної системи, виражені бронхоаденіта розвивалися як в доантібактеріальний період, так і в перші роки антибактеріального лікування. Однак в силу різних причин лімфатична система не могла служити бар'єром і затримувати поширення інфекції, відбувалося ураження легень та інших органів. Поширення процесу в легенях, що розвиваються ускладнення ставали провідними в картині захворювання. Тепер в умовах систематичного проведення протитуберкульозної вакцинації, підвищення загальної опірності організму дітей яскравіше виявляється захисна роль лімфатичної системи, інфекція в ній тривало затримується. В одних випадках не розвиваються локальні форми захворювання, в інших виявляють ураження лімфатичних вузлів різного ступеня, при цьому в останні роки все частіше зустрічають малі форми бронхоаденіта. Незважаючи на великі успіхи, ще залишається ряд невирішених питань в проблемі дитячого туберкульозу. Зокрема, ще значний відсоток незворотних залишкових змін, що ускладнюють повне лікування хворого. На цьому тлі зменшення в 70-80-ті роки минулого століття поширеності туберкульозу серед населення, насамперед серед дітей та підлітків, призвело до зниження настороженості по відношенню до цієї інфекції серед лікарів, особливо молодих.

Причини, патогенез і морфологія первинного туберкульозу

Збудник туберкульозу - мікобактерія туберкульозу. Хоча «сухоти» як захворювання була відома ще в глибоку давнину, тривалий час тривала завзята боротьба думок різних вчених по етіології захворювання, перш ніж був відкритий збудник туберкульозу. Інфекційний характер туберкульозу був експериментально доведений задовго до відкриття збудника хвороби. Французький учений Вільмен в 1865 р заразив кроликів на туберкульоз при підшкірному введенні їм тканин уражених органів і при вдиханні розпорошеною мокротиння хворих на туберкульоз.

У 1882 р Роберту Коху вдалося виявити в туберкульозних вогнищах паличку при фарбуванні препарату метиленовим синім і отримати чисту культуру збудника. Вченими встановлено, що мікобактерії туберкульозу мають велику стійкість до впливу будь-яких фізичних, хімічних і біологічних агентів. Потрапивши в сприятливі для свого розвитку умови, мікобактерії туберкульозу можуть довго зберігати життєздатність і вірулентність. Вони переносять тривале охолодження і висушування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Особливості туберкульозу у дітей та підлітків

Внаслідок ситуації, що змінилася з туберкульозу в Росії і ряді інших країн світу збільшився ризик зараження дітей. Інфікованість дітей, які проживають спільно з хворими, в 2 рази вище, ніж дітей з здорового оточення. З 1990 р відзначають зростання дитячої захворюваності в Росії: в осередках вона збільшилася більш ніж в 3 рази (з 0,16 до 0,56%), перевищуючи загальну захворюваність дітей в 50 разів. Серед захворілих на туберкульоз дітей, що контактують з хворими в родині, відзначають значне число дітей раннього віку з дисемінований формами туберкульозу. У структурі вперше захворілих дітей в Росії переважає туберкульоз органів дихання (78%). Основна форма - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У дітей частота бактеріовиділення при патології органів дихання становить 3,0%. У підлітків тенденція поширення туберкульозного процесу наближається до такої у дорослих, відбувається ураження переважно легеневої тканини у вигляді інфільтратів-них форм з бактеріовиділенням в 80% випадків.

Першорядне значення для боротьби з туберкульозом у дітей мають профілактика і раннє виявлення захворювання. Відразу ж після постановки діагнозу необхідно вчасно починати лікування, основу якого складає антибактеріальна терапія.

Проведення специфічної профілактики туберкульозу протягом тривалого часу (понад 50 років) зумовило значні зміни клінічного перебігу туберкульозу у дітей та підлітків, впливаючи на патоморфоз захворювання. В умовах систематичної протитуберкульозної вакцинації, підвищення загальної опірності організму дітей яскравіше проявляється захисна роль лімфатичної системи. Інфекція в ній тривало затримується; в одних випадках не розвиваються локальні форми захворювання, в інших - спостерігається різна ступінь ураження лімфатичних вузлів, при цьому в останні роки все частіше діагностують малі форми бронхоаденіта. Незважаючи на великі успіхи, залишається ряд невирішених питань в проблемі дитячого туберкульозу. Зокрема, ще значний відсоток незворотних залишкових змін, що ускладнюють повне лікування хворого. На цьому тлі зменшення в 70-80-ті роки минулого століття поширеності туберкульозу серед населення, насамперед серед дітей та підлітків, призвело до зниження настороженості по відношенню до цієї інфекції серед лікарів, особливо серед молодих.

У молодшому дитячому віці виявляють переважно первинні форми туберкульозу. У дітей старшого віку і підлітків більш ніж в 50% випадків виявляють вторинний туберкульоз.

Туберкульоз в різних вікових категоріях має певні особливості, що сприяє формуванню залишкових змін після перенесеного захворювання різного ступеня вираженості.

У новонароджених і дітей раннього віку туберкульоз протікає менш сприятливо. Ніж у старших дітей, і характеризується схильністю до генералізації інфекції, її поширенню переважно лімфогематогенним шляхом з утворенням позалегеневих вогнищ, до ураження лімфатичного апарату, що часом визначає тяжкість захворювання. У цьому віці переважають такі форми, як первинний туберкульозний комплекс, туберкульозний менінгіт і міліарний туберкульоз. У дошкільному та шкільному віці туберкульоз протікає сприятливо, генералізація процесу спостерігається рідко, і на перший план, особливо в даний час, виступають так звані мало виражені форми туберкульозу у вигляді туберкульозу внутрішньогрудних або периферичних лімфатичних вузлів.

Критичним є також підлітковий вік, коли порівняно часто утворюються інфільтративні зміни в легенях, відбувається гематогенная дисемінації інфекції, уражаються серозні оболонки. Переважаючі форми - це інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень. У підлітків відбувається значна перебудова нейроендокрінного апарату, що особливо негативно позначається на перебігу туберкульозу при масивної суперінфекції.

Особливості розвитку хвороби в різні вікові періоди обумовлені анатомо-фізіологічними і імунобіологічними властивостями організму.

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Туберкульоз у дітей раннього віку

Анатомо-фізіологічні особливості дітей раннього віку:

• незрілість клітинного і гуморального імунітету;
• уповільнена і знижена міграція клітин крові до місця запалення:
• незавершений фагоцитоз (розвинена фаза поглинання, знижена фаза перетравлення);
• дефіцит основних компонентів комплементу;
• верхні дихальні шляхи і трахея короткі і широкі, інші дихальні шляхи вузькі і довгі (погіршена вентиляція легенів);
• відносна сухість слизової оболонки бронхів внаслідок недостатньої кількості слизових залоз, низька в'язкість секрету;
• ацинуси бідні еластичними волокнами;
• недостатня кількість сурфактанту призводить до легкого виникнення ателектазів;
• практично не розвинена межсегментарних плевра, слабо розвинена междолевая плевра; не всі верстви плеври сформовані;
• погано розвинений кашльовий рефлекс;
• в лімфатичних вузлах мало лімфоїдної тканини, слабкий клапанний апарат, можливий зворотний закид лімфи;
• багато анастомозів між лімфатичними вузлами середостіння:
• багато анастомозів між кровоносних і лімфатичних судинах;
• незрілість центру терморегуляції.

Туберкульоз у дітей раннього віку виявляють переважно за зверненнями (найбільш часто ставлять діагноз пневмонії, неефективність неспецифічної антибактеріальної терапії змушує проводити диференційну діагностику з туберкульозом). У хворих на туберкульоз дітей у віці до 1 року туберкульозний контакт виявляють в 100% випадків, від 1 до 3 років - в 70-80% випадків (відомо старе вислів: «Маленькі діти не інфікуються, а хворіють»); 2/3 хворих на туберкульоз дітей раннього віку не щеплені БЦЖ або не мають поствакціналь-нот знака.

Найбільш часті ускладнення: бронхолегеневі ураження, гематогенная дисемінації в легені і мозкові оболонки, розпад легеневої тканини.

Пізня діагностика і прогресуючий перебіг призводять до летального результату.

Клінічні форми туберкульозу у дітей та підлітків

Клінічні форми туберкульозу у дітей та підлітків

Туберкульозна інфекція, проникаючи в організм дитини, може вражати всі органи і системи організму, не проникає туберкульозна паличка тільки в волосся, нігті і зуби. Тому зустрічають різні форми туберкульозу. У дитячому віці переважно розвиваються первинні форми туберкульозу. У дітей старшого віку і підлітків більш ніж в 50% випадків виникає вторинний туберкульоз. Згідно з міжнародною класифікацією, туберкульоз ділять на туберкульоз органів дихання, туберкульоз нервової системи, туберкульоз інших органів і систем і міліарний туберкульоз.

[15], [16],

Обстеження хворих на туберкульоз дітей та підлітків

Туберкульоз у дітей характеризується вираженим поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю строго специфічних симптомів, що створює значні труднощі в діагностиці. Немає жодного клінічного ознаки, характерного тільки для туберкульозу. Часто у дітей початкові прояви туберкульозної інфекції виражаються тільки в зміні поведінки, загальних симптомах інтоксикації. Тому основна умова своєчасної і правильної діагностики - комплексне обстеження.

Обстеження хворих на туберкульоз

Смуток туберкульозу

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати всі фактори, що сприяють зараженню і розвитку хвороби. При цьому особливу увагу лікарі-педіатри загальної практики повинні приділяти інфікованим МБТ дітям та підліткам з факторами, що підвищують ризик захворювання на туберкульоз:

• часто хворіють на ГРЗ (грип, парагрип, аденовірусна, риновирусная, РС-інфекція);
• дітям з хронічними, часто рецидивуючими захворюваннями різних відділів респіраторного тракту (хронічний ринофарингіт, синусит, хронічний тонзиліт, хронічні бронхіти і пневмонії);
• дітям і підліткам, які мають інші хронічні неспецифічні захворювання, в тому числі цукровий діабет:
• дітям і підліткам, які отримують лікування глюкокортикоїдами.

симптоми туберкульозу

Методи виявлення туберкульозу

Масову туберкулінодіагностику проводять за допомогою РМ з 2 туберкуліновими одиницями (РМ з 2 ТО туберкуліну) дітям і підліткам, вакцинованих проти туберкульозу, 1 раз на рік, починаючи з 1 року; дітям і підліткам, які не вакцинованих проти туберкульозу, - 1 раз в 6 міс, починаючи з 6-місячного віку до отримання щеплення.

Флюорографію здійснюють підліткам, учням (в школах, вищих і середніх спеціальних навчальних закладах), які працюють, неорганізованим. Обстеження проводять за місцем роботи або навчання, для працюючих на дрібних підприємствах і неорганізованим - в поліклініках і протитуберкульозних диспансерах.

Методи виявлення туберкульозу

Туберкулінодіагностика

Туберкулінодіагностика - сукупність діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ з використанням туберкуліну. З часу створення туберкуліну по сьогоднішній день туберкулінодіагностика не втратила свого значення і залишається важливим методом обстеження дітей, підлітків та осіб молодого віку. При зустрічі з мікобактеріями (інфікування або вакцинація БЦЖ) організм відповідає певній імунологічної реакцією і стає чутливим до подальшого введення антигенів з мікобактерій, тобто сенсибілізованим до них. Ця чутливість, що носить уповільнений характер (тобто специфічна реакція проявляється через певний час - 24-72 год), отримала назву гіперчутливість уповільненого типу. Туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Внутрішньошкірне введення туберкуліну людині, організм якого попередньо сенсибілізовані як шляхом спонтанного інфікування, так і в результаті вакцинації БЦЖ, викликає відповідну специфічну реакцію, що має діагностичне значення.

туберкулінодіагностика

Профілактичне (превентивне) лікування туберкульозу

Превентивне лікування з метою попередження туберкульозу призначає фтизіопедіатра. Цей розділ роботи повинен бути пріоритетним в роботі фтізіопедіатріческой служби. Профілактичне лікування проводять дітям і підліткам, вперше інфікованим МБТ (віраж, ранній період латентної туберкульозної інфекції), а також з груп підвищеного ризику по захворюванню на туберкульоз.

При встановленому віражі дитини направляють до фтизіатра, що спостерігає за пацієнтом протягом 1 року. Після раннього періоду первинної туберкульозної інфекції дитина залишається інфікованим МБТ (при відсутності факторів ризику по захворюванню на туберкульоз, за умови проведення своєчасної хіміопрофілактики) або розвивається локальний туберкульоз в різні терміни після первинного інфікування (в залежності від масивності, вірулентності МБТ і стану макроорганізму).

Профілактичне лікування туберкульозу

Вакцинопрофілактика туберкульозу

У дитячому віці основним методом профілактики туберкульозу буває вакцинація вакциною БЦЖ і БЦЖ-М. Згідно з існуючим в Росії календарем вакцинопрофілактики дитячих інфекцій, первинну вакцинацію вакциною БЦЖ здійснюють всім здоровим новонародженим на 3-7-й день життя. Ревакцинації підлягають діти у віці 7 та 14 років, які мають стійко негативну РМ з 2 ТО туберкуліну, інфіковані МБТ діти ревакцинації не підлягають. При досягненні віку 15 років незалежно від результатів туберкулінодіагностики вакцинацію проти туберкульозу не проводять. Всі заходи по вакцінопрофі-лактики проводять згідно з календарем вакцинопрофілактики дитячих інфекцій.

Вакцинація, спрямована на формування штучного імунітету до різних інфекційних захворювань, стала наймасовішим профілактичним заходом медицини XX в. Залежно від вірулентності мікроорганізмів, роль імунної системи в патогенезі викликаються ними інфекційних захворювань і специфічності в одних випадках вакцинація запобігає виникненню захворювання (віспа, правець, поліомієліт), в інших переважно впливає на його перебіг. Головний критерій при визначенні методики масової імунізації проти будь-якого захворювання - її біологічна доцільність у конкретних епідеміологічних умовах. Чим менше специфічна ефективність вакцини, тим більшого значення надають негативних наслідків її застосування (ускладнень). В результаті поліпшення епідеміологічної ситуації закономірно призводить до перегляду тактики вакцинації.

Вакцина проти туберкульозу (БЦЖ)