Симптоми туберкульозу у дітей

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати всі фактори, що сприяють зараженню і розвитку хвороби. При цьому особливу увагу лікарі-педіатри загальної практики повинні приділяти інфікованим МБТ дітям та підліткам з факторами, що підвищують ризик захворювання на туберкульоз:

• часто хворіють на ГРЗ (грип, парагрип, аденовірусна, риновирусная, РС-інфекція);
• дітям з хронічними, часто рецидивуючими захворюваннями різних відділів респіраторного тракту (хронічний ринофарингіт, синусит, хронічний тонзиліт, хронічні бронхіти і пневмонії);
• дітям і підліткам, які мають інші хронічні неспецифічні захворювання, в тому числі цукровий діабет:
• дітям і підліткам, які отримують лікування глюкокортикоїдами.

Найбільш істотно підвищують ризик інфікування та захворювання на туберкульоз поєднання двох і більше описаних вище факторів ризику.

При наявності в анамнезі контакту з хворим на туберкульоз слід уточнити його тривалість, характер і наявність бактеріовиділення. Також при наявності бактеріовиділення слід уточнити чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. У зв'язку з появою великої кількості мігрантів з країн ближнього зарубіжжя з високим рівнем захворюваності на туберкульоз рекомендують уточнювати місце проживання обстежуваного, можливість контакту з хворими або необстеженими людьми. Велике значення має контакт дитини з необстеженими дорослими, які повернулися з місць позбавлення волі. Необхідно уточнювати житлово-побутові умови проживання дитини чи підлітка, бюджет сім'ї, якість і регулярність харчування, наявність шкідливих звичок у батьків.

При аналізі скарг обстежуваного слід особливу увагу звертати на уповільнення динаміки фізичного розвитку дитини, порушення апетиту, втрату або уповільнення збільшення маси тіла, зміна поведінки (плаксивість, примхливість), пітливість, наявність субфебрильної температури тіла, задишку, слабкість, «летючі» болю в суглобах , кашель з виділенням слизистого чи білястої мокротиння.

Приводом для звернення до лікарів загальної лікувальної мережі найчастіше бувають тільки зміни в поведінці дитини, ознаки туберкульозної інтоксикації.

Інтоксикаційний синдром супроводжує всіх активних форм туберкульозного процесу (фаза інфільтрації). Особливо різко він виражений при туберкульозному ексудативному плевриті, активному дисемінованому процесі (міліарний туберкульоз). Загальні симптоми специфічної інтоксикації у вигляді симптомів нейровегетативної дистонії та нейроендокринних дисфункцій відзначають в різного ступеня вираженості при всіх формах первинного туберкульозу. Це виражається в порушенні терморегуляції (малий субфебрилітет тривалістю від декількох тижнів до 3-4 міс), дратівливості (плаксивість, образливість) без видимої причини, швидкої стомлюваності, зниженні уваги, пам'яті і як наслідок зниження успішності в школі. У дівчаток можливі порушення менструального циклу.

Температурна реакція у дітей і підлітків при різних формах туберкульозної інфекції відрізняється вираженою мінливістю в силу вікових особливостей нейроендокринної та центральної нервової систем. У дітей з туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів первинним туберкульозним комплексом неускладненого перебігу і туберкульозної інтоксикацією є температура тіла, в основному субфебрильна, з підйомами в вечірні години та після фізичного навантаження. У дітей з активними формами первинного туберкульозу субфебрилітет може виникати тільки 2-3 рази на тиждень у вечірній час. Гектический характер температурної кривої характерний для казеозних процесів, при нагноєнні ексудату. Постійна фебрильная температура тіла виникає при туберкульозному менінгіті, ексудативному плевриті, міліарний туберкульоз. Слід зазначити, що високу температуру тіла при туберкульозі, як правило, діти переносять добре, на відміну від лихоманки і інтоксикаційного синдрому нетуберкульозного генезу. Це служить важливим диференційно-діагностичною ознакою.

Кашель з відділенням мокротиння виникає лише при прогресуючих, запущених формах активного туберкульозного процесу, спочатку він з'являється переважно вранці, далі в міру розвитку ендо- та перібронхіту стає малопродуктивним, нав'язливим. Діти раннього віку мокротиння зазвичай проковтують. При значному збільшенні бронхопульмональних і біфуркаційних лімфатичних вузлів у маленьких дітей (туморозного форма) виникають так звані симптоми здавлення: дзвінкий бітональний кашель, нав'язливий коклюшеподобний кашель з металевим відтінком, експіраторний стридор (різкий гучний видих при незмінному вдиху).

У завдання педіатра загальної лікувальної мережі при зверненні до них з певними скаргами дітей з груп ризику по розвитку туберкульозу входить проведення диференціальної діагностики специфічної туберкульозної інтоксикації з інтоксикаційним синдромом при часто зустрічаються в дитячому та підлітковому віці таких захворюваннях:

• хронічний тонзиліт, синусит; про ревматизм;
• гепатохолецистопатии;
• захворювання сечостатевої системи;
• гіпертиреоз;
• глистяні інвазії.

Для виключення кожної з перерахованих вище патологій при необхідності проводять консультації відповідних вузьких фахівців, враховують дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Фізикальне обстеження слід починати з визначення фізичного розвитку дитини, статури. При туберкульозі можуть змінюватися специфічні антропометричні індекси (Ерісмана, Чулицкой і ін.), Відзначають витончення довгих трубчастих кісток, зменшення м'язового і підшкірного жирового шарів. При огляді можна виявити відставання ураженої сторони за участю в акті дихання, мармуровість і блідість шкірних покривів і слизових оболонок, періорбітальний ціаноз і ціаноз носогубного трикутника, вираженість підшкірної венозної мережі, параспецифические зміни у вигляді кератокон'юнктивітів, фликтен, помірної гіперемії слизових оболонок зіва та носа, загострень ринофарингітом. Часто при активній туберкульозної інфекції на шкірі в симетричних областях гомілок, на стегнах, рідше на інших ділянках з'являється вузлувата еритема - багряно-червоні помірно болючі плями (інфільтрати).

При наявності кашлю слід звернути увагу на його характер - для туберкульозу характерно сухе покашлювання з виділенням невеликої кількості мокротиння, при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може бути бітональний кашель, рідше - коклюшеподобний, а при деструктивних формах туберкульозу виникає кровохаркання.

Зміни в гемограмі варіюють в залежності від ступеня активності та вираженості туберкульозного процесу. При туберкульозної інтоксикації характерних змін, як правило, не виявляють (відзначається помірний лімфо- і моноцитоз, помірне збільшення ШОЕ, гипоальбуминемию). При активному туберкульозі виявляють лейкоцитоз різного ступеня вираженості. Для підгострих непоширених форм характерно нормальне або злегка підвищена кількість лейкоцитів (6-10х10 ⁹ / л), при гострих важких формах - до 15х10 ⁹ / л. Поряд з визначенням загальної кількості лейкоцитів слід оцінювати лейкоцитарну формулу. При активному туберкульозі у дорослих і дітей старше 7 років відбувається збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів (зсув лейкоцитарної формули вліво), при великих деструктивних процесах кількість паличкоядерних нейтрофілів доходить до 20%, іноді з появою юних форм (промиелоцитов і метамиелоцитов). Можливо виявлення патологічної зернистості нейтрофілів, особливо при затяжному перебігу туберкульозного процесу (до 90% нейтрофілів), після стихання активності туберкульозного процесу ця ознака зберігається довше інших зрушень. Сприятливо протікають, непоширених форми туберкульозу характеризуються невеликою еозинофілією; гіпо- та анеозінофілія відзначають при тяжкому перебігу туберкульозного процесу. Для раннього періоду первинної туберкульозної інфекції характерний лімфоцитоз, при прогресуванні процесу виникає лимфопения (10% і нижче). Кількість моноцитів у хворих на туберкульоз нормальне або незначно підвищений. Стійкий моноцитоз виникає при свіжої гематогенної дисемінації. Зниження кількості моноцитів відбувається у дітей при важкому перебігу первинного туберкульозу, казеозний пневмонії.

Туберкулінодіагностика є основним методом у виявленні інфікування та захворювання на туберкульоз, її поділяють на масову та індивідуальну (опис методики туберкулінодіагностики відображено в окремому розділі керівництва).

• Масову туберкулінодіагностику проводять за допомогою проби Манту з 2 ТО туберкуліну очищеного білкового дериватів Линникова (ППД-Л). Її здійснюють установи загальної лікувальної мережі. Масова туберкулінодіагностика призначена для досягнення наступних цілей:
  • виявлення групи ризику по захворюванню на туберкульоз (первинне інфікування МБТ, наростання чутливості до туберкуліну і гиперергическая чутливість до туберкуліну);
  • відбір контингенту для імунізації вакциною БЦЖ;
  • визначення рівня інфікованості МБТ дитячого населення.
• Індивідуальну (клінічну) туберкулінодіагностику можна проводити тільки за призначенням фтизіатра в дитячих соматичних стаціонарах. Протитуберкульозних диспансерах, консультативно-діагностичних центрах, туберкульозних стаціонарах і санаторіях. Така діагностика переслідує такі цілі:
  • уточнення ступеня активності туберкульозної інфекції та доцільності призначення хіміопрофілактики;
  • визначення активності туберкульозного процесу;
  • визначення локалізації туберкульозного процесу;
  • оцінка ефективності проведеного протитуберкульозного лікування.

Показаннями для клінічної туберкулінодіагностики вважають наявність хронічних захворювань різних органів і систем з торпідний, хвилеподібним перебігом при неефективності традиційних методів лікування і наявності додаткових факторів ризику щодо інфікування МБТ і захворювання на туберкульоз (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальні фактори ризику і т. Д.).

Для індивідуальної діагностики використовують пробу Манту з 2 ТО туберкуліну очищеного туберкуліну в стандартному розведенні, нашкірну градуированную пробу, внутрішньо-шкірні проби Манту з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну, визначення внутрішньошкірного туберкулінового титру. Техніка проведення цих методик діагностики відображена в інструкції по застосуванню алергену туберкульозного очищеного сухого.

Мікробіологічні методи діагностики туберкульозу. Виявлення МБТ при дослідженні патологічного матеріалу - «золотий стандарт» у діагностиці туберкульозу. У дітей, хворих на туберкульоз, верифікувати діагноз на бактеріологічному рівні вдається тільки в 5-10% випадків, у підлітків - в 50%. У зв'язку з цим для мікробіологічного дослідження використовують будь-який патологічний матеріал: мокротиння, промивні води шлунка, бронхів, сечу, ексудат, біоптати (пунктати), спинно-мозкову рідину.

Гістологічні і цитологічні методи дослідження використовують щодо хворих з клініко-рентгенологічним синдромом, характерним для туберкульозу, при відсутності бактеріологічного підтвердження діагнозу. Для дослідження можна використовувати будь-які біоптати: лімфатичних вузлів, шкіри, м'яких тканин, легенів, плеври, слизової оболонки бронхів, а також пунктати лімфатичних вузлів, спинно-мозкову рідину, плевральний або Перікар-діальной ексудат при залученні в патологічний процес відповідних органів і тканин. Ці дослідження можна виконувати як в стаціонарах загальної лікувальної мережі, так і в спеціалізованих туберкульозних установах.

При позалегеневих формах захворювання мікобактерії можуть вражати практично будь-який орган, тому для дослідження придатний найрізноманітніший матеріал, в тому числі різні тканинні рідини (спинно-мозкова, плевральна, перикардіальна, синовіальна, асцитическая, кров, гній), пунктати кісткового мозку, резецированной тканини того або іншого органу, отримані при біопсіях або оперативних втручаннях, гнійно-некротичні маси, грануляції, зіскрібки синовіальних оболонок, лімфатичні вузли або пунктати їх вмісту.

До променевих методів дослідження, що застосовуються для діагностики туберкульозу в умовах протитуберкульозного закладу, відносять такі:

• флюорографія (в тому числі цифрова);
• рентгеноскопія і рентгенографія (з використанням як традиційної плівкової методики, так і цифрових методів реєстрації зображення);
• томографія (в тому числі комп'ютерна);
• УЗД.