Клінічні форми туберкульозу в дітей та підлітків

Туберкульозна інфекція, проникаючи в організм дитини, може вражати всі органи та системи організму, туберкульозна паличка не проникає лише у волосся, нігті та зуби. Тому існують різні форми туберкульозу. У дитячому віці переважно розвиваються первинні форми туберкульозу. У дітей старшого віку та підлітків вторинний туберкульоз зустрічається більш ніж у 50% випадків. Згідно з міжнародною класифікацією, туберкульоз поділяється на туберкульоз органів дихання, туберкульоз нервової системи, туберкульоз інших органів і систем та міліарний туберкульоз.

У МКХ-10 туберкульоз позначається кодами A15-A19.

Теоретичні та методологічні досягнення в імунології дозволили дослідникам досить повно охарактеризувати системні та локальні зміни імунологічної реактивності в туберкульозному процесі. Первинна туберкульозна інфекція викликає імунологічну перебудову: організм стає чутливим до туберкуліну, розвивається алергія на туберкулін. Зараз визнано, що гіперчутливість уповільненого типу, основний компонент клітинного імунітету, є провідним фактором імунних механізмів при туберкульозі.

Клінічний період первинної туберкульозної інфекції триває 6-12 місяців з моменту зараження туберкульозом, протягом якого ризик розвитку захворювання найвищий. Зазвичай розрізняють безсимптомний передалергічний період – час від моменту потрапляння МБТ в організм дитини до появи позитивної туберкулінової реакції, який в середньому становить 6-8 тижнів. А також поворот туберкулінових реакцій – перехід негативної реакції в позитивну. Істотне значення для розуміння туберкульозу має особливість імунобіологічних зрушень, що характеризуються розвитком неспецифічних алергічних запальних процесів у різних органах і системах на тлі високої чутливості до туберкуліну з ослабленням клітинного імунітету.

Ранній період первинної туберкульозної інфекції – це початкова фаза взаємодії між збудником туберкульозу та макроорганізмом. У цей період МБТ швидко поширюється лімфогенним та гематогенним шляхами по всьому організму (латентний мікробізм), викликаючи специфічну сенсибілізацію та параспецифічні зміни тканин. Параспецифічні реакції порушують функції різних органів, викликають різноманітні клінічні симптоми, часто спричиняючи діагностичні труднощі (маски туберкульозу). Наразі ранній період первинної туберкульозної інфекції у більшості дітей протікає майже безсимптомно.

Ранній період первинної туберкульозної інфекції можна виявити, систематично ставлячи реакцію Манту з 2 ТЕ. Зміна чутливості до туберкуліну внаслідок нещодавньої інфекції МБТ називається поворотом туберкулінових реакцій. Проміжною формою туберкульозного процесу перед розвитком місцевого туберкульозного процесу є туберкульозна інтоксикація. Згодом розвиваються первинні або вторинні форми туберкульозу.

Анатомо-фізіологічні характеристики підліткового віку:

• нейроендокринний апарат перебудовується;
• сегменти легень інтенсивно ростуть;
• змінюється рівень метаболізму та рівень витрат енергії;
• інтенсивно розвиваються еластичні волокна в альвеолах та міжальвеолярних просторах;
• виникає невідповідність між анатомічною будовою органів (неповний розвиток функціонуючої частини, слабкість сполучних структур) та підвищеними функціональними потребами організму;
• відбувається психологічна перебудова, ламається життєвий стереотип дитини, формується новий соціальний статус, виникає багато нових контактів, змінюється раціон, набуваються нові звички, в тому числі шкідливі (куріння, алкоголь, наркоманія).

Особливістю туберкульозу в підлітковому віці є схильність до прогресуючого перебігу, альтеративно-некротичні реакції. Розпад легеневої тканини відбувається відносно часто та швидко (схильність до розпаду виражена сильніше, ніж у дорослих); вторинні форми туберкульозу, типові для дорослих (інфільтративний, вогнищевий, кавернозний туберкульоз), розвиваються зі збереженням ознак первинного періоду (висока загальна сенсибілізація). Підлітки, які проживають у контакті з хворими на туберкульоз, хворіють на туберкульоз у 2 рази частіше, ніж діти іншого віку (крім дітей раннього віку); пізня діагностика, неадекватне лікування, пропущений «поворот», відсутність профілактичного лікування в період «повороту» призводять до хронізації туберкульозного процесу.

Туберкульоз у дітей з ВІЛ-інфекцією

Клінічний перебіг ВІЛ-інфекції у дітей з туберкульозом та прогноз захворювання, ймовірно, пов'язані зі шляхом зараження ВІЛ. Раннє інфікування під час внутрішньоутробного розвитку може призвести до загибелі плода, про що може свідчити вища частота спонтанних абортів, вад розвитку плода та мертвонародження у ВІЛ-інфікованих жінок. Інфікування під час пологів, ймовірно, призводить до пізнішої появи ознак інфекції. Нарешті, парентеральне інфікування спричиняє триваліше прогресування захворювання. За даними І.А. Попової, найважливішим фактором, що визначав виживання ВІЛ-інфікованих дітей в осередках інфекції, був їхній вік на момент інфікування. У групі зі швидким прогресуванням захворювання вік дітей на момент інфікування коливався від 1 до 11 місяців, а в групі з повільним прогресуванням - від 18 місяців до 11 років.

Основною особливістю клінічного перебігу туберкульозу та ВІЛ-інфекції у дітей, особливо інфікованих від ВІЛ-інфікованих матерів, є затримка психомоторного розвитку, пов'язана з ВІЛ-індукованим ураженням мозку, що морфологічно проявляється атрофією мозкових структур. Для дітей характерний розвиток лімфоїдного інтерстиціального пневмоніту та лімфаденопатій, що ускладнює диференціальну діагностику з туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Діти, на відміну від дорослих, частіше хворіють на вторинні бактеріальні інфекції: отит, синусит, інфекції сечовивідних шляхів, пневмонію тощо.

Морфологічні прояви та перебіг туберкульозного процесу залежать від віку та стану імунітету на момент захворювання. У дітей раннього віку туберкульоз протікає важко: зі схильністю до дисемінації, генералізації процесу з ураженням центральної нервової системи. Поширеність туберкульозних уражень пов'язана не лише зі станом імунної системи в цілому, а й з відсутністю протитуберкульозного імунітету, оскільки дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, вакциною БЦЖ не вакцинують до 18 років.

При організації раннього виявлення туберкульозу у дітей з ВІЛ-інфекцією не можна обмежуватися традиційними методами обстеження на туберкульоз. Враховуючи, що імунопатогенез туберкульозу змінюється на тлі ВІЛ-інфекції, дуже часто реакція на стандартний туберкулін у дозі 2 ТЕ у дітей, інфікованих Mycobacterium tuberculosis, є негативною, що ускладнює ранню діагностику туберкульозу.

Для покращення виявлення туберкульозної інфекції або захворювання на туберкульоз у ВІЛ-інфікованих дітей, особливо тих, хто має ризик розвитку туберкульозу, необхідно:

• систематичний моніторинг здоров'я дітей;
• постійний контроль у фтизіатра;
• проведення проби Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну ППД-Л 2 рази на рік;
• своєчасне проведення профілактичного лікування (за показаннями);
• використання проби Манту з вищою дозою туберкуліну – 5 або 10 ТЕ – для виявлення інфекції, спричиненої Mycobacterium tuberculosis; використання нових методів діагностики – визначення антитіл до Mycobacterium tuberculosis методом ІФА;
• визначення генетичного матеріалу Mycobacterium tuberculosis за допомогою методу ПЛР;
• Поряд з традиційними рентгено-томографічними методами дослідження (оглядова рентгенографія грудної клітки) проводиться рентгенівська комп'ютерна томографія.

Первинний туберкульоз

Первинний туберкульозний комплекс

Первинний комплекс виявляється в різних вікових групах; найчастіше – у дітей раннього віку. Враховуючи, що наразі, поряд зі зниженням інфікування у дітей, спостерігається зміщення до старших вікових груп, первинний туберкульозний комплекс виявляється також і у підлітків.

Запальні зміни при первинному туберкульозі певною мірою залежать від віку дитини. Схильність до екстенсивних процесів у первинному періоді особливо виражена у дітей віком від 0 до 7 років. Ця обставина пояснюється тим, що в цей період ще не завершена диференціація легеневої тканини, в якій зберігаються широкі просвіти лімфатичних щілин, пухкі сполучнотканинні перегородки, багаті на лімфатичні судинами, що сприяє поширенню запальних змін. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу у дітей раннього віку виражені найбільшою мірою та характеризуються поширеними та ускладненими формами. У випадках, коли розміри первинного ураження невеликі, перифокальна зона інфільтрації відсутня або слабо представлена, зміни у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах обмежені, клінічні прояви первинного комплексу стерті та мають мало симптомів. У деяких випадках первинний комплекс протікає безсимптомно та виявляється вже у фазі зворотного розвитку – кальцифікації. Еволюція первинного легеневого вогнища може бути різною. Невелике вогнище з переважанням інфільтративних, а не некротичних змін може повністю розсмоктатися. В інших випадках у вогнищі відбувається відкладення вапна, утворюючи так зване вогнище Гона. Однак навіть за таких варіантів можлива резорбція вапна та значне зменшення, а в деяких випадках і повне зникнення вогнища.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Перше місце серед клінічних форм первинного туберкульозу у дітей та підлітків наразі займає туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів: на нього припадає 75-80% усіх випадків туберкульозу у дітей. Частота цієї клінічної форми зростає головним чином завдяки вдосконаленню методів діагностики легких специфічних змін.

Перебіг залежить від поширеності специфічного запалення, з одного боку, та стану імунологічної реактивності організму, з іншого. Характер процесу та його результат також визначаються своєчасним виявленням захворювання та адекватністю туберкулостатичної терапії. У дітей раннього віку, які не вакциновані або неефективно вакциновані БЦЖ та мали тісний бацилярний контакт, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, навіть при обмеженому характері початкового процесу, може протікати швидко та переходити в генералізовану форму. У більшості випадків бронхоаденіт протікає сприятливо. Своєчасно виявлені процеси з обмеженим ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при адекватній туберкулостатичній терапії зазвичай дають позитивну динаміку з поступовим переходом від фази інфільтрації до фази резорбції.

Пухлинна, або пухлинна, форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, як правило, має важчий клінічний перебіг. Ця форма частіше зустрічається у дітей раннього віку, супроводжується більш яскравою клінічною картиною, часто супроводжується розвитком ускладнень. Ця форма характеризується гіперергічною чутливістю до туберкуліну на тлі «віражу».

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів необхідно диференціювати від патологічних змін у середостінні та корені легені нетуберкульозної етіології. Найчастіше у дітей раннього віку виникають проблеми, що потребують додаткового рентгенологічного дослідження утворення в передньому середостінні. Основною причиною є вилочкова залоза. Проведення бічної рентгенографії грудної клітки дозволяє виключити пошкодження лімфатичних вузлів.

Вторинний туберкульоз

Вторинні форми туберкульозу у дітей виявляються лише у старшому шкільному віці, що збігається з періодом статевого дозрівання (13-14 років). Вторинні форми первинного генезу типові для підлітків (на тлі поширеного легеневого процесу спостерігаються ураження туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів). Переважаючою формою є інфільтративний та вогнищевий туберкульоз легень.

Дисемінований туберкульоз легень

Наразі гематогенний дисемінуючий туберкульоз рідко зустрічається у дітей та підлітків.

Розвитку дисемінованих форм туберкульозу передує період первинної туберкульозної інфекції та прорив туберкульозного вогнища в кровотік з одночасною сенсибілізацією судинної системи. Для розвитку захворювання значення має зниження імунітету під впливом несприятливих впливів (інсоляція, недоїдання, інтеркурентні інфекції під час перебігу хвороби тощо).

У дітей раннього віку захворювання часто протікає у формі міліарного туберкульозу, коли разом з легенями уражаються й інші органи. Джерелом дисемінації при вторинних формах туберкульозу можуть бути легені, кістки, нирки та інші органи. Підгостра форма зустрічається вкрай рідко у дітей старшого віку та підлітків, частіше виникає в період затухання первинної інфекції, але може проявлятися і як вторинна форма туберкульозу разом з вогнищами позалегеневої локалізації.

За відсутності або недостатньо інтенсивного лікування захворювання у підлітків у більшості випадків неухильно прогресує; розсіяні вогнища в легенях збільшуються та зливаються, з'являються нові порожнини розпаду, а в майбутньому може розвинутися лобулярна казеозна пневмонія. Такий несприятливий перебіг підгострої дисемінації у підлітків можна пояснити перехідним віком, коли відбуваються гормональні зміни в організмі, а також виникає нестабільний стан імунобіологічних процесів щодо туберкульозної інфекції.

При хронічному дисемінованому туберкульозі процес набуває рис фіброзно-кавернозного туберкульозу із загостренням у весняно-осінній період та несприятливим результатом.

Туберкульозний плеврит

У дітей та підлітків плеврит може виникати як ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та первинного туберкульозного комплексу, а також як самостійне захворювання.

Якщо клінічне та рентгенологічне обстеження чітко виявляє картину туберкульозу, плеврит вважається ускладненням. У тих випадках, коли змін не виявлено, плеврит вважається самостійною формою туберкульозу.

Розрізняють сухий (фібринозний) та ексудативний плеврит. Сухий плеврит у дітей та підлітків може бути проявом активного, а найчастіше первинного або дисемінованого туберкульозу легень в результаті лімфогематогенного поширення інфекції.

Клінічні прояви та симптоми ексудативного плевриту значною мірою визначаються його локалізацією. Випіт може бути вільним або інкапсульованим. Топографічно розрізняють верхівковий плеврит, реберний, міждолевий, медіастинальний та діафрагмальний панплеврит.

Міждолевий плеврит у дітей найчастіше є ускладненням туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Медіастинальний плеврит найчастіше зустрічається як ускладнення первинного туберкульозного комплексу або бронхоаденіту у дітей раннього віку.

Позалегеневий туберкульоз у дітей та підлітків

Позалегеневі форми туберкульозу у дітей, як правило, є проявом лімфогенної або гематогенної дисемінації, умовами виникнення якої є масивність інфекції на тлі неякісної вакцинації БЦЖ або її відсутності, несприятливі соціально-економічні фактори та різні супутні захворювання.

Порівняння характеру проявів позалегеневих форм захворювання у структурі вперше діагностованого туберкульозу у дітей за останні 15 років показало, що, незважаючи на погіршення епідеміологічної ситуації в країні в цілому, загальна кількість позалегеневих форм захворювання зменшилася. Відзначено зниження захворюваності на туберкульозний менінгіт та кістково-суглобовий туберкульоз у дітей. Кількість дітей з туберкульозом сечостатевої системи, периферичних лімфатичних вузлів та очей, навпаки, має тенденцію до зростання. Встановлено, що відмінностей за віком у захворюваності на легеневу та позалегеневу форми немає. У дітей раннього віку переважають ураження кістково-суглобової та центральної нервової систем, що свідчить про генералізацію процесу, характерного для цього віку. В інших дітей частіше уражаються периферичні лімфатичні вузли та сечостатеві органи.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Клінічні прояви туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів у дітей подібні до таких у дорослих.

Туберкульозний менінгіт

Туберкульоз мозкових оболонок вражає переважно дітей віком до 5 років. Найчастіше захворювання розвивається протягом перших років після інфікування Mycobacterium tuberculosis.

У маленьких дітей батьки можуть помітити початкові симптоми, такі як зниження апетиту, наростання сонливості та адинамія. У перші дні захворювання з'являються судоми, порушення свідомості та вогнищеві симптоми ураження ЦНС у вигляді дисфункції черепних нервів, парезу або паралічу кінцівок. Менінгеальні симптоми можуть бути легкими, брадикардія відсутня. Частота стільця збільшується до 4-5 разів на добу, що в поєднанні з блюванням (2-4 рази) нагадує диспепсію. Ексикоз відсутній, велике тім'ячко напружене та випинається. Гідроцефалія розвивається швидко. Іноді клінічна картина туберкульозного менінгіту у немовляти настільки розмита, що, крім підвищення температури, наростання сонливості та адинамії, нічого більше не можна помітити. Випинання та напруження тім'ячка мають вирішальне значення в цих випадках. Якщо діагноз не поставлено своєчасно, захворювання прогресує та призводить до смерті через 2, максимум 3 тижні. До менінгеальних симптомів у дітей раннього віку належать симптом «підвішування» (Лесажа): дитина, піднята за пахви, підтягує ноги до живота, тримаючи їх у зігнутому положенні, та симптом «тринога» – своєрідна поза, в якій дитина сидить, спираючись на руки за сідницями. У другому періоді захворювання з’являються та посилюються менінгеальні симптоми, ознаки ураження черепних нервів (зазвичай III та VI пар).

У дітей старшого віку туберкульозний менінгіт протікає так само, як і у дорослих.

Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня ураження внутрішніх органів, вікової реактивності організму, вірулентності мікроба та його чутливості до застосовуваних препаратів, а також від часу початку лікування. Прогноз для дитини віком до 3 років гірший порівняно зі старшим віком. При своєчасному (до 10-го дня) тривалому комплексному лікуванні прогноз сприятливий у понад 90% випадків.

Туберкуломи головного мозку у дітей у більшості випадків залишаються дуже малими та не викликають підвищення внутрішньочерепного тиску, але можуть викликати характерні місцеві симптоми з ознаками об'ємного ураження.

Діагностувати туберкульозний менінгіт необхідно до 7-10-го дня захворювання, під час ексудативної фази запалення. У цих випадках можна сподіватися на повне одужання.

Важливо врахувати наступне:

• анамнез (відомості про контакт з хворими на туберкульоз):
• характер туберкулінових проб, терміни ревакцинації (з урахуванням того, що якщо дитина перебуває у важкому стані, туберкулінові проби можуть бути негативними);
• клінічні прояви (характер початку та розвитку менінгіту, стан свідомості, тяжкість менінгеальних симптомів);
• дані рентгенографії грудної клітки: виявлення активного туберкульозу або залишкових змін від попереднього туберкульозу (водночас їх відсутність не дозволяє відхилити туберкульозну етіологію);
• Люмбальна пункція з дослідженням спинномозкової рідини є вирішальним моментом у визначенні етіології менінгіту:
• обстеження очного дна: виявлення туберкульозних горбків на сітківці безсумнівно вказує на туберкульозну етіологію менінгіту. Застійні диски зорових нервів відображають підвищений внутрішньочерепний тиск. Слід враховувати, що при вираженому застої на очному дні можливий аксіальний вивих під час люмбальної пункції. У цьому випадку спинномозкову рідину слід вивільнити, не виймаючи мандрена з голки;
• Бактеріологічне дослідження спинномозкової рідини: виявлення Mycobacterium tuberculosis є незаперечним доказом туберкульозної природи менінгіту.

Принципи лікування менінгеального туберкульозу, комбінація препаратів, тривалість їх прийому аналогічні таким для дорослих пацієнтів, за винятком розрахунку добової дози препаратів на 1 кг маси тіла дитини. Адекватною дозою ізоніазиду слід вважати 30 мг/кг на добу. Чим молодша дитина, тим вищою має бути доза. Призначається суворий постільний режим протягом 1,5-2 місяців. Після 3-4 місяців дозволяється пересування по палаті.

Протягом перших 2-3 років реконвалесценти проходять протирецидивні курси по 2 місяці навесні та восени у спеціалізованому санаторії.

Туберкульоз кісток та суглобів

Туберкульозні ураження скелета у дітей та підлітків характеризуються обширним руйнуванням кісток і суглобів, що за відсутності адекватного лікування призводить до ранньої та неухильно прогресуючої інвалідності.

Діагностика кістково-суглобового туберкульозу у дітей проводиться паралельно у двох напрямках:

• визначення активності та поширеності туберкульозної інфекції;
• визначення поширеності місцевих уражень та їх ускладнень. Активність та поширеність туберкульозної інфекції у дитини з кістково-суглобовим туберкульозом оцінюється в спеціалізованих протитуберкульозних закладах: встановлюється факт інфікування мікобактеріями туберкульозу, клінічна форма туберкульозу органів дихання, ступінь чутливості до туберкуліну; виявляються ураження інших органів. Для діагностики використовуються традиційні критерії:
• анамнестичні та епідеміологічні - відомості про контакт з хворим на туберкульоз, його тривалість, вакцинацію БЦЖ та ревакцинацію, характер поствакцинальної реакції, динаміку туберкулінових проб:
  • Дані рентгенівської томографії або комп'ютерної томографії органів грудної клітки;
  • лабораторні дані - клінічний аналіз крові (абсолютна кількість лейкоцитів та лейкоцитарна формула, значення ШОЕ), сечі, протеїнограма (вміст α2- _та γ-глобулінів, С-реактивного білка):
  • дані туберкулінової проби - реакція Манту з 2 ТЕ ППД-Л та поглиблена туберкулінова діагностика;
  • серологічні та імунологічні показники;
  • результати бактеріологічного дослідження мокротиння, сечі, а також патологічного вмісту абсцесів та фістул на наявність мікобактерій туберкульозу та супутньої бактеріальної флори.

Діагностика локальних уражень кісток та суглобів проводиться на основі клінічних та рентгенологічних методів обстеження. Клінічно оцінюється зовнішній вигляд ураженої ділянки скелета, наявність абсцесів, фістул, величина деформацій, контрактур, ступінь обмеження функції органу, неврологічна симптоматика. Основним методом рентгенологічної оцінки є стандартна рентгенографія ураженої ділянки скелета у двох проекціях. Для уточнення діагнозу використовуються спеціальні методики - рентгенівська томографія, КТ, МРТ. Кожен із зазначених методів застосовується за показаннями залежно від локалізації процесу та поставлених діагностичних завдань. За наявності абсцесів, фістул, матеріалу від раніше проведених операцій або біопсій проводиться бактеріологічне, цитологічне та/або гістологічне дослідження.

Загальний стан дітей з туберкульозним оститом зазвичай не страждає; симптоми інтоксикації виявляються або при множинних кісткових вогнищах, або при наявності активного внутрішньогрудного туберкульозного процесу.

До особливостей клінічних проявів туберкульозного артриту у дітей належить їх поліморфізм. З одного боку, захворювання може супроводжуватися вираженими клінічними проявами, характерними для гострих неспецифічних запальних уражень, з іншого боку, патологія може протікати латентно та діагностуватися лише на стадії вже розвинених ортопедичних ускладнень – мальпозиції та контрактур. Пізня діагностика туберкульозного артриту зазвичай пов’язана з недооцінкою епідеміологічної ситуації та клінічних і рентгенологічних ознак захворювання. У дітей раннього віку артрит зазвичай розвивається на тлі виражених загальних змін, спричинених дисемінацією туберкульозу, у підлітків – частіше на тлі загального стану здоров’я. Хворі тривалий час спостерігаються в мережі первинної медико-санітарної допомоги з такими діагнозами: гематогенний остеомієліт, інфекційно-алергічний або гнійний артрит, транзиторна артралгія, хвороба Пертеса. Підозра на специфічне ураження зазвичай виникає при виявленні значного руйнування суглобів, незважаючи на, здавалося б, адекватне лікування.

Туберкульозний спондиліт у дітей характеризується пізньою діагностикою, пов'язаною з недооцінкою ранніх симптомів захворювання. На жаль, першою скаргою, на підставі якої зазвичай виникає підозра на патологію, є деформація хребта. Ретроспективний аналіз показує, що у дітей раннього віку загальні клінічні симптоми з'являються набагато раніше: зміни в поведінці, неспокій під час сну, зниження апетиту та рухової активності, субфебрильна температура, які зазвичай розглядаються як прояви рахіту або банальної інфекції. Розвиток захворювання характеризується наростанням симптомів інтоксикації, появою неврологічних розладів та збільшенням деформації хребта, що зазвичай є приводом для первинного рентгенологічного дослідження. У пацієнтів шкільного віку на початку захворювання переважають місцеві клінічні симптоми: біль у спині, втома, порушення постави та ходи. Під час огляду виявляється локальний біль та ригідність м'язів спини, помірна деформація хребта. Наявність болю за відсутності виражених симптомів інтоксикації та грубої деформації стає причиною необґрунтованого діагнозу «остеохондроз хребта». Рентгенологічне дослідження зазвичай проводиться через наростання болю в спині, наростання кіфозу або появу неврологічних розладів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]